Cuadernos de

Cirugía Articular

CUADERNO 01 SECCIÓN HOMBRO

Reparación de la luxación recidivante

de hombro con técnica de Bankart
J. A. Cara del Rosal1,2, J. M. Fernández Medina2
1
Clínica Premium. Estepona
2
Hospital Fremap. Málaga

Introducción
En 1923 Bankart1 describió la lesión que lleva su nombre. Consiste en el arrancamiento del com-
plejo cápsulolabral en su porción anteroinferior (Figura 1), como consecuencia generalmente de
una luxación anterior del hombro. Así mismo, también describió la técnica quirúrgica encaminada a
reparar dicha lesión, aunque en 1906, el médico alemán Perthes había descrito ya dicha intervención
quirúrgica.

Indicaciones
Aunque las técnicas artroscópicas han experimentado un desarrollo muy importante, las técnicas a
cielo abierto siguen siendo por ahora, los procedimientos de referencia.

Las indicaciones son la presencia de una lesión de Bankart diagnosticada por resonancia o artrorreso-
nancia en paciente con luxación recurrente anterior de hombro traumática (Figura 2).

Contraindicaciones
1. Ausencia de lesión de Bankart.
2. Luxaciones multidireccionales.
3. Anomalías de torsión asociadas a la existencia de lesión de Hill-Sachs.
4. Artrosis gleno-humeral grave.
5. Como contraindicaciones relativas, en el momento actual, sería la obesidad mórbida debiéndose
reparar con técnicas artroscópicas, si éstas son posibles.

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Cirugía Articular

Técnica quirúrgica
1. Anestesia: se aconseja anestesia general con hipotensión controlada y bloqueo interescalénico
para el control del dolor posoperatorio.
2. Posición: el paciente es colocado en posición semisentado al borde de la mesa quirúrgica con el
miembro superior libre. También puede ir en decúbito supino.
3. Incisión: la incisión en la piel comienza 1 cm por encima de la apófisis coracoides, y desciende en
forma vertical en dirección a las líneas de Langer (se aconseja que sea un poco más vertical que
la incisión deltopectoral clásica, para un mejor acceso a la glena) (Figura 3).
4. Disección profunda: se localiza la vena cefálica que se rechaza con el deltoides, ligando las ramas
mediales. Disección del plano entre el deltoides y el pectoral mayor (se puede utilizar un sepa-
rador romo entre ambos). Se identifica la apófisis coracoides. La incisión de la fascia clavipecto-
ral se hace a lo largo del borde lateral del tendón conjunto y del borde anterior del ligamento
coracoacromial. Se desplaza el tendón conjunto a medial. Se coloca la extremidad en rotación
externa para exponer el subescapular. Se procede a seccionar el tendón del subescapular a un cm
de su inserción en el troquiter, marcándolo con suturas. En la parte baja, se recomienda realizar
hemostasia del pedículo arteriovenoso circunflejo anterior.

Se coloca un separador por delante del cuello de la escápula, y se desliza otro por el borde inferior.
Se realiza una capsulotomía vertical 0,5 cm por fuera del reborde glenoideo (Figura 4). La artrotomía
permite una exploración de la cabeza humeral, de las lesiones capsulares y dellabrum.

Se coloca un separador dentro de la articulación, y con él se empuja la cabeza hacia atrás apoyán-
dolo en el borde posterior de la glena. Se identifica la lesión de Bankart que puede asociarse a un
fragmento óseo (Figura 5).

Se debe hacer una liberación del complejo cápsulalabrum o del fragmento óseo, de forma que se
puedan movilizar fácilmente estos dos elementos para llevarlos a la altura del reborde glenoideo
anterior.

Después de avivar el reborde glenoideo, la fijación se realizará mediante anclajes (arpones metálicos
o reabsorbibles). El número y posición de los implantes dependerá del tamaño de la lesión (Figura 6).

Es esencial mantener la posición de rotación externa durante el cierre de los puntos capsulares para
evitar una rigidez posoperatoria que predisponga a una artrosis.

Cierre por planos, un drenaje aspirativo e inmovilizador de hombro.

El miembro es protegido con el inmovilizador durante tres semanas. Se aconseja realizar de forma
regular la movilización del codo, muñeca y mano.

Posteriormente se comenzará con el programa de fisioterapia. En un primer momento con mov-

imientos pasivos asistidos para lograr todo el arco de movimiento, posteriormente movimientos
activos, limitando los de rotación externa hasta la sexta semana de la intervención y posteriormente
potenciación muscular y reintroducción a su actividad deportiva.

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01 Complejo cápsulolabral en su porción 02 Resonancia en paciente con luxación
anteroinferior recurrente anterior de hombro traumática

03 Zona de incisión 04 Capsulotomía vertical 0,5 cm por fuera del

reborde glenoideo

05 Lesión de Bankart que puede asociarse a un 06 Arpones metálicos reabsorbibles

fragmento óseo

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Cirugía Articular

Revisión bibliográfica
Las revisiones clásicas sobre series de pacientes más o menos amplias en las que se les ha aplicado
la técnica de Bankart para la reparación de la luxación recidivante anterior de hombro2, han sido
sustituidas poco a poco por estudios comparativos entre la técnica abierta y la técnica artroscópica.
En los metaanálisis realizados por Freedman et al. en 20043 y de Mohtadi et al. en 20054 se concluyó
que la cirugía abierta presentaba menos recidiva y la reincorporación a las actividades previas eran
mejores que con la artroscopia.

Sin embargo, estudios más recientes5-7 revelan que actualmente no existe tal diferencia en cuanto a
recidiva de la lesión y rango de movilidad, siendo la de Owen et al.8 del 2011 la última serie, en la
que sobre 4562 procedimientos, en el periodo de 2003-2005 el porcentaje de cirugía artroscópica
era del 71.2% pasando al 87.7% en el periodo 2006-2008.

Las publicaciones más recientes sobre la técnica de Bankart abierta, versan como técnica de rescate
cuando fracasa la cirugía artroscópica9.

Bibliografía
1. Bankart ASB. Recurrent dislocation of shoulder-joint. Br Med J 1923; 2: 1132-3.
2. Gill TJ, Micheli LJ, Gebhard F, Binder C. Bankart repair for anterior instability of the shoulder. Long-term outcome J. Bone Joint Surg.
Am 1997; 79-A: 850-7.
3. Freedman KB, Smith AP, Romeo AA, Cole BJ, Bach BR.Open Bankart repair versus arthroscopic repair with transglenoid sutures or
bioabsorbible tacks forrecurrent anterior instability of the shoulder: a meta-analysis Am J Sport Med 2004; 32: 1520-7.
4. Mohtadi NG, Bitar IJ, Sasyniuk TM, Hollinshead RM, Harper WP. Arthroscopic versus open repair for traumatic anterior shoulder
instability: a meta-analysis Arthroscopy 2005; 21: 652-8.
5. Godin J Sekiya JK. Systematic review of arthroscopic versus open repair for recurrent anterior shoulder dislocations. Sport Health
2011; 3: 396-404.
6. Petrera M, Patella V, Patella S, Theodoropoulos J. A meta-analysis of open versus arthroscopic Bankart repair usinsutura anchors.
Knee Surg Sport Traumatolo Arthrosc 2010; 18: 1742-7.
7. Ng C, Bialocarkowski A, Hinman R. Effectiveness of arthroscopic versus open surgical stabilisation for the management of traumatic
anterior glenohumeral instability.Int J Evid Based Healthc 2007; 5: 182-207.
8. Owens DB, Harrast JJ, Hurwitz SR, Thumpson TL, Wolf JM. Surgical trens in Bankart repair: an análisis of data from the american
board of orthopaedic surgeon certificate examination. Am J Sport Med 2011; 39: 1865-9.
9. Cho NJ, Yi JW, Lee BG, Hee YG. Revision open Bankart surgery after arthroscopic repair for traumatic anterior shoulder instability.
Am J Sprot Med 2009; 37: 2158-64.
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Cirugía Articular

CUADERNO 02 SECCIÓN RODILLA

Lesión parcial de LCA. Reconstrucción

selectiva del fascículo ántero-medial
o póstero-lateral
J. Silberberg Muiño, E. Martín Buenadicha
Hospital de Torrejón. Madrid

Introducción
Las técnicas convencionales de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) recomiendan
la resección del tejido o fascículo remante para prevenir el pinzamiento que disminuye el rango
de movimiento de la rodilla intervenida1. Las fibras remanentes de LCA no solo contribuyen a la
proliferación de fibras de colágeno sino que contienen mecanorreceptores que favorecen la pro-
piocepción de la rodilla2, por lo que el mantener uno de los fascículos intactos del LCA beneficia la
función articular.

La reconstrucción fascicular selectiva está indicada en cirugía primaria o de revisión, siempre que esté
intacto uno de los dos fascículos del LCA.

Técnica quirúrgica
1. Se coloca al paciente en posición decúbito supino, con la rodilla a 90º de flexión y con soporte de
muslo. Se efectúa isquemia sin sobrepasar 350 mmHg.
2. Primer tiempo artroscópico: portales anterolateral y anteromedial. Exploración sistemática de la
rodilla, valorando el LCA y el patrón lesional. Evaluación de la presencia y estado de uno de los
fascículos del LCA, anteromedial (AM) o pósterolateral (PL). Sus inserciones, femoral y tibial, se
palpan con el gancho explorador para valorar su tensión durante todo el rango de movilidad.

Nota 1: La inserción femoral y la viabilidad del fascículo PL se evalúan en la posición de “4”.

Nota 2: Una vez analizada la lesión, se procede a la reconstrucción del fascículo lesionado con
la técnica semitendinoso (ST) doble.

3. Se realiza una incisión paratuberositaria oblicua medial asendente, de 3 a 5 cm de longitud. Se

diseca por planos hasta individualizar el borde superior del tendón del músculo sartorio. Se in-
dividualiza el tendón del músculo semitendinoso y se extrae el mismo, empleando un tenotomo
romo. Preperación de la plastia ST doble, con sutura proximal y extremos distales libres.
4. Reconstrucción monofascicular:

Fascículo AM:

- Preparación tibial: incisión longitudinal sobre la porción central del remanente de LCA. Guía
tibial a 55º con salida de la aguja guía (Kirschner 2 mm) en la región anterior de la inserción
tibial del LCA original (Figura 1).

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Cirugía Articular

- Preparación femoral: una vez limpia la inserción posterosuperior de la escotadura intercondí-

lea, la aguja guía se inserta a 3-4 mm por delante del over the top, con la rodilla flexionada a
90º y a las 10:30 u 11:00 horas para la rodilla derecha (Figura 2).

Fascículo PL:

- Preperación tibial: colocación de la guía tibial a 45º, para que la aguja salga (Kirschner 2 mm)
en la región posterior de la inserción tibial del LCA original (Figura 4). Se utiliza una fresa
canulada de 6-7 mm (según tamaño del ST doble). Se debe evitar la lesión del remanente
ligamentario.
- Preparación femoral: una vez limpia la inserción anteroinferior de la pared medial del cóndilo
femoral externo, la aguja guía se inserta a las 9:30 horas, en la rodilla derecha, para pasar la
fresa canulada correspondiente al diámetro del ST doble (6-7 mm) (Figura 5).

5. Fijación de la plastia:

- Fémur: con fijación transversal transfixiante doble.

- Tibial: con tornillo reabsorbible, en general, con un diámetro un milímetro superior al diáme-
tro de la plastia y 30 mm de longitud.

6. Valorar las plastias analizando su disposición, test de Lachman negativo, sin cajón anterior y sin
signos de pinzamiento (Figura 3: fascículo AM; Figuras 6 y 7: fascículo PL).
7. Cierre por planos. Colocación de un drenaje aspirativo, durante 24 horas, por uno de los portales
artroscópicos. Vendaje compresivo.
8. Posoperatorio: carga parcial inmediata con ayuda de dos muletas y protocolo de rehabilitación en
un centro especializado.

01 Aguja de Kirschner saliendo por delante del 02 Disposición de la aguja guía, en fémur, a las
remanente ligamentario 10:30-11:00 horas (rodilla derecha)

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03 Reconstrucción del fascículo AM 04 Aguja de Kirschner saliendo por detrás del
remanente ligamentario

05 Disposición de la aguja guía en fémur, a las 06 Reconstrucción del fascículo PL

9:30 horas (rodilla derecha)

07 Rodilla en extensión, constatando que no se

produce pinzamiento

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Cirugía Articular

Discusión
Adachi et al.3 estudiaron a 40 pacientes a los que se les realizó una reconstrucción selectiva del
fascículo AM o PL, y los compararon con otro grupo a los que se les había efectuado una reconstruc-
ción completa del LCA. EL grupo de la reconstrucción selectiva presentó mejor estabilidad antero-
posterior y mejor propiocepción en la rodilla. Objetivamente, midieron la traslación anterior con el KT
2000 y el grupo de reconstrucción selectiva presentó una diferencia lado a lado de 0,7 mm, mientras
que en el grupo de reconstrucción completa fue de 1,8 mm; la posición en el espacio en el grupo
fascicular fue de 0,7° y de 1,7° en el grupo control. Buda et al.4 evaluaron los resultados de la RM po-
soperatoria, a medio plazo, en pacientes con reconstrucción del LCA preservando el fascículo intacto,
con un valor medio del IKDC de 93,8 puntos; veinticinco pacientes fueron valorados clínicamente
como excelentes, mientras que en tres casos el resultado fue malo.

La reconstrucción selectiva del fascículo AM o PL en lesiones parciales del LCA proporciona una
buena estabilidad articular y mejoría en la propiocepción. Este procedimiento es una alternativa qui-
rúrgica en aquellos casos donde queda un fascículo indemne.

Bibliografía
1. Delincé P, Krallis P, Descamps PY, Fabeck L, Hardy D. Different aspects of the cyclops lesion following anterior cruciate ligament
reconstruction: a multifactorial etiopathogenesis. Arthroscopy 1998; 14: 869-76.
2. Georgoulis AD, Pappa L, Moebius U, Malamou-Mitsi V, Pappa S, Papageorgiou CO, et al. The presence of propioceptive mechanore-
ceptors in the remnants of the ruptured ACL as a possible source of re-innervation of the ACL autograft. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2001; 9: 364-8.
3. Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Sumen Y. Anterior cruciate ligament augmentation under arthroscopy. A mínimum 2-year follow-up in
40 patients. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: 128-33.
4. Buda R, Di Caprio F, Giuriati L, Luciani D, Busacca M, Giannini S. Partial ACL tears augmented with distally inserted hamstring ten-
dons and over-the-top fixation: An MRI evaluation. Knee 2008; 15: 111-6.
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Cirugía Articular

CUADERNO 03 SECCIÓN CADERA

Artroplastia total de cadera en

displasias altas. Abordaje posterior
y técnica de acortamiento del fémur
R. Llopis Miró
Jefe Servicio C. O. T.
Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid

Introducción
La displasia de cadera no tratada evoluciona a una artrosis que se manifiesta clínicamente antes de
los 50 años de edad. En nuestro medio es poco frecuente debido al cribaje clínico y ecográfico neo-
natal, pero, aún así, la prevalencia en Europa está alrededor del 2 y 3%.

La luxación congénita se asocia con anormalidades òseas. Las clasificaciones mas citadas son las de
Hartofilakidis et al.1, que las dividen en tres grupos, con cabeza femoral contenida, luxación baja o
alta, y la clasificación de Crowe et al.2, quienes lo hacen en cuatro tipos dependiendo del grado de
subluxación, siendo el objetivo principal la reconstrucción articular restaurando el centro de rotación,
y, sobre todo, en las luxaciones altas o tipo IV hay que considerar que los tejidos alrededor de la
articulación están contracturados, por lo que es necesario realizar un acortamiento del fémur que
permita la reducción, evite las lesiones vasculo-nerviosas por tracción y los alargamientos excesivos.

Nuestro abordaje preferido para la reconstrucción de la cadera en situaciones complejas, como ocu-
rre con las displasias más graves, es la vía posterior de Langenbeck, más conocido como de Moore3,
que permite una excelente identificación del acetábulo primitivo, así como para realizar la osteo-
tomía femoral. Además, facilita la movilización del fémur, una vez liberada la porción distal del
m. glúteo mayor en su inserción en la línea áspera del fémur. Esto evita una tracción excesiva sobre
el nervio ciático.

Históricamente estaba descrita la osteotomía del trocánter mayor asociada con el acortamiento del
fémur, pero hoy se dispone de alternativas que evitan las complicaciones derivadas de la osteotomía
de trocánter mayor4-7. Se pueden indicar osteotomías proximales de acortamiento femoral4-6 u osteo-
tomías distales7, aunque estas son poco utilizadas por su aparente complejidad.

La osteotomía subtrocantérea de acortamiento permite, al mismo tiempo, la corrección de las anor-

malidades rotacionales mediante la rotación correcta de los fragmentos, y preserva la anatomía
femoral proximal aumentando a la estabilidad rotacional y la fijación del implante, permitiendo la
utilización de vástagos no cementados.

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Cuadernos de
Cirugía Articular

Técnica quirúrgica
1. Planificación preoperatoria: La plantilla del componente acetabular se coloca con la máxima me-
dialización posible buscando el apoyo en el reborde inferior del acetábulo y la lágrima. Con la
plantilla del componente femoral se calcula el tamaño de la osteotomía subtrocantérea, desde
1 cm por debajo del trocánter mayor. El tamaño suele ser de entre 2 y 4 cm.
2. Anestesia: Intradural o combinada con epidural. Medición de la dismetría clínica en decúbito
supino y en decúbito lateral una vez colocado el paciente con soportes en zona lumbosacra y en
la espina ilíaca anterosuperior.
3. Abordaje: Delimitamos el trocánter mayor por palpación (Figura 1), utilizamos la vía posterior
amplia hacia distal. Identificación del trocánter mayor y de la inserción distal del m. glúteo mayor
en la línea áspera donde lo liberamos en su integridad, para evitar la tensión del nervio ciático
durante la tracción y reducción (Figura 2). Artrotomía, y luxación de la cabeza femoral. En este
punto, antes de realizar la osteotomía extraemos injerto esponjoso mediante una fresa muy pe-
queña (Figura 3).
4. Osteotomía subtrocantérea: Según la medición preoperatoria. La línea de corte proximal sirve de
referencia para identificar el reborde inferior del acetábulo. El cilindro extraído se abre en forma
de libro (Figura 4) y se utiliza como injerto cortical una vez reducida la osteotomía.
5. Tiempo acetabular: Una vez identificado el acetábulo primitivo, que es estrecho y alargado, se
fresa con la fresa más pequeña, tendiendo especial cuidado en preservar la pared anterior y la
posterior. Las fresas, en lo posible, es mejor utilizarlas en sentido contrario, intentando expandir
el hueso en vez de fresarlo. Una vez labrado el nuevo acetábulo, se implanta el componente
acetabular en la posición correcta, cuidando la anteversión y la cobertura. Al ser acetábulos de
tamaños pequeños, condicionan tanto el tamaño del inserto como el par de fricción, el tamaño
y el material de la cabeza femoral.
6. Tiempo femoral: Se procede al fresado del canal medular de forma independiente sujetando
los fragmentos mediante dos pinzas de reducción de hueso, una en el fragmento metafisario y
la otra en la porción distal del fémur. Es recomendable colocar cerclajes profilácticos en los dos
fragmentos y aconsejamos la utilización de vástagos modulares y ranurados que incrementan la
estabilidad, debido a la discrepancia de tamaño ente la metáfisis y la diáfisis, y, además, facilitan
la elección independiente de tamaño, offset y longitud del componente metafisario (Figura 5).
7. Implantación del vástago: Se realiza de forma independiente. Primero se enclava la zona meta-
fisaria y luego se traslada hasta encontrar el fragmento distal para comprobar la longitud de la
osteotomía. Aquí se puede ampliar la osteotomía, si fuera necesario, para evitar una tracción ex-
cesiva. Cuando se comprueba, se inserta el vástago en el fragmento distal impactándolo una vez
comprobadas las rotaciones. Se añade injerto esponjoso en la zona de osteotomía justo antes de
la impactación definitiva. Posteriormente, de forma opcional, se añade el injerto cortical, previa-
mente preparado abrazando la zona de osteotomía y fijándolo mediante dos cerclajes (Figura 6).
8. Cierre: Comprobación de la tensión de partes blandas y de la estabilidad previa a la colocación
definitiva de la cabeza elegida. Cierre por planos, reinsertando el tendón distal del m. glúteo ma-
yor y de la cápsula articular mediante puntos transóseos. Se deja un drenaje aspirativo durante
24 h y se cierra la piel según preferencia del cirujano.

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01 Incisión amplia para abordaje posterior 02 Inserción distal del glúteo mayor a nivel de
la línea áspera

03 Injerto esponjoso extraído de la cabeza 04 Nivel proximal de osteotomía

femoral, mediante fresa pequeña, antes de la
osteotomía

05 Modelo de vástago modular para osteotomía 06 Implante colocado en el acetábulo primitivo

subtrocantérea de fémur y detalle de la osteotomía de acortamiento de
fémur con el injerto cortical

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 Cuadernos de
Cirugía Articular

Discusión
Se han publicado las ventajas de esta técnica. La Clínica Mayo publica 28 casos con un seguimiento a
5 años, sin ningún aflojamiento del componente femoral ni afectación del n. ciático y concluye que la
tasa de éxito es muy alta. Eskelien et al.8, por su parte, encuentran un 94,9% de supervivencia para
el cotilo y 98,4% para el vástago a 10 años. Tokgozoglu et al.9 describen una osteotomía oblicua y
presentan una tasa general de fracasos del 10% a los 8 años.

En general, las complicaciones se deben a los aflojamientos del componente acetabular pero que
con superficies metálicas cada vez más porosas, y especialmente con los componentes acetabulares
de tantalio, la estabilidad primaria mediante la fijación atornillada, así como una técnica del fresado
acetabular cada vez más depurada, han disminuido los aflojamientos. En la parte femoral, los com-
ponentes modulares aportan ventajas frente a los monobloque, ya que se puede elegir el tamaño del
vástago independientemente de la zona metafisaria y offset son alternativas de gran ayuda en este
tipo de cirugías. También hay que considerar los fracasos de consolidación en la osteotomía, que con
el aporte de injerto córticoesponjoso. Por último, con las osteotomías de acortamiento descritas, y la
liberación distal del m. glúteo mayor, se evita alargar excesivamente el nervio ciático, y disminuye el
peligro de neuroapraxia.

Bibliografía
1. Hartofiolakidis G, Stamos K, Karachalios T, Ionnidis TT, Zacharakis N. Congenital hip disease in adults: classification of acetabular
deficiencies and operative treatment with acetabuloplasty combined with total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1996; 78-A:
683-92.
2. Crowe JF, Mani V, Ranawat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 1979;
61-A: 23.
3. Moore AT. The Moore self-locking vitallium prosthesis in fresh femoral neck fractures: A new low posterior approach (The Southern
Exposure): Instructional Course Lec. 1959; 16: 309-21.
4. Masonis JL, Patel JV, Miu A, Bourne RB, Mc-Calden R, Macdonald SJ, Rorabeck CH. Subtrochanteric shortening and derotational
osteotomy in primary total hip arthroplasty for patients with severe hip dysplasia: 5-year follow-up. J Arthroplasty 2003; 18(3 Suppl
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5. Krych AJ, Howard JL, Trousdale RT, Cabanela ME, Berry DJ. Total hip arthroplasty with shortening subtrochanteric osteotomy in
Crowe type-IV developmental dysplasia. J Bone Joint Surg (Am) 2009; 91: 2213-21.
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replacement with a straight femoral component. Clin Orthop 1993; 297: 71-81.
7. Restrepo N, Guzmán R. Atroplastia total de cadera asociada a osteotomía femoral supracondílea en luxaciones altas. Técnica quirúr-
gica y presentación de casos. Rev Col de Or Tra 2004; 18: 52-60.
8. Eskelinen A, Helenius I, Remes V, et al. Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation. J Bone Joint
Surg [Am] 2006; 88-A: 80-91.
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Cuadernos de
Cirugía Articular

CUADERNO 04 SECCIÓN ORTOPEDIA

Elongación de la tibia
E. Sevillano Pérez, F. Luna González
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

Indicaciones y contraindicaciones del alargamiento de tibia

Entre las indicaciones para realizar un alargamiento óseo de la tibia están las hipometrías, las disme-
trías y las desviaciones angulares. No existe ninguna otra contraindicación formal para la aplicación
de esta técnica, aunque sí conviene considerar aspectos que pueden retrasar o dificultar la formación
de hueso y la posterior consolidación tras el alargamiento, como son:

1. Factores generales: diabetes mellitus, osteogénesis imperfecta, uso de AINE.

2. Factores locales: afectación de partes blandas circundantes, pseudoartrosis congénita de tibia, ra-
dioterapia previa, infección intercurrente e iatrogénicas: dificultad para la cobertura de las partes
blandas en la zona de la osteotomía; diástasis de más de 1 cm en la zona de la osteotomía du-
rante la fase de latencia (periodo entre la osteotomía y el inicio de la distracción), fase de latencia
demasiado corta (menor de 3-5 días), ritmo de distracción demasiado rápido (más de 2 mm/día).
3. Factores propios de la fijación externa, para ello hay que tener un cuidado exhaustivo de los
“pins” del fijador para evitar sobreinfecciones, la colocación de los cavos ha de ser meticulosa
para evitar lesionar estructuras vásculo-nerviosas, un fijador voluminoso que resulta incómodo
para el paciente, los fijadores son caros y un tratamiento prolongado en el tiempo conlleva co-
morbilidades siendo necesario establecer una buena relación médico-paciente y con los familiares
del paciente explicando de manera detallada en que consiste la técnica.

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Cirugía Articular

Técnica quirúrgica
1. Colocación del paciente en decúbito supino en mesa radiotransparente.
2. Efectuar una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles.
3. Proceder a la osteotomía distal del peroné mediante escopio y estabilización de la sindésmosis
tibio-peroneo-astragalina, atravesando una aguja de Kirschner.
4. Mediante escopia se localizan los puntos de inserción de los clavos del fijador externo y la zona
de osteotomía en la metafisario proximal.
5. Incisión cutánea de 1 cm, separación de partes blandas con ayuda de pinza mosquito. Inserción
de clavos de 5 o 6 cm de diámetro en la zona proximal y distal a la osteotomía mediante un ber-
biquí.
6. Incisión de 2 a 4 cm sobre zona medial de la metáfisis tibial proximal, disección por planos de
manera cuidadosa y osteotomía transversal mediante escoplo y osteoclasia intentando respetar,
en la medida de lo posible, la medular del hueso.
7. Reducción anatómica de la osteotomía procurando dejar un decalaje menor de 1 cm entre los
extremos óseos.

Una vez que se ha realizado la osteotomía, el alargamiento sigue tres fases:

1. Fase de latencia: durante 7-10 días no se realiza ningún otro gesto sobre la osteotomía. Si el
paciente presenta factores de riesgo para un enlentecimiento de la osteogénesis permanecer en
fase de latencia durante 15 días. Se permite cargar al paciente.
2. Fase de alargamiento: después de la fase de latencia, se inicia el alargamiento 1 mm/día en un
solo gesto.
3. Fase de consolidación: una vez lograda la longitud deseada se mantiene el fijador externo, rea-
lizándose controles radiológicos periódicos hasta conseguir la osificación completa del callo de
distracción así como la neocorticación y la remodelación del mismo1.

Durante el seguimiento del alargamiento hay que hacer frecuentes revisiones, prestando mucha
atención a cualquier alteración radiográfica2, que indican una mala evolución del neoformado óseo
y que son:

1. No aparición de osificación a los 30 días tras la osteotomía.

2. Zonas de radioluscencia en el callo de distracción.
3. Desviación axial del callo de distracción.
4. Configuración en reloj de arena del callo.

• Trucos
1. Clavo crítico: el primer clavo que se coloque debe ser proximal, para que sirva de referencia para
colocar los clavos restantes.
2. Nosotros realizamos la incisión cutánea con orientación oblicua para la inserción de los clavos y
disminuir la tensión en la interfaz clavo-piel.

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01 Paciente de 11 años con diagnóstico de 02 Radiografía de ambas tibias previa al
acondroplasia. Altura 118 cm alargamiento

03 Osteotomía en metáfisis proximal. Obsérvese 04 Fase de alargamiento. Se puede observar

osteotomía en peroné distal y estabilización la osificación del callo sin radioluscencia ni
sindésmosis tbioperonea mediante aguja K desviaciones axiales

05 Fase de consolidación. Se aprecia la 06 Resultado final. Alargamiento de 15 cm.

osificación total del callo con formación de Altura 133 cm
neocorticales

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 Cuadernos de
Cirugía Articular

Discusión
Noonan et al.3 presentan en 1998 una serie de 261 alargamientos de miembros inferiores usando
fijadores externos monolaterales; de estos, 147 fueron alargamientos de tibia. El tiempo medio
para el tratamiento de la tibia son 268 días, presentando 196 complicaciones de distinto tipo que
precisaron 219 cirugías adicionales. De los distintos diagnósticos, fueron los pacientes con síndrome
de Turner, talla baja idiopática y los de edad superior a 14 años los que presentaron mayor tasa de
complicaciones, así como necesidad de nuevas intervenciones en relación al porcentaje de alarga-
miento efectuado.

La serie más larga publicada hasta la fecha es la de Aldegheri et al.4, que realizaron 230 alargamien-
tos de tibia en 150 pacientes empleando fijadores externos monolaterales: 70 fueron operados por
dismetría de diversa índole y los restantes 160 por baja estatura, fundamentalmente por acondro-
plasia, 87 miembros, y otras etiologías. Emplearon tres protocolos distintos, obteniendo índices de
curación similares.

En nuestra práctica usamos fijadores externos monolaterales porque los fijadores externos circulares
son muy voluminosos, las agujas transfixiantes tienen el riesgo de lesionar estructuras vasculonervio-
sas y son dispositivos técnicamente demandantes5.

Bibliografía
1. Ilizarov GA. The tension stress effect on the genesis and growthof tissues: Part II. The influence of the rate and frequency ofdistrac-
tion. Clin Orthop Rel Res. 1989; 239: 263-85.
2. Forriol F, Iglesias A, Arias M, Aquerreta D, Cañadell J. Relationship between radiologic morphology of the bone lengthening forma-
tion and its complications. J Pediatr Orthop Part-B 1999; 8: 292-8.
3. Noonan KJ, Leyes M, Forriol F, Cañadell J. Distraction osteogenesis of the lower extremity with use of monolateral external fixation.
A study of two hundred and sixty-one femora and tibiae. J Bone Joint Surg (Am) 1998; 80-A: 793-808.
4. Aldegheri R. Distraction osteogenesis for lengthening of the tibia in patients who have limb-length discrepancy or short stature. J
Bone Joint Surg (Am). 1999; 81: 624-34.
5. Marsh JL, Prokuski L, Biermann JS. Chronic infected tibial non-unions with bone loss. Conventional techniques versus bone trans-
port. Clin Orthop Relat Res 1994; 301: 139-46.
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Cuadernos de
Cirugía Articular

CUADERNO 05 SECCIÓN COLUMNA

Técnica quirúrgica de las

prótesis de disco cervicales
J. R. Fernández Mariño, J. Díaz-Mauriño Garrido-Lestache
Unidad de Columna del Servicio de C. O. T. HGU Gregorio Marañón de Madrid

Introducción
La prótesis de disco cervical surgió como una alternativa en el tratamiento de la discopatía cervical,
para restaurar el espacio intervertebral, preservar la movilidad y reducir la afectación de los niveles
adyacentes. Aunque en los últimos 20 años han aparecido varios diseños, existen dos tipos: las pró-
tesis metal-metal, como la Prestige II1, y las polímero-metal, como la prótesis de Bryan.

Siguiendo a Mc Afee et al.2, las indicaciones podemos resumirlas en el tratamiento de la enfermedad

cervical rebelde a la terapéutica conservadora, la combinación de cervicalgia, radiculopatía y mielo-
patía cervical leve, como alternativa a la artrodesis cervical, para preservar los segmentos adyacentes,
y en pacientes menores de 60 años. Las contraindicaciones o criterios de exclusión3, serían cuando
hay patología en más de tres niveles, artrosis facetaría grave e inestabilidad en flexo-extensión,
mielopatía grave por afectación posterior u osteopenia, osteoporosis, infección crónica, tumores,
enfermedad metabólica o sistémica, artritis reumatoide con mala calidad ósea y alergia a metales.

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Cuadernos de
Cirugía Articular

Técnica quirúrgica3,4
1. Colocación en posición decúbito supino, con el cuello y la cabeza levemente rotados en una mesa
radio-transparente. Se coloca un paño suave enrollado bajo las escápulas, ligera extensión del
cuello y tracción de los miembros superiores (Figuras 1 y 2).
2. El abordaje típico es el de Smith-Robinson4, de C3 a T1. El lado de abordaje será según las prefe-
rencias del cirujano. Efectuamos una incisión cutánea transversal, de 2-3 cm, se despega la fascia
superficial del m. platisma colli, dividiendo longitudinalmente sus fibras. Se ve el hiato entre m.
infrahiodeo y el m. esternocleidomastoideo y se secciona la fascia, anterior al m. esternocleido-
mastoideo (Figura 3).
3. Se secciona la fascia pretraqueal y disección roma entre la arteria carótida interna, que se despla-
za lateralmente, mientras que el esófago y la tráquea se llevan medialmente (Figura 4). Se ligan
las arterias tiroideas superior e inferior. Se realiza una disección roma longitudinal y se coloca el
separador de palas largas y romas, localizando los músculos largos del cuello y la fascia preverte-
bral, que hay que diferenciarla de la fascia de la visceral. Se separan estos músculos y se abre con
bisturí eléctrico la fascia prevertebral.
4. Localizamos los cuerpos y los discos intervertebrales, confirmando el nivel de actuación con ra-
dioscopia. Se recolocan los separadores, protegiendo el nervio laríngeo recurrente, la tráquea y el
esófago. Se colocan los miniclavos y el distractor de Caspar y se resecan los osteofitos, se distrae
y se cruentan las plataformas vertebrales, preservando el 60 o 70% de los platillos.
5. Colocamos el implante de prueba, efectuando un control radioscópico en dos proyecciones. Si
este es aceptable, se coloca el implante definitivo, también bajo control radioscópico (Figura 5).
6. Se cierra la fascia superficial con sutura reabsorbible y sutura intradérmica no reabsorbible, dejan-
do un drenaje aspirativo.

• Consideraciones y trucos
1. Es fundamental localizar los niveles intervenidos con la proyección lateral. Una aguja intramuscu-
lar ayuda a localizar el nivel en el disco.
2. La colocación adecuada evita complicaciones y mejora la visión.
3. Realizar disección roma y longitudinal, evitando disecciones o cortes transversales.
4. Antes de utilizar un separador automático, recomendamos un elevador de Cob que ayuda a
separar.
5. La sutura cuidadosa, en todos los planos, evita problemas posteriores.

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01 RNM de un paciente con una hernia discal 02 Posición en decúbito supino que permite al
cervical C5-C6, al que se le implantó una prótesis abordaje cervical anterior
de disco cervical

03 Incisión cutánea transversal y sección del 04 Disección entre el eje traqueal y esofágico que se
músculo platisma colli, que suponen el primer paso desplazan medialmente y los vasos que se desplazan
quirúrgico del abordaje cervical anterior lateralmente para permitir el abordaje cervical anterior

05 Vista del campo quirúrgico con la prótesis 06 Radiografías laterales, en extensión y en flexión,
implantada en el nivel C5-C6 de una prótesis de disco cervical, en el nivel C5-C6, con
buena movilidad a los 5 años de su implante

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 Cuadernos de
Cirugía Articular

Discusión y seguimiento
La revisión efectuada en Bristol5 con la prótesis Prestige, en C3-C4 y C6-C7 evaluó la seguridad de la
técnica, los efectos adversos y la persistencia de la movilidad del implante. No tuvieron infecciones y
se conservaba la movilidad del cuello al año, a los 2 años y a los 5 años, manteniendo la estabilidad,
tampoco tuvieron luxaciones de la protésis. A los 5 años había una mejoría en la función y calidad de
vida. Los resultados de este estudio piloto no fueron significativos, por el bajo número de pacientes,
aunque se retiró la prótesis en un caso por dolor a los 3 años y se realizó una artrodesis. Este estudio
demostró que una prótesis de disco cervical permite una cinemática normal y puede ser implantada
de forma segura. No se demostraron efectos adversos en los niveles adyacentes6.

El estudio multicéntrico Prestige II prospectivo, aleatorizado y controlado7, con 27 pacientes, los

comparó con 28 casos de artrodesis. No hubo diferencias significativas en los efectos adversos, y
los resultados para la EVA fueron similares. La movilidad protésica era de 5,9º a los dos años, y se
demostró que el uso de la prótesis Prestige II es tan segura y eficaz como las artrodesis.

Respecto a la prótesis de Bryan se han hecho estudios a cinco años8, colocada a un solo nivel se
mantiene la movilidad en el plano sagital, en un 88% de los casos. A los cinco años los resultados
eran excelentes en el 62% de los pacientes; sin encontrar diferencias entre los casos con mielopatía
y los de etiología de radiculopatía8.

Desde nuestro punto de vista, la prótesis total cervical ofrece la oportunidad de conservar la movi-
lidad y mantiene el equilibrio fisiológico. Se ha postulado que estos implantes pueden afectar los
niveles adyacentes, pero faltan estudios con la suficiente potencia estadística y a más largo plazo. Los
resultados de las prótesis de disco cervicales son prometedores y no inferiores a los de la artrodesis
cuando se trata una enfermedad degenerativa cervical (Figura 6)1,7.

Bibliografía
1. Pickett GE, Sekhon LH, Sears W, Duggal N. Complications with cervical arthroplasty. J Neurosurg Spine 2006; 4: 98-105.
2. McAfee PC, Cunningham B, Dimitriev A, Hu N, Woo Kim S, Cappuccino A, et al. Cervical disc replacement. Porous coated motion
prosthesis: a comparative biomechanical analysis showing the key role of the posterior longitudinal ligament. Spine 2003; 28: 176-85.
3. Bryan VE. Cervical motion segment replacement. Eur Spine J 2006; 11: 92-7.
4. McAfee PC, Bohlman HH, Riley Jr LH, Robinson RA, Southwick WO, Nachias NE. The anterior retropharyngeal approach to the upper
cervical spine. J Bone Joint Surg (Am). 1987; 69-A: 1371-83.
5. Pickett GE, Mitris DK, Sekhon LH, Sears WR, Duggal N. Effects of a cervical prosthesis on segmental and cervical spine alignement.
Neurosurg Focus, 2008; 17: 30-5.
6. Wigfield CC, Gill SS, Nelson RJ, Metcalf NH, Robertson JT. The new Frenchy artificial cervical joint: results of a five years pilot study.
Spine, 200; 27: 2446-52.
7. Porchet F, Metcalf N. Clinical outcomes with the Prestige II cervical disc: preliminary. Results from a prospective randomized clinical
trial. Neurosurg Focus 2004; 17: 36-43.
8. Duggal N, Pickett GE, Miltris DK, Keller JL. Early clinical and biomechanical results following cervical arthroplasty. Neurosurg Focus.
2006; 17: 62-8.
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Cuadernos de
Cirugía Articular

CUADERNO 06 SECCIÓN CADERA

Síndrome Piriforme: liberación

endoscópica del nervio ciático
P. Bernáldez Domínguez
Unidad de Traumatología Deportiva y Miembro Superior.
Servicio de Traumatología y Ortopedia.
Clínica USP Sagrado Corazón. Traumainnova. Sevilla.
Hospital de Riotinto. Riotinto. Huelva

Introducción
El síndrome del piramidal o piriforme es un cuadro compresivo del nervio ciático ocasionado por el
músculo piramidal que causa dolor en la región glútea y puede producir un dolor referido en la parte
posterior y distal del muslo. Los pacientes, frecuentemente deportistas, se quejan de dolor profundo
en la cadera y la nalga y el tratamiento suele ser conservador con AINE, fisioterapia o infiltraciones,
pero en ocasiones precisa cirugía que puede realizarse de forma abierta, mediante un abordaje pos-
terior y tenotomía del tendón piriforme, o endoscópica con dos pequeñas incisiones.

La indicación para la cirugía es, por tanto, el síndrome del piramidal rebelde al tratamiento conserva-
dor. Antes de plantear la cirugía hay que descartar: las hernias o protusiones discales y la patología
sacro-iliaca y coxo-femoral.

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Cuadernos de
Cirugía Articular

Técnica quirúrgica
1. Anestesia raquídea, con el paciente en decúbito lateral aunque también puede estar en supino
(Figura 1).
2. Marcado de referencias anatómicas.
3. Dos portales, uno pósterolateral y otro pósterolateral auxiliar (Figura 2).
4. Óptica de rodilla (corta, 30º) y procurar trabajar cerca de la piel para mantener la propiocepción
(Figura 3).
5. Limpieza del espacio peritrocantérico posterior con sinoviotomo y vaporizador.
6. Localización de los músculos pelvitrocantéreos.
7. Tenotomía del tendón piriforme.
8. Visión y neurolisis del nervio ciático.

• Trucos
1. Hipotensión controlada y adrenalina en bolsas de suero para controlar el sangrado. No se precisa
bomba de flujo y presión.
2. El uso de cánulas opcional, personalmente no no la utilizamos.
3. Realizar un portal P-L auxiliar, en vez del portal ántero-lateral, con una distancia mínima entre
portales de 3 cm para triangular con comodidad.
4. Uso del vaporizador como disector anatómico.
5. Limpieza de la bolsa y fibrosis adyacente; en caso de rotura de la fascia lata (infrecuente) se podría
suturar en ese mismo acto.
6. Cauterizar una rama de la arteria glútea inferior antes de disecar el músculo piriforme. Realizar
flexión-extensión dinámica con rotaciones, durante la cirugía, para evaluar la movilidad del nervio
ciático.
7. El ayudante debe sujetar el pie-tobillo, que está libre, para detectar una contracción brusca en
extensión del pie (Signo de Jessi), señal de estimulación del nervio ciático que con precaución no
deja ninguna secuela (Figura 4).
8. No precisa reposo ni inmovilización. Recuperación precoz.
9. Procedimiento ambulatorio.

   

01 Colocación habitual del paciente para 02 Utilizar únicamente dos portales:

endoscopia del espacio retrotocantérico póstero-lateral y a 3 cm el póstero-lateral
(decúbito lateral) accesorio. Limpieza inicial.

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03 Instrumental necesario: óptica de rodilla 30º, 04 Disposición en el quirófano. Cirujano

sinoviotomo y vaporizador. Bursectomía, localización de liberando y ayudante realizando movimientos
los pelvi-trocantéricos. Hemostasia previa a tenotomía suaves de la pierna

05 Tenotomía con vaporizador y liberación del 06-A Aspecto final tras la cirugía
nervio ciático

06-B Aspecto final a las 8 horas de la

liberación

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 Cuadernos de
Cirugía Articular

Discusión
En el síndrome piriforme, para obtener buen resultado clínico se realizará una adecuada anamnesis
con exploración cuidadosa de la cadera y columna vertebral, incluyendo la prueba del estiramiento
del m. piriforme, la prueba de Lassegue y del dolor posterior de cadera (test de Pace)1,2. Además,
hay que descartar la patología coxofemoral, comprobando la anatomía ósea en los tres planos,
incluyendo la versión del fémur y del acetábulo mediante TAC o RM, y de la columna lumbar y soli-
citar las pruebas complementarias adecuadas, radiográficas, EMG, RMN e infiltraciones3-5. La técnica
endoscópica de la descompresión del nervio ciático requiere experiencia en artroscopia de cadera y
visualizar todo el recorrido del nervio ciático (Figura 8) para poder descomprimirlo6. El primer autor
en describir el síndrome priforme fue Dezawa et al.7 y Martin et al.8 han publicado una serie de 35
pacientes intervenidos con este procedimiento, concluyendo que mejoran funcionalmente y dismi-
nuye el dolor producido por el atrapamiento del nervio ciático sin recidivas posteriores (Figura 6).

Bibliografía
1. McCrory P, Bell S. Nerve entrapment syndromes as a cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med 1999; 27: 261-74.
2. Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic piriformis syndrome: Diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg (Am)
1999; 81-A: 941-9.
3. Byrd JW, Guanche CA. Clinical examination and imaging of the hip. En: AANA advanced arthroscopy: The hip. Philadelphia: Saun-
ders 2010; 3-30.
4. Pecina HI, Boric I, Smoljanovic T, Duvancic D, Pecina M. Surgical evaluation of magnetic resonance imaging findings in piriformis
muscle syndrome. Skeletal Radiol 2008; 37: 1019-23.
5. Yoshimoto M, Kawaguchi S, Takebayashi T, Isogai S, Kurata Y, Nonaka S, et al. Diagnostic features of sciatica without lumbar nerve
root compression. J Spinal Disord Tech 2009; 22: 328-33.
6. Byrd JW. Operative hip arthroscopy. New York: Springer 2005;78-83.
7. Dezawa A, Kusano S, Miki H. Arthroscopic release of the piriformis muscle under local anesthesia for piriformis syndrome. Arthros-
copy 2003; 19: 554-7.
8. Martin HD, Shears SA, Johnson JC, Smathers AM, Palmer IJ. The endoscopic treatment of sciatic nerve entrapment/deep gluteal
syndrome. Arthroscopy 2011; 27: 172-81.
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Cuadernos de
Cirugía Articular

CUADERNO 07 SECCIÓN RODILLA

Tratamiento de lesiones condrales:

implante de matriz de condrocitos (M.A.C.I.)
R. Cuéllar, J. Usabiaga
Servicio de C. O. T.
Hospital Universitario Donostia. San Sebastián

Introducción
Las lesiones del cartílago articular se deben a múltiples causas; las más frecuentes son las de origen
traumático y las osteocondritis disecantes. Al ser un tejido avascular, su curación se realiza mediante
la formación de tejido cicatricial de características biomecánicas inferiores al cartílago sano (fibrocar-
tílago), más blando y, por tanto, con menor capacidad de carga y resistencia a las solicitaciones1. En
síntesis, los defectos no sanan por sí mismos y pueden progresar hacia la artrosis.

La incidencia de estas lesiones es elevada y en diferentes series de artroscopias por otras causas se
encuentran alrededor de un 60% de lesiones cartilaginosas2,3.

A la hora de abordar ésta patología existen diferentes alternativas terapéuticas4: regenerando el car-
tílago (perforaciones, micro-fracturas), implantando aloinjerto (cadáver fresco, congelado), injerto au-
tólogo osteocondral (mosaico-plastia) o injerto sintético (cilindros OC). Una de esas técnicas es el im-
plante autólogo de condrocitos (IAC), con todas sus variantes: IAC con injerto de periostio (IAC-P), IAC
cubierto por membrana de colágeno (IAC-C) e IAC guiado por matriz (IACM-MACI) (Figuras 1 y 2).

El Implante autólogo de condrocitos MACI se presenta embebido en una matriz de colágeno reab-
sorbible para facilitar su implantación.

Dado su elevado coste, indicamos la intervención como segunda opción de tratamiento en pacientes
tras fracaso de otras técnicas quirúrgicas. Antes de hacer un MACI se debe corregir cualquier altera-
ción intraarticular, inestabilidad o desaxación. Estaría indicado en defectos de cartílago sintomáticos:
cóndilo femoral interno y externo, tróclea y rótula, edad: 18-55 años, defecto condral entre 1-10 cm2
y cartílago residual sano y lecho óseo conservado. Las contra-indicaciones de la técnica son artrosis
generalizada, artritis reumatoide y procesos artríticos, osteonecrosis, condrocalcinosis, meniscecto-
mía total previa y lesiones en espejo. A partir de aquí se pueden realizar ejercicios de potenciación
muscular en arco completo.

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Cuadernos de
Cirugía Articular

Técnica quirúrgica
La técnica requiere de dos intervenciones: primero una artroscopia para catalPgar la lesión y extraer
láminas de cartílago (300-500 mg) de una zona que no soporta carga. La muestra se envía a cultivo
para obtener un crecimiento celular suficiente, durante 3 o 4 semanas, y entonces programar la si-
guiente intervención que consiste en realizar el implante mediante artrotomía que exponga la zona
dañada y permita el desbridamiento de la lesión condral hasta llegar al hueso subcondral normal (Fi-
gura 1). El área se cubre con el injerto que se presenta en una malla de colágeno y se sella mediante
fibrina (Figura 2).

• Pasos
1. Miniartrotomía.
2. Desbridar.
3. Determinar el tamaño.
4. Recortar la membrana “cargada” de una suspensión de condrocitos autólogos.
5. Pegar la membrana con fibrina situando el lado poroso hacia abajo 3 min.

• Trucos
1. Tras desbridar el defecto, recortar su tamaño en papel de aluminio a modo de patrón para realizar
el recorte de la malla a aplicar (Figura 3).
2. Tras aplicar la membrana y, después de haber aplicado la fibrina, mantener una presión uniforme
mediante un guante de látex relleno con suero.
3. Conseguir un correcto alineamiento de la extremidad de forma asociada: osteotomía de correc-
ción varo-valgo; alineamiento aparato extensor.

• Rehabilitación
El programa de rehabilitación es básico en el resultado final del proceso. Va a depender de la locali-
zación rotuliana o condílea de la lesión. Como norma general las localizaciones rotulianas permiten
una carga precoz, con ayudada de una ortesis de inmovilización. La lesión condílea exige una des-
carga más prolongada (6-8 semanas) aunque pequeñas cargas parciales intermitentes estimulan la
actividad de los condorcitos.

Los primeros tres meses son vitales para la viabilidad del implante. En la localización condílea se
puede iniciar la movilización pasiva de forma inmediata, en el postoperatorio, así como ejercicios
isométricos del músculo cuádriceps. El paciente no precisa inmovilización, pero la descarga debe de
ser completa estos tres meses. Una vez transcurridos, se iniciará una carga parcial de forma progre-
siva hasta cumplir los 6 meses. En esta fase se pueden asociar ya ejercicios en piscina. No se inicia la
actividad deportiva o la carga completa hasta transcurridos los 12 meses.

En la localización rotuliana se permite carga parcial con una ortesis de inmovilización en el postope-
ratorio inmediato. Todos los días se retirará la ortesis para hacer movilización pasiva, de 0º a 45º,
sin sobrepasarlos para evitar cizallamiento que podría mover el injerto. Se pueden realizar ejercicios
isométricos así como movilización manual de la rótula en extensión para evitar adherencias. A los
tres meses se amplia paulatinamente el arco de movimiento de forma pasiva, hasta conseguir que
sea completo una vez llegados a los seis meses. A partir de aquí se pueden realizar ejercicios de po-
tenciación muscular en arco completo.

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01 Desbridamiento de una lesión condral de 02 Área de la lesión cubierta con el injerto que
rótula, llegando al hueso subcondral normal se presenta en una malla de colágeno

03-A Recorte del tamaño de la lesión en 03-B Recorte de la malla a aplicar según el
papel de aluminio a modo de patrón patrón obtenido

03-C Malla implantada 04 Artroscopia de revisión, a los 10 meses,

mostrando injerto bien integrado con una buena
consistencia a la palpación

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 Cuadernos de
Cirugía Articular

Discusión
Las ventajas del MACI son evitar una segunda incisión, reduciendo el tiempo quirúrgico, con un
control de calidad de la membrana de colágeno, ausencia de proliferación de tejido hipertrófico y
reducción de la estancia hospitalaria y del tiempo de rehabilitación.

El grado de satisfacción, reflejado en la mayor parte de los trabajos publicados, es valorado como
alto o muy alto; se acerca al 70% a los doce meses y a los dos y tres años de seguimiento; a los
cuatro años, es incluso superior al 80%. El estudio de RM al año muestra habitualmente imágenes
con relleno del defecto con un tejido cuya señal en RM es similar al cartílago sano pero de menor
espesor, aspecto que coincide en los casos que se realiza artroscopia de revisión, con un injerto bien
integrado y buena consistencia a la palpación (Figura 4), o bien cierto grado de reblandecimiento. El
análisis histológico es informado como tejido mixto, cartílago hialino y fibrocartílago. Los resultados
con peores puntuaciones corresponden a los pacientes de mayor edad o aquellos que presentan
lesiones concomitantes y condrales en otras localizaciones. No se han registrado complicaciones
significativas.

La técnica del MACI es una solución adecuada para resolver defectos de cartílago sintomáticos en
grandes superficies cuando otras técnicas no puedan sustituirlos o hayan fracasado previamente. Sin
embargo, todavía es necesario un seguimiento a largo plazo, para valorar su eficacia y demostrar su
capacidad para regenerar el cartílago articular y, por ende, evitar la degeneración articular.

Bibliografía
1. Messner K. Reparación de las lesiones del cartílago articular. En: Insall JN, Scott WN (eds). Cirugía de la rodilla. Madrid: Marban
2004:327-40.
2. Curl W, Crome J, Gordon R, Rushing J, Smith B, GG P. Cartilage injuries: a review of 31.513 knee arthroscopies. Arthroscopy 1997;
13:456-60.
3. Hjelle K, Solheim E, Strand T, Muri R, Brittberg M. Articular cartilage defects in 1000 knee arthroscopies. Arthroscopy 2002; 18:730-4.
4. Ruano-Ravina A, Diaz MJ. Autologous chondrocyte implantation: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14:47-51.
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Cuadernos de
Cirugía Articular

CUADERNO 08 SECCIÓN HOMBRO

Sutura de labrum anterior y posterior

Dr. N. A. Zurita Uroz
Unidad de Hombro. Servicio de COT
Hospital IMED. Elche

Introducción
La articulación gleno humeral es la más móvil de la anatomía. Para ello, esta articulación debe de
tener la capacidad de estabilizar la cabeza humeral en el centro de la cavidad glenoidea que permita
un amplio balance articular traducido en un importante arco de movimiento.

Uno de estos elementos que garantizan la estabilidad articular es el labrum glenoideo que circunda
la glena a fin de aumentar la superficie de contacto entre la glenoides y la cabeza humeral.

En este contexto, las lesiones del labrum tanto anteriores como posteriores van a estar íntimamente
relacionada a fenómenos de inestabilidad gleno humeral y de cuadros de luxación de la misma.

Así, las lesiones del labrumse denominan lesiones de Bankart (Figura 1), que se dividen en varios
grados según la gravedad de la lesión:

- Grado I. Labrum normal.

- Grado II. Desprendimiento del labrum de la glenoides.
- Grado III. Rotura del labrum.
- Grado IV. Desprendimiento labral con importantes lesiones de fisuración y degeneración.
- Grado V. Degeneracion intensa e incluso ausencia de rodete.

Las lesiones de la parte posterior del labrum se denominan lesión de Bankart invertida.

También podemos observar lesiones específicas como es la lesión de Kim en la que se afecta el la-
brumposteroinferior y lesiones combinadas como las lesiones de ALPSA y POLPSA en el que el labrum
esta desprendido de la glena por una avulsión desde su periostio, se denominan así según se afecte
la región anterior o posterior del labrum respectivamente. Por último, la lesión de SLAP en la que se
produce un desprendimiento del labrum a nivel anterosuperior en la inserción de la porción larga
del bíceps.

En todos estos casos de lesión del labrum cuando se asocian a clínica de inestabilidad está indicada
la reparación quirúrgica del mismo mediante su reinserción a la glena.

Para ello nosotros indicamos este tipo de reparaciones mediante técnica artroscópica pues nos per-
mite no solo un diagnóstico muy eficaz de las lesiones sino una gran versatilidad de posibilidades
quirúrgicas a todos los niveles con un índice de morbilidad menor a las técnicas abiertas clásicas.

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Cuadernos de
Cirugía Articular

Tratamiento artroscópico de las

lesiones del labrum anterior y posterior
Utilizamos método anestésico tanto regional (interescalénico) como general, lo que nos va a dar una
mayor seguridad durante la cirugía con mejor control del sangrado y una menor clínica dolorosa tras
la cirugía.

La posición empleada es en decúbito lateral, con el brazo en aproximadamente 45º de abducción y

20º de antepulsion con una tracción de 4-5 kg. Este posicionamiento nos permite una mayor facili-
dad de acceso tanto al labrum anterior como posterior.

Utilizaremos para la reparación del labrum anterior, un portal posterior y un portal anterosuperior
para visión y un portal anterior de trabajo (Figura 2).

Tras artroscopia exploratoria, una vez localizada la lesión procedemos al despegamiento y liberación
del rodete glenoideo y complejo capsuloligamentario hasta la visualización directa de las fibras mus-
culares del subescapular (Figura 3).

Una vez finalizada esta etapa, refrescamos y cruentamos el lecho ósea para asegurarnos una buena
cicatrización de los elementos.

A continuación, procedemos a la colocación de anclajes: utilizando el portal posterior o anterosu-

perior para la visión, colocamos la guía del anclaje a través de la cánula anterior apoyando la misma
en reborde anteriomedial de la glena. A través de la guía introducimos la broca y, posteriormente,
el anclaje.

A través de métodos de sutura directa o indirecta, atravesamos el complejo capsulolabral, recuper-

ando uno de los hilos del anclaje, que nos servirá de poste a la hora de anudar para conseguir un
mejor retensado (Figura 4).

Repetimos el mismo procedimiento con el resto de los anclajes. Al menos colocaremos tres situados a
las 6 horas, las 3 horas y la 1 (si consideramos la glena como un reloj). Esta colocación de los anclajes
nos permite además de una correcta reparación del labrum un retensado más eficaz de los ligamen-
tos glenohumerales (Figura 5).

Para la reparación del labrum posterior, utilizamos el portal anterosuperior para visión artroscópica y
un portal canulado a las siete como portal de trabajo.

Continuamos la misma sistemática de trabajo que utilizamos para la reparación del labrum anterior
a la hora de la implantación de los anclajes. Colocamos los anclajes necesarios para obtener una
reparación adecuada del labrum posterior.

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01 Lesiones de Bankart 02 Portal posterior y anterosuperior para visión
y un portal anterior de trabajo para la reparación
del labrum

03 Despegamiento y liberación del rodete 04 Sutura que atraviesa el complejo capsulolabral,

glenoideo y complejo capsuloligamentario recuperando uno de los hilos del anclaje, que servirá
de poste para un mejor retensado

05 Colocación de los anclajes

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 Cuadernos de
Cirugía Articular

Discusión
La técnica descrita está indicada para todas las lesiones del labrum y asociadas que tienen una tra-
ducción clínica de inestabilidad.

La introducción de la artroscopia nos ha permitido un mejor conocimiento de la fisiopatología del

hombro, que junto a un desarrollo paralelo del instrumental y de los sistemas de anclaje, nos ha con-
cedido una mayor versatilidad y mejor capacidad de resolución de la patología del hombro.

El respeto por las estructuras anatómicas derivadas del uso de las técnicas artrosópicas nos permite
una menor morbimortalidad tras los procesos quirúrgicos con una mejor y más rápida recuperación
funcional, lo cual representa una buena alternativa a las técnicas abiertas clásicas.

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Y 305360-0412

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