IESC IV | Isabela Alves

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

► Doença do refluxo erosiva (DRG E-E):
■ Apresentação clássica da doença, com
DEFINIÇÃO sintomatologia clínica e presença de erosões ao
O Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo Gastroesofágico exame endoscópico.
(CBDRGE) definiu a DRGE como uma afecção crônica decorrente ■ Recidiva em 80 a 90% dos pacientes dentro de
do fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago seis meses do término do tratamento.
e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando um espectro variável de Diversas classificações endoscópicas da esofagite têm sido
sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, propostas, sendo frequentemente adotada em nosso meio a
associados ou não a lesões teciduais. denominada de Classificação de Los Angeles (1994):
O American College of Gastroenterology define a doença do ► Grau A: Uma ou mais soluções de continuidade da
refluxo gastroesofágico (DRGE) como “os sintomas ou as mucosa, não maiores que 5 mm cada, que não se
complicações resultantes do refluxo do conteúdo gástrico para o estendem entre duas pregas longitudinais.
esôfago ou além, para a cavidade oral (incluindo a laringe) ou os
pulmões”. A definição segue os critérios de Montreal. O requisito
é refluxo do conteúdo estomacal causando sintomas que afetam
o bem-estar ou que causa complicações.
É a condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo
procedente do estômago provoca sintomas desagradáveis e/ou
► Grau B: pelo menos uma solução de continuidade da
complicações.
mucosa com mais de 5 mm de comprimento, confinada
Refluxo gastroesofágico (RGE): fluxo retrógado de conteúdo
às pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas
gástrico para o esôfago, resultante da imaturidade dos
pregas longitudinais.
mecanismos naturais de defesa antirrefluxo, é frequente em
lactentes, sendo autolimitada e isenta de complicações.

► Grau C: pelo menos uma solução de continuidade da

mucosa contígua entre o topo de duas (ou mais) pregas
mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos que
75% da circunferência do esôfago).

EPIDEMIOLOGIA ► Grau D: uma ou mais solução de continuidade da mucosa

circunferencial (ocupa no mínimo 75% da circunferência
Apresenta prevalência e incidência elevadas.
do esôfago).
Associada à baixa qualidade de vida e custos elevados aos
pacientes.
Alta taxa de recidiva após a interrupção do tratamento.

FATORES DE RISCO
Obs.: As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à
História familiar de pirose ou doença do refluxo parte e podem ou não ser acompanhadas pelos vários graus de
gastroesofágico (DRGE) esofagite.
Idade avançada
Hérnia de hiato
Obesidade FISIOPATOLOGIA
Sexo feminino As lesões características da DRGE ocorrem quando a mucosa
Gestação do órgão é exposta ao refluxo gástrico que contém agentes
Fatores genéticos agressores como ácido, pepsina, sais biliares e enzimas
pancreáticas.
CLASSIFICAÇÃO Numerosos fatores podem contribuir para o refluxo se tornar
patológico:
Pode ser classificada em duas formas de apresentação,
► Aberturas transitórias ou relaxamentos transitórios do
conforme a presença ou não de erosões ao exame
esfíncter inferior do esôfago.
endoscópico:
► Doença do refluxo não erosiva (DRG E-NE): ► Hipotensão esfincteriana.
■ Forma mais frequente. ► Hérnia hiatal.
■ Definida pela presença de sintomas desagradáveis ► Depuração ácida esofágica ineficiente.
associados ao refluxo, com ausência de erosões ao ► Defeito na resistência epitelial esofágica: muco,
exame endoscópico. mecanismos celulares.
■ A verificação da presença de edema e eritema per se ► Agressividade do material refluído: (H+, pepsina, sais
não caracterizam a ocorrência de DRGE-NE, a qual biliares, tripsina).
pode ser diagnosticada clinicamente com base na ► Esfíncter inferior do esôfago: relaxamento transitório →
história clínica, embora a presença de sintomas hipotonia.
típicos também não assegure o diagnóstico de forma ► Defeito nos elementos anatômicos anti-refluxo.
definitiva. ► Esvaziamento gástrico lento.
 IESC IV | Isabela Alves
► Pressão abdominal elevada.
O refluxo gastroesofágico, em particular aquele que ocorre no
período pós-prandial, se origina de um reservatório gástrico de
ácido, sobrenadando o conteúdo gástrico.
Essa “bolsa ácida” recém-secretada não se mistura com a
refeição e pode ser detectada próximo à junção esofagogástrica
em torno de 20 minutos após a refeição.
O refluxo gastroesofágico provoca diminuição da resistência
do epitélio mucoso esofágico com dilatação do espaço intercelular
e presença de erosões (nem sempre presentes).
A dilatação do espaço intercelular é uma das mudanças
morfológicas mais precocemente observadas no epitélio
esofágico.
A gravidade da esofagite é relacionada à duração, ao tempo
de exposição ácida e ao pH do conteúdo gástrico refluído.
O refluxo ácido é muito mais comum do que o refluxo não
ácido.

O contato mais prolongado do ácido gástrico com a mucosa do

esôfago intensifica o fluxo sanguíneo local e promove liberação de
prostaglandina E2, que aumenta a permeabilidade da mucosa ao
ácido, perpetuando o processo inflamatório. Edema e fibrose da
mucosa dificultam o funcionamento de EEI, agravando o refluxo.
A reação inflamatória pode atingir a inervação vagal, provocando
contração da musculatura do piloro e, consequentemente,
aumento da pressão gástrica. Sais biliares podem agravar os
efeitos do ácido. Embora a gravidade da esofagite não esteja
relacionada aos sintomas, a sensação de dor no esôfago parece
ser dependente da existência de ácido.
A associação entre refluxo gastroesofágico e doença
respiratória crônica tem sido explicada a partir de três
mecanismos: aspiração de conteúdo gástrico (macroaspiração)
para a traqueia, acidificação intratraqueal (microaspiração) e por
meio de um mecanismo reflexo. A macroaspiração é mais comum
em crianças com distúrbios de deglutição. A aspiração repetitiva
pode ocasionar bronquite crônica, pneumonia granulomatosa e
fibrose pulmonar. A acidificação da traqueia promove estimulação
de quimiorreceptores e a liberação de mediadores inflamatórios,
causando hiper-reatividade brônquica. A estimulação ácida da
inervação vagal do esôfago pode provocar broncoespasmo, que
reduz a competência do EEI e aumenta a pressão negativa
intratorácica, propiciando o refluxo.

QUADRO CLÍNICO
É diverso e varia de acordo com a idade do paciente.
Manifestações típicas:
► Pirose.
► Regurgitação.
Manifestações atípicas:
► Esofagianas:
■ Disgafia.
■ Dor torácica não-cardíaca (DTNC).
■ Globus faríngeus.
 IESC IV | Isabela Alves
► Pulmonares: ► Os mecanismos etiopatogênicos de progressão da
■ Asma. mucosa inflamada para o esôfago de Barrett não são
■ Bronquiectasia. completamente entendidos.
► O diagnóstico é primariamente suspeitado pelo exame
■ Bronquite. endoscópico, mas deve ser sempre confirmado pelo
■ Pneumonias de repetição. exame histológico de fragmentos de biópsia, o qual
■ Fibrose pulmonar idiopática. demonstra metaplasia intestinal incompleta com
► Otorrinolaringológicas: presença de células caliciformes.
■ Carcinoma de laringe. ► Acompanhamento preferencialmente endoscópico e
■ Disfonia. biópsia da seguinte maneira:
■ Granuloma de cordas vocais. ■ A cada três anos: sem a presença de displasia.
■ Laringite crônica. ■ A cada ano: com displasia de baixo grau.
■ Otite média. ■ Revisão da lâmina por outro patologista
■ Pigarro. independente: com displasia de alto grau.
► Classificação de Praga:
■ Sinusite crônica.
► Orais:
■ Halitose.
■ Erosão dentária.
■ Aftas.
► Outros:
■ Empachamento pós-prandial.
■ Eructação.
■ Sialorreia.
■ Morfina.

SINAIS OU SINTOMAS DE ALERTA

ᴥ Disfagia
ᴥ Odinofagia (dor ao engolir)
ᴥ Sintomas bronquiais recorrentes, pneumonia aspirativa
ᴥ Disfonia
ᴥ Tosse recorrente ou persistente
ᴥ Hemorragia gastrointestinal
ᴥ Náuseas e/ou vômitos frequentes
ᴥ Dor persistente
ᴥ Anemia ferropênica (por deficiência de ferro)
ᴥ Emagrecimento - perda progressiva e involuntária de
peso
ᴥ Linfadenopatia
ᴥ Tumoração epigástrica
ᴥ Sintomas atípicos de início recente entre os 45-55
anos de idade. Um limiar de idade menor pode ser
apropriado, dependendo das recomendações locais.
ᴥ Histórico familiar de adenocarcinoma esofágico ou
gástrico
ᴥ Anemia
ᴥ Presença de sintomas de grande intensidade,
principalmente os que têm início recente em pacientes
idosos e/ou com história familiar de câncer.

COMPLICAÇÕES
Estenose.
Esôfago de Barrett:
► É a substituição do epitélio escamoso estratificado do
esôfago por epitélio colunar contendo células
intestinalizadas (metaplasia intestinal) em qualquer
extensão do órgão.
► Trata-se de uma condição adquirida que resulta do
refluxo gastroesofágico crônico.
► É uma condição pré-maligna que se acredita ser o maior
fator de risco para o desenvolvimento de
adenocarcinoma do esôfago distal.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é hoje embasado nos critérios de Montreal de
2006 que afirmam: “ que a DRGE é uma doença que ocorre
quando o refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago causa
sintomas e/ou complicações”.
Os testes diagnósticos são úteis para documentar o refluxo
patológico ou suas complicações, estabelecer relação causal
entre refluxo e sintomas, avaliar a terapia e excluir outras
condições patológicas. Como nenhum teste avalia todas essas
questões, os mesmos devem ser cuidadosamente selecionados
de acordo com a história obtida, e suas limitações devem ser
reconhecidas.
Exames complementares estão indicados em pacientes
refratários ao tratamento empírico com IBP, na suspeita de
complicações ou na suspeita de diagnósticos alternativos, sendo
a endoscopia digestiva alta o exame de escolha.

Esofagomanometria e pHmetria de 24 horas estão reservados
para os casos de endoscopia normal ou candidatos ao tratamento
cirúrgico antirrefluxo.
Anamnese:
► Identificar os sintomas característicos, intensidade,
duração e frequência.
► Fatores desencadeantes e de alívio.
► Determinar o padrão de evolução da doença e o impacto
na qualidade de vida.
► Presença de sintomas típicos: pirose e regurgitação:
■ Esses sintomas apresentam valor preditivo para o
diagnóstico de DRGE, embora com baixa
especificidade.
■ Quando os dois sintomas ocorrem
simultaneamente, a probabilidade de o paciente
apresentar DRGE é elevada, ao redor de 90%.
■ Quando os pacientes apresentam sintomas típicos
duas ou mais vezes por semana, por no mínimo 4 a
8 semanas, existe razoável probabilidade de serem
portadores de DRGE.
■ A pirose costuma ocorrer 30 a 60 minutos após as
refeições, especialmente quando estas são muito
volumosas e/ou ricas em gordura.
■ A ausência de sintomatologia típica não descarta a
hipótese de DRGE.
■ A intensidade é tão importante quanto a frequência
dos sintomas e que existe relação entre a gravidade
e a afetação da qualidade de vida.
► A DRGE costuma ser a causa mais comum de dor
torácica, podendo corresponder a 50% dos casos de
DTNC.
► Não apresenta alterações ao exame físico.
Teste diagnóstico terapêutico:
► Primeiro exame a ser solicitado.
► IBP, administrado em dose plena por um período de
quatro semanas.
► Indicado para os pacientes com menos de 45 anos e com
manifestações típicas.
Endoscopia Digestiva Alta:
► Indicada para avaliar as complicações, para sintomas
atípicos, persistentes ou recorrentes ou para elementos
de alarme.
► Todo paciente com suspeita ou diagnóstico de DRGE
realize a endoscopia digestiva alta (EDA) antes do início
do tratamento.
► Avalia a presença e o grau de esofagite.
► A esofagite erosiva tem 95% de especificidade
diagnóstica.
► Cerca de 50% dos pacientes com DRGE e predomínio de
manifestações típicas (pirose e regurgitação) não tem
esofagite endoscópica e essa porcentagem sobe para
80% daqueles com predomínio de manifestações
atípicas.
► Identifica a presença de complicações da DRGE (esôfago
de Barrett, estenose, ulcerações esofágicas e câncer).
IESC IV | Isabela Alves
Cintilografia esofágica:
► Pode demonstrar o refluxo do conteúdo gástrico após
ingestão de contraste marcado com 99Tc.
► Exame caro e pouco disponível.
► Utilizado em crianças.
► Pode ser útil para investigar as manifestações atípicas
respiratórias.
Exame radiológico contrastado de esôfago (esofagograma
ou seriografia):
► Possui a capacidade de avaliar dinamicamente a
morfologia do órgão e o tempo de trânsito do contraste.
► Apresenta baixa sensibilidade e especificidade para o
diagnóstico de DRGE e, por conseguinte, raramente está
indicado.
► Fundamental para caracterizar estenose.
Manometria esofágica:
► Está indicada nas seguintes condições:
■ Antes da realização do exame pHmétrico, com o
objetivo de precisar o local do esfíncter esofágico
inferior para localização do sensor de pH.
■ No pré-operatório da DRGE para afastar acalasia e
distúrbios importantes de motilidade esofágica.
■ Na investigação complementar de disfagia,
particularmente quando existe suspeita de
alterações motoras de esôfago, como o “esôfago
em quebra-nozes” e espasmo esofágico difuso.
PHmetria esofágica convencional:
► Indicada para confirmação diagnóstica em pacientes com
sintomas persistentes apesar do tratamento com IBP e
sem evidências de alterações de mucosa ao exame
endoscópico.
► Deve ser realizado após pelo menos uma semana de
suspensão do IBP.
► Identificar os portadores da DRGE sem esofagite;
► Documentar e caracterizar do padrão de refluxo gastro-
esofágico: ortostático, supino ou combinado;
► Estudar a participação do refluxo ácido nas
manifestações atípicas do refluxo;
► Avaliar da eficácia do tratamento clínico;
► Estudar a recidiva dos sintomas no pós-operatório;
► Estabelecer a correlação entre os sintomas relatados
pelo paciente e os episódios de refluxo ácido;
► Documentar e quantificar o refluxo ácido supra-
esofágico.
► Não são indicações de pHmetria de 24 horas: avaliar
pacientes com suspeita de doença do refluxo
gastroesofágico virgens de tratamento; avaliar ou
rastrear esofagite de refluxo; avaliar refluxo alcalino.
Impedanciometria esofágica:
 IESC IV | Isabela Alves
► Capaz de detectar o fluxo de líquidos e gás ao longo do
esôfago por meio de um cateter intraluminar.
► É a oposição que um circuito oferece a um fluxo de
corrente elétrica. Inversamente proporcional a
condutibilidade elétrica da parede de um órgão ou de seu
conteúdo.
► Baseado nas mudanças de eletrocondutibilidade geradas
pelo movimento do conteúdo ao longo do esôfago.
► A eletrocondutibilidade é variavel de acordo com as
características físicas do conteúdo esofágico e
inversamente proporcional a impedância.
► É capaz de diferenciar o trânsito esofágico de sólidos ou
líquidos, tanto no sentido anterógrado quanto no sentido
retrógrado (refluxo gastroesofágico).
► Não caracteriza o refluxo de natureza ácida.
► Sem bolus ou refluxo → poucos ions → Impedância Alta
► Baixa condutividade → Impedância elevada

► Bolus ou refluxo presente → muitos ions → Impedância

Baixa
► Alta condutividade → Impedância baixa

Impedâncio-pHmetria:
► Amplia a capacidade de detecção da pHmetria
convencional para todos os tipos de refluxo,
caracterizando-os quanto suas propriedades químicas
(ácido, pouco ácido ou não ácido) e físicas (gasoso,
líquido ou misto).
► Ácido (pH < 4), fracamente ácido (pH entre 4 e 7) e
fracamente alcalino (pH > 7).
► Indicações:
■ Pacientes com persistência dos sintomas mesmo
na vigência de terapia anti-secretora;
■ Suspeita clínica ou endoscópica de refluxo
gastroesofágico não comprovada por pH-metria
convencional;
■ Pacientes com sintomas que independem da
acidez, a exemplo de eructação, disfonia, pigarro,
tosse e broncoespasmos;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■ Pacientes com sintomas de DRGE e em situação de
acloridria, por exempio, gastrite atrófica; É extenso, incluindo causas clínicas e cirúrgicas de vômitos e
■ Pacientes com sintomas de DRGE pós regurgitações, causas de broncoespasmo e de sintomas atípicos,
gastrectomia; como asma, otites, laringites e sinusites.
■ Pacientes com sintomas de DRGE
predominantemente pós-prandiais. TRATAMENTO
OBS.: a infecção por H. pylori não tem relação com a DRGE e que Objetiva controlar os sintomas, cicatrizar as lesões e prevenir
sua erradicação não agrava seus sintomas. Portanto, tendo em as complicações.
vista a remissão de sintomas ou cicatrização de lesões, até o
presente, não está indicada a pesquisa do H. pylori ou sua
erradicação.

Tratamento clínico:
► - Não farmacológico: alterações de hábitos de vida.
 IESC IV | Isabela Alves

Tratamento Endoscópico.
Tratamento cirúrgico:
► Os procedimentos cirúrgicos mais utilizados são as
fundoplicaturas totais e parciais feitas pela via
laparoscópica, nas quais o esôfago distal é envolvido
pelo fundo do estômago em 360° e 270°,
respectivamente.
► Indicado nas seguintes condições:
■ Esofagites recidivantes após tratamentos bem
conduzidos, de no mínimo seis meses;
■ Pacientes que apresentem complicações da DRGE,
inclusive as extraesofágicas;
■ Perspectiva de uso de inibidores da bomba de
prótons por longos anos;
■ Hérnias de grande volume em pacientes com risco
de volvo ou perfuração;
► Farmacológico:
■ Inibição da secreção ácida: ■ Baixa idade.
► O acompanhamento é realizado endoscopia digestiva
■ Alcalinos (ou antiácidos) e sucralfato: neutralizar a alta, pHmetria esofágica de 24 horas, esofagograma com
secreção ácida gástrica, servindo apenas para videofluoroscopia, se possível, e manometria.
controle imediato dos sintomas.
■ Alginato: prevenir o refluxo originário da bolsa ácida.
■ Bloqueadores dos receptores H2 da histamina
(cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina):
cicatrização de esofagite erosiva leve.
■ Procinéticos (metoclopramida, domperidona e
bromoprida): pirose.
■ Inibidores da bomba de prótons: em ciclo de 4 a 8
semanas de tratamento para a fase aguda).

ATENÇÃO!!!
A Associação Americana de Gastrenterologia elaborou
em 2008 normas na abordagem da DRGE que se mantêm
actuais:
Com recomendação grau A (evidência forte):
 O uso de drogas antisecretoras no tratamento dos
pacientes com síndromes esofágicas de DRGE (na
cura da esofagite e alívio sintomático).
 O uso de IBP a longo prazo no tratamento de
pacientes com esofagite, desde que tenham
provado eficácia clínica, devendo a terapêutica de
longo prazo ser titulada até à menor dose eficaz,
com base no controlo sintomático.
 IESC IV | Isabela Alves
 Na suspeita de síndrome de dor torácica de refluxo,
a terapêutica com IBP duas vezes por dia é prova
terapêutica empírica depois de excluída uma
etiologia cardíaca.
Com recomendação grau B (evidência adequada):
 A terapêutica com IBP duas vezes por dia em
doentes com uma síndrome esofágica com
resposta sintomática inadequada a terapêutica com
IBP uma vez por dia.
 A terapêutica aguda ou de manutenção com IBP
uma ou duas vezes dia (ou AR-H2) em pacientes
com suspeita de síndrome DRGE extra-esofágica
(laringite ou asma) com síndrome esofágica DRGE
concomitante.
Sem recomendação (evidência insuficiente):
 No contexto da terapêutica da DRGE não há
evidência suficiente para recomendar estudos de
densidade óssea, suplementação de cálcio, rastreio
de H. pylori ou qualquer outra precaução de rotina
devido ao uso de IBP.
 Quanto à terapêutica endoscópica anti-refluxo, não
há evidência para o uso das técnicas actualmente
disponíveis.
IESC IV | Isabela Alves