Código: FO-SSA-081

REPORTE DE SIMULACROS Revisión: 0

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Fecha Lugar: Número de participantes:

Desalojo: Incendios:
Derrame: Inundaciones:
Tipo de simulacro Accidente transito: Accidentes con lesionados:
(marque con una x) Sismo: Primeros auxilios:
Otro (Explique):
Hora de inicio: Hora de finalización:
Descripción (Indique de forma detallada la ocurrencia del evento):

Evaluación
Se realizó el ejercicio de simulacros según el plan?
Las repuestas se realizaron según lo estipulado en el plan de
atención de emergencia y contingencia?
Todo el personal conocía sus deberes en el ejercicio?
El personal acato las instrucciones de la Brigada de
Emergencia?
Anotar las acciones tomadas para corregir las deficiencias:
S N Evaluación Si No
i o
La participación del personal en el ejercicio fue la adecuada?
Se requirió la participación de otro organismo (PDVSA,
Bomberos, Defensa Civil Etc.) en el ejercicio?
Fue correcta la función de la Brigada de emergencia?
El ejercicio de simulacro se realizó de forma segura y sin
afectar el normal funcionamiento de las operaciones?

Evaluación del ejercicio de simulacro Satisfactorio No satisfactorio

Comentarios:

Supervisor de SSL Jefe de área Gerente de Proyecto

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Firma: Firma: Firma:

Nota: Anexar al reporte de simulacros la lista de asistencia y el registro fotográfico.