Transtornos de Ansiedade

A ansiedade é uma emoção que representa um “sinal de alarme” a um estímulo percebido pelo indivíduo como perigoso. É
caracterizada pela presença de sintomas físicos, na maioria das vezes acompanhados de pensamentos catastróficos e associados a
modificações no comportamento. Em geral é desencadeada por situações de ameaça à integridade física, moral ou ao sucesso
pessoal ou em circunstâncias que representem frustração de planos e de projetos pessoais, perda de posição social, de entes
queridos, expectativas de desamparo, abandono ou punição.
Em diversas ocasiões, essa resposta emocional, cognitiva e comportamental constitui-se em um mecanismo evolutivo que
auxilia o indivíduo a adotar as medidas necessárias para lidar com o “perigo”, de modo que certo grau de ansiedade é esperado e
adaptativo. A ansiedade passa a ser caracterizada como um transtorno psiquiátrico quando se torna uma emoção desagradável e
incômoda, que surge sem um estímulo externo definido ou proporcional para explicá-la. Nesses casos, intensidade, duração ou
frequência são desproporcionais, causam sofrimento ao sujeito e estão associadas a prejuízo no desempenho social ou profissional.
Sintomas de ansiedade podem ocorrer secundariamente ao uso de drogas, em situações de abstinência de substâncias
ou ainda em associação com doenças clínicas ou outros transtornos psiquiátricos (p. ex., transtornos psicóticos e
transtornos do humor). No entanto, podem também ser uma manifestação primária ou principal, dentro dos quadros
chamados de transtornos de ansiedade.
O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais – 4a Edição Revisada (DSM-IV)1 classifica os transtornos de
ansiedade em transtorno do pânico (TP) com ou sem agorafobia, agorafobia sem TP (AG), fobias específicas (FE), transtorno de
ansiedade social (TAS) ou fobia social, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC),
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno de estresse agudo (TEA).

FIGURA 108.2 → Fisiopatologia dos transtornos de ansiedade: material para psicoeducação.

PREVALÊNCIA E IMPACTO
Os transtornos de ansiedade são os transtornos psiquiátricos mais prevalentes. 2-4 De acordo com o National Comorbidity
Survey-Replication (NCS-R), 28,8% dos norte-americanos preencheram critérios para ao menos um transtorno de ansiedade ao
longo da vida4 e 18,1% no último ano, sendo que 56,5% destes tinham intensidade grave ou moderada. 2 Estimativas de prevalência
ao longo da vida dos transtornos ansiosos no mundo variam de 4,8 a 31%. 3 No entanto, não é possível afirmar se as variações nas
taxas de prevalência são reais ou decorrentes de limitações metodológicas.
Embora altamente prevalentes, os transtornos de ansiedade muitas vezes não são reconhecidos como problemáticos pelos
pacientes,5 tampouco sendo diagnosticados e tratados pelos médicos.6 Além de causarem sofrimento e prejuízo, esses transtornos
estão associados a uma série de outros desfechos negativos, o que faz deles um importante problema de saúde pública. Pacientes
com transtornos de ansiedade têm maiores taxas de absenteísmo e menor produtividade no trabalho, 7-9 maiores taxas de utilização
dos serviços de saúde, procedimentos, consultas e testes laboratoriais, 10,11 um risco aumentado – independentemente das
comorbidades – de ideação suicida, tentativas de suicídio e suicídio consumado, 12-15além de abuso e dependência de álcool e
drogas.16 Os transtornos de ansiedade estão associados a custos econômicos e sociais diretos e indiretos importantes.17 Estão
relacionados com comorbidades clínicas,18 morbidade e mortalidade cardiovasculares19-21 e mortalidade por todas as causas.22,23

ETIOPATOGENIA
Os transtornos mentais estão associados a alterações no neurodesenvolvimento, com início na infância precoce a partir de
modificações estruturais e funcionais do cérebro 24,25 que ocorrem como resultado de uma série de complexas relações entre genes
e ambiente. Estudos prospectivos demonstraram que, entre os casos de ansiedade com diagnóstico na vida adulta, mais de 90%
tinham

história psiquiátrica prévia antes dos 18 anos.26 Segundo esse modelo neurodesenvolvimental, o transtorno ansioso na infância
pode preceder tanto o transtorno ansioso na vida adulta quanto outras doenças psiquiátricas, como depressão ou abuso de álcool.26-
30

É muito provável que a participação dos genes nos transtornos de ansiedade se dê por meio da influência de muitos genes de
pequeno efeito. No que concerne aos fatores ambientais, sabe-se que baixa escolaridade, baixa renda familiar, fatores estressores
na infância (abuso, negligência, maus-tratos, etc.)31 e eventos negativos de vida (perda parental, perda do emprego, etc.) estão
consistentemente associados aos transtornos ansiosos.32
Além disso, há claras evidências de alterações tanto em neuroimagem estrutural quanto em neuroimagem funcional
relacionada com os transtornos de ansiedade, demonstrando que o fenótipo observado na clínica tem uma representação anatômica
ou funcional no substrato neural.33,34No entanto, até o momento, ainda não há aplicação clínica para nenhum achado de genética
ou de neuroimagem para o manejo dos transtornos de ansiedade.

PROGNÓSTICO
Para uma grande parcela dos pacientes, os transtornos de ansiedade têm o prognóstico de um transtorno crônico,35 com
recaídas e agudizações frequentes, que, em geral, estão associadas aos eventos estressores de vida e à presença de sintomas
residuais.36 Os transtornos ansiosos possuem também fases de remissão parcial ou completa dos sintomas, que podem ocorrer de
forma espontânea. Vários estudos mostraram claramente que a descontinuação precoce de medicações resulta em recaída em um
substancial número de pacientes. Portanto, uma manutenção do tratamento a longo prazo é necessária para evitar os prejuízos
associados à cronicidade.

AVALIAÇÃO CLÍNICA
Rastreamento e detecção de casos
Em razão de sua elevada prevalência e da eficácia do tratamento, alguns autores recomendam o rastreamento de rotina para
transtornos de ansiedade.37 Contudo, até o momento, não há evidências consistentes que deem suporte a essa conduta.38
Para detectar casos de ansiedade, com potencial terapêutico, alguns autores sugerem a focalização em pacientes com alta
probabilidade de transtornos mentais comuns, entre eles os transtornos ansiosos, como nas quatro situações listadas a seguir:
→Quando o paciente tem sintomas somáticos sem explicação médica, levando-se em consideração que esta é a principal
forma de apresentação dos transtornos de ansiedade nos serviços de atenção primária. 39
→Quando o paciente parece ansioso, seja isso trazido como queixa pelo próprio paciente ou pelos familiares, ou por uma
avaliação subjetiva por parte do médico.
→Quando o paciente foi submetido a um estresse importante, para avaliar a possibilidade de reação aguda ao estresse e
também porque pacientes com transtornos de ansiedade reagem de forma diferente a situações de estresse em comparação com
outras pessoas sem esses transtornos.
→Em pacientes que hiperutilizam o serviço de saúde, pois estes apresentam elevada prevalência de transtornos mentais
comuns.
Para detectar casos de ansiedade, pode-se iniciar com um teste de rastreamento que envolve um conjunto de quatro perguntas
simples sobre sintomas de ansiedade abrangendo os principais transtornos e uma pergunta sobre sintomas depressivos, com
frequência associados aos quadros de ansiedade. Essa estratégia, aplicada rotineiramente, de forma não seletiva, tem uma
sensibilidade de 92 a 96% e uma especificidade de 57 a 82% para detecção de transtornos de ansiedade na atenção primária.40
A FIGURA 108.1 apresenta um fluxograma para a avaliação diagnóstica da ansiedade que se inicia pela aplicação de uma
versão modificada dessas perguntas, acrescida de uma pergunta sobre sintomas obsessivos e compulsivos.

Diagnóstico diferencial
O próximo passo consiste em afastar a possibilidade de que os sintomas sejam devidos a um problema clínico. O diagnóstico
diferencial deve ser orientado por sintomas. A lista de doenças clínicas e de exames que podem ajudar na diferenciação está
descrita na TABELA 108.1.
Deve-se ainda excluir a possibilidade de que o quadro seja um efeito adverso de medicamentos. A retirada ou abstinência de
drogas (álcool, cocaína, anfetaminas) ou mesmo de alguns psicofármacos pode produzir sintomas semelhantes aos de um quadro
de ansiedade. Acatisia com antipsicóticos, inquietude com inibidores seletivos da recaptação da serotonina, reações paradoxais
com benzodiazepínicos, etc. são relativamente comuns. Os principais fármacos que podem causar sintomas de ansiedade são
apresentados na TABELA 108.2.
Conhecer a história pregressa do paciente e verificar se ele sofreu episódios semelhantes no passado ou outros episódios de
doença psiquiátrica é extremamente importante. A presença de sintomas ansiosos na infância e a história familiar positiva para
transtornos de ansiedade em familiares são alguns indicadores de transtorno primário.
 Classificação dos transtornos de ansiedade
A avaliação clínica deve determinar qual ou quais transtornos de ansiedade estão presentes. É importante salientar que a
coocorrência de mais de um transtorno ao mesmo tempo é tão ou mais frequente do que a apresentação isolada. 2 Os padrões gerais
que caracterizam os transtornos estão sumarizados na FIGURA 108.1, e os critérios diagnósticos específicos estão listados nas
próximas tabelas ao longo deste capítulo.
É fundamental lembrar que, ao checar os critérios diagnósticos dos transtornos de ansiedade, deve-se considerar a
intensidade, a duração e a frequência dos sintomas ansiosos, assim como a interferência no desempenho do indivíduo, no sono, na
alimentação e na sexualidade. Os critérios do DSM-IV não são satisfeitos sem que se tenha estabelecido sofrimento objetivo ou
subjetivo para o paciente ou prejuízo social ou ocupacional.

Identificação de comorbidades e riscos

As comorbidades também são frequentes entre os transtornos de ansiedade e outros transtornos psiquiátricos. 4 Embora uma
avaliação ampla deva sempre ser idealmente realizada, a comorbidade com transtornos do humor (depressão e bipolar), uso
problemático de álcool e dor crônica precisa ser pesquisada de forma sistemática. 37 Além disso, é de extrema importância a
avaliação do risco de suicídio, tendo em vista a prevalência aumentada de mortalidade por suicídio nesse grupo de pacientes,
independentemente de outras comorbidades psiquiátricas.13,15
A comorbidade com transtorno de humor pode ser facilmente investigada por meio de duas perguntas que estão condensadas
no fluxograma de avaliação diagnóstica (ver FIGURA 108.1).41 A avaliação de transtornos de humor, em geral, exige um
acompanhamento longitudinal do paciente para que um diagnóstico seja realizado, sobretudo no caso de transtorno de humor
bipolar. No entanto, é provável que perguntas abertas e gerais ajudem no levantamento de uma suspeita clínica. A avaliação breve
de problemas com uso de álcool também pode ser rapidamente pesquisada por meio do AUDIT-C.42 Estudos mostraram que o
curso dos transtornos de ansiedade é afetado de modo significativo pela presença de dor, com diminuição das chances de
remissão.43 A avaliação breve de dor pode ser feita com uma escala simples de 0 a 10, como indicado na FIGURA 108.1,44 e deve
ser manejada com diferentes abordagens terapêuticas e estratégias farmacológicas adicionais.

ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
O tratamento dos transtornos de ansiedade pode ser realizado com psicofármacos; psicoterapias associadas a medidas não
farmacológicas; e tratamento combinado com psicofármacos e psicoterapias. É importante salientar que a psicoeducação é um
componente essencial no manejo dos transtornos de ansiedade, independentemente da modalidade terapêutica escolhida, e que
alguns componentes das psicoterapias podem ser adaptados à realidade da atenção primária à saúde (APS).

Psicoeducação e outras intervenções psicossociais em atenção primária à saúde

A psicoeducação (informação sobre a doença e seu tratamento) é uma parte fundamental no tratamento dos transtornos de
ansiedade e de outros transtornos relacionados.45 O paciente precisa entender a sua doença como algo real e tratável, tanto com
psicoterapias quanto com medicações. Quando o paciente compreende sua doença e o tratamento proposto, ele se sente
empoderado e participa mais ativamente do processo de melhora. Para que isso aconteça, é importante evitar a prática do médico
“prescritor” ou “autoritário”.
Técnicas de entrevista motivacional são úteis na abordagem inicial do paciente ansioso (ver Capítulo Abordagem para
Mudança de Estilo de Vida). Ao compreender as motivações do paciente para o tratamento, é possível adequar as expectativas
dele às possibilidades terapêuticas. Da mesma forma, quando se mapeiam as possíveis barreiras para o tratamento, é possível
elaborar um plano de como superá-las.
A TABELA 108.3 apresenta uma proposta de roteiro de intervenção psicossocial genérica para os transtornos de ansiedade
que inclui psicoeducação, aspectos da entrevista motivacional e intervenções cognitivo-comportamentais, adaptada do programa
originalmente proposto por Roy-Byrne e colaboradores37,46 e acrescida de algumas técnicas adicionais de terapia cognitivo-
comportamental.47 O uso dessas técnicas não deve obedecer a um roteiro rígido, devendo ser adaptado de acordo com as
circunstâncias e preferências do profissional e do paciente, e geralmente ocorre ao longo de uma sequência de consultas breves.
Outras intervenções psicossociais adequadas ao ambiente da APS, como terapia de solução de problemas e terapias grupais,
são abordadas em maiores detalhes no Capítulo Intervenções Psicossociais na Atenção Primária à Saúde.

Além disso, intervenções no estilo de vida – como uma alimentação saudável, o exercício físico e a cessação do tabagismo e
do consumo de cafeína – estão associadas à melhora da qualidade de vida e são custo-efetivas em relação ao tratamento
convencional D.48 Além dos benefícios para a saúde de forma geral, o exercício físico, por exemplo, auxilia especificamente na
redução dos sintomas de ansiedade em pacientes com outras doenças crônicas (TE=0,29 para sintomas de ansiedade) B.49 Embora
pouco estudado, o uso de cafeína foi associado ao aumento dos sintomas de ansiedade, de modo que a interrupção do consumo de
café ou outros produtos que contenham cafeína deve ser considerada D.50 A interrupção do tabagismo, mesmo em pessoas não
previamente ansiosas, não aumenta sintomas de ansiedade ou depressão. 51
 Principais psicofármacos utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade
Dentre os psicofármacos, os mais utilizados são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), os inibidores da
recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSN), os antidepressivos tricíclicos (ADT), os inibidores da monoaminoxidase
(IMAO) e os benzodiazepínicos (BZD). Além disso, em situações muito específicas, os betabloqueadores também podem ser
empregados. As recomendações específicas e referências de cada medicação por transtorno podem ser vistas nas tabelas de
recomendação específicas por transtorno.
→Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram):
em função do baixo perfil de efeitos adversos, da segurança em altas dosagens (em pacientes com risco de suicídio) e da
considerável eficácia, são atualmente os fármacos de primeira escolha no tratamento de qualquer um dos transtornos de ansiedade.
Seu início de ação pode demorar até 2 a 6 semanas para ocorrer. Devem ser iniciados em doses baixas, para que não ocorra
aumento de ansiedade, e aumentados gradualmente no decorrer do tratamento. A retirada também deve ser gradual, para evitar
sintomas de abstinência, sobretudo com as medicações de meia-vida mais curta.52 Nas primeiras semanas, pode-se pensar em
associar um benzodiazepínico para reduzir os sintomas de ansiedade provocados pelo fármaco 53 em indivíduos sem história de
abuso e com muitos sintomas físicos.
→Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (duloxetina, venlafaxina e desvenlafaxina): nas doses
convencionais, são usados no tratamento de vários transtornos de ansiedade (TAG, TP, TAS e TEPT), com exceção do TOC, em
que doses maiores parecem ser necessárias. Eles são potentes inibidores da serotonina e, em doses maiores, inibem a
noradrenalina. Entretanto, não inibem receptores muscarínicos, histamínicos e adrenérgicos, resultando em um perfil de efeitos
adversos favorável, se comparados aos ADT. A maioria das evidências refere-se à venlafaxina. Em alguns transtornos, há
evidências preliminares de eficácia da duloxetina, sendo que apenas um estudo preliminar mostrou redução de sintomas ansiosos
em pacientes com sintomas de depressão com a desvenlafaxina. 54 A venlafaxina é bastante similar aos ISRS quanto ao tempo de
início de ação. É relativamente segura em superdosagem e apresenta perfil de efeitos adversos favorável. A retirada também deve
ser gradual (25 mg/dia durante 1 a 2 semanas).
→Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina, nortriptilina): também são eficazes no tratamento dos
transtornos de ansiedade, porém apresentam efeitos adversos (anticolinérgicos) mais proeminentes do que os ISRS e IRSN e um
maior risco de vida associado à superdosagem.55-57 Pode-se conseguir melhor adesão iniciando-os em doses baixas, e aumentando-
as gradualmente. Isso tem importância especial para os pacientes com TP, que apresentam maior sensibilidade aos efeitos dos
fármacos nas primeiras semanas de uso. A clomipramina, por possuir maior ação serotoninérgica, é particularmente útil no TOC.
→Benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam, diazepam, lorazepam, bromazepam): possuem rápido início de ação e são
eficazes no tratamento de alguns transtornos de ansiedade (TAG, TAS, TP), mas não de outros (TOC e TEPT). Contudo, o uso
prolongado está associado à dependência e, portanto, é contraindicado em pacientes com suscetibilidade para dependência e abuso
de substâncias. Além disso, não são eficazes em quadros de depressão associada (o que frequentemente ocorre). Podem ser usados
em quadros de ansiedade muito intensa ou ainda associados aos antidepressivos, durante o período de latência deles, aumentando a
resposta terapêutica inicial.58
→Inibidores da monoaminoxidase (fenelzina e tranilcipromina): apenas a tranilcipromina é comercializada no Brasil. São
eficazes no tratamento do TAS, especialmente, e do TP. São em geral opções de segunda linha no tratamento dos transtornos de
ansiedade, sobretudo pelos efeitos adversos como hipotensão ortostática, restrições dietéticas em derivados da tiramina e
interações medicamentosas que dificultam associações entre os psicofármacos. Costumam ser usados em casos refratários aos
vários tratamentos anteriores e pelo psiquiatra (por essa razão as características posológicas não são abordadas neste capítulo).
→Betabloqueadores (propranolol): atuam no controle dos sintomas autonômicos, como palpitações e tremores, mas não na
ansiedade propriamente dita. São utilizados em pacientes com TAS do tipo circunscrita (de desempenho), antes de apresentações
públicas.59,60 Recomendam-se de 20 a 80 mg/dia de propranolol, 30 minutos antes da situação de desempenho. Além disso, é
recomendado realizar um teste terapêutico com o fármaco alguns dias antes da situação de desempenho para avaliar a resposta à
medicação e monitorar o surgimento de possíveis sintomas adversos.
A duração ideal da terapia farmacológica após remissão dos sintomas (terapia de continuação) é controversa. Não há
evidências consistentes para essa recomendação; no entanto, a maioria das diretrizes internacionais aponta para um tempo de
duração mínimo de cerca de 1 a 2 anos após a remissão dos sintomas D.61 A retirada deve ser gradual para todos os psicofármacos
e especialmente para os BZD com o objetivo de prevenir efeito-rebote ou recidivas D.
Em pacientes que já realizaram algum tratamento para transtornos de ansiedade, a resposta prévia pode ser um bom ponto de
partida para a escolha de medicação. Em pacientes com boa resposta prévia a um ISRS ou IRSN, a medicação prévia deve ser a
medicação de preferência. Se a boa resposta prévia foi com um BZD, um ISRS ou um IRSN ainda são o tratamento de primeira
escolha. Em caso de história de má resposta a um ISRS ou IRSN, outra medicação da mesma classe deve ser tentada. É sempre
importante investigar se as tentativas prévias atingiram a dose máxima (tolerada ou sugerida pelo fabricante) e tiveram tempo de
duração adequado (mínimo de 4 a 8 semanas).
As TABELAS 108.4 e 108.5 apresentam recomendações de uso das medicações, incluindo posologias, doses iniciais e
usuais e principais vantagens e desvantagens dos fármacos mais utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade.
 Principais psicoterapias utilizadas no tratamento dos transtornos de ansiedade
Dentre as formas de psicoterapia para os transtornos de ansiedade, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é a que
apresenta maiores evidências de eficácia. Essa psicoterapia visa corrigir os pensamentos automáticos catastróficos, as crenças
errôneas, a percepção distorcida das reações fisiológicas, a atenção excessiva e hipervigilância para a possível presença dos
objetos e situações fóbicas e para as sensações corporais. Podem ser usadas, também, técnicas para enfrentar a ansiedade, como a
respiração diafragmática e o relaxamento muscular, avaliadas como efetivas em alguns transtornos.
A TCC é particularmente importante para auxiliar o paciente a vencer as consequências da ansiedade como a antecipação, a
hipervigilância e, em especial, a agorafobia (esquiva fóbica).62,63 Especificamente para o TEPT, as técnicas de TCC devem ser
orientadas para o foco no evento traumático. Não há evidências de que outros tipos de terapia não focadas no trauma diminuam
consistentemente os sintomas de TEPT.64 Além disso, outra modalidade de psicoterapia, a dessensibilização e reprocessamento
dos movimentos oculares, mostrou-se efetiva em alguns estudos.65
Há evidências preliminares de eficácia de tratamentos breves de base psicodinâmica focados para alguns transtornos
psiquiátricos como o TP66 e o TAS.62 Embora com poucas evidências justificando o seu uso, o tratamento psicanalítico e a
psicoterapia de orientação psicanalítica são bastante empregados em alguns centros. Dentre os motivos para a falta de evidências,
encontram-se o formato de longa duração, o alto custo e o foco em outros desfechos que não estritamente nos sintomas e nos
diagnósticos estruturados do DSM-IV-TR.67

Tratamento combinado
Apenas para o TP parece haver uma superioridade estabelecida da combinação TCC e ISRS em comparação com os
tratamentos utilizados de forma isolada.68 Nos demais transtornos de ansiedade, não há evidências suficientes para estabelecer se a
combinação da TCC com medicamento seja superior a uma dessas terapias isoladas a curto prazo. Existem também algumas
evidências para a associação entre IMAO e TCC para o TAS.69

Monitoramento da resposta clínica

Um ponto importante do tratamento é o registro e a avaliação quantitativa da melhora dos pacientes. Alguns estudos
mostraram que a monitorização dos pacientes de forma sistemática melhora os desfechos em saúde em doenças crônicas. 70,71 Um
instrumento útil para esse acompanhamento é a Escala de Gravidade e Prejuízo da Ansiedade (EGPA). A tradução para o
português brasileiro pode ser encontrada na TABELA S108.1, on-line.
Embora a utilização de escalas possa ser de grande valia, especialmente em ambiente de atenção primária, ela não substitui o
papel atento do profissional de saúde para as queixas do paciente e seu sofrimento, nem deve se sobrepor ao julgamento clínico.

Manejo de comorbidades frequentes

Em razão da alta prevalência de transtornos comórbidos, são de extrema importância a investigação e o tratamento das
comorbidades para o sucesso terapêutico. Como regra, sempre se deve tentar conciliar tratamentos que sejam eficazes para todas
as comorbidades em um mesmo momento. Alguns estudos mostram que o tratamento de um transtorno psiquiátrico tem efeito
sobre comorbidades psiquiátricas.72 No entanto, sobremaneira no que concerne aos tratamentos psicoterapêuticos, às vezes é
necessário concentrar-se em um dos transtornos ou sintomas mais especificamente. Como norma, deve-se dar prioridade ao
transtorno mais grave e que está causando mais prejuízo para o sujeito. Em geral, depressão, abuso e dependência de álcool e
transtorno de humor bipolar causam maior impacto e devem receber prioridade no tratamento, mas tal avaliação deve ser realizada
caso a caso.
Disfunção sexual associada ao uso de ISRS
Os ISRS podem estar associados à redução da libido em homens e mulheres, causar anorgasmia em mulheres e aumentar a
latência para ejaculação em homens.73,74 A prevalência de disfunção sexual associada ao uso de ISRS pode chegar a 50% ou mais,
e esse efeito adverso deve ser prontamente manejado para evitar a não adesão ao tratamento. 75 Não há ensaios clínicos
comparando as estratégias terapêuticas. Dentre elas, pode-se considerar o seguinte: diminuir a dose do ISRS (em pacientes
fazendo uso de altas doses, essa estratégia pode ser bastante efetiva) e monitorar a resposta terapêutica; acrescentar bupropiona
(iniciando-se com 100 a 150 mg/dia, podendo chegar a 300 mg/dia); trocar por um IRSN; e trocar por outro ISRS D.
Adicionalmente, o uso de sildenafil 50 a 100 mg antes da relação pode melhorar o desempenho sexual de homens B76 e mulheres
com disfunção sexual associada ao uso de ISRS C.77
 Dependência de benzodiazepínicos e síndrome de abstinência
Quando detectada dependência, os BZD devem ser retirados de forma gradual. A retirada abrupta pode ocasionar síndrome
de abstinência caracterizada por tremores, ansiedade, disforia, alterações na sensopercepção e convulsões. O plano de retirada
depende da dose em uso e do grau de dependência; no entanto, deve-se elaborar esquemas de descontinuação que não ultrapassem
dois (para doses baixas a moderadas) a seis meses (para doses muito altas) D.78 Alguns estudos relataram benefício do uso
concomitante de carbamazepina como medicação adjuvante, especialmente nos casos em que a dependência se deu com altas
doses (RRR=34%; NNT=4 para suspensão do uso de BZD) D.79,80 O início de TCC concomitante também pode ser uma
alternativa interessante para esses casos e facilitar a retirada do fármaco D.81
Se a síndrome de abstinência for desencadeada e grave, deve-se encaminhar para tratamento hospitalar com medicação
intravenosa; se a síndrome for leve ou moderada, pode-se tratar com a reintrodução de BZD de longa meia-vida de eliminação
como o diazepam. Outra opção é reintroduzir o BZD que se estava usando cronicamente e iniciar-se esquema de redução gradual
após término dos sintomas D (ver Capítulo Drogas: Uso, Abuso e Dependência).78

Alternativas de manejo para casos refratários ao tratamento

Otimização da dose e duração
Alguns pacientes necessitam de doses maiores dos medicamentos para obtenção da resposta clínica, provavelmente tanto por
questões farmacocinéticas quanto farmacodinâmicas.82 Alguns pacientes também demoram mais tempo para responder às
medicações. Um estudo avaliando três ensaios clínicos randomizados que utilizaram a paroxetina verificou que cerca de 30% dos
pacientes que não responderam na oitava semana o fizeram na 12 a semana (após três meses de tratamento), demonstrando que
talvez, caso haja alguma melhora clínica, a otimização e manutenção da estratégia terapêutica possa ser uma opção. 83
Troca entre antidepressivos de mesma classe ou de classes diferentes
Acompanhando alguns resultados dos ensaios clínicos em depressão maior, certos estudos demonstraram que a troca de um
ISRS por outro pode ser uma opção para casos em que há falta de eficácia ou tolerabilidade D,84 contrariando o senso comum.
Também há algumas evidências, embora escassas, que justificam a troca por antidepressivos de classe diferente (um ISRS por um
IRSN) em alguns transtornos de ansiedade D.85
Adição e combinação de antidepressivos
Além das estratégias já mencionadas, ensaios abertos e relatos de caso apoiam a combinação de diferentes ISRS ou a
combinação de um ISRS com um IRSN, como a venlafaxina D.86 A combinação de ADT com ISRS também pode ser uma opção,
assim como o uso de antipsicóticos D.87,88
Terapia cognitivo-comportamental para casos refratários
Além das estratégias farmacológicas, a TCC tem se mostrado uma estratégia eficaz para pacientes refratários às medicações,
assim como uma estratégia interessante para descontinuação de medicações de uso crônico, como os BZD. 36,89

Outros tratamentos para transtornos de ansiedade

Embora o extrato de kava tenha mostrado um pequeno efeito sobre sintomas de ansiedade C, faltam estudos comprovando a
sua segurança; portanto, o uso não é recomendado. 90 Em relação a valeriana D,91 passiflora,92 meditação D93 ou toque
terapêutico D,94 seu benefício é incerto para o tratamento dos transtornos de ansiedade, não havendo evidências suficientes para
recomendar o seu uso.
Outros tratamentos inovadores para os transtornos de ansiedade oriundos da neurociência translacional também estão
surgindo, como a d-ciclosserina associada às técnicas comportamentais95-100 e a modificação do viés atencional relacionado com as
emoções (Attentional Bias Modification Treatment).101,102 Agentes reguladores da neurotransmissão glutamatérgica, como o
riluzol103 e a N-acetilcisteína,104 também estão sendo estudados em pacientes com TOC; contudo, embora promissores, esses
tratamento são novos, sem desfechos a longo prazo e, no momento, restritos a ambientes de pesquisa clínica.
A FIGURA 108.3 resume a abordagem terapêutica dos transtornos de ansiedade.

ABORDAGEM POR TRANSTORNO

Nas TABELAS 108.6 a 108.11, podem ser encontrados os resumos dos critérios diagnósticos do DSM-IV, dados
epidemiológicos, comorbidades e evidências de eficácia do tratamento para cada transtorno de ansiedade isoladamente. No que
concerne aos critérios diagnósticos, é importante ressaltar que o sofrimento ou prejuízo social ou ocupacional deve estar presente
para qualquer diagnóstico. Além disso, nenhum dos diagnósticos pode ser realizado sem que se exclua a possibilidade de doença
clínica ou de transtorno relacionado com o uso ou abstinência de substância.
 Transtornos de ajustamento com humor ansioso
Os transtornos de ajustamento com humor ansioso em geral não são classificados junto com os demais transtornos de
ansiedade. Caracterizam-se por angústia decorrente de mudanças significativas de vida em consequência a eventos estressantes ou
a problemas típicos das diferentes fases do ciclo vital que interferem no desempenho social e profissional do indivíduo.
Manifestam-se até três meses depois do início do estressor e duram não mais do que seis meses após o fator estressor ter cessado
ou suas consequências terem diminuído. Costumam ser diagnósticos de exclusão em psiquiatria.
Os estressores podem ser eventuais ou acidentais, como morte de um ente querido, separação ou divórcio, conflitos nas
relações interpessoais, perda do emprego, doença, sobrecarga decorrente de novas responsabilidades – ou resultante dos conflitos
típicos de cada fase do ciclo vital –, início da vida escolar, início da sexualidade, saída de casa, início da vida profissional,
casamento, nascimento de um filho, perda dos pais, aposentadoria, saída dos filhos de casa, entre outros.
As evidências de tratamento desse transtorno são escassas. Acredita-se que os tratamentos mais adequados para os
transtornos de ajustamento são psicoterapia breve, de apoio, cognitivo-comportamental ou psicodinâmica, dependendo do tipo de
problema. O objetivo é explorar o significado emocional do estressor, auxiliar o paciente a descobrir as alternativas existentes, os
recursos de que dispõe para lidar com o problema ou situação e auxiliá-lo a mobilizar tais recursos (ver tópico Terapia de Solução
de Problemas no Capítulo Intervenções Psicossociais na Atenção Primária à Saúde).
Às vezes, é útil a mobilização de recursos da comunidade, como grupos de autoajuda, e sobretudo o apoio da família e
eventualmente dos amigos (rede social). Quando os sintomas de ansiedade são muito intensos, podem ser usados, por curtos
períodos de tempo, BZD, dando-se preferência aos de meia-vida longa (clonazepam, diazepam), em pacientes sem risco para
dependência D.

MANEJO IMEDIATO DO ATAQUE DE PÂNICO

Os ataques ou crises de pânico são extremamente comuns na população em geral, sendo que 22% das pessoas irão apresentar
um ataque de pânico ao longo da vida, ao contrário do TP, que ocorre apenas em uma pequena parcela desses pacientes. 147 A
principal situação de emergência dos pacientes com transtornos de ansiedade são os ataques de pânico. Eles podem acontecer em
qualquer transtorno de ansiedade e não apenas no TP, no qual esses ataques aparecem de forma espontânea, sem um claro
desencadeante, ao menos uma vez.
O manejo emergencial dos ataques de pânico baseia-se principalmente na tranquilização de que os sintomas são provenientes
de um ataque de ansiedade, sem uma condição clínica grave com risco de morte iminente (no caso de ataques relacionados com
transtornos psiquiátricos), no reforço de que a crise é realmente intensa, muito desagradável e causa mal-estar muito forte e que
isso ocorre com um grande número de pessoas D.218 É importante reforçar o caráter passageiro (cerca de 10 a 30 minutos) e
especialmente instruir o paciente a respirar pelo nariz, e não pela boca. Ele precisa tentar controlar a frequência de inspirações no
intuito de não hiperventilar. Em grande parte das vezes, a tranquilização rápida e o caráter autolimitado dos sintomas são
suficientes para terminar com a crise. Nos pacientes com sintomas de predominância respiratória, relacionados provavelmente
com a hiperventilação, pode-se utilizar a respiração diafragmática, na qual o paciente é instruído a respirar com o diafragma e
limitar o uso da musculatura intercostal. Deve-se estimulá-lo a respirar lentamente até que os sintomas de hiperventilação
desapareçam.
Algumas técnicas de relaxamento também podem ser utilizadas. O paciente é orientado a permanecer deitado, com os olhos
fechados, respirando lenta e profundamente, tentando relaxar os diferentes grupos musculares e concentrando-se em um cenário
tranquilo. No entanto, se a crise for muito intensa ou prolongada, o uso de psicofármacos pode ser aconselhado. Os BZD de ação
curta são a primeira escolha nesses casos D.218
O manejo farmacológico das crises de ansiedade carece de evidências que suportem afirmações mais encorajadoras, mas na
prática clínica é bastante utilizado. Há algumas evidências da utilidade dos BZD especialmente na dor torácica cardíaca e não
cardíaca, mostrando que essa medicação diminui ansiedade, dor e ativação cardiovascular C.219 Nesses estudos, os BZD
mostraram-se seguros ao serem administrados isoladamente ou em conjunto com outras medicações.

ENCAMINHAMENTO
É importante que, antes de encaminhar em razão da não resposta ao tratamento, o profissional de atenção primária certifique-
se de que seguiu as recomendações de aumento gradual da dose das medicações; atingiu a dose máxima da medicação utilizada; e
aguardou o tempo de efeito das medicações para escalonar a próxima decisão dentro do tratamento. Sugere-se o encaminhamento
para serviço especializado ou tratamento psiquiátrico nas seguintes situações:
→Paciente refratário a duas alternativas terapêuticas prévias.
→Transtornos crônicos graves, com alto grau de prejuízo e incapacitação, muitos comportamentos evitativos e agorafobia
que não respondem a psicofármacos e que claramente exigem terapia comportamental ou cognitivo-comportamental (se não
disponível na unidade de atenção primária).
→Ideação suicida persistente.

SEGUIMENTO DO TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

No caso de início de tratamento medicamentoso (a grande maioria dos casos no país, tendo em vista que poucos centros
dispõem de técnicas psicoterápicas), sugere-se que o paciente seja novamente visto na semana subsequente para assegurar adesão
e continuar a psicoeducação e a instrução acerca das técnicas breves de manejo dos transtornos de ansiedade. Sugere-se que o
paciente seja avaliado mais uma vez na quarta semana, para verificar a resposta terapêutica. Caso haja remissão dos sintomas,
pode-se avaliá-lo

novamente na 8a e na 12a semanas e, depois da estabilização, a cada dois meses. Sempre que um novo tratamento for instituído, a
resposta inicial à modificação deve ser observada a cada duas semanas. Recomendam-se 1 a 2 anos de manutenção das
medicações antidepressivas no sentido de prevenir as recaídas em TP, TAS, TOC, TEPT e FE. Após tratamento de manutenção,
deve-se descontinuar a medicação gradualmente para evitar sintomas de descontinuação.
 FONTE: Duncan, Bruce B., Schmidt, Maria Inês, Giugliani, Elsa J., Duncan, Michael Schmidt, Giugliani, Ca. Medicina
Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências.. [Minha Biblioteca].