Empresas Públicas de Medellín E.S.P.

Año Mes

FORMATO ÚNICO SECTOR NO RESIDENCIAL

SOLICITUD DE CONEXIÓN PARA EL SERVICIO DE GAS NATURAL POR
DATOS DEL PROSPECTO O PROYECTO Y DIRECCIÓN CON APENDIZADO PARA LAS CUÁLES SOLICITA EL SE

Nombre Comercial:

Nit.: Cédula:

Número del Prospecto:

Dirección : Municipio:

Uso que le dará al servicio: (marque con una X)

Comercial: Industrial: Oficial: Otra:

DATOS DEL CLIENTE QUE SOLICITA EL SERVICIO

Nombre del propietario: Cédula:

Correo electrónico: Teléfono celular N

Dirección : Municipio:

DATOS DEL INSTALADOR DEL PROSPECTO O PROYECTO

Nombre del Instalador: Cédula:

Correo electrónico: Teléfono Celular:

Firma:

DATOS DEL DISEÑADOR DEL PROSPECTO O PROYECTO

Nombre del diseñador Cédula:

Correo electrónico: Teléfono Celular:

Firma:

DATOS DEL PROSPECTO O PROYECTO Y DIRECCIÓN CON APENDIZADO PARA LAS CUÁLES SOLICITA EL SE

Dirección M
 AUTORIZACIÓN
Autorizo de manera irrevocable a EE.PP.M E.S.P. o a cualquiera de sus filiales a reportar, procesar, solicitar y divulgar, a las
manejo de bases de datos de carácter comercial, toda la información referente a su comportamiento como CLIENTE. Lo a
incumplimiento de mis obligaciones se podrá reflejar en las mencionadas bases de datos, en las cuales se consignará las inform
pasado comportamiento como usuario o suscriptor de los servicios que me sean prestados. Además, autorizo a EE.PP.M. E
empresas filiales la información que posea, de tal manera que ésta entidad pueda adelantar las verificaciones que le resulten ú
actuales o potenciales clientes.
NOTA 1: Para el servicio del gas natural por red, autorizamos a Empresas Públicas de Medellín E.S.P. para que nos facture en
correspondiente por la ejecución del empalme para el servicio de gas y los consumos vigentes a la fecha.
NOTA 2 : La solicitud para la conexión del servicio del gas en el sector no residencial debe ser firmado por el cliente qu
enmendaduras. Los datos de la dirección, municipio e instalación, deben ser iguales a los que aparecen en la cuenta de servicio

Nombre del Solicitante Cédula o NIT Firma

P.
Día

BSC-ATC-RTP-FR-26
URAL POR RED
LICITA EL SERVICIO DE GAS NATURAL

no celular No.:

TO

TO

LICITA EL SERVICIO DE GAS NATURAL

Municipio
vulgar, a las entidades que tenga como finalidad el
IENTE. Lo anterior implica que el cumplimiento o
ará las informaciones concernientes a mi actual y/o
a EE.PP.M. E.S.P. suministrar a cualquiera de sus
le resulten útiles para el cabal conocimiento de sus

s facture en la cuenta de servicios públicos, el valor

el cliente que solicita el servicio y no debe tener

ta de servicios públicos de EPM.

Firma del Solicitante o Representante Legal