Trastornos de la alimentación –

Anorexia y Bulimia

Taxonomía

En un sentido descriptivo, las alteraciones en relación a la conducta alimentaria pueden

clasificarse en dos grandes grupos: las restricciones o el rechazo y los excesos. Las
primeras tienen su origen en la disminución o pérdida del apetito (hiporexia, anorexia)
global o selectiva, en el deseo de adelgazar o de no comer, o respondiendo a pautas
dietéticas determinadas. En estas conductas se incluyen usualmente los vómitos
provocados. Por otra parte, los excesos pueden ser permanentes o paroxísticos.

Estas alteraciones pueden ser primarias o estar presentes en el contexto de determinadas

patologías psiquiátricas. Algunos ejemplos:

1. La pérdida del apetito es uno de los más importantes síntomas de la depresión.

2. en la melancolía, renunciar a comer puede ser usado como un castigo a sí
mismo.
3. un paranoico puede armar un delirio de envenenamiento
4. como conducta de oposición (negativismo) en la esquizofrenia o resultante del
delirio de negación de órgano (Sdme de Cotard)
5. la sitiomanía, descripta por Magnan, es un impulso irrefrenable a ingerir
grandes cantidades de comida que puede darse en un episodio maníaco,
acompañado de una aceleración metabólica.
6. La fagomanía es la costumbre de alimentarse entre comidas, sin que sea por
hambre.
 7. La voracidad o glotonería en algunas demencias.
8. Las perversiones alimentarias (ej. coprofagía)
9. El mericismo es la rumiación alimentaria, aparece en casos de retrasos mentales
profundos.
10. La pica
11. El alcoholismo como exceso en la bebida.

Por otra parte, la anorexia nerviosa constituye hoy en día una entidad reconocida en sí
misma. Según el DSM IV, Anorexia nerviosa [307.1] se caracteriza por: el rechazo a
mantener un peso corporal mínimo normal, en un miedo intenso a ganar peso y en una
alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo. Además, las
mujeres afectas de este trastorno, aunque hayan pasado la menarquia, sufren amenorrea.
(El término anorexia es equívoco, porque es rara la pérdida de apetito.)

Como regla mnemotécnica, podemos definir a la anorexia nerviosa por las 4A

 Anorexia
 Adelgazamiento
 Amenorrea
 Alteraciones del esquema corporal

La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal
mínimo para su edad y su talla (Criterio 2). Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez
o en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de
aumento de peso (p. ej., mientras que el sujeto crece en altura). El Criterio 1
proporciona una guía para determinar cuándo el individuo alcanza el valor umbral para
ser considerado de peso inferior. Esto significa que el peso de la persona es inferior al
85 % del peso considerado normal para su edad y su talla

Generalmente, la pérdida de peso se consigue mediante una disminución de la ingesta

total. A pesar de que los individuos empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos
con alto contenido calórico, la mayoría de ellos acaban con una dieta muy restringida,
limitada a unos pocos alimentos. Existen otras formas de perder peso como la
utilización de purgas (p. ej., vómitos provocados y uso inadecuado de laxantes y
diuréticos) o el ejercicio excesivo.

Las personas con este trastorno tienen un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en
obesas. Este miedo generalmente no desaparece aunque el individuo pierda peso y, de
hecho, va aumentando aunque el peso vaya disminuyendo. Existe una alteración de la
percepción del peso y de la silueta corporales (Criterio 4). Algunas
personas se encuentran «obesas», mientras que otras se dan cuenta de que están
delgadas, pero continúan estando preocupadas porque algunas partes de su cuerpo
(especialmente el abdomen, las nalgas y los muslos) les parecen demasiado gordas.
Pueden emplear una amplia variedad de técnicas para estimar el tamaño y el peso de su
cuerpo, como son el pesarse constantemente en la balanza, la medida de las diferentes
partes del cuerpo de manera obsesiva o el mirarse repetidamente al espejo para observar
las zonas consideradas «obesas». El nivel de autoestima de las personas que sufren este
trastorno depende en gran medida de la forma y el peso del cuerpo. Consideran
un logro perder peso y un signo de extraordinaria autodisciplina; en cambio, ven el
aumento de peso como un fracaso inaceptable de su autocontrol. Algunas personas son
conscientes de su delgadez, pero niegan que ésta pueda tener implicaciones clínicas
graves.

En niñas que ya hayan tenido la primera regla la amenorrea (debida a niveles

anormalmente bajos de estrógenos por disminución de la secreción hipofisaria de las
hormonas foliculostimulantes [FSH] y luteinizante [LH]) es indicadora de una disfución
fisiológica (Criterio 3). La amenorrea es consecuencia generalmente de la pérdida de
peso, pero en algunos casos la precede.

Pueden usarse los siguientes subtipos para especificar la presencia o la ausencia de

atracones o purgas durante los episodios de anorexia nerviosa. Entonces tendremos:

a) Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso
se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los
episodios de anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas.
b) Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre
regularmente a atracones o purgas (o ambos). La mayoría de los individuos que pasan
por los episodios de atracones también recurren a purgas, provocándose el vómito o
utilizando diuréticos, laxanteso enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos
incluidos en este subtipo que no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas,
incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida.

Recordemos que para diagnosticar AN, debe descartarse esquizofrenia u otro trastorno
psiquiátrico primario. Lo mismo respecto de la bulimia. Podemos definir,
esquemáticamente la bulimia como el trastorno de las 4C

 Compulsiones
 Comilonas
 Control excesivo del peso corporal
 Catarsis autoinducidas.

Los criterios del DSM IV para el diagnóstico de bulimia nerviosa son:

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

(1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de
2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían
en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
(2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación
de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad
de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar

peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos,
enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como

promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Y se debe especificar el tipo:

a) Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca

regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

b) Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras

conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero
no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas
en exceso.

Más interrogantes que certezas

En el hombre, las conductas de comer y beber no atienden directamente a la satisfacción

de las necesidades nutritivas sino por el rodeo de su reinscripción en el nivel simbólico,
donde las relaciones con los objetos se alinean con los avatares del deseo y la demanda.

Incluso, para el bebé humano la relación al primer objeto (la leche materna) requiere de
la mediación de un grito o berrido que Otro debe interpretar como llamado. En la noción
de “comida” aparecen implicadas otras dimensiones que el simple alimento: la cultura y
los vínculos, la organización del tiempo, las rutinas, rituales, festejos y agradecimientos
(o quejas). La comida es lugar y momento de reunión familiar o amistosa, símbolo de
compartir, de relación, de duelo, de rito, de ceremonia.
Los trastornos de la alimentación son ejemplos enigmáticos de la alteración de una
función instintiva por el atravesamiento del deseo. Esto nos lleva a cuestionarnos
seriamente que la anorexia mental o la bulimia puedan ser abordadas exclusivamente
por la vía de la biología. Entre los trastornos hormonales y metabólicos hallados en
forma concomitante a estas patologías, es muy difícil determinar cuáles podrían ser
efectivamente marcadores de desregulaciones neuroquímicas primarias y desglosarlos
de aquellos que aparecen como consecuencia de la desnutrición o la sobreingesta. La
interrupción de la menstruación en la anorexia, de hecho, muchas veces precede en
varios meses a la anorexia propiamente dicha, y es consecuencia de factores aun
desconocidos.

Aparentemente la anorexia puede presentarse en cualquier tipo de estructura subjetiva.

La mayor frecuencia se da entre las mujeres occidentales. En proporción, hay 9 mujeres
con esta condición por cada hombre, típicamente entre la segunda y tercer década de la
vida, aunque este rango etario se encuentra expandiéndose con el surgimiento de casos
cada vez más precoces. Lo mismo respecto del perfil socioeconómico: si bien ha
prevalecido en los estratos medio y alto, y especialmente en grupos ocupacionales como
modelos, azafatas, bailarinas, etc., estos límites se han ido borrando incrementalmente.

Los estudios sobre prevalencia realizados entre chicas adolescentes y jóvenes adultas
han revelado un porcentaje del 0,5-1 % para los cuadros clínicos que cumplen todos los
criterios diagnósticos de anorexia nerviosa, mientras que la prevalencia de la bulimia
nerviosa entre las adolescentes y jóvenes adultas es aproximadamente del 1-3 %.

Esto nos puede llevar a preguntarnos por el papel de la moda y el ideal de delgadez de
la silueta en la “epidemia” actual de trastornos de la alimentación1. Si bien muchas
opiniones reconocidas se prestan a considerar estos factores como responsables del
incremento de la incidencia de patologías como la anorexia y la bulimia, la casuistica
nos indica que aunque el inicio de las restricciones alimenticias puede coincidir con la
aspiración consciente de perder algunos kilos o una hiperactividad deportiva, esto
1
A nivel sociológico, asistimos a una acentuación de incomparables magnitudes del modelo de delgadez
en la cual confluyen, impulsados por el discurso mediático, la medicalización de la cultura y la liberación
sexual de la mujer. En el siglo V, el tipo de mujer ideal se sostenía en la corpulencia como símbolo de
vientre fértil, mientras que el siglo XVII acentúa los pechos y las nalgas como símbolo maternal. A partir
del siglo XX se valoriza la renuncia a los roles tradicionales. La delgadez de la mujer actual simbolizaría
entonces el atletismo de una sexualidad liberada de las obligaciones de la reproducción, en una suerte de
independencia andrógina.
constituiría solamente una puerta de entrada, en algunos casos, a la anorexia o la
bulimia. Basta escuchar a las anoréxicas: nada confirma en ellas, una vez que la
anorexia está instalada, que deseen “estar a la moda”; de hecho, ellas existieron mucho
antes de que la delgadez estuviese de moda. Quienes anhelan ajustarse al ideal de la
delgadez en nuestra sociedad no son las anoréxicas, y la mayoría de las mujeres admira
a las anoréxicas por llevar a cabo con tanta disciplina lo que ellas aspiran: una
subordinación de las necesidades fisiológicas de proporciones ascéticas.

Agreguemos que así como el éxtasis de las religiosas va acompañado de una inmensa
atención al cuerpo doliente del Otro, el ascetismo de la anoréxica muchas veces va a la
par con una gran preocupación por las comidas… de su familia. Esta observación no
debe ir en desmedro de la constatación del fracaso del modelo familiar pretendidamente
explicativo de la bulimia y la anorexia. Los estudios más precisos concluyen en la
marcada heterogeneidad de las familias de las bulímicas y las anoréxicas, lo que debería
dar por tierra con la imagen estereotipada que se da habitualmente de estas familias.

Esto debería también desalentar los enfoques pseudo-holísticos del tipo “neuro-
endocrino-bio-psico-social”. Como si por sumatoria o combinatoria de las partes
pudiera abarcarse o comprenderse el “todo” que constituiría un real que solo se enmarca
por lo que se escamotea.

En la bulimia, hay claramente un vínculo de sometimiento (sujeción) con la comida, un

lazo exclusivo entre el sujeto y ese objeto idealizado y temido, que lo lleva a un círculo
de repeticiones, sin voluntad propia, como respondiendo a una voz áfona, portadora de
un mandato inconciente. Las palabras que comandan entonces al sujeto pasan a ser la
comida, las dietas, el peso, el cuerpo; sentirse bien o mal queda directamente ligado a
esas palabras. La restricción alimentaria, por otra parte es sostenida por el irrefrenable
deseo de adelgazar, inexplicable muchas veces tanto para el sujeto como para su
entorno, ya que se vive como lucha despiadada contra el hambre o llana imposibilidad
de comer. Estas pacientes se encuentran en una posición de no preguntarse por su
padecer; son en cambio portadoras de una respuesta y hasta un nombre para su ser: “soy
bulímica” o “soy anoréxica”.
Como psicoanalistas afirmamos que en los síntomas hay verdades en juego: la verdad
en juego en la anorexia es un deseo, la anorexia es un deseo de nada. En el desarrollo
del niño, a través de la comida y sus vicisitudes se pone en juego la relación con el Otro
materno. Allí claramente la anorexia (selectiva o no) clama por un poco menos de
madre, en una especie de huelga de hambre que intenta salvaguardar algo del propio
deseo, excluyendo al otro e intentando suscitar su angustia.

Los atracones, en cambio, piden por un plus por parte del Otro, son intentos de atrapar
lo que se teme perder, cuando el sujeto parece estar vacío. “Cuando más como menos
hablo, es como si comer no me permitiera pensar”: es dejando correr la palabra y no
alimentando al sujeto con un saber (médico o psicológico) como puede atravesarse la
pantalla que el sujeto pone delante de sí.

Pureza, inmortalidad, omnipotencia… goce

“No se puede, de un día para el otro, desconocer el

hambre, no necesitar más nada, ¡es falso! Es un
entrenamiento, una meta: ya no ser como todos los
demás, ya no ser esclavo de esa exigencia material, ya
no sentir ese lleno en el medio del vientre, ni esa falsa
alegría que ellos experimentan cuando el demonio del
hambre los tironea. Tengo la impresión de que esa regla
lleva hacia otro mundo, límpido, sin desperdicios, sin
inmundicia, donde nadie se mata, porque allí nadie
come.”
Valérie Valère
Diversas prescripciones comprenden la terapia de la anorexia. Prácticamente todo el
arsenal psicotrópico ha sido utilizado: clorpromazina, antidepresivos, subcomas
insulínicos, antagonistas de la dopamina, sales de litio. Ninguno ha demostrado incidir
claramente en esta patología. La hospitalización con aislamiento se aconseja cuando
existe riesgo vital por inanición, desórdenes metabólicos, colapso, infección, ruptura
gástrica o hemorragia digestiva.

A partir de los años `70 se ha impulsado el electroshock como “el método más activo,
seguro, y más capaz de reducir la angustia de comer, debido a su acción central
precisamente sobre la regulación tímica y la conciencia mórbida de las anoréxicas”. La
neurocirugía tampoco se quedó atrás: la lobotomía frontal fue considerada como
“último recurso y esperanza”, a pesar de haber incrementado levemente la tasa de
suicidios.

Las psicoterapias de raigambre cognitivo-conductual, por su parte, intentan la

“educación” como límite o reestructuración de los impulsos, en un sentido similar al que
la moral victoriana intentaba poner límite al goce sexual. Los lineamientos oficiales
emanados del III Congreso Mundial de Psiquiatría proponen como criterios de curación
siete parámetros: el peso, la regularidad del ciclo, la regularidad del trabajo, el
casamiento, los embarazos, la ausencia de preocupaciones nutricionales o de peso y
finalmente, la ausencia de síntomas psiquiátricos. Estos parámetros generales,
heterogéneos, reflejan más las concepciones sociales y normativas de los médicos que
las preocupaciones de una anoréxica, o más simplemente de un ser humano.

La anoréxica, por su parte está segura de la incapacidad para comprenderla, así como de
su propia incapacidad para decir. Queda para quien trabaje con ella la dura tarea de
destrabar el deseo de un sujeto encerrado en un malentendido dramático y obsceno, sin
proponerle nada normativo ni objetivable.

Sebastián Waingarten
Fuentes.

Manual Diagnostico y estadístico de las enfermedades mentales – IV

Knopoff, ficha de la cátedra

AAVV, Las Indomables, figuras de la anorexia, Nueva Visión