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“VIRGEN DE LORETO” - SEMAN

ENTREVISTA A PADRES DE FAMILIA

(Ficha Integral Anexa)

I. Datos Personales del Niño:

- Nombres y Apellidos: __________________________________________________
- Grupo Sanguíneo: __________________________
- Fecha de Nacimiento: _____________________ Edad Actual: _________________
- Lugar de Nacimiento (Departamento y Distrito):______________________________
- Nº de hermanos:_________________________ Lugar que ocupa:_____________
- Domicilio: ____________________________________________________________
- Teléfono (casa): __________________________________________
- Teléfono en caso de emergencia: (indicar a quien pertenece) ___________________
___________________________________________________________________
- Religión: __________________________________

II. Datos del Padre:

- Nombres y Apellidos: __________________________________________________
- Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año):_______________ Edad: _________________
- Lugar de Nacimiento: ______________________
- Profesión: _____________ Ocupación: _____________ Grado: ____________
- Centro de Trabajo (Unidad):_____________________________________________
- Teléfono: ________________ Anexo: ______________ RPM:________________
- E - mail: ____________________________________________________
- Dirección del trabajo:__________________________________________________
- Estado Civil:_____________________________

III. Datos de la Madre:

- Nombres y Apellidos: __________________________________________________
- Fecha de Nacimiento (Día/Mes/Año):_______________ Edad:_________________
- Lugar de Nacimiento: ______________________
- Profesión: _______________ Ocupación: ___________ Grado: _____________
- Centro de Trabajo (Unidad):_____________________________________________
-- Teléfono: ________________ Anexo: ______________ RPM: ________________
- E - mail: ____________________________________________________
- Dirección del trabajo: __________________________________________________
- Estado Civil: _____________________________

IV. Desarrollo del Niño:

- Nacimiento: Parto Normal ( ) Cesárea: ( )
- Peso y talla al nacer: _______________________________________
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- Edad a la que: - Levantó la cabeza: _________________________

- Se sentó: _________________________________
- Se paró: __________________________________
- Caminó: __________________________________
- Controló esfínteres: _________________________
- Habló las primeras palabras: __________________
- Habló con fluidez: __________________________
- Toma biberón: SI ( ) NO ( ) ___________________________
- Actualmente: Pesa: _____________ Mide: ______________________
- Usa pañales: SI ( ) NO ( ) Diurno Nocturno
- Come solo: SI ( ) NO ( )
- Con qué cubierto: ___________________________________________________

- Alergias: Alimentos, Medicamentos u otros…Especificar.

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VI. Convivencia Social del Niño:

- Los padres viven juntos? : SI ( ) NO ( )
- El (a) niño (a) vive con los padres?: SI ( ) NO ( )
- Si contestó no:
 Con quién vive?:________________________
 Con qué frecuencia ve al niño (a)?:___________________
 Cómo es la relación?: ______________________________

VII. Observación:
-
_______________________________________________________________
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Las Palmas, _____ de ___________ del 2019

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FIRMA DEL PADRE/ MADRE

DNI …………………