DATOS DE IDENTIFICACIÓN

El paciente Pérez Francisco de 60 años de edad de sexo masculino, su estado

civil soltero con nacionalidad Argentina, nacido el día 23 de febrero de 1956
DNI 12.156.739. Su domicilio actual es cruz del eje. En caso de urgencias
llamar a la señora Maldonado Graciela.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresó al servicio del hospital Aurelio crespo por guardia el día 03 de octubre
del corriente año fue trasladado en ambulancia desde su lugar de origen hasta
la institución. El paciente se manifiesta con temblor en las manos, brazos,
piernas, mandíbula y cara, rigidez en los miembros inferiores y superiores.
También presenta lentitud de los movimientos como así también problemas de
coordinación, dificultad para tragar y masticar, inmovilidad total que aparece de
improviso .Una vez examinado se lo deriva al servicio A clínica médica para
realizar una valoración neurológica por la cual se le solicita una tac de cerebro
y realizarle exámenes complementarios como la serología, materia fecal,
laboratorio hematológico, laboratorio de química y las placas de la columna.
Se lo lleva en camilla hasta la sala 5 cama 1. Su familia esta consiente que se
encuentra internado en el hospital .Es diagnosticado con la enfermedad de
Parkinson.,

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

El paciente no posee antecedentes quirúrgicos ni patología previa tampoco

tiene alergias pero si posee hábitos tóxicos como el alcohol y los cigarrillos
pero son los que se arman con el tabaco y el papel, los familiares manifiestan
que fuma hace 20 años.
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA RECEPCIÓN

Sus signos vitales son temperatura 36,6° frecuencia cardiaca 73 x´,

frecuencia respiratoria 16 x´, es una respiración espontanea y una expansión
pulmonar simétrica, tensión arterial 130/70 y una saturación de 91%, se
encuentra lucido tiene dos vías periféricas en las cuales en la vía A se le
pasaba dextrosa al 5 % 7 gotas x ´, la vía B se le administraba tabletas
levadopa mas carvidopa por vía oral .Se le coloca una sonda vesical y se le
realiza un enema evacuante ya que los familiares manifiesta que no ha
miccionado y tampoco ha evacuado intestino hace más de cuatro días .

PIEL Y FANERAS

Condición general regular sus tegumentos son húmedos debido a la

sonorización profusa con poca turgencia, sus músculos se encuentran rígidos
.sus unas son débiles y blandas; están sucias y largas, su cabello lo conserva
limpio y sin pediculosis .No posee lesiones en el cuero cabelludo, la cavidad de
la boca no presenta lesiones usa prótesis dentarias pero en el momento de la
valoración no las tenía puestas.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

El olfato, la audición en oído derecho e izquierdo, gusto y la visión de ambos

ojos y el tacto se encuentran reducidos debido a la etapa de envejecimiento.
En escala del uno al 8 presenta el máximo dolor generalizado.

COMUNICACIÓN
El paciente está orientado en tiempo y en espacio, su idioma es el español.
.Se observa poca expresividad en la cara, bajo tono de vos y un mal control de
la salivación.
NUTRICIÓN

Su peso actual es de 65 kg y tiene una talla1.70 metros .se alimenta por boca
pero tiene dificultad para deglutir, lo que ha ocasionado una pérdida de peso
importante.

DESCANSO Y SUEÑOS
Su decúbito es el supino con posición fowler. En el horario nocturno duerme
dos horas en las cuales se despierta, tiene insomnio debido a su ansiedad.

MOVILIZACIÓN
El paciente está limitado en su movilización, su mano dominante es la
derecha. El tono muscular de todo su cuerpo son rígidas debido a su condición
lo que causa alteración del equilibrio y problemas al caminar.

ELIMINACIÓN

Los familiares del paciente manifiesta que no ha evacuado los intestinos hace
cuatro días lo que lo lleva a una constipación por lo que se realiza la
colocación de una enema pero el paciente no logro retener el mismo ya que
sus músculos están debilitados, se le administro lactulon en jarabe 10 mg vía
oral.
La micciones urinaria se realizan atreves de la sonda vesical.
HÁBITOS DE HIGIENE

El baño durante la hospitalización es unas ves o dos por semana .Tiene

dependencia total para higienizarse. No conserva los hábitos de higiene
debido a sus límites debido a las alteraciones de los músculos.

DATOS SOCIALES y PSICOLÓGICOS ESPIRITUALES

La estructura familiar esta conservada vive con la hermana, pero se siente un

estorbo en su familia. Su nivel de educación es primario, es pensionado.
Su estado emocional es depresivo, ansioso con baja autoestima, tiene
alucinaciones, psicosis alteraciones psiquiatras inducida por medicamento y
demencias tiene apoyo familiar mutuo y su creencia es de religión católica .El
paciente no tiene conocimiento sobre su patología.

FÁRMACOS ADMINISTRADOS
Al paciente se le administra:
 Omeprazol 20 mg cada 8 horas, vía endovenoso.
 Remitidita 100 mg cada 8 horas, vía endovenoso.
 Lactulon 10 ml vía oral.
 Levodona mas cardidopa
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

El paciente Maldonado Juan Adolfo de 60 años de edad de sexo masculino,

estado civil soltero con nacionalidad Argentina, nacido el día 05 de febrero de
1956 DNI 12.156.739. Ingresa al servicio del hospital Aurelio crespo por
guardia el día 02 de octubre del corriente año fue trasladado en auto hasta la
institución. El paciente se manifiesta con temblor en las manos, brazos,
piernas, mandíbula y cara, rigidez en los miembros inferiores y superiores.
También presenta lentitud de los movimientos como así también problemas de
coordinación, dificultad para tragar y masticar, inmovilidad total que aparece de
improviso .Una vez examinado se lo deriva al servicio A clínica médica,
realizar una valoración neurológica por la cual se le solicita una TAC de cerebro
y realizarle exámenes complementarios como la serología, materia fecal,
laboratorio hematológico, laboratorio de química y las placas de la columna.
Se lo lleva en camilla hasta la sala 5 cama 1. Su familia esta consiente que se
encuentra internado en el hospital .Es diagnosticado con la enfermedad de
Parkinson
En el momento de la valoración presenta los siguientes signos vitales
temperatura 36,6 °c, frecuencia cardiaca 73 x´, frecuencia respiratoria 16 x´,
es una respiración espontanea con disnea y una expansión pulmonar simétrica,
tensión arterial 130/70 y una saturación de 53%, se encuentra lucido tiene tres
vías periféricas en las cuales en la vía A se le pasaba dextrosa al 5 % 7 gotas
x ´, la vía B se le administra ,omeprazol, ranitidina, también por vía oral se le
administro lactaron y levodopa mas carbidopa. Por orden médica Se realiza la
colocación de una sonda vesical y un enema evacuante ya que los familiares
manifiestan que no ha miccionado ni ha evacuado intestino.
El paciente se encuentra desorientado en tiempo y en espacio, su idioma es el
español .Se observa poca expresividad en la cara, bajo tono de vos y un mal
control de la salivación.
Su peso actual es de 65 kg y tiene una talla1.70 metros .se alimenta por boca
pero tiene dificultad para deglutir, lo que ocasiono un importante pérdida de
peso tiene dependencia total para su alimentación por orden medica se le
administra alimentación parenteral caviven de 1900 calorías. Condición
general regular sus tegumentos son húmedos debido a la sonorización profusa
con poca turgencia, sus músculos se encuentran rígidos .sus uñas son débiles
y blandas; están sucias y largas, su cabello lo conserva limpio y sin
pediculosis. No posee lesiones en el cuero cabelludo, la cavidad de la boca no
presenta lesiones usa prótesis dentarias pero en el momento de la valoración
no las tenía puestas.

El baño durante la hospitalización es unas ves o dos por semana .Tiene

dependencia total para higienizarse. No conserva los hábitos de higiene
debido a sus límites por su condición, tiene dependencia total para
higienizarse.

El olfato, la audición en oído derecho e izquierdo, gusto y la visión de ambos

ojos y el tacto se encuentran disminuidos. En escala del uno al 8 presenta el
máximo dolor.

El paciente tiene dificultad para su movilización, su mano dominante es la

derecha. El tono muscular de todo su cuerpo son rígidas debido a su condición
lo que causa alteración del equilibrio y problemas al caminar.
El paciente no posee antecedentes quirúrgicos ni patología previa tampoco
tiene alergias pero si posee hábitos tóxicos como el alcohol y los cigarrillos
pero son los que se arman con el tabaco y el papel, los familiares manifiesta
que ha tomado y fumado desde los 20 años.
Los familiares del paciente manifiesta que no ha evacuado los intestinos hace
cuatro días lo que lo lleva a una constipación por lo que se realiza la
colocación de una enema pero el paciente no logro retener el mismo ya que
sus músculos están debilitados, se le administro lactulon en jarabe 10 mg vía
oral.
La micciones urinaria se realizan atreves de la sonda vesical.
Con respeto al descanso y sueño su decúbito es el supino con posición fowler.
En el horario nocturno duerme dos horas en las cuales se despierta, tiene
insomnio debido a su ansiedad.
En relación a los datos sociales y psicológicos el paciente tiene una estructura
familiar esta conservada vive con la hermana, pero se siente un estorbo en su
familia. Su nivel de educación es primario, es pensionado. Su estado
emocional es depresivo, ansioso con baja autoestima, tiene alucinaciones,
psicosis alteraciones psiquiatras inducida por medicamento y demencias tiene
apoyo familiar mutuo y su creencia es de religión católica .El paciente no tiene
aún conocimiento sobre su patología.