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SUPERIOR
DE SAÚDE
POLITÉCNICO
DO PORTO
LICENCIATURA
EM FISIOTERAPIA
2018/19
Educação Clínica IV
Módulo: 1
Nome da Estudante: Ana Catarina Martins Cerqueira
FICHA CLÍNICA
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1. Exame subjetivo (Anamnese)
O participante da presente ficha clínica é o Sr. J.D., 61 anos de sexo masculino, com 66,5Kg e
156cm de altura (Índice de massa corporal: 27,3 sobrepeso). Apresenta 4 anos de escolariedade,
é casado e residente em Famalicão. Encontra-se atualmente reformado por incapacidade. Exercia
profissão de construção civil, exposição continua a poeiras, veio à fisioterapia por indicação médica
com diagnóstico clínico de doença pulmonar crónica (DPOC), com déficit alfa 1 AT, resultante de
uma perturbação genética.
O utente tem ainda história de tabagismo, chegando a fumar cerca de 33 cigarros por dia, durante
20 anos e deixou de fumar à 10 anos, por indicação médica. No que refere à pratica de atividade
física, não tem por hábito realizar. Como hobbies, o utente gosta de passear pela cidade e tratar
do quintal (facilitador emocional).
Refere que os sintomas de sensação de falta de ar iniciaram à algum tempo, não sabe precisar,
limitando as atividades da vida diária (AVD’s). É autónomo nas suas tarefas diárias e auto-cuidado,
apresenta apenas maior dificuldade em carregar sacos pesados, subir escadas ou subidas
íngremes e percorrer longas distâncias. Por sua vez, em casa tem 4 degraus e refere que consegue
subir sem ter de fazer pausa e sem sintomatologia. A sua condição agrava com mudanças de
temperatura, principalmente quando a temperatura desce.
Os principais objetivos com a realização das intervenções em fisioterapia são diminuir a sensação
de falta de ar e melhorar a sensação de bem-estar. Desloca-se para as sessões de transporte
prórpio duas vezes por semana, segunda-feira e quarta-feira, com a sua esposa.
2. Exame objetivo
Durante a avaliação é essencial compreender alguns aspetos relacionados com a história do utente
como a descrição e duração do seu problema, sintomatologia e a sua localização, história anterior,
tratamento médico já realizado, outras patologias que possam estar presentes, estado funcional,
nível de atividade, nível de condicionamento físico, ocupação, objetivos e expectativas do utente.
Além disso, foram avaliados pontos indispensáveis para a determinação da sua condição, tais como
a tosse, expectoração e dispneia. Na avaliação objectiva do utente foi feita uma inspecção, foram
avaliados os sinais vitais, e foram realizados alguns procedimentos como a cirtometria, avaliação
do frémito tóracovocal, percussão e auscultação.
Os sinais vitais são importantes indicadores fisiológicos de saúde geral que refletem as funções
básicas do corpo e permitem avaliar a gravidade da condição e o progresso do individuo para além
de permitirem guiar a tomada de decisão terapêutica e avaliarem a repercussão cardiorrespiratória
e vascular das técnicas de fisioterapia aplicadas. Os sinais vitais são a frequência respiratória, a
frequência cardíaca, a tensão arterial, a dor e temperatura, (Pryor & Ammani, 2008). Foi ainda
avaliada e monitorizada a saturação periférica de oxigénio de forma não invasiva.
É avaliada a percussão para classificar o som que é feito através da aplicação da técnica e apreciar
as características deste que variam consoante as densidades da região. Esta técnica é realizada
com falange distal (ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o segundo ou terceiro dedo da outra
mão, que deve estar inteiramente em contato com a pele e com os dedos bem separados (entre os
espaços intercostais). Depois bater com a falange contra os outros dedos, realizando sempre a
comparação entre os sons produzidos na porção de um hemitórax com a do outro hemitórax,
(Postiaux, 2004).
No que diz respeito à avaliação do frémito toracovocal, esta é feita com a colocação da mão, região
cubital, no tórax e é pedido que diga o número 33 para produzir vibrações que irão ser sentidas na
periferia, (Postiaux, 2004).
Para além disso recorreu-se ainda a instrumentos de avaliação de forma a obter um registo mais
efetivo e completo dos achados clínicos, nomeadamente: Six-Minute Walk Test, Escala de Borg
Modificada, ver anexo II – Escala de Borg Modificada, Escala London Chest Activity of Daily Living
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(LCADL), ver anexo III - LCADL, Questionário Clínico para a DPOC, ver Anexo IV – CCQ,
cirtometria e a Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) e as atividades e participação,
ver anexo V – CIF e as atividades e participação.
No sentido de avaliar a tolerância ao exercício, foi realizada uma prova de Marcha, o Six-Minute
Walk Test com a inclusão da Escala de Borg Modificada. Este teste é feito num corredor plano de
30 metros, onde o utente tem de caminhar durante 6 minutos. A aplicação do teste tem como
objetivo medir a distância que o utente percorre no tempo estipulado, ver a sua tolerância ao
exercício, capacidade cardiorrespiratória e níveis de dispneia e fadiga, (American Thoracic Society,
2002). A Escala de Borg Modificada serve para classificar a perceção subjetiva de esforço do
utente, quer em repouso quer em esforço. É incluída no Six-Minute Walk Test para avaliar a
perceção subjetiva de esforço antes da realização do teste, no meio da realização e aquando do
término da atividade. Os níveis da escala variam de 0 a 10, sendo o 0 o repouso e 10 o exaustivo,
(American Thoracic Society, 2002).
Antes da realização da prova o utente ficou em repouso sentado durante 10 minutos para controlo
da saturação de oxigénio, frequência cardíaca e tensão arterial. Foi também avaliado antes da
prova a dispneia e a fadiga pela escala de Borg. No final, registou-se novamente saturação de
oxigénio, frequência cardíaca, tensão arterial, dispneia e a fadiga. De notar que ao longo de toda a
prova todos estes valores foram monitorizados de forma constante. A prova de marcha da
reavaliação foi realizada à mesma hora do dia que a da avaliação para minimizar a variabilidade
diária, (American Thoracic Society, 2002).
De forma a avaliar a limitação pela dispneia durante as AVD’s, foi aplicado a LCADL. Possui 15
itens de AVD’s, divididos em quatro domínios: Cuidado pessoal (4 itens), doméstico (6), atividade
física (2) e lazer (3). O indíviduo relata o quanto a dispneia interfere nessas 15 AVD’s escolhendo
para cada atividade um valor de 0 a 5: 0 (não faço isso), 1 (não tenho falta de ar ao fazer), 2 (tenho
falta de ar moderada), 3 (tenho muita falta de ar), 4 (desisti de fazer isso), 5 (preciso de ajuda para
fazer ou que alguém faça por mim). É calculado um subscore para cada domínio e o score total é
formado pela soma dos subscores dos 4 domínios. Valores mais altos na escala indicam maior
limitação nas AVD’s, (Pitta, et al., 2008).
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Por fim, o CCQ, tem como objetivo avaliação de rotina do controle clínico e estado de saúde. Este
questionário está dividido em três domínios: sintomas (4 itens), estado funcional (4) e estado mental
(2). As pessoas devem responder às questões do CCQ baseando-se na sua experiência nos
últimos 7 dias numa escala do tipo Likert que assume os seguintes valores: 0) nunca ou nada
limitado/a, 1) quase nunca ou muito ligeiramente limitado/a, 2) algumas vezes ou ligeiramente
limitado/a, 3) bastantes vezes ou moderadamente limitado/a, 4) muitas vezes ou muito limitado/a,
5) muitíssimas vezes ou extremamente limitado/a e 6) quase sempre ou totalmente limitado/a ou
incapaz de as fazer. O score total é calculado somando os 10 itens e dividindo o total por 10. É
também possível calcular os scores de cada um dos três domínios. O score do CCQ poderá assumir
os valores 0 (muito bom estado de saúde); 1 e 2 (bom estado de saúde); 3 (Razoável estado de
saúde); 4 e 5 (Mau estado de saúde) e 6 (estado de saúde extremamente mau), (Celeste, 2012).
A CIF permite a avaliação com base nas funções e estruturas do corpo, assim como atividades e
participação do indivíduo e os próprios fatores ambientais a ele intrínsecos. Aplica-se a vários
aspetos de saúde e possibilita uma classificação da condição do indivíduo de forma padronizada,
e que, deste modo, permite a simplicidade na descrição da saúde e estados relacionados com
saúde. A sua aplicação faz-se através de códigos, assim como dos seus qualificadores, que
englobam uma ampla gama de informações relativas a saúde, e está na base da comunicação
entre profissionais de saúde, (OMS, 2004).
Avaliação
Através da observação à chegada do utente, foi possível concluir que se apresentava bem-
disposto. Observa-se flexão da cervical inferior e flexão da cervical superior, anteriorização de
ambos os ombros, padrão global do tronco em flexão. Foi feita a inspeção através da avaliação
postural, com especial atenção para a região do tórax, este apresenta protuberância abdominal e
“barrel- shaped chest”, coincidente em casos de redução da elasticidade pulmonar e
hiperinsuflação dos pulmões compatível com a DPOC, (Marcos, Bichinho, Panizzi, Storino, & Pinto,
2012). Não apresenta episódios recorrentes de tosse nem expetoração.
De seguida, foi realizada a avaliação dos sinais vitais, o utente obteve os seguintes valores dos
sinais vitais nas avaliações feitas: Temperatura: 35,6ºC, medição feita com um termómetro na
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região da axila; Frequência Cardíaca: 70 bpm, medição feita através de um cardiofrequencímetro,
dentro dos valores normais estipulados: 60-100bpm, (Des Jardins & Burton, 2016); Frequência
Ventilatória: 18 cpm ciclos ventilatórios, dentro dos valores normais estipulados para um adulto: 12-
20cpm, (Des Jardins & Burton, 2016), esta medição foi realizada por observação dos movimentos
do tórax do utente sem conhecimento da mesma para não ocorrer alteração do padrão ventilatório;
Pressão Arterial: 130/70 mmHg medição realizada com esfigmomanómetro eletrónico com bolsa
insuflável, apresentando valores préhipertensivos da pressão sistólica e valores normais na
pressão diastólica, (Des Jardins & Burton, 2016); Dor: não apresenta dor. Todos os resultados
estão dentro dos valores considerados normais.
De seguida, foi feita a palpação, que é extremamente útil para avaliar o padrão ventilatório,
mobilidade torácica, frémito toracovocal e perimetria. O utente apresenta padrão ventilatório apical
e superficial, recorrendo aos músculos mais superficiais, nomeadamente o esternocleidomastoideu
e os escalenos. Na palpação destes músculos existe ligeira tensão, mas sem dor. No que diz
respeito à avaliação do frémito toracovocal, este está ligeiramente mais intenso no hemitórax
direito, em virtude de o brônquio principal direito ser mais calibroso que o esquerdo, (Damázio
& Presto, 2009). Na avaliação da percussão este apresenta som claro pulmonar, som da percussão
do pulmão normal. A amplitude respiratória é assimétrica e a relação inspiração/expiração é de 1:2.
Na palpação também se verifica uma diminuição da expansibilidade torácica do lado esquerdo
comparativamente ao direito.
Por último a cirtometria, registam-se valores em 4 regiões diferentes: sub-axilar, mamária, apófise
xifóide e umbilical. Os valores registados podem ser observados na tabela 3. Com a análise atenta
dos valores registados podemos afirmar que existe uma diminuição da expansibilidade torácica,
sendo tambem confirmado através da palpação. Foi verificada que esta está diminuida e
assimétrica mais do lado esquerdo. A diferença entre inspiração e expiração nos quatro níveis
avaliados pode ser considerada de fraca mobilidade global da grade costal, pois segunda a
literatura os valores considerados normais encontram-se entre os 4 a 7 cm, (Bezerra, 2012; Presto
& Damázio, 2009). A maior diferença foi registada ao nível da torácica média e inferior.
Depois procedeu-se à realização do Six-Minute Walk Test. Antes do início da prova, procedeu-se
a 3 perguntas referentes ao, meio de transporte (carro), toma de café (não) e toma de medicação
(sim, para a tensão arterial). O utente no início da prova apresentava saturação de oxigénio de 98%
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e 0 na Escala de Borg. Percorreu 198 metros. No final da prova, apresentava 96% de saturação de
oxigénio e 3 na Escala de Borg, ver tabela 4.
No que diz respeito à Escala LCADL, o utente obteve um score total de 19/75, o domínio cuidado
doméstico não esta limitado, por outro lado cuidado pessoal, atividade física e lazer estão mais
limitados, (Anexo VIII – LCADL em M0).
O Questionário Clínico para a DPOC obteve um score de 1,2 o que indica um bom estado de saúde
(Anexo IX – CCQ em M0).
Por fim, para efeitos de classificação da funcionalidade, foi usada a CIF, Tabela 5, um sistema de
classificação que foi aprovado pela Organização Mundial de Saúde. Esta fornece uma descrição
de situações relacionadas com as funções e estruturas do corpo, atividades e participação e fatores
ambientais e as suas restrições, servindo como uma estrutura para organizar essas informações
de forma significativa, integrada e facilmente acessível.
Utente apresenta diminuição da tolerância ao exercício físico por aumento do trabalho dos
músculos respiratórios e hiperinsuflação. Como consequência refere restrições nas suas AVD’s,
nomeadamente dificuldade em subir/descer escadas e andar longas distâncias. Estas restrições
ao nível da sua funcionalidade estão associadas a obstrução crónica das vias aéreas, (DPOC).
Prognóstico
O utente apresenta fatores de bom prognóstico: cessação dos hábitos tabágicos, ausência de
hipoxémia e hipercápnia, ausência de cor pulmonale que dá um mau prognóstico à DPOC (Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2009), apresenta apoio familiar ou que sugere
estabilidade psicológica. Sendo que, os factores de mau prognóstico são: a idade, hipertensão
arterial história de doença cardiovascular e fraqueza muscular periférica.
Raciocínio Clínico
Como objetivo funcional a curto prazo estipulou-se que o utente deveria ser capaz de realizar andar
em rua plana cerca de 215 metros sem realizar paragem e sem manifestação de sintomatologia.
4. Intervenção (M0)
O plano de intervenção foi delineado tendo por base o processo de raciocínio clínico, que através
da identificação do principal problema resolver e definição do objetivo geral permitem formular a
hipótese clínica. Através de estratégias e procedimentos adequados para atingir os objetivos
específicos, é esperado alcançar o objetivo geral, de forma a testar a validade da hipótese clínica.
A intervenção teve a duração de 4 semanas, duas vezes por semana, cada uma com a duração
de, sensivelmente, 50 minutos. A medição das saturações com o oxímetro foram excutadas no
início da sessão e durante se assim fosse necessário.
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anterolaterais da caixa torácica do utente nessa região e o
mesmo acontece na região costal inferior, com a diferença de
que as mãos são colocadas nessa região, (Branco, 2012;
Damázio & Presto, 2009).
Exercício diafragmático
Tempo de aplicação:
FC repouso= 70 bpm
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➔ Desta forma, durante o treino não queremos que a
utente ultrapasse os 105 bpm.
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Após a primeira semana de intervenção o utente passou a realizar a técnica de reeducação
respiratória resistida em vez da técnica de reeducação assistida.
5. Resultados (Reavaliação)
No segundo momento de avaliação “M1” realizado a 12 de dezembro de 2018, foram avaliados os
mesmos parâmetros que na avaliação M0 para perceber se houve melhorias ou alterações na condição
do utente.
Assim sendo, na avaliação postural não houveram grandes alterações, comparativamente com o
M0. Quanto aos sinais vitais, registou-se o seguinte: Temperatura: 35,6ºC, medição feita com um
termómetro na região da axila; Frequência Cardíaca: 70 bpm, medição feita através de um
cardiofrequencímetro, dentro dos valores normais estipulados: 60-100bpm, (Des Jardins & Burton,
2016); Frequência Ventilatória: 18 cpm ciclos ventilatórios, dentro dos valores normais estipulados
para um adulto: 12-20cpm, (Des Jardins & Burton, 2016), esta medição foi realizada por observação
dos movimentos do tórax do utente sem conhecimento da mesma para não ocorrer alteração do
padrão ventilatório; Pressão Arterial: 130/70 mmHg medição realizada com esfigmomanómetro
eletrónico com bolsa insuflável, apresentando valores préhipertensivos da pressão sistólica e
valores normais na pressão diastólica, (Des Jardins & Burton, 2016); Dor: não apresenta dor. Todos
os resultados estão dentro dos valores considerados normais.
No que refere à tolerância do exercício é notório uma aumento da tolerância. Não refere tosse nem
expectoração.
6,5
3,5
3 3 3
2,5
2
M0 M1
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Reaplicando a escala LCADL, o utente obteve um score total inicial de 19/75, atualmente desceu o
score total para 17/75 o que indica que esta menos limitado, (Anexo X – LCADL em M1). Assim, o
domínio lazer e cuidado doméstico não estão limitados, os mais limitados refere ao cuidado
doméstico e cuidado pessoal. Podemos concluir que existiu uma melhoria ao nível do domínio do
lazer. Os resultados desta escala revelam que, em todas as categorias da escala, o utente notou
melhorias, isto é, nas diversas áreas da vida diária questionadas na escala, o utente sente menos
dispneia na realização dessas atividades.
O Questionário Clínico para a DPOC reduziu o valor para metade, score de 0,6 o que indica um
estado de saúde muito bom, (Anexo XI – CCQ em M1).
Por fim, na CIF e o utente demonstra uma evolução, isto pode ser observado na tabela 5. É possível
observar uma melhoria geral nos quantificadores dos códigos na CIF. É de salientar a melhoria na
resistência física geral, capacidade aeróbia, fatigalidade e melhoras nas atividade da rotina diária
como andar longas distâncias.
6. Discussão/reflexão final
No dia 17 de dezembro o utente continua com a intervenção, no entanto com mudança de
fisioterapeuta.
O utente inicialmente apresentava sensação dispneia e fadiga ao esforço. Estes sintomas estavam
a afetar negativamente o quotidiano do utente limitando as AVD´s: dificuldade em subir ruas, em
andar longas distâncias e subir/descer escadas. Apresenta no máximo 7 na escala de dispneia de
Borg ao esforço. Atualmente refere que os episódios de fadiga não são tão frequentes e que
consegue controlar-se em situações de sessação de dispneia. Atualmente apresenta no máximo 4
na escala de dispneia de Borg ao esforço.
Tendo por base os resultados de estudos com individuos com DPOC, o valor do utente está sentro
doas valores registados nesses estudos, (Marino, Marrara, Lorenzo, & Jamami, 2007).
Proposta de continuidade
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Foi recomendado ao utente para dar continuidade à realização dos exercícios em casa que lhe
foram sendo explicados ao longo das sessões e para os quais este já se encontra capacitado. Para
além disso, também foram recomendados alguns cuidados e conselhos, nomeadamente:
• Controlo da sensação de falta de ar: permite melhorar a ventilação. Além disto, foi
explicado ao utente que a sensação de falta de ar leva-o a inspirar rapidamente. O que
acontece é que os pulmões estão cheios de ar “preso” sem poder sair (insuflação) por causa
da obstrução/inflamação dos brônquios. Por isso é essencial o utente concentrar-se em
expirar (deitar o ar fora) lentamente com os lábios semi-cerrados. E assim, ao deitar fora o
ar “aprisionado” permite a entrada de ar novo. Está técnica pode ser usada no dia-a-dia: a
subir uma rampa, escadas, a inclinar-se. Foi aconselhao a praticar 4 vezes por dia para a
automatizar.
• SOS num ataque de falta de ar: deve aprender a encontrar uma posição confortável,
permanecer calma e usar a técnica de expiração lábios semi-cerrados pode permitir controlar
a falta de ar. O treino desta técnica foi aconselhado ser quando se a situação está estável,
de modo a poder utilizá-la mais facilmente quando tem falta de ar. As recomendações são:
o Fazer a técnica com os lábios semi-cerrados: inspirar pela boca se não conseguir
pelo nariz; expirar com os lábios semi-cerrados;
o Lentificar a respiração levando mais tempo a deitar o ar fora do que a encher. Não
forçar;
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• Posições para reduzir a falta de ar: em conjunto com a respiração diafragmática e
expiração “lábios semi-cerrados (controlo ventilatório) usar estas posições quando sentir
falta de ar.
o Sentado:
Alternativa
o Deitado:
▪ De lado com a cabeça apoiada numa almofada e com uma almofada entre as
pernas ou de barriga para cima com uma almofada a nível dos joelhos. O
procedimento para a respiração é o mesmo.
o De pé:
▪ Apoiar as mãos numa superfície. Deve evitar “agarrar a mesa” pois pode
sobrecarregar os seus músculos acessórios da respiração e agravar a falta de
ar.
• Outros conselhos: estes conselhos ajudam a efetuar as AVD’s com menor fadiga e/ou falta
de ar:
o Usar a técnica de “expiração com lábios semi-cerrados” nas atividades de maior esforço.
Expirar no esforço (exemplo a levantar um peso);
o Manter uma atitude positiva com a vida. Fazer também atividades que ajudem a relaxar;
7. Referências
American Thoracic Society. (2002). Guidelines for six-minute walk test.
Bezerra, R. S.-J. (2012). Análise da mobilidade da caixa torácica e da força muscular respiratória
em adultos jovens.
Branco, P. S. (2012). Temas de reabilitação - Reabilitação respiratória.
Celeste, L. S. (2012). Validação do questionário clínico para a doença pulmonar obstrutiva crónica
(CCQ) para a língua portuguesa.
Damázio, L., & Presto, B. (2009). Fisioterapia Respiratória.
Des Jardins, T., & Burton, G. G. (2016). Clinical Manifestations and Assessment of Respiratory
Disease.
Esco, M. (2013). Resistance Training for Health and Fitness.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. (2009). Global Strategy for the Diagnosis,
Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
17
Kisner, C., & Colby, L. A. (2012). Em Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques (6th
Edition ed.). Malone.
Lamari, N. M., Martins, A. L., Oliveira, J. V., & Marino, L. C. (2006). Aprenda a Viver com a DPOC
– Guia Prático e dicas úteis para o seu dia-a-dia.
Marcos, L., Bichinho, G. L., Panizzi, E. A., Storino, K. K., & Pinto, D. C. (2012). Análise da radiografia
de tórax de indivíduos com DPOC e sua correlação com os testes funcionais.
Marino, D. M., Marrara, K. T., Lorenzo, V. A., & Jamami, M. (2007). Teste de caminhada de seis
minutos na doença pulmonar obstrutiva crônica com diferentes graus de obstrução.
OMS. (2004). Em Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Lisboa:
DGS.
Pitta, F., Probst, V. S., Kovelis, D., Segretti, N. O., Leoni, A. M., Garrod, R., & Brunetto, F. A.
(Janeuro-Fevereiro de 2008). Validação da versão em português da escala London Chest
Activity of Daily Living (LCADL) em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica, Vol.
14, Pag. 27-47. Revista Portuguesa de Pneumonologia.
Postiaux, G. (2004). Fisioterapia Respiratória Pediátrica.
Presto, B., & Damázio, L. (2009). Fisioterapia respiratória.
Pryor, J. A., & Webber, B. (2002). Fisioterapia Para Problemas Respiratórios e Cardíacos.
Pryor, J., & Ammani, P. (2008). Physiotheraoy for respiratory and cardiac problems: adults and
paediatrics.
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8. Anexos
Anexo I – Consentimento Informado
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Anexo II – Escala de Borg Modificada
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Anexo III – LCADL
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Anexo IV – CCQ
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Anexo V – CIF e as atividades e participação
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Anexo VI – Avaliação
M0 M1
M0 M1
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Capacidade aeróbia b4551.3 b4551.2
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Anexo VII – Body Chart
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Anexo VIII – LCADL em M0
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Anexo IX – CCQ em M0
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Anexo X – LCADL em M1
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Anexo XI – CCQ em M1
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