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Clasificación por pronóstico. - Hasta la fecha, el Ninguna de las dimensiones que se utilizan ac-
menor de los esfuerzos se ha dedicado a la tualmente para el diagnóstico está directamen-
construcción de un sistema de clasificación que te relacionada con métodos de modificación de
asigna a los pacientes a una misma categoría la conducta, actitudes, patrones de respuesta, y
sobre la base de su respuesta a tratamientos acciones interpersonales de un paciente. Dado
específicos similares. La pregunta apropiada que el modelo etiológico subraya claramente
que se plantea para un sistema de clasificación factores causales, es mucho más compatible
de este tipo consiste en la manera en que un con una teoría de la personalidad que hace es-
paciente va a reaccionar a un tratamiento, in- pecial hincapié en factores genéticos y de desa-
dependientemente de su comportamiento ac- rrollo. La clasificación por síntomas facilita las
tual o de su historia pasada. Los numerosos decisiones socio-administrativas sobre los pa-
estudios que tratan de establecer signos pro- cientes, proporcionando una base para juzgar el
nósticos en tests proyectivos de la personalidad grado de desviación de las normas sociales y
éticas. Tal clasificación es compatible con una que una evaluación diagnóstica nunca está
teoría de la personalidad basada en la hipótesis completa. Esto implica que la información adi-
de la curva normal y se ocupa de la caracteriza- cional sobre las circunstancias del patrón de
ción por medio de la comparación con un pro- vida del paciente, las relaciones entre sus com-
medio ficticio. El enfoque de pronóstico predic- portamientos y estímulos que controlan en su
tivo parece tener la aplicabilidad práctica más entorno social y su experiencia privada se ob-
directa . Si la investigación sostenida apoyara tiene sostenidamente hasta que se demuestra
ciertos hallazgos iniciales, sería en verdad re- suficiente para efectuar un cambio notable en
confortante poder predecir el resultado de la el comportamiento del paciente, resolviendo así
enfermedad mental según el puntaje de compe- "el problema” . En un enfoque funcional es ne-
tencia social pre-mórbido de un paciente, 28 o cesario continuar la evaluación del patrón de
según la puntuación del paciente en una escala vida del paciente y los factores que lo controlan,
de fortaleza del yo, 4 o de muchos de los otros a la vez que simultáneamente se intenta la ma-
signos y variables individuales que han demos- nipulación de estas variables a través del re-
trado tener algunos poderes de predicción. Es fuerzo, la intervención directa, u otros medios
lamentable que estos poderes de predicción se hasta que el cambio resultante en el compor-
disipen frecuentemente al realizar una valida- tamiento del paciente permite la restauración
ción cruzada. Como Fulkerson y Barry han indi- experiencias vitales más eficientes.
cado,8 los predictores únicos no han mostrado
mucho éxito. El presente enfoque comparte con algunas teo-
rías psicológicas la presunción de que la psicote-
II. Un enfoque funcional (analítico-conductual) rapia no es un esfuerzo dirigido a la remoción
de conflictos intrapsíquicos, ni hacia el cambio
La creciente literatura sobre los procedimientos
en la estructura de personalidad por medio de
de modificación de conducta derivados de la interacciones de naturaleza intensamente no-
teoría del aprendizaje 3, 6, 11, 13,27 sugiere que un verbal (eg., transferencia, auto-actualización,
procedimiento de diagnóstico eficaz sería aquel etc.). Adoptamos la postura de que el trabajo
en el que los métodos terapéuticos eventuales del tratamiento psicológico involucra la utiliza-
pudieran estar directamente relacionados con
ción de una variedad de métodos para diseñar
la información obtenida a partir de una evalua- un programa que controle el ambiente del pa-
ción continua de los comportamientos actuales ciente y las consecuencias de su conducta de
del paciente y los estímulos que la controlan. manera tal que el problema presentado sea
Ferster6 ha dicho “... un análisis funcional de la resuelto. Hipotetizamos que los ingredientes
conducta tiene la ventaja de que especifica las
esenciales de una tarea terapéutica usualmente
causas de la conducta en forma de eventos am- involucran dos etapas separadas: (1) un cambio
bientales explícitos que se pueden identificar en las discriminaciones perceptuales de un pa-
con objetividad y que son potencialmente ma- ciente, esto es, en su abordaje a percibir, clasifi-
nipulables" (p.3). Una propuesta tal de diagnós-
car y organizar eventos sensoriales, incluyendo
tico asume que una descripción de la conducta la percepción de sí mismo, y (2), cambios en los
problemática, sus factores de control, y los me- patrones de respuesta que ha establecido hacia
dios por los que se pueden cambiar son las “ex- los objetos sociales y hacia sí mismo a lo largo
plicaciones” más adecuadas. Más aún, asume de los años.11 Además, la tarea del clínico puede
involucrar a intervención directa en las circuns- luación y terapéuticas. Una formulación diag-
tancias ambientales del paciente, la modifica- nóstica inicial busca determinar las principales
ción de la conducta de otras personas significa- variables que pueden ser directamente contro-
tivas en su vida, y el control de estímulos refor- ladas o modificadas durante el tratamiento.
zantes que están disponibles a través de auto- Durante las sucesivas etapas de tratamiento se
administración, o contingentes a la conducta de recoge información adicional sobre el reperto-
otros. Estos últimos procedimientos comple- rio del paciente, su historia de refuerzo, los
mentan las interacciones verbales de la psicote- estímulos controladores pertinentes en su am-
rapia tradicional. Requieren que el clínico, invi- biente social y físico, y las limitaciones socioló-
tado por el paciente o su familia, participe más gicas dentro de las cuales operan tanto el pa-
plenamente en la planificación del patrón de ciente como el terapeuta. Por tanto, la formula-
vida del paciente fuera del consultorio. ción inicial siempre será expandida o modifica-
da, resultando ya sea en confirmación o en el
Es necesario indicar qué cosas el presente mo- cambio de la estrategia terapéutica previa.
delo teórico no sostiene, a fin de comprender
olas diferencias con otros procedimientos. No Una guía para el Análisis Funcional de la Con-
asume que (a), el insight es un sine qua non de ducta Individual – Con el fin de ayudar al clínico
la psicoterapia, (b) los cambios en pensamien- en la recolección y organización de la informa-
tos o idea llevan inevitablemente a cambios ción para un análisis conductual, hemos cons-
últimos en las acciones, (c) las sesiones terapéu- truido un esquema que pretende proveer un
ticas verbales sirven como símiles o equivalen- modelo útil de la conducta del paciente con un
tes de situaciones vitales actuales y (d) un sín- nivel de abstracción relativamente bajo. Una
toma puede ser removido sólo desenterrando serie de preguntas son así organizadas para
su causa u origen. En ausencia de tales asuncio- arrojar implicaciones inmediatas para el trata-
nes se vuelve innecesario conceptualizar el tras- miento. Este esquema ha resultado útil tanto en
torno conductual en términos etiológicos, en la práctica clínica como en enseñanza. A conti-
términos psicodinámicos o en términos de un nuación hay un breve resumen de las categorías
proceso de enfermedad especificable. Mientras del esquema*:
que la psicoterapia por medios verbales puede
ser suficiente en algunas instancias, la combina- 1. El análisis de la Situación Problema:las prin-
ción de modificación conductual en situaciones cipales quejas del paciente se clasifican en cla-
vitales y las interacciones verbales sirven para
extender el arsenal del terapeuta. Por tanto, la Para cada paciente se requiere un análisis detalla-
psicoterapia verbal es vista como un adjunto a do. Por ejemplo, una lista de excesos conductuales
puede incluir actos agresivos específicos, conductas
la implementación de cambios terapéuticos en
alucinatorias, llanto, sumisión a otros en situaciones
el patrón total de la vida del paciente, no como sociales, etc. Se reconoce que algunas conductas
un fin en sí mismo, ni como el único vehículo pueden ser vistas como excesos o déficits según el
para aumentar la efectividad psicológica. punto de vista desde el cual se observen. Por ejem-
plo, un retiro excesivo y una responsividad social
deficiente, o excesiva autonomía social (no confor-
Al adoptar esta perspectiva de la modificación
midad) y conductas de auto-inhibición deficientes
de conducta, hay un compromiso más allá, a un pueden ser complementarias. La perspectiva particu-
interjuego constante entre estrategias de eva- lar adoptada tiene consecuencias a causa de su im-
pacto en el plan de tratamiento. Considerar una
ses según excesos y déficits conductuales. Para terapeuta y otras personas importantes en el
cada exceso o déficit se describen las dimensio- entorno social del paciente.
nes de frecuencia, la intensidad, la duración, la
4. Análisis del Desarrollo: Se hacen preguntas
idoneidad de la forma, y las condiciones de es-
tímulo. En el contenido, las clases de respuesta sobre el bagaje biológico del paciente, sus expe-
representan los principales objetivos de la in- riencias socioculturales, y su desarrollo conduc-
tervención terapéutica. Como una característica tual característico. Están formuladas en una
indispensable adicional, los recursos útiles de forma tal que (a) evoquen descripciones de su
comportamiento habitual en diversas etapas
comportamiento del paciente se enumeran
para su utilización en un programa de terapia. cronológicas de su vida, (b) relacionen nuevas
condiciones específicas de estímulo con cam-
2. Clarificación de la Situación Problema: Aquí bios notables en su comportamiento habitual, y
consideramos las personas y las circunstancias (c) relacionen ese comportamiento modificado
que tienden a mantener los problemas de con- y otros residuos de eventos biológicos y socio-
ducta, y las consecuencias de estas conductas culturales al problema presente
para el paciente y para otros en su entorno. Se
presta atención también a las consecuencias de 5. Análisis de Auto -Control: En esta sección se
los cambios en estas conductas que pudieran examinan tanto los métodos y el grado de auto-
control ejercido por el paciente en su vida dia-
resultar de la intervención psiquiátrica.
ria. Las personas, eventos o instituciones que
3. Análisis de motivación: Dado que los estímu- han reforzado con éxito conductas de auto-
los reforzantes son idiosincráticos y dependen control son consideradas. Los déficits o excesos
para su efecto de una serie de parámetros úni- de auto-control son evaluados en función de su
cos para cada persona, una jerarquía de perso- importancia como blancos terapéuticos y para
nas particulares, eventos y objetos que sirven su utilización en un programa terapéutico.
como reforzadores se establece para cada pa-
ciente. Se incluyen en esta jerarquía todos 6. Análisis de las Relaciones Sociales: El examen
aquellos eventos reforzantes que facilitan com- de la red social del paciente se lleva a cabo para
portamientos de aproximación, así como aque- evaluar la importancia de las personas en el
entorno del paciente que tienen cierta influen-
llos que, debido a su aversividad, disparan res-
puestas de evitación. Esta información tiene cia sobre los comportamientos problemáticos, o
como objetivo realizar planes para la utilización que a su vez son influenciados por el paciente
de los distintos refuerzos en la prescripción de para sus propias satisfacciones. Estas relaciones
un programa de terapia conductual específica interpersonales son revisadas con el fin de pla-
nificar la posible participación de otras personas
para el paciente, y para permitir la utilización de
las conductas de refuerzo apropiadas por el importantes en el programa de tratamiento,
basada en los principios de la modificación de la
conducta. El examen también ayuda al terapeu-
ta a considerar la gama de relaciones sociales
conducta como excesivamente agresiva, para ser reales en las que el paciente necesita funcionar.
reducida por constricciones, claramente difiere de
considerar esa misma conducta como un déficit en 7. Análisis del Entorno Social, Cultural y Físico:
auto control, sujeto a incrementos por medio de En esta sección se añade al anterior análisis del
entrenamientos y tratamientos.
comportamiento del paciente como un indivi- de abstracción de bajo nivel. Las respuestas a
duo, la consideración de las normas en su en- estas preguntas específicas se formulan mejor
torno natural. Los acuerdos y discrepancias mediante la descripción de clases de eventos
entre los patrones de vida idiosincrásicos del informados por el paciente, observados por
paciente y las normas de su entorno se definen otros, o por incidentes críticos descritos por un
de manera que la importancia de estos factores informante. El análisis no excluye la descripción
pueda ser decidida en la formulación de objeti- de los comportamientos verbales-simbólicos
vos de tratamiento que incluyan explícitamente habituales del paciente. Sin embargo, al utilizar
las necesidades del paciente y las presiones de comportamientos verbales como base de este
su entorno social. análisis, uno debe tener cuidado de no "expli-
car" procesos verbales en términos de meca-
El esquema anterior tiene como propósito lo- nismos internos postulados sin evidencia de
grar la definición del problema de un paciente
apoyo adecuada, ni deben hacerse inferencias
de una manera que sugiera operaciones de acerca de los procesos no observados o eventos
tratamiento específicas, o que ninguna es feasi- sin pruebas que los corroboren. El análisis inclu-
ble, y comportamientos específicos como obje- ye muchos elementos que no son conocidos o
tivos para la modificación. Por lo tanto, la for- son no aplicables para un paciente determina-
mulación está orientada a la acción. Puede ser
do. La falta de información sobre algunos temas
utilizada como una guía para la recogida inicial no indica necesariamente que el análisis esté
de la información, como un dispositivo para incompleto. Estas carencias deben ser señala-
organizar los datos disponibles, o como un dise- das, sin embargo, debido a que a menudo con-
ño para el tratamiento. tribuyen a una mejor comprensión de lo que el
La formulación de un plan de tratamiento es paciente tiene que aprender para ser una per-
consecuencia de este tipo de análisis, porque el sona autónoma. Igual de importante es un in-
conocimiento de las condiciones de refuerzo ventario de su repertorio de conducta social-
sugiere los controles de motivación que están a mente eficaz existente que se puede poner al
disposición del clínico para la modificación de la servicio de cualquier procedimiento de trata-
conducta del paciente. El análisis de los proble- miento.
mas de comportamiento específicos también Este análisis es consistente con nuestras formu-
ofrece una serie de metas para la psicoterapia u laciones anteriores de los principios de la medi-
otro tratamiento, y para la evaluación del pro- cina integral 9, 22, que hizo hincapié en la acción
greso del tratamiento. El conocimiento de las conjunta de los factores biológicos, sociales y
condiciones biológicas, sociales y culturales del
psicológicos en los trastornos psiquiátricos. El
paciente, podría ayudar a determinar qué re- lenguaje y la orientación del enfoque propuesto
cursos pueden ser utilizados, y qué limitaciones se basan en la teoría del aprendizaje contempo-
deben ser consideradas en un plan de trata- ráneo. El marco conceptual está en consonancia
miento.
con la opinión de que la evolución de los tras-
Las diversas categorías intentan llamar la aten- tornos psiquiátricos se puede modificar median-
ción sobre las variables importantes que afec- te la aplicación sistemática de los principios
tan el comportamiento actual del paciente. Por científicos en los campos de la psicología y la
lo tanto , su objetivo es obtener descripciones medicina al modo habitual del paciente de vivir.
Este enfoque no es un sustituto para la asigna- concreto. Tampoco es necesario que conside-
ción de los pacientes a las categorías tradiciona- rarse irremediablemente perjudicado cuando el
les de diagnóstico. Este etiquetado puede ser paciente tiene poca habilidad observacional o
deseable con fines estadísticos , administrativos comunicativa para reconstruir verbalmente sus
o de investigación. Pero el análisis actual está experiencias de vida para el clínico. Indepen-
destinado a sustituir otras formulaciones de dientemente de las habilidades comunicativas
diagnóstico que tienen por objeto servir de base del paciente, los datos deben consistir en una
para la toma de decisiones acerca de las inter- descripción de la conducta del paciente en rela-
venciones terapéuticas específicas. ción a las diversas condiciones ambientales.
III. Los métodos de recopilación de datos para Un análisis del comportamiento no excluye nin-
un análisis funcional gún dato relativo a experiencias pasadas o pre-
sentes como irrelevantes. Sin embargo, el méri-
Los abordajes diagnósticos tradicionales han
to relativo de cualquier información (como, por
utilizado como principales fuentes de informa- ejemplo, al crecer en un hogar roto o haber
ción el informe verbal del paciente, su compor- tenido experiencias homosexuales) radica en su
tamiento no verbal durante una entrevista, y su relación con las variables independientes que se
rendimiento en las pruebas psicológicas. Estas pueden identificar como controlando la conduc-
observaciones son suficientes si uno considera
ta problemática actual. La observación de que
que los problemas de conducta son sólo una un paciente ha alucinado en ocasiones puede
propiedad del patrón particular de asociaciones ser importante sólo si tienen repercusiones en
del paciente o de su estructura de personalidad. su actual problema. Considerado aisladamente,
Se esperaría que un trastorno mental se revela- un reporte de alucinaciones puede ser engaño-
ra por las características estilísticas en el reper-
so, resultando en un énfasis en la clasificación
torio conductual del paciente. Sin embargo, si en lugar de en el tratamiento.
uno ve los trastornos de conducta como conjun-
tos de patrones de respuesta que se aprenden En la entrevista psiquiátrica un enfoque analíti-
bajo condiciones particulares y son mantenidos co-conductual se opone a la aceptación del
por los estímulos ambientales e internos defini- contenido del autorreporte verbal como equiva-
bles, una evaluación de la conducta del paciente lente a los acontecimientos o experiencias
es insuficiente a menos que también se descri- reales. Sin embargo , los informes verbales pro-
ban las condiciones en que se produce. Este porcionan información relativa a la construcción
punto de vista requiere una expansión de las verbal del paciente de su entorno y de su per-
fuentes de observación del clínico, de modo de sona, su recuerdo de experiencias pasadas, y
incluir los campos de estimulación en la que el sus fantasías sobre ellos. Si bien estas auto-
paciente vive, y las variaciones de comporta- descripciones no representan datos sobre los
miento del paciente como una función de la sucesos que efectivamente se produjeron inter-
exposición a estas diversas variables estimula- namente, representan comportamientos actua-
res. Por lo tanto, el clínico con recursos no ne- les del paciente e indican las cadenas verbales y
cesita limitarse a los resultados de los tests, las repertorios que el paciente ha acumulado. Por
observaciones de la entrevista en el consultorio, lo tanto, el comportamiento verbal puede ser
o historias de referencia al formular el caso útil para la descripción de los procesos de pen-
samiento de un paciente. Para sacar el máximo sobre la percepción del paciente de sí mismo y
provecho de este enfoque, las variaciones en los los demás, así como su conducta habitual hacia
procedimientos tradicionales de la entrevista se sus pares, figuras de autoridad, y otras personas
pueden obtener mediante técnicas tales como importantes en su vida.
juegos de rol, debates, la interpretación de los
acontecimientos actuales de la vida, o la libre Excepto en el trabajo con niños o unidades
asociación controlada. Dado que hay poca evi- familiares, se ha hecho un uso insuficiente del
dencia experimental de las relaciones específi- material obtenido a partir de otros informantes
en las entrevistas sobre el paciente. Estos in-
cas entre las declaraciones verbales del pacien-
te y sus actos no verbales de conducta, el in- formes pueden ayudar al observador a recono-
forme verbal por sí solo resulta insuficiente para cer los dominios de comportamiento en el que
un análisis completo y para la predicción de su el informe del paciente se desvía de o está de
acuerdo con las descripciones proporcionadas
comportamiento diario. Además, es bien sabido
que una persona responde a condiciones am- por los demás. Esta información también es útil
bientales y señales internas que no puede des- para contrastar los informes del paciente sobre
cribir adecuadamente. Por lo tanto, cualquier sus efectos presuntivos sobre otra persona con
informe verbal puede pasar por alto o disimular los efectos efectivos sobre persona. Si los pro-
blemas interpersonales del paciente se extien-
los aspectos más importantes de un análisis de
comportamiento, es decir, la descripción de la den a las áreas en las que los contactos sociales
relación entre condiciones antecedentes y la no están claramente definidos, las contribucio-
conducta posterior. nes de otros informantes son esenciales.
Además de la utilización de la propia persona Debe tenerse en cuenta que los informes verba-
les de otros informantes pueden no ser más
del clínico como un objeto de estímulo contro-
lado en situaciones de entrevistas, las observa- congruente con los hechos reales que los pro-
ciones de la interacción con otros significativos pios informes del paciente y deben ser igual-
se pueden utilizar para el análisis de las varia- mente relacionados a la propia credibilidad del
ciones en la frecuencia de distintos comporta- informante. Si las figuras cruciales, tales como
padres, cónyuges, empleadores pueden ser
mientos en función de la persona con la que el
paciente interactúa. Por ejemplo, el uso de las entrevistados, también proporcionarán al clíni-
funciones estándar prescritas para las enferme- co un poco de información acerca de las perso-
ras y asistentes, la utilización de los miembros nas con las que el paciente tiene interacciones
de la familia del paciente o de sus amigos, se repetidas y con las que los problemas interper-
sonales pueden haberse desarrollado.
puede utilizar para obtener datos pertinentes al
patrón de respuesta interpersonal habitual del La observación del comportamiento diario del
paciente. Estas observaciones son especialmen- paciente en el trabajo representa una excelente
te útiles si en una entrevista posterior se le pide fuente de información, si se puede acceder a
al paciente describir y discutir las sesiones ob- ella. Las observaciones del paciente por el clíni-
servadas. Los enfrentamientos con las graba- co o su personal pueden ser preferibles a las
ciones para las comparaciones entre el informe descripciones de los compañeros o superviso-
de la paciente y la sesión actual como da fe el res. Las observaciones del trabajo son especial-
observador pueden proporcionar información mente importantes para los pacientes cuyas
quejas incluyen dificultades en su actividad mayoría de las pruebas psicológicas proporcio-
laboral diaria o que describen situaciones de nan una relativamente alta estandarización de
trabajo como factores que contribuyen a su las condiciones de estímulo. Pero, además de
problema. Aunque un uso más libre de esta las respuestas específicas dadas en las pruebas
técnica puede verse obstaculizada por las acti- de inteligencia o proyectivas, estos tests tam-
tudes culturales hacia el tratamiento psiquiátri- bién proporcionan una muestra conductual de
co, tales observaciones pueden ser de libre ac- la reacción del paciente a una situación proble-
ceso en situaciones de hospital o en situaciones ma en un entorno interpersonal relativamente
de trabajo protegido. Con el uso de escalas de estresante. Por lo tanto, las pruebas psicológi-
medición de la conducta u otros dispositivos de cas pueden proporcionar no solamente en los
medición sencillos, breves muestras de los resultados cuantitativos, sino que también pue-
comportamientos de los pacientes en situacio- den ser tratados como una experiencia de vida
nes de trabajo pueden ser obtenidos por obser- en miniatura, dando información sobre el com-
vadores mínimamente entrenados. portamiento interpersonal del paciente y las
variaciones de su comportamiento en función
Al propio paciente se le puede pedir proporcio- de la naturaleza de las condiciones de estímulo.
nar muestras de su propia conducta mediante el
uso de grabadoras de cinta para la grabación de En esta sección hemos mencionado sólo algunas
los segmentos de las interacciones en su familia, de las numerosas situaciones vitales que pue-
en el trabajo, o en otras situaciones en su vida den ser evaluadas con el fin de proporcionar
cotidiana. Un sistema de monitoreo de televi- información sobre el paciente. Los criterios para
sión para la conducta del paciente es una técni- su uso yacen en la economía, la accesibilidad
ca excelente desde un punto de vista teórico , para el clínico, y la relevancia para el problema
pero es muy engorroso y costoso. El uso de del paciente. Mientras que es más conveniente
grabaciones para fines diagnósticos y terapéuti- para recoger los datos de un paciente en un
cos ha sido reportado por algunos investigado- consultorio, puede ser necesario que el clínico
res.2, 5, 24 La reproducción de las grabaciones y la obtenga información de primera mano acerca
grabación de las reacciones del paciente a la de las condiciones reales en las que las el pa-
reproducción pueden utilizarse en las entrevis- ciente vive y trabaja. Esa familiaridad se puede
tas para aclarar el comportamiento del paciente obtener ya sea mediante la utilización de infor-
hacia los demás y su reacción a sí mismo como mantes o por la entrada del médico en el hogar,
un estímulo social. la situación laboral o el entorno social en el que
vive el paciente. Bajo todas estas condiciones, el
Los tests psicológicos representan problemas a
médico es eficaz sólo si es posible para él man-
resolver en condiciones de interacción específi- tener un rol no participante, objetivo y obser-
cas. Entre las pruebas de inteligencia altamente vante sin consecuencias adversas para el pa-
estandarizadas y las pruebas proyectivas ambi- ciente o la relación terapéutica.
guas y no estructuradas yace una dimensión de
la estructura a lo largo de la cual más y más la Los métodos de recogida de datos para un aná-
responsabilidad de proporcionar respuestas lisis funcional descritos aquí difieren de los en-
adecuadas recae en el paciente. En compara- foques psiquiátricos tradicionales sólo en que
ción con los procedimientos de la entrevista, la requieren la inclusión del campo de estímulo
físico y social en el que el paciente funciona en mación necesaria para completar un análisis de
realidad. Sólo una evaluación completa de las comportamiento de este tipo.
condiciones de vida y de trabajo del paciente y
Este documento ha sido elaborado junto con la
su estilo de vida permite una descripción de los
problemas reales que el paciente enfrenta y la subvención de Investigación MH 06921-03 de
especificación de los pasos que deben tomar los Institutos Nacionales de Salud Mental, Servi-
para alterar la situación problemática. cio de Salud Pública de los Estados Unidos.
Resumen