Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults

Authors:
Gregory A Schmidt, MD
Jess Mandel, MD
Section Editors:
Polly E Parsons, MD
Daniel J Sexton, MD
Robert S Hockberger, MD, FACEP
Deputy Editor:
Geraldine Finlay, MD

Contributor Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review
process is complete.
Literature review current through: Dec 2018. | This topic last updated: Nov 21,
2018.
What's New
Infectious Diseases Society of America position paper regarding 2016 sepsis guidelines
(September 2018)

A position paper issued by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) does not endorse
the Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive
Care Medicine (SCCM/ESICM) 2016 Surviving Sepsis Campaign guidelines for the
management of sepsis and septic shock [1]. In particular, while the IDSA agrees that
the SCCM/ESICM recommendations are life-saving for patients with septic shock, they may
lead to overtreatment for those with milder variants of sepsis and sepsis syndromes. The IDSA
does not endorse routine initiation of antibiotic therapy within one hour of suspecting sepsis, nor
administration of combination antibiotic therapy and a 7 to 10 day course of antibiotic therapy
for all patients, regardless of presentation factors. The IDSA also notes unclear
recommendations for removal of catheters when considered as the source of sepsis, and for the
role of calcitonin when following the therapeutic response. UpToDate agrees with the IDSA on
many of these issues, as outlined in our topic on management of sepsis and septic
shock. (See "Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults",
section on 'Introduction'.)

INTRODUCTION — Sepsis is a clinical syndrome characterized by systemic

inflammation due to infection. There is a continuum of severity ranging from sepsis to
septic shock. Although wide-ranging and dependent upon the population studied,
mortality has been estimated to be ≥10 percent and ≥40 percent when shock is present
[1,2].

In this topic review, the management of sepsis and septic shock is discussed. Our
approach is consistent with 2016 guidelines issued by the Surviving Sepsis Campaign
[3,4]. While we use the Society of Critical Care Medicine (SCCM)/European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM) definitions, such definitions are not unanimously
accepted. For example, the Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) still
continues to support the previous definition of systemic inflammatory response
syndrome, sepsis, and severe sepsis. In addition, the Infectious Diseases Society of
America (IDSA) does not endorse the SCCM/ESICM 2016 guidelines for many reasons
as outlined in several sections in this topic [5]. In particular the IDSA does not agree
with “one size fits all” recommendations based upon varying definitions of sepsis that
do not clearly differentiate between sepsis and septic shock stating that following the
SCCM recommendations, while life-saving for those with shock, may lead to
overtreatment with broad spectrum antibiotics for those with milder variants of sepsis.
Definitions, diagnosis, pathophysiology, and investigational therapies for sepsis, as well
as management of sepsis in the asplenic patient are reviewed separately. (See "Sepsis
syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and
prognosis" and "Pathophysiology of sepsis" and "Investigational and ineffective
therapies for sepsis" and "Clinical features, evaluation, and management of fever in
patients with impaired splenic function".)

IMMEDIATE EVALUATION AND MANAGEMENT — Securing the airway (if indicated)

and correcting hypoxemia, and establishing venous access for the early administration
of fluids and antibiotics are priorities in the management of patients with sepsis and
septic shock [3,4].

Stabilize respiration — Supplemental oxygen should be supplied to all patients with

sepsis and oxygenation should be monitored continuously with pulse oximetry.
Intubation and mechanical ventilation may be required to support the increased work of
breathing that typically accompanies sepsis, or for airway protection since
encephalopathy and a depressed level of consciousness frequently complicate sepsis
[6,7]. Techniques, and sedative and induction agents are discussed separately.
(See "Induction agents for rapid sequence intubation in adults outside the operating
room" and "Advanced emergency airway management in adults" and "Rapid sequence
intubation for adults outside the operating room" and "The decision to
intubate" and "Direct laryngoscopy and endotracheal intubation in adults".)

Establish venous access — Venous access should be established as soon as

possible in patients with suspected sepsis. While peripheral venous access may be
sufficient in some patients, particularly for initial resuscitation, the majority will require
central venous access at some point during their course. However, the insertion of a
central line should not delay the administration of resuscitative fluids and antibiotics. A
central venous catheter (CVC) can be used to infuse intravenous fluids, medications
(particularly vasopressors), and blood products, as well as to draw blood for frequent
laboratory studies. While a CVC can be used to monitor the therapeutic response by
measuring the central venous pressure (CVP) and the central venous oxyhemoglobin
saturation (ScvO2), evidence from randomized trials suggest that their value is limited
[8-13]. (See "Complications of central venous catheters and their
prevention" and 'Monitor response' below.)

Initial investigations — An initial brief history and examination, as well as laboratory,

microbiologic, and imaging studies are often obtained simultaneously while access is
being established and the airway stabilized. This brief assessment yields clues to the
suspected source and complications of sepsis, and therefore, helps guide empiric
therapy and additional testing (table 1). (See "Sepsis syndromes in adults:
Epidemiology, definitions, clinical presentation, diagnosis, and prognosis", section on
'Clinical presentation' and 'Empiric antibiotic therapy (first hour)' below.).

Quickly obtaining the following is preferable (within 45 minutes of presentation) but

should not delay the administration of fluids and antibiotics:

●Complete blood counts with differential, chemistries, liver function tests, and
coagulation studies including D-dimer level. Results from these studies may
support the diagnosis, indicate the severity of sepsis, and provide baseline to
follow the therapeutic response.

●Serum lactate – An elevated serum lactate (eg, >2 mmol/L or greater than the
laboratory upper limit of normal) may indicate the severity of sepsis and is used to
follow the therapeutic response [3,4,14-16].

●Arterial blood gas (ABG) analysis – ABGs may reveal acidosis, hypoxemia, or
hypercapnia.

●Peripheral blood cultures (aerobic and anaerobic cultures from at least two
different sites), urinalysis, and microbiologic cultures from suspected sources (eg,
sputum, urine, intravascular catheter, wound or surgical site, body fluids) from
readily accessible sites. For patients with a central vascular catheter(s) suspected
to be the source, blood should be obtained both from the catheter(s) and from
peripheral sites.

●Imaging targeted at the suspected site of infection is warranted (eg, chest

radiography, computed tomography of chest and/or abdomen).

●Procalcitonin – While the diagnostic value of procalcitonin in patients with sepsis

is poorly supported by evidence, its value in deescalating antibiotic therapy is well
established in populations other than those with sepsis, in particular, those with
community acquired pneumonia and respiratory tracts infections. Measurement of
procalcitonin to guide duration of antibiotic use is appropriate in those populations.
Detailed evidence to support the use of procalcitonin is provided separately.
(See "Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults", section
on 'Procalcitonin and CRP' and "Procalcitonin use in lower respiratory tract
infections".)

INITIAL RESUSCITATIVE THERAPY — The cornerstone of initial resuscitation is the

rapid restoration of perfusion and the early administration of antibiotics.

●Tissue perfusion is predominantly achieved by the aggressive administration of

intravenous fluids (IVF), usually crystalloids (balanced crystalloids or normal
saline) given at 30 mL/kg (actual body weight) within the first three hours following
presentation.

●Empiric antibiotic therapy is targeted at the suspected organism(s) and site(s) of

infection and preferably administered within the first hour.
Our approach is based upon several major randomized trials that used a protocol-
based approach (ie, early goal-directed therapy [EGDT]) to treating sepsis [8-13].
Components of the protocols usually included the early administration of fluids and
antibiotics (within one to six hours) using the following targets to measure the
response: central venous oxyhemoglobin saturation (ScvO2) ≥70 percent, central
venous pressure (CVP) 8 to 12 mmHg, mean arterial pressure (MAP) ≥65 mmHg, and
urine output ≥0.5 mL/kg/hour. Although all trials [9-11] (except for one [8]), did not show
a mortality benefit to EGDT, it is thought that the lack of benefit was explained by an
overall improved outcome in both control and treatment groups, and to improved
clinical performance by trained clinicians in academic centers during an era that
followed an aggressive sepsis education and management campaign. In support of this
hypothesis is that central line placement was common (>50 percent) in control groups
so it is likely that CVP and ScvO2 were targeted in these patients. Furthermore, the
mortality in studies that did not report a benefit to EGDT [9-11] approximated that of the
treatment arm in the only study that reported benefit [8].

●One single center randomized trial of 263 patients with suspected sepsis
reported a lower mortality in patients when ScvO2, CVP, MAP, and urine output
were used to direct therapy compared with those in whom only CVP, MAP, and
urine output were targeted (31 versus 47 percent) [8]. Both groups initiated
therapy, including antibiotics, within six hours of presentation. There was a heavy
emphasis on the use of red cell transfusion (for a hematocrit >30)
and dobutamine to reach the ScvO2 target in this trial.

●Three subsequent multicenter randomized trials of patients with septic shock,

ProCESS [9], ARISE [10], and ProMISE [11] and two meta-analyses [12,13] all
reported no mortality benefit (mortality ranged from 20 to 30 percent), associated
with an identical protocol compared with protocols that used some of these targets
or usual care. In contrast, one meta-analysis of 13 trials reported a mortality
benefit from early-goal directed therapy within the first six hours [17].

●A lack of benefit of resuscitation protocols has also been reported in low income
settings. As an example, in a randomized trial of 212 patients with sepsis (defined
as suspected infection plus two systemic inflammatory response syndrome
criteria) and hypotension (systolic blood pressure ≤90 mmHg or mean arterial
pressure <65 mmHg) in Zambia, a protocolized approach of aggressive fluid
resuscitation, monitoring, blood, and vasopressor transfusion within the first six
hours of presentation resulted in a higher rate of death (48 versus 33 percent)
when compared with usual care [18]. However, several flaws including crude
measurements of monitoring, lower than usual rates of lactate elevation, larger
than typical volumes of fluid resuscitation, and use of dopamine (as opposed
to norepinephrine) in a population with a high percentage of patients with human
immune deficiency virus may have biased the results.

The importance of timely treatment, particularly with antibiotics, was illustrated in a

database study of nearly 50,000 patients with sepsis and septic shock who were
treated with various types of protocolized treatment bundles (that included fluids and
antibiotics, blood cultures, and serum lactate measurements) [19]. Compared with
those in whom a three-hour bundle (blood cultures before broad spectrum antibiotics,
serum lactate level) was completed within the three-hour time frame, a higher in-
hospital mortality was reported when a three-hour bundle was completed later than
three hours (odds ratio [OR] 1.04 per hour). Increased mortality was associated with
the delayed administration of antibiotics but not with a longer time to completion of a
fluid bolus (as part of a six hour bundle) (OR 1.04 per hour versus 1.10 per hour).

Intravenous fluids (first three hours) — In patients with sepsis, intravascular

hypovolemia is typical and may be severe, requiring rapid fluid resuscitation.
(See "Treatment of severe hypovolemia or hypovolemic shock in adults".)

Volume — Intravascular hypovolemia is typical and may be severe in sepsis. Rapid,

large volume infusions of IVF (30 mL/kg) are indicated as initial therapy for severe
sepsis or septic shock, unless there is convincing evidence of significant pulmonary
edema. This approach is based upon several randomized trials that reported no
difference in mortality when mean infusion volumes of 2 to 3 liters were administered in
the first three hours [9-11] compared with larger volumes of three to five liters, which
was considered standard therapy at the time [8]. However, some patients may require
higher than recommended volumes, particularly those who demonstrate
clinical and/or hemodynamic indicators of fluid-responsiveness. (See 'Monitor
response' below.)

Fluid therapy should be administered in well-defined (eg, 500 mL), rapidly infused
boluses. The clinical and hemodynamic response and the presence or absence of
pulmonary edema must be assessed before and after each bolus. Intravenous fluid
challenges can be repeated until blood pressure and tissue perfusion are acceptable,
pulmonary edema ensues, or fluid fails to augment perfusion.

Choice of fluid — Evidence from randomized trials and meta-analyses have found no
convincing difference between using albumin solutions and crystalloid solutions (eg,
normal saline, Ringer's lactate) in the treatment of sepsis or septic shock, but they have
identified potential harm from using pentastarch or hydroxyethyl starch [20-29]. There
is no role for hypertonic saline [30].

In our practice, we generally use a crystalloid solution instead of albumin

solution because of the lack of clear benefit and higher cost of albumin. However,
some experts administer albumin as an additive or maintenance fluid if there is a
perceived need to avoid or treat the hyperchloremia that occurs when large volumes of
crystalloid are administered, although the data to support this practice are weak.

Data discussing IVF choice among patients with sepsis include the following:

●Crystalloid versus albumin – Among patients with sepsis, several randomized

trials and meta-analyses have reported no difference in mortality when albumin
was compared with crystalloids, although one meta-analysis suggested benefit in
those with septic shock [21,28,29]. In the Saline versus Albumin Fluid Evaluation
(SAFE) trial performed in critically ill patients, there was no benefit to albumin
 compared with saline even in the subgroup with severe sepsis, who comprised 18
percent of the total group [20]. Among the crystalloids, there are no guidelines to
suggest that one form is more beneficial than the other.

●Crystalloid versus hydroxyethyl starch (HES) – In the Scandinavian Starch

for Severe Sepsis and Septic Shock (6S) trial, compared with Ringer’s acetate,
use of HES resulted in increased mortality (51 versus 43 percent) and renal
replacement therapy (22 versus 16 percent) [22]. Similar results were found in
additional trials of patients without sepsis.

●Crystalloid versus pentastarch – The Efficacy of Volume Substitution and

Insulin Therapy in Severe Sepsis (VISEP) trial compared pentastarch to modified
Ringer's lactate in patients with severe sepsis and found no difference in 28-day
mortality [23]. The trial was stopped early because there was a trend toward
increased 90-day mortality among patients who received pentastarch.

●Balanced salt solutions – A retrospective study in the emergency department

of 149 patients with sepsis, use of balanced salt solutions was associated with a
lower odds of mortality compared with normal saline [31].

Data discussing IVF choice (including further discussion of balanced salt solutions) in
non-septic patients are provided separately. (See "Treatment of severe hypovolemia or
hypovolemic shock in adults", section on 'Choice of replacement fluid'.)

Treating metabolic acidosis — Whether metabolic acidosis associated with sepsis

should be treated with bicarbonate is discussed separately. (See "Bicarbonate therapy
in lactic acidosis".)

Empiric antibiotic therapy (first hour) — Prompt identification and treatment of the
site(s) of infection is the primary therapeutic intervention, with most other interventions
being purely supportive.

Identification of suspected source — Empiric antibiotics should be targeted at the

suspected source(s) of infection which is typically identified from the initial brief history
and preliminary laboratory findings and imaging (table 1) (see 'Initial
investigations' above). However, additional diagnostic testing or interventions may be
required to identify the anatomic site(s) of infection. (See 'Septic focus identification
and source control' below.)

Timing — Once a presumed diagnosis of sepsis or septic shock has been made,
optimal doses of appropriate intravenous antibiotic therapy should be initiated,
preferably within one hour of presentation, after cultures have been obtained
(see 'Initial investigations' above). The early administration of antimicrobials is
challenging with several patient- and institutional-related factors that influence delay
[32]. Institutional protocols should address timeliness as a quality improvement
measure [33]. In keeping with this ideology, the Infectious Diseases Society of America
(IDSA) criticized the Society of Critical Care Medicine (SCCM) for rigid time frames for
antibiotic use and lack of specificity regarding the starting point. The IDSA favors
removal of specific time frames for antibiotic administration stating that prompt
administration once a presumed diagnosis of sepsis or shock has been made by the
treating clinician is more appropriate [5].

Although the feasibility of a one hour target has not been assessed, the rationale for
choosing it is based upon several observational studies that report poor outcomes with
delayed (even beyond one hour), inadequately dosed, or inappropriate (ie, treatment
with antibiotics to which the pathogen was later shown to be resistant in vitro)
antimicrobial therapy [34-44].

●In a retrospective analysis of over 17,000 patient with sepsis and septic shock,
delay in first antibiotic administration was associated with increased in-hospital
mortality with a linear increase in the risk of mortality for each hour delay in
antibiotic administration [42]. Similar results were reported in an emergency
department cohort of 35,000 patients [44].

●A prospective cohort study of 2124 patients demonstrated that inappropriate

antibiotic selection was surprisingly common (32 percent) [38]. Mortality was
markedly increased in these patients compared with those who had received
appropriate antibiotics (34 versus 18 percent).

Choosing a regimen — The choice of antimicrobials can be complex and should

consider the patient's history (eg, recent antibiotics received, previous organisms),
comorbidities (eg, diabetes, organ failures), immune defects (eg, human immune
deficiency virus), clinical context (eg, community- or hospital-acquired), suspected site
of infection, presence of invasive devices, Gram stain data, and local prevalence and
resistance patterns [45-49]. The general principles and examples of potential empiric
regimens are given in this section but antimicrobial choice should be tailored to each
individual.

For most patients with sepsis without shock, we recommend empiric broad spectrum
therapy with one or more antimicrobials to cover all likely pathogens. Coverage should
be directed against both gram-positive and gram-negative bacteria and, if indicated,
against fungi (eg, Candida) and rarely viruses (eg, influenza). Broad spectrum is
defined as therapeutic agent(s) with sufficient activity to cover a range of gram negative
and positive organisms (eg, carbapenem, piperacillin-tazobactam). Many patients with
septic shock, particularly those suspected to have gram negative sepsis, should
receive combination therapy with at least two antimicrobials from two different classes
(ie, combination therapy) depending on the organisms that are considered likely
pathogens and local antibiotic susceptibilities. Combination therapy is defined as
multiple antibiotics given with the intent of covering a known or suspected pathogen
with more than one agent.

Among organisms isolated from patients with sepsis, the most common
include Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, and Streptococcus pneumoniae, such that coverage of these organisms
should be kept in mind when choosing an agent [50].
However, when the organism is unknown, the clinician should be mindful of other
potential pathogens when risk factors are present and consider the following:

●Methicillin-resistant S. aureus – There is growing recognition that methicillin-

resistant S. aureus (MRSA) is a cause of sepsis not only in hospitalized patients,
but also in community dwelling individuals without recent hospitalization [51,52].
For these reasons, we suggest empiric intravenous vancomycin (adjusted for
renal function) be added to empiric regimens, particularly in those with shock or
those at risk for MRSA. Potential alternative agents to vancomycin
(eg, daptomycin for non-pulmonary MRSA, linezolid) should be considered for
patients with refractory or virulent MRSA, or with a contraindication to vancomycin.
(See "Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in adults: Treatment of
bacteremia", section on 'Bacteremia due to MRSA' and "Treatment of hospital-
acquired and ventilator-associated pneumonia in adults", section on 'Methicillin-
resistant Staphylococcus aureus'.)

In our practice, if Pseudomonas is an unlikely pathogen, we favor

combining vancomycin with one of the following:

•Cephalosporin, 3rd generation (eg, ceftriaxone or cefotaxime) or 4th

generation (cefepime), or

•Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (eg, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-

clavulanate), or

•Carbapenem (eg, imipenem or meropenem)

●Pseudomonas – Alternatively, if Pseudomonas is a likely pathogen, we favor

combining vancomycin with two of the following, depending on local antibiotic
susceptibility patterns (see "Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas
aeruginosa infections"):

•Antipseudomonal cephalosporin (eg, ceftazidime, cefepime), or

•Antipseudomonal carbapenem (eg, imipenem, meropenem), or

•Antipseudomonal beta-lactam/beta-lactamase inhibitor (eg, piperacillin-

tazobactam, ticarcillin-clavulanate), or

•Fluoroquinolone with good anti-pseudomonal activity (eg, ciprofloxacin), or

•Aminoglycoside (eg, gentamicin, amikacin), or

•Monobactam (eg, aztreonam)

●Non pseudomonal gram-negative organisms (eg, E. coli, K. pneumoniae) –

Gram-negative pathogens have historically been covered with two agents from
different antibiotic classes. However, several clinical trials and two meta-analyses
have failed to demonstrate superior overall efficacy of combination therapy
compared to monotherapy with a third generation cephalosporin or a carbapenem
[38,53-57]. Furthermore, one meta-analysis found double coverage that included
an aminoglycoside was associated with an increased incidence of adverse events
(nephrotoxicity) [56,57]. For this reason, in patients with suspected gram negative
pathogens, we recommend use of a single agent with proven efficacy and the
least possible toxicity, except in patients who are either neutropenic or whose
sepsis is due to a known or suspected Pseudomonas infection, where
combination therapy can be considered [55]. (See "Pseudomonas aeruginosa
bacteremia and endocarditis" and "Principles of antimicrobial therapy of
Pseudomonas aeruginosa infections".)

●Invasive fungal infections – The routine administration of empirical antifungal

therapy is not generally warranted in non-neutropenic critically-ill patients.
Invasive fungal infections occasionally complicate the course of critical illness,
especially when the following risk factors are present: surgery, parenteral nutrition,
prolonged antimicrobial treatment or hospitalization (especially in the intensive
care unit), chemotherapy, transplant, chronic liver or renal failure, diabetes, major
abdominal surgery, vascular devices, septic shock or multisite colonization
with Candida spp. However, studies do not support the routine use of empiric
antifungals in this population:

•In a meta-analysis of 22 studies (most often comparing fluconazole to

placebo, but also
using ketoconazole, anidulafungin, caspofungin, micafungin, and
amphotericin B), untargeted empiric antifungal therapy possibly reduced
fungal colonization and the risk of invasive fungal infection but did not reduce
all-cause mortality [58].

•In a study of critically-ill patients ventilated at least five days, empiric

antifungal treatment (mostly fluconazole) was not associated with a
decreased risk of mortality or occurrence of invasive candidiasis [59].

•In a multicenter randomized trial (EMPIRICUS) of 260 non-neutropenic

critically-ill patients with Candida colonization (at multiple sites), multiple
organ failure, and ICU-acquired sepsis, empiric treatment for 14 days
with micafungin did not result in improved infection-free survival at 28 days
but did decrease the rate of new fungal infection [60].

However, if Candida or Aspergillus is strongly suspected or if neutropenia is

present, echinocandin (for Candida) or voriconazole (for Aspergillus) are often
appropriate. (See "Treatment and prevention of invasive
aspergillosis" and "Management of candidemia and invasive candidiasis in
adults".)

●Other – Other regimens should consider the inclusion of agents for specific
organisms such as Legionella (macrolide or fluoroquinolone) or difficult to treat
organisms (eg, Stenotrophomonas), or for specific conditions (eg, neutropenic
bacteremia)
Dosing — Clinicians should pay attention to maximizing the dose in patients with
sepsis and septic shock using a full "high-end" loading dose where possible. This
strategy is based upon the known increased volume of distribution that can occur in
patients with sepsis due to the administration of fluid [61-63] and that higher clinical
success rates have been reported in patients with higher peak concentrations of
antimicrobials [64-66]. Continuous infusions of antibiotics as compared with intermittent
dosing regimens remains investigational at this time [67].

Location of admission — Whether patients should be admitted to an intensive care

unit (ICU) or ward is unclear and likely varies with the individual presenting
characteristics as well as available institutional services and policy, which vary from
state to state and country to country. For example, patients with septic shock who
require mechanical ventilation and vasopressors clearly require ICU admission while
those without shock who quickly respond to fluid and antibiotics may be safely
transferred to the floor. For those in between these extremes, close observation and a
low threshold to admit to the ICU is prudent.

Use of a systematic approach to ICU admission has been studied. One study of 3037
critically ill French patients aged 75 years or older, randomized patients to hospitals
that promoted a systematic approach to ICU admission (interventional group) or to
hospitals that did not use this approach (usual care) [68]. Despite a doubling of the
admission rate to the ICU and an increased risk of in-hospital death, there was no
difference in mortality at six months after adjustment for age, illness severity, initial
clinical diagnosis, seniority of the emergency department physician, time of intensive
care unit admission, baseline functional status, living situation, and type of home
support. However, several flaws including, higher severity of illness in the intervention
group, lack of blinding, and a strategy that was underpowered to detect a mortality
difference may have influenced these results. In addition, international differences in
the care of patients with sepsis may also explain an opposing outcome reported by a
US cohort [69].

MONITOR RESPONSE — After fluids and empiric antibiotics have been administered,
the therapeutic response should be assessed frequently. We suggest that clinical,
hemodynamic, and laboratory parameters be followed as outlined in the sections
below. In our experience, most patients respond within the first 6 to 24 hours to initial
fluid therapy, however, resolution can be protracted and take days or weeks. The
response mostly influences further fluid management but can also affect antimicrobial
therapy and source control.

Monitoring catheters — For many patients, a central venous catheter (CVC) and an
arterial catheter are placed, although they are not always necessary. For example, an
arterial catheter may be inserted if blood pressure is labile, sphygmomanometer
readings are unreliable, restoration of perfusion is expected to be protracted (especially
when vasopressors are administered), or dynamic measures of fluid responsiveness
are selected to follow the hemodynamic response. A CVC may be placed if the infusion
of large volumes of fluids or vasopressors are anticipated, peripheral access is poor, or
the central venous pressure (CVP) or the central venous oxyhemoglobin saturation
(ScvO2) are chosen as methods of monitoring the hemodynamic response.
(See "Arterial catheterization techniques for invasive monitoring" and "Novel tools for
hemodynamic monitoring in critically ill patients with shock" and "Overview of central
venous access".)

We believe that pulmonary artery catheters (PACs) should not be used in the routine
management of patients with sepsis or septic shock since they have not been shown to
improve outcome [70-72]. PACs can measure the pulmonary artery occlusion pressure
(PAOP) and mixed venous oxyhemoglobin saturation (SvO2). However, the PAOP has
proven to be a poor predictor of fluid responsiveness in sepsis and the SvO2 is similar
to the ScvO2, which can be obtained from a CVC [73,74]. (See "Pulmonary artery
catheterization: Indications, contraindications, and complications in adults".)

Clinical — All patients should be followed clinically for improved mean arterial
pressure (MAP), urine output, heart rate, respiratory rate, skin color, temperature, pulse
oximetry, and mental status. Among these, a MAP ≥65 mmHg (MAP = [(2 x diastolic)
+ systolic]/3) (calculator 1), and urine output ≥0.5 mL/kg per hour are common targets
used in clinical practice. They have not been compared to each other nor have they
been proven to be superior to any other target or to clinical assessment. Data
supporting their use are discussed above. (See 'Initial resuscitative therapy' above.)

The ideal target for MAP, is unknown. One trial that randomized patients to a
target MAP of 65 to 70 mmHg (low target MAP) or 80 to 85 mmHg (high target
MAP) reported no mortality benefit to targeting a higher MAP [75,76]. Patients with
a higher MAP had a greater incidence of atrial fibrillation (7 versus 3 percent),
suggesting that targeting a MAP >80 mmHg is potentially harmful. Another pilot
randomized trial that compared a lower MAP target (60-65 mmHg) to a higher
target (75-80 mmHg) reported that among patients aged 75 years or older, a
higher MAP target was associated with increased hospital mortality (60 versus 13
percent) [76]. An analysis of data from both trials reported that targeting a higher
MAP had no effect on mortality but was associated with a greater risk of
supraventricular cardiac arrhythmias [77]. Another meta-analysis of the same trials
reported increased mortality in those targeted at a higher MAP who were also
treated with vasopressors for greater that six hours [78].

Hemodynamic — Static or dynamic predictors of fluid responsiveness should be

employed in order to determine further fluid management. Guidelines state a
preference for dynamic measures [3] since they are more accurate than static
measures (eg, CVP) at predicting fluid responsiveness. However whether their use
improved clinically impactful outcomes such as mortality remains unproven.

●Static – Traditionally, in addition to MAP, the following static CVC

measurements were used to determine adequate fluid management:

•CVP at a target of 8 to 12 mmHg

•ScvO2 ≥70 percent (≥65 percent if sample is drawn off a PAC)

 While one early trial of patients with septic shock reported a mortality benefit to
these parameters in a protocol-based therapy, trials published since then
(ProCESS, ARISE, ProMISe) have reported no mortality benefit in association
with their use [8-11]. (See 'Initial resuscitative therapy' above.)

●Dynamic – Respiratory changes in the vena caval diameter, radial artery pulse
pressure, aortic blood flow peak velocity, left ventricular outflow tract velocity-time
integral, and brachial artery blood flow velocity are considered dynamic measures
of fluid responsiveness. There is increasing evidence that dynamic measures are
more accurate predictors of fluid responsiveness than static measures, as long as
the patients are in sinus rhythm and passively ventilated with a sufficient tidal
volume. For actively breathing patients or those with irregular cardiac rhythms, an
increase in the cardiac output in response to a passive leg-raising maneuver
(measured by echocardiography, arterial pulse waveform analysis, or pulmonary
artery catheterization) also predicts fluid responsiveness. Choosing among these
is dependent upon availability and technical expertise, but a passive leg raising
maneuver may be the most accurate and broadly available. Future studies that
report improved outcomes (eg, mortality, ventilator free days) in association with
their use are needed. Further details are provided separately. (See "Novel tools
for hemodynamic monitoring in critically ill patients with shock".)

Laboratory

●Lactate clearance – Although the optimal frequency is unknown, we follow

serum lactate (eg, every six hours) in patients with sepsis until the lactate value
has clearly fallen. While guidelines promote normalization of lactate [3], lactate-
guided resuscitation has not been convincingly associated with improved
outcomes.

The lactate clearance is defined by the equation [(initial lactate – lactate >2
hours later)/initial lactate] x 100. The lactate clearance and interval change in
lactate over the first 12 hours of resuscitation has been evaluated as a potential
marker for effective resuscitation [14,79-83]. One meta-analysis of five low quality
trials reported that lactate–guided resuscitation resulted in a reduction in mortality
compared with resuscitation without lactate [3]. Other meta-analyses reported
modest mortality benefit when lactate clearance strategies were used compared
with usual care or ScvO2normalization [82,83]. However, many of the included
trials contain heterogeneous populations and varying definitions of lactate
clearance as well as additional variables that potentially affected the outcome.

In addition, after the restoration of perfusion, lactate is a poor marker of tissue

perfusion [84]. As a result, lactate values are generally unhelpful following
restoration of perfusion, with one exception that a rising lactate level should
prompt reevaluation of perfusion. (See "Venous blood gases and other
alternatives to arterial blood gases".)

Newer point of care analyzers are commercially available that may allow clinicians
to follow lactate levels at the bedside more readily [85-87].
 ●Arterial blood gases – It is prudent to follow arterial blood gas parameters
including the arterial partial pressure of oxygen:fraction of inspired oxygen ratio as
well as severity and type of acidosis (resolution of metabolic acidosis and
avoidance of hyperchloremic acidosis). Worsening gas exchange may indicate
pulmonary edema from fluid resuscitation or other complications including
pneumothorax from central catheter placement, acute respiratory distress
syndrome, or venous thromboembolism.

●Routine laboratories – Follow up laboratory studies, in particular platelet count,

serum chemistries, and liver function tests are often performed (eg, every six
hours) until values have reached normal or baseline. Hyperchloremia should be
avoided, but if detected, switching to low chloride-containing (ie, buffered)
solutions may be indicated. (See "Treatment of severe hypovolemia or
hypovolemic shock in adults", section on 'Buffered crystalloid'.)

●Microbiology – Follow up indices of infection are also indicated, including

complete blood count and additional cultures. Results should prompt alteration of
antibiotic choice if a better regimen can be substituted and/or investigations
directed toward source control. (See 'Septic focus identification and source
control' below.)

SEPTIC FOCUS IDENTIFICATION AND SOURCE CONTROL — In our experience, a

focused history and examination is the most valuable method for source detection.
Following initial investigations and empiric antimicrobial therapy, further efforts aimed
at identifying and controlling the source(s) of infection should be performed
in all patients with sepsis. In addition, for those who fail despite therapy or those who
fail having initially responded to therapy, further investigations aimed at adequacy of
the antimicrobial regimen or nosocomial super infection should be considered.

●Identification – Additional investigations targeted at the suspected source(s)

should be considered in patients with sepsis, within the first 12 hours. This may
include imaging (eg, computed tomography, ultrasonography) and sample
acquisition (eg, bronchoalveolar lavage, aspirating fluid collections or joints), and
may incur risk if an intervention is involved and the patient remains unstable. If
invasive Candida or Aspergillus infection is suspected, serologic assays for 1,3
beta-D-glucan, galactomannan, and anti-mannan antibodies, if available, may
provide early evidence of these fungal infections. These assays are discussed
separately. (See "Clinical manifestations and diagnosis of candidemia and
invasive candidiasis in adults", section on 'Non-culture methods' and "Diagnosis of
invasive aspergillosis", section on 'Galactomannan antigen
detection' and "Diagnosis of invasive aspergillosis", section on 'Beta-D-glucan
assay'.)

●Source control – Source control (ie, physical measures to eradicate a focus of

infection and eliminate or treat microbial proliferation and infection) should be
undertaken since undrained foci of infection may not respond to antibiotics alone
(table 2). As examples, potentially infected vascular access devices should be
 removed (after other vascular access has been established). Other examples
include removing other infected implantable devices/hardware, when feasible,
abscess drainage (including thoracic empyema and joint), percutaneous
nephrostomy, soft tissue debridement or amputation, colectomy (eg, for
fulminant Clostridium difficile-associated colitis), and cholecystostomy.

The optimal timing of source control is unknown but guidelines suggest no more
than 6 to 12 hours after diagnosis since survival is negatively impacted by
inadequate source control [3]. Although the general rule of thumb is that source
control should occur as soon as possible [88-90], this is not always practical or
feasible. In addition, the decision should take into consideration the risk of the
intervention and its complications (eg, death, fistula formation) and the likelihood
of success, particularly when there is diagnostic uncertainty regarding the source.

PATIENTS WHO FAIL INITIAL THERAPY — Patients having persistent hypoperfusion

despite adequate fluid resuscitation and antimicrobial treatment should be reassessed
for fluid responsiveness (see 'Hemodynamic' above) adequacy of the antimicrobial
regimen and septic focus control (see 'Septic focus identification and source
control' above) as well as the accuracy of the diagnosis and the possibility that
unexpected complications or coexisting problems have occurred (eg, pneumothorax
following CVC insertion) (see "Evaluation of and initial approach to the adult patient
with undifferentiated hypotension and shock"). Other options including vasopressors,
glucocorticoids, inotropic therapy, and blood transfusion are discussed in this section.

Vasopressors — Intravenous vasopressors are useful in patients who remain

hypotensive despite adequate fluid resuscitation or who develop cardiogenic
pulmonary edema. Based upon meta-analyses of small randomized trials and
observational studies, a paradigm shift in practice has occurred such that most experts
prefer to avoid dopamine in this population and favor norepinephrine as the first-choice
agent (table 3 and table 4). Although guidelines suggest additional agents including
vasopressin (up to 0.03 units/minute to reduce the dose of norepinephrine)
or epinephrine (for refractory hypotension), practice varies considerably. Guidelines
state a preference for central venous and arterial access especially when vasopressor
administration is prolonged or high dose, or multiple vasopressors are administered
through the same catheter [3]; while this is appropriate, waiting for placement should
not delay their administration and the risks of catheter placement should also be taken
into account.

●First agent – Data that support norepinephrine as the first-line single agent in
septic shock are derived from numerous trials that have compared one
vasopressor to another [91-97]. These trials included norepinephrine
versus phenylephrine [98], norepinephrine versus vasopressin [99-102],
norepinephrine versus terlipressin [103-105], norepinephrine
versus epinephrine [106], and vasopressin versus terlipressin [107]. While some
of the comparisons found no convincing difference in mortality, length of stay in
the ICU or hospital, or incidence of kidney failure [102,108], two 2012 meta-
analyses reported increased mortality among patients who received dopamine
during septic shock compared with those who received norepinephrine (53 to 54
percent versus 48 to 49 percent) [94,109]. Although the causes of death in the two
groups were not directly compared, both meta-analyses identified arrhythmic
events about twice as often with dopamine than with norepinephrine.

However, we believe the initial choice of vasopressor in patients with sepsis is

often individualized and determined by additional factors including the presence of
coexistent conditions contributing shock (eg, heart failure), arrhythmias, organ
ischemia, or agent availability. For example, in patients with significant tachycardia
(eg, fast atrial fibrillation, sinus tachycardia >160/minute), agents that completely
lack beta adrenergic effects (eg, vasopressin) may be preferred if it is believed
that worsening tachycardia may prompt further decompensation. Similarly,
dopamine (DA) may be acceptable in those with significant bradycardia; but low
dose DA should not be used for the purposes of “renal protection.”

The impact of agent availability was highlighted by one study of nearly 28,000
patients from 26 hospitals, which reported that during periods
of norepinephrine shortages, phenylephrine was the most frequent alternative
agent chosen by intensivists (use rose from 36 to 54 percent) [110]. During the
same period, mortality rates from septic shock rose from 36 to 40 percent.
Whether this was directly related to phenylephrine use remains unknown.

●Additional agents – The addition of a second or third agent

to norepinephrine may be required (eg, epinephrine, dobutamine, or vasopressin)
with little data to support agent selection.

•For patients with distributive shock from sepsis, vasopressin may be added.
In a meta-analysis of 23 trials, the addition of vasopressin to catecholamine
vasopressors (eg, epinephrine, norepinephrine) resulted in a lower rate of
atrial fibrillation (relative risk 0.77; 95% CI 0.67-0.88) [111]. However, when
including only studies at low risk of bias, no mortality benefit, reduced
requirement for renal replacement therapy, or rate of myocardial injury,
stroke, ventricular arrhythmias or length of hospital stay was reported.
Although not studied, this effect is likely due to a reduced need for
catecholamines which increase the risk of cardiac arrhythmias. This analysis
is consistent with other meta-analyses that have demonstrated no mortality
benefit from vasopressin in patients with septic shock [112,113].

•For patients with refractory septic shock associated with a low cardiac
output, an inotropic agent may be added. In a retrospective series of 234
patients with septic shock, among several vasopressor agents added
to norepinephrine (dobutamine, dopamine, phenylephrine, vasopressin),
inotropic support with dobutamine was associated with a survival advantage
(epinephrine was not studied) [114]. (See "Use of vasopressors and
inotropes", section on 'Epinephrine' and "Use of vasopressors and inotropes",
section on 'Dobutamine'.)
Additional information regarding vasopressor use including angiotensin II is provided
separately. (See "Use of vasopressors and inotropes".)

Additional therapies — Most physicians agree that additional therapies such as

glucocorticoids, inotropic agents, or red blood cell (RBC) transfusion are not warranted
routinely in those who present with sepsis or septic shock but can be reserved for
refractory cases or special circumstances.

Glucocorticoids — Guidelines recommend against the routine use of glucocorticoids

in patients with sepsis. However, corticosteroid therapy is appropriate in patients with
septic shock that is refractory to adequate fluid resuscitation and vasopressor
administration. This topic is discussed in detail separately. (See "Glucocorticoid therapy
in septic shock".)

Inotropic therapy — A trial of inotropic therapy may be warranted in patients who fail
to respond to adequate fluids and vasopressors, particularly those who also have
diminished cardiac output (table 4) [8,115-117]. Inotropic therapy should not be used to
increase the cardiac index to supranormal levels [118]. Dobutamine is a suitable first-
choice agent; epinephrine is a suitable alternative. (See "Use of vasopressors and
inotropes", section on 'Dobutamine'.)

Red blood cell transfusions — Based upon clinical experience, randomized studies,
and guidelines on transfusion of blood products in critically ill patients, we typically
reserve red blood cell transfusion for patients with a hemoglobin level ≤7 g per deciliter.
Exceptions include suspicion of concurrent hemorrhagic shock or active myocardial
ischemia.

Support for a restrictive transfusion strategy (goal hemoglobin >7 g/dL) is derived
from direct and indirect evidence from randomized studies of patients with septic
shock:

●One multicenter randomized study of 998 patients with septic shock reported no
difference in 28-day mortality between patients who were transfused when the
hemoglobin was ≤7 g/dL (restrictive strategy) and patients who were transfused
when the hemoglobin was ≤9 g/dL (liberal strategy) [119]. The restrictive strategy
resulted in 50 percent fewer red blood cell transfusions (1545 versus 3088
transfusions) and did not have any adverse effect on the rate of ischemic events
(7 versus 8 percent).

●One randomized trial initially reported a mortality benefit from a protocol that
included transfusing patients to a goal hematocrit >30 (hemoglobin level
10 g/dL) [8]. However, similarly designed studies published since then reported no
benefit to this strategy [9-11]. These studies are discussed below.

In further support of a restrictive approach to transfusion in patients with septic shock is

the consensus among experts that transfusing to a goal of >7 g/dL is also preferred in
critically ill patients without sepsis [120-122], the details of which are provided
separately. (See "Use of blood products in the critically ill", section on 'Red blood
cells'.)

PATIENTS WHO RESPOND TO THERAPY — Once patients have demonstrated a

response to therapy, attention should be directed towards continuing to control the
septic focus, and de-escalation of fluids and antibiotics, as appropriate. This may occur
within hours or days, depending upon the indicators of response and the individual
patient. (See 'Clinical' above and 'Hemodynamic' above and 'Laboratory' above.)

Identification and control of the septic focus — Following initial investigations and
empiric antimicrobial therapy, further efforts aimed at identifying and controlling the
source of infection should be performed in all patients with sepsis. (See 'Septic focus
identification and source control' above.)

De-escalation fluids — Patients who respond to therapy (ie, clinical hemodynamic

and laboratory targets are met; usually hours to days) should have the rate of fluid
administration reduced or stopped, vasopressor support weaned, and, if necessary,
diuretics administered. While early fluid therapy is appropriate in sepsis, fluids may be
unhelpful or harmful when the circulation is no longer fluid responsive. Careful and
frequent monitoring is essential because patients with sepsis may develop cardiogenic
and noncardiogenic pulmonary edema (ie, acute respiratory distress syndrome
[ARDS]).

In patients with ARDS or sepsis, a restrictive approach to intravenous fluid

administration has been shown to decrease the duration of mechanical ventilation and
ICU stay, compared to a more liberal approach [123,124]. In addition, small
retrospective studies have reported that fluid overload is common in patients with
sepsis and is associated with the increased performance of medical interventions (eg,
diuresis, thoracentesis); the effect of fluid overload and such interventions on mortality
and functional recovery in sepsis is unclear [125-127]. (See "Acute respiratory distress
syndrome: Supportive care and oxygenation in adults", section on 'Fluid management'.)

De-escalation and duration of antibiotics — It is appropriate that de-escalation and

duration of antimicrobial agents be assessed daily [128]. When uncertain, it is also
appropriate to obtain an infectious diseases consultation to facilitate good antimicrobial
stewardship.

●De-escalation – Once pathogen identification and susceptibility data

return and/or patients clinically improve, we recommend that antimicrobial therapy
be narrowed (typically a few days). When possible, antimicrobial therapy should
also be pathogen- and susceptibility-directed (also known
as targeted/definitive therapy). However, since no pathogen is identified in
approximately 50 percent of patients, de-escalation of empiric therapy requires a
component of clinical judgement. For example, vancomycin is typically
discontinued, if no Staphylococcus is cultured.
 While there is no consensus on de-escalation criteria, most experts use follow-up
clinical (improved vital signs), laboratory and imaging data, and a fixed course of
broad-spectrum therapy (eg, 3 to 5 days).

There are no high quality trials testing safety of de-escalation of antibiotic therapy
in adult patients with sepsis or septic shock [129-132]. However, most
observational trials report equivalent or improved outcomes with this strategy.

●Duration – The duration of antibiotics should be individualized. For most

patients, the duration of therapy is typically 7 to 10 days [133-136]. However,
longer courses are appropriate in patients who have a slow clinical response, an
undrainable focus of infection, bacteremia with S. aureus, some fungal (eg,
deep Candida infections) or viral infections (eg, herpes or cytomegalovirus),
endocarditis, osteomyelitis, large abscesses, highly resistant gram-negative
pathogens with marginal or limited sensitivities, neutropenia, or immunologic
deficiencies [137-142]. Similarly, shorter courses may be acceptable in patients
with negative cultures and rapid resolution of sepsis and laboratory studies. In
patients who are neutropenic, antibiotic treatment should continue until the
neutropenia has resolved or the planned antibiotic course is complete, whichever
is longer. In non-neutropenic patients in whom infection is thoroughly excluded,
antibiotics should be discontinued as early as is feasible to minimize colonization
or infection with drug-resistant microorganisms and superinfection with other
pathogens. Occasionally, shorter courses may be appropriate (eg, patients with
pyelonephritis, urinary sepsis, or peritonitis who have rapid resolution of source
control) [143-146].

●Role of procalcitonin – Although many institutions and guidelines support the

use of procalcitonin to limit antibiotic (empiric or therapeutic) use in critically ill
patients with suspected infection or documented infection, the evidence to support
this practice is limited. While one randomized open-label trial of critically ill
patients with infection reported a mortality benefit when the duration of antibiotic
use was guided by normalization of procalcitonin levels [147], several randomized
trials and meta-analyses found that using procalcitonin-guided algorithms to guide
antimicrobial de-escalation did not result in any mortality benefit [148-153].
However, most trials report a reduction in the duration of antibiotic therapy (on
average one day). Another retrospective analysis suggested that use of
procalcitonin was associated with lower hospital and ICU length of stay, but no
clinically meaningful outcomes were measured in this study [154]. Other studies
suggest that procalcitonin may distinguish infectious from noninfectious conditions
and may therefore facilitate the decision to de-escalate empiric therapy [148,155-
157]. However, procalcitonin’s greatest utility is in guiding antibiotic
discontinuation in patients with known community-acquired pneumonia and acute
bronchitis; thus measuring procalcitonin in these populations is appropriate.
(See "Procalcitonin use in lower respiratory tract infections".)

SUPPORTIVE THERAPIES — Details regarding supportive therapies needed for the

care of critically ill patients, including those with sepsis are provided separately:
 ●Blood product infusion (see "Use of blood products in the critically ill")

●Nutrition (see "Nutrition support in critically ill patients: An overview")

●Stress ulcer prophylaxis (see "Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit")

●Neuromuscular blocking agents (see "Clinical use of neuromuscular blocking

agents in critically ill patients")

●Venous thromboembolism prophylaxis (see "Prevention of venous

thromboembolic disease in acutely ill hospitalized medical adults")

●Intensive insulin therapy (see "Glycemic control and intensive insulin therapy in
critical illness")

●External cooling or antipyretics (see "Fever in the intensive care unit", section on
'Management')

●Mechanical ventilation, sedation, weaning (see "Mechanical ventilation of adults

in acute respiratory distress syndrome" and "Sedative-analgesic medications in
critically ill adults: Selection, initiation, maintenance, and
withdrawal" and "Methods of weaning from mechanical ventilation")

●Investigational therapies for sepsis and acute respiratory distress syndrome (eg,
intravenous immune globulin, antithrombin, thrombomodulin, heparin, cytokine
and toxin inactivators, as well as hemofiltration, statins, beta-2 agonists, beta
blockade, and vitamin C/thiamine/hydrocortisonecombination)
(see "Investigational and ineffective therapies for sepsis" and "Acute respiratory
distress syndrome: Investigational or ineffective therapies in adults")

PREGNANCY — There are no specific guidelines on how to manage sepsis in

pregnancy but most experts treat using the same principles as outlined in this topic
being cognizant of the altered hemodynamics of pregnancy. Guidelines have been
proposed but have not been validated [158]. Further details regarding the management
of critically ill pregnant patients are provided separately. (See "Critical illness during
pregnancy and the peripartum period".)

SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored

guidelines from selected countries and regions around the world are provided
separately. (See "Society guideline links: Sepsis in children and adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education

materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces
are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the
four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles
are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read
materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated,
and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and
are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some
medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage
you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient
education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the
keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see "Patient education: Sepsis in adults (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●For patients with sepsis and septic shock, therapeutic priorities include securing
the airway, correcting hypoxemia, and establishing vascular access for the early
administration of fluids and antibiotics. Simultaneously obtaining the following is
preferable (within 45 minutes) but should not delay the administration of fluids and
antibiotics: routine laboratory studies, serum lactate, arterial blood gases, blood
cultures (aerobic and anaerobic) from two distinct venipuncture sites and from all
indwelling vascular access devices, cultures from easily accessible sites (eg,
sputum, urine), and imaging of suspected sources. (See 'Immediate evaluation
and management' above.)

●For patients with sepsis and septic shock, we recommend the infusion of
intravenous fluids (30mL/kg) within the first three hours of presentation, rather
than vasopressors, inotropes, or red blood cell transfusions (Grade 1B). Fluid
boluses are the preferred method of administration and should be repeated until
blood pressure and tissue perfusion are acceptable, pulmonary edema ensues, or
there is no further response. Crystalloid solutions (eg, normal saline or Ringer’s
lactate) are our preferred resuscitation fluid. We recommend that a hyperoncotic
starch solution NOT be administered (Grade 1A). (See 'Initial resuscitative
therapy' above and 'Intravenous fluids (first three hours)' above.)

●For patients with sepsis, we recommend that optimal doses of empiric broad
spectrum intravenous therapy with one or more antimicrobials be administered, in
a prompt fashion (eg, within one hour) of presentation (Grade 1B). Broad
spectrum is defined as therapeutic agent(s) with sufficient activity to cover a broad
range of gram negative and positive organisms and, if suspected, against fungi
and viruses. For patients with septic shock, particularly that associated with likely
gram negative sepsis, we suggest combination therapy, defined as multiple
antibiotics (at least two) from different classes given with the intent of covering a
known or suspected pathogen with more than one antibiotic. Agent selection
depends upon patient's history, comorbidities, immune defects, clinical context,
suspected site of infection, presence of invasive devices, Gram stain data, and
local prevalence and resistance patterns. The routine administration of antifungal
therapy is not warranted in non-neutropenic patients. (See 'Empiric antibiotic
therapy (first hour)' above and 'Initial resuscitative therapy' above.)
 ●For most patients with sepsis and septic shock, we recommend that fluid
management be guided using clinical targets including mean arterial pressure 65
mmHg to 70 mmHg (calculator 1) and urine output ≥0.5 mL/kg/hour (Grade 1B).
In addition, while dynamic measures of fluid responsiveness (eg, respiratory
changes in the radial artery pulse pressure) are preferred, static measures of
determining adequacy of fluid administration (eg, central venous pressure 8 to 12
mmHg or central venous oxygen saturation ≥70 percent) may be more readily
available. Serum lactate should be followed (eg, every six hours), until there is a
definitive clinical response. It is prudent that other measures of the overall
response to infection also be followed (eg, routine laboratory studies, arterial
blood gases, microbiology studies). (See 'Monitor response' above.)

●For patients with sepsis who remain hypotensive despite adequate fluid
resuscitation (eg, 3L in first three hours), we recommend vasopressors (Grade
1B); the preferred initial agent is norepinephrine (table 4). For patients who are
refractory to intravenous fluid and vasopressor therapy, additional therapies, such
as glucocorticoids, inotropic therapy, and blood transfusions, can be administered
on an individual basis. We typically reserve red blood cell transfusion for patients
with a hemoglobin level <7 g per deciliter. (See 'Additional therapies' above
and "Use of vasopressors and inotropes", section on 'Choice of agent in septic
shock'.)

●Following initial investigations and empiric antimicrobial therapy, further efforts

aimed at identifying and controlling the source(s) of infection (ideally within 6 to 12
hours) should be performed in all patients with sepsis (table 2 and table 1). In
addition, for those who fail despite therapy or those who fail having initially
responded to therapy, further investigations aimed at removal of devices
suspected to be infected, adequacy of the antimicrobial regimen, or nosocomial
super infection should be considered. (See 'Septic focus identification and source
control' above.)

●For patients with sepsis who have demonstrated a response to therapy, we

suggest that the rate of fluid administration should be reduced or stopped,
vasopressor support weaned, and if necessary diuretics administered. We also
recommend that antimicrobial therapy be narrowed once pathogen identification
and susceptibility data return. Antimicrobial therapy should be pathogen- and
susceptibility-directed for a total duration of 7 to 10 days, although shorter or
longer courses are appropriate for select patients. (See 'Patients who respond to
therapy' above.)

Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.

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Autores:
Gregory A Schmidt, MD
Jess Mandel, MD
Editores de secciones:
Polly E Parsons, MD
Daniel J Sexton, MD
Robert S Hockberger, MD, FACEP
Deputy Editor:
Geraldine Finlay, MD

Divulgaciones del contribuyente

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se

completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: dic 2018. | Este tema se actualizó por última
vez el 21 de noviembre de 2018.
Qué hay de nuevo
Documento de posición de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América sobre
las pautas para la sepsis 2016 (septiembre de 2018)

Un documento de posición emitido por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América

(IDSA) no respalda la Society of Critical Care Medicina / EuropeanSociety of Intensive
Care Medicine (SCCM / ESICM) 2016 Sobrevivir directrices Sepsis Campaign para el
tratamiento de la sepsis y el shock séptico [ 1 ]. En particular, mientras que IDSA está de
acuerdo en que las recomendaciones de SCCM / ESICMsalvan la vida de los pacientes con
shock séptico, pueden llevar a un tratamiento excesivo para aquellos con variantes más leves
de sepsis y síndromes de sepsis. La IDSA no respalda el inicio rutinario de la terapia con
antibióticos una hora después de la sospecha de sepsis, ni la administración de una terapia
combinada con antibióticos y un tratamiento con antibióticos de 7 a 10 días para todos los
pacientes, independientemente de los factores de presentación. La IDSA también observa
recomendaciones poco claras para la eliminación de catéteres cuando se considera la fuente
de sepsis y para el papel de la calcitonina cuando se sigue la respuesta terapéutica. UpToDate
está de acuerdo con IDSA en muchos de estos problemas, como se describe en nuestro tema
sobre el tratamiento de la sepsis y el shock séptico. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la
sospecha de sepsis y shock séptico en adultos", sección sobre 'Introducción' .

INTRODUCCIÓN - La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una

inflamación sistémica debida a una infección. Hay un continuo de severidad que va
desde la sepsis hasta el shock séptico. Aunque la población estudiada es amplia y
depende de ella, la mortalidad se ha estimado en ≥10 por ciento y en ≥40 por ciento
cuando el shock está presente [ 1,2 ].

En esta revisión de temas, se discute el manejo de la sepsis y el shock

séptico. Nuestro enfoque es consistente con las pautas de 2016 emitidas por la
Campaña Sobreviviendo a la sepsis [ 3,4 ]. Si bien utilizamos las definiciones de la
Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) / Sociedad Europea de Medicina
de Cuidados Intensivos (ESICM), tales definiciones no son aceptadas por
unanimidad. Por ejemplo, el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por
sus siglas en inglés) aún continúa apoyando la definición previa de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, sepsis y sepsis grave. Además, la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) no respalda las directrices de SCCM /
ESICM 2016 por muchos motivos, como se describe en varias secciones de este tema
[ 5]]. En particular, la IDSA no está de acuerdo con las recomendaciones de "talla
única" basadas en distintas definiciones de sepsis que no distinguen claramente entre
la sepsis y el shock séptico y afirman que seguir las recomendaciones de SCCM,
mientras que salvar vidas para aquellos con shock, puede llevar a tratamiento
excesivo con antibióticos de amplio espectro para aquellos con variantes más leves de
sepsis. Las definiciones, el diagnóstico, la fisiopatología y las terapias de investigación
para la sepsis, así como el tratamiento de la sepsis en el paciente asplénico, se
revisan por separado. (Consulte "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología,
definiciones, presentación clínica, diagnóstico y pronóstico" y "Fisiopatología de la
sepsis" y "Terapias de investigación e ineficaces para la sepsis" y"Características
clínicas, evaluación y manejo de la fiebre en pacientes con función esplénica
alterada" .)

EVALUACIÓN Y MANEJO INMEDIATOS : asegurar la vía aérea (si está indicada) y

corregir la hipoxemia, y establecer el acceso venoso para
la administración temprana de líquidos y antibióticos son prioridades en el tratamiento
de pacientes con sepsis y shock séptico [ 3,4 ].

Estabilizar la respiración : se debe suministrar oxígeno suplementario a todos los

pacientes con sepsis y la oxigenación debe controlarse continuamente con oximetría
de pulso. La intubación y la ventilación mecánica pueden ser necesarias para
respaldar el aumento del trabajo respiratorio que generalmente acompaña a la sepsis,
o para la protección de las vías respiratorias, ya que la encefalopatía y un nivel de
conciencia deprimido con frecuencia complican la sepsis [ 6,7 ]. Técnicas, y agentes
sedantes y de inducción se discuten por separado. (Consulte "Agentes de inducción
para la intubación de secuencia rápida en adultos fuera del quirófano" y "Manejo
avanzado de la vía aérea de emergencia en adultos" y "Intubación de secuencia rápida
para adultos fuera del quirófano" y"La decisión de intubar" y "Laringoscopia directa e
intubación endotraqueal en adultos" .

Establecer el acceso venoso - El acceso venoso debe establecerse tan pronto

como sea posible en pacientes con sospecha de sepsis. Si bien el acceso venoso
periférico puede ser suficiente en algunos pacientes, particularmente para la
reanimación inicial, la mayoría requerirá acceso venoso central en algún momento
durante su curso. Sin embargo, la inserción de una línea central no debe retrasar la
administración de líquidos de reanimación y antibióticos. Se puede usar un catéter
venoso central (CVC) para infundir líquidos intravenosos, medicamentos (en particular
vasopresores) y hemoderivados, así como para extraer sangre para estudios de
laboratorio frecuentes. Mientras que un CVC se puede usar para monitorear la
respuesta terapéutica al medir la presión venosa central (CVP) y la saturación venosa
central de oxihemoglobina (ScvO 2), la evidencia de los ensayos aleatorios sugiere que
su valor es limitado [ 8-13 ]. (Consulte "Complicaciones de los catéteres venosos
centrales y su prevención" y 'Respuesta del monitor' a continuación).
Investigaciones iniciales : a menudo se obtienen simultáneamente una breve
historia y un examen, así como estudios de laboratorio, microbiológicos y de
imágenes, mientras se establece el acceso y se estabiliza la vía aérea. Esta breve
evaluación arroja pistas sobre la fuente sospechada y las complicaciones de la sepsis,
y por lo tanto, ayuda a guiar la terapia empírica y las pruebas adicionales ( tabla
1 ). (Consulte "Síndromes de sepsis en adultos: epidemiología, definiciones,
presentación clínica, diagnóstico y pronóstico", sección sobre "Presentación
clínica" y "Tratamiento antibiótico empírico (primera hora)" a continuación).

Es preferible obtener rápidamente lo siguiente (dentro de los 45 minutos de la

presentación), pero no debe retrasar la administración de líquidos y antibióticos:

●Recuentos sanguíneos completos con diferencial, química, pruebas de función

hepática y estudios de coagulación, incluido el nivel de dímero D. Los resultados
de estos estudios pueden respaldar el diagnóstico, indicar la gravedad de la
sepsis y proporcionar una línea de base para seguir la respuesta terapéutica.

●Lactato sérico: un lactato sérico elevado (p. Ej.,> 2 mmol / L o más que el límite
superior normal de laboratorio) puede indicar la gravedad de la sepsis y se utiliza
para seguir la respuesta terapéutica [ 3,4,14-16 ].

●Análisis de gasometría arterial (ABG): los ABG pueden revelar acidosis,

hipoxemia o hipercapnia.

●Cultivos de sangre periférica (cultivos aeróbicos y anaeróbicos de al menos dos

sitios diferentes), análisis de orina y cultivos microbiológicos de fuentes
sospechosas (por ejemplo, esputo, orina, catéter intravascular, sitio para heridas
o cirugía, fluidos corporales) de sitios de fácil acceso. Para los pacientes con un
catéter vascular central que se sospecha que es la fuente, la sangre debe
obtenerse tanto del catéter (es) como de los sitios periféricos.

● Lasimágenes dirigidas al sitio sospechoso de infección están justificadas (p. Ej.,

Radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax y / oabdomen).

●Procalcitonina: si bien el valor diagnóstico de la procalcitonina en pacientes con

sepsis no está suficientemente respaldado por la evidencia, su valor en el
tratamiento con antibióticos de desescalado está bien establecido en poblaciones
distintas de las personas con sepsis, en particular, en aquellos con neumonía
adquirida en la comunidad e infecciones respiratorias. La medición de la
procalcitonina para guiar la duración del uso de antibióticos es apropiada en esas
poblaciones. Evidencia detallada para apoyar el uso de procalcitonina se
proporciona por separado. (Consulte "Enfoque diagnóstico de la neumonía
adquirida en la comunidad en adultos", sección "Procalcitonina y PCR" y "Uso de
procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio inferior" .)

TERAPIA RESUSCITATIVA INICIAL : la piedra angular de la reanimación inicial es

el rápido restablecimiento de la perfusión y la administración temprana de antibióticos.
 ●La perfusión tisular se logra predominantemente mediante la administración
agresiva de líquidos intravenosos (FIV), generalmente cristaloides (cristaloides
balanceados o solución salina normal) administrados a 30 ml / kg (peso corporal
real) dentro de las primeras tres horas después de la presentación.

● Eltratamiento antibiótico empírico está dirigido a los organismos sospechosos y

los sitios de infección y, de preferencia, se administra dentro de la primera hora.

Nuestro enfoque se basa en varios ensayos aleatorios principales que utilizaron un

enfoque basado en el protocolo (es decir, la terapia temprana dirigida por objetivos
[EGDT]) para tratar la sepsis [ 8-13 ]. Los componentes de los protocolos
generalmente incluían la administración temprana de líquidos y antibióticos (dentro de
una a seis horas) utilizando los siguientes objetivos para medir la respuesta:
saturación venosa central de oxihemoglobina (ScvO 2 ) ≥70 por ciento, presión venosa
central (CVP) 8 a 12 mmHg, presión arterial media (MAP) ≥65 mmHg y producción de
orina ≥0.5 mL / kg / hora . Aunque todos los ensayos [ 9-11 ] (excepto uno [ 8]), no
mostró un beneficio de mortalidad para el EGDT, se piensa que la falta de beneficio se
explicó por un mejor resultado general tanto en los grupos de control como en los de
tratamiento, y en un mejor desempeño clínico por parte de clínicos capacitados en
centros académicos durante una era que siguió Una agresiva campaña de educación y
gestión de la sepsis. Para respaldar esta hipótesis, la colocación de la línea central fue
común (> 50 por ciento) en los grupos de control, por lo que es probable que CVP y
ScvO 2fueran el objetivo de estos pacientes. Además, la mortalidad en los estudios que
no informaron un beneficio para el EGDT [ 9-11 ] se aproximó a la de la rama de
tratamiento en el único estudio que informó el beneficio [ 8 ].

●Un único ensayo aleatorizado en el centro de 263 pacientes con sospecha de

sepsis informó una mortalidad más baja en los pacientes cuando se utilizó
ScvO 2 , CVP, MAP y la producción de orina para dirigir la terapia en comparación
con aquellos en los que solo se seleccionaron CVP, MAP y la producción de orina
( 31 contra 47 por ciento) [ 8 ]. Ambos grupos iniciaron la terapia, incluidos los
antibióticos, dentro de las seis horas posteriores a la presentación. Hubo un gran
énfasis en el uso de transfusión de glóbulos rojos (para un hematocrito> 30)
y dobutamina para alcanzar el objetivo de ScvO 2 en este ensayo.

●Tres ensayos aleatorios multicéntricos subsiguientes de pacientes con shock

séptico, ProCESS [ 9 ], ARISE [ 10 ] y ProMISE [ 11 ] y dos metanálisis [ 12,13 ]
no informaron beneficios de mortalidad (la mortalidad varió del 20 al 30 por ciento
), asociado con un protocolo idéntico en comparación con los protocolos que
utilizaron algunos de estos objetivos o la atención habitual. Por el contrario, un
metanálisis de 13 ensayos informó un beneficio de mortalidad de la terapia
dirigida al objetivo temprano en las primeras seis horas [ 17 ].

●La falta de beneficios de los protocolos de reanimación también se ha informado

en entornos de bajos ingresos. Como ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 212
pacientes con sepsis (definida como sospecha de infección más dos criterios de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) e hipotensión (presión arterial
 sistólica ≤90 mmHg o presión arterial media <65 mmHg) en Zambia, un enfoque
protocolizado de la reanimación con líquidos agresivos, el monitoreo, la sangre y
la transfusión de vasopresores dentro de las primeras seis horas de presentación
dieron como resultado una mayor tasa de muerte (48 versus 33 por ciento) en
comparación con la atención habitual [ 18 ]. Sin embargo, varias fallas incluyen
mediciones crudas de monitoreo, tasas de elevación de lactato más bajas de lo
habitual, volúmenes de reanimación con líquidos más grandes que los típicos y
uso de dopamina (en oposición anorepinefrina ) en una población con un alto
porcentaje de pacientes con virus de inmunodeficiencia humana puede haber
sesgado los resultados.

La importancia del tratamiento oportuno, particularmente con antibióticos, se ilustró en

un estudio de base de datos de cerca de 50,000 pacientes con sepsis y shock séptico
que fueron tratados con varios tipos de paquetes de tratamiento protocolizados (que
incluían líquidos y antibióticos, hemocultivos y mediciones de lactato sérico). [ 19]. En
comparación con aquellos en los que se completó un paquete de tres horas
(hemocultivos antes de antibióticos de amplio espectro, nivel de lactato en suero)
dentro del marco de tiempo de tres horas, se informó una mayor mortalidad
hospitalaria cuando se completó un paquete de tres horas más tarde que tres horas
(razón de probabilidades [OR] 1.04 por hora). El aumento de la mortalidad se asoció
con la administración tardía de antibióticos, pero no con un tiempo más largo para
completar un bolo de líquido (como parte de un paquete de seis horas) (OR 1.04 por
hora versus 1.10 por hora).

Fluidos intravenosos (primeras tres horas) : en los pacientes con sepsis, la

hipovolemia intravascular es típica y puede ser grave, y requiere una reanimación con
líquidos rápida. (Consulte "Tratamiento de la hipovolemia grave o shock hipovolémico
en adultos" .)

Volumen : la hipovolemia intravascular es típica y puede ser grave en la sepsis. Las

infusiones rápidas y de gran volumen de FIV (30 ml / kg) están indicadas como terapia
inicial para la sepsis grave o el shock séptico, a menos que haya evidencia
convincente de un edema pulmonar significativo. Este enfoque se basa en varios
ensayos aleatorios que no informaron diferencias en la mortalidad cuando se
administraron volúmenes de infusión medios de 2 a 3 litros en las primeras tres horas
[ 9-11 ] en comparación con volúmenes mayores de tres a cinco litros, lo que se
consideró terapia estándar en el momento [ 8 ]. Sin embargo, algunos pacientes
pueden requerir volúmenes más altos que los recomendados, particularmente aquellos
que demuestran síntomas clínicos y / oIndicadores hemodinámicos de respuesta a
fluidos. (Vea 'Respuesta del monitor' a continuación.)

La terapia con líquidos se debe administrar en bolos de infusión rápida bien definidos
(por ejemplo, 500 ml). La respuesta clínica y hemodinámica y la presencia o ausencia
de edema pulmonar deben evaluarse antes y después de cada bolo. Los desafíos con
líquidos intravenosos se pueden repetir hasta que la presión arterial y la perfusión del
tejido sean aceptables, se produzca un edema pulmonar o el líquido no aumente la
perfusión.
Elección del fluido : la evidencia de los ensayos aleatorizados y los metanálisis no
encontraron diferencias convincentes entre el uso de soluciones de albúmina y las
soluciones cristaloides (p. Ej., Solución salina normal, lactato de Ringer) en el
tratamiento de la sepsis o el shock séptico, pero han identificado posibles daños por el
uso Pentastarch o hidroxietil almidón [ 20-29 ]. No hay ningún papel para la solución
salina hipertónica [ 30 ].

En nuestra práctica, generalmente usamos una solución cristaloide en lugar de una

solución de albúmina debido a la falta de beneficios claros y al mayor costo de la
albúmina. Sin embargo, algunos expertos administran albúmina como aditivo o líquido
de mantenimiento si se percibe la necesidad de evitar o tratar la hipercloremia que se
produce cuando se administran grandes volúmenes de cristaloides, aunque los datos
que respaldan esta práctica son débiles.

Los datos que analizan la elección de FIV entre pacientes con sepsis incluyen los
siguientes:

●Cristaloide versus albúmina : entre los pacientes con sepsis, varios ensayos
aleatorizados y metanálisis no informaron diferencias en la mortalidad cuando se
comparó la albúmina con los cristaloides, aunque un metanálisis sugirió
beneficios en los pacientes con shock séptico [ 21,28,29 ]. En el ensayo de
evaluación de solución salina versus líquido de albúmina (SAFE, por sus siglas en
inglés) realizado en pacientes en estado crítico, no hubo beneficios para la
albúmina en comparación con la solución salina incluso en el subgrupo con
sepsis grave, que comprendía el 18 por ciento del grupo total [ 20 ]. Entre los
cristaloides, no hay pautas que sugieran que una forma es más beneficiosa que la
otra.

●Cristaloide versus hidroxietil almidón (HES) : en el ensayo de Almidón

escandinavo para sepsis grave y shock séptico (6S), en comparación con el
acetato de Ringer, el uso de HES produjo un aumento de la mortalidad (51 versus
43 por ciento) y una terapia de reemplazo renal (22 contra 16). por ciento)
[ 22 ]. Se encontraron resultados similares en ensayos adicionales de pacientes
sin sepsis.

●Crystalloid versus pentastarch : la eficacia de la sustitución de volumen y la

terapia con insulina en la sepsis grave (VISEP) comparó pentastarch con el
lactato de Ringer modificado en pacientes con sepsis grave y no encontró
diferencias en la mortalidad a los 28 días [ 23 ]. El ensayo se detuvo temprano
porque hubo una tendencia hacia un aumento de la mortalidad de 90 días entre
los pacientes que recibieron pentastarch.

●Soluciones salinas equilibradas : un estudio retrospectivo en el departamento

de emergencias de 149 pacientes con sepsis, el uso de soluciones salinas
equilibradas se asoció con una menor probabilidad de mortalidad en comparación
con la solución salina normal [ 31 ].
Los datos que analizan la elección de FIV (incluida la discusión adicional sobre
soluciones salinas equilibradas) en pacientes no sépticos se proporcionan por
separado. (Consulte "Tratamiento de la hipovolemia grave o shock hipovolémico en
adultos", sección sobre 'Elección del líquido de reemplazo' ).

Tratamiento de la acidosis metabólica : si la acidosis metabólica asociada con la

sepsis debe tratarse con bicarbonato se trata por separado. (Ver "Tratamiento con
bicarbonato en la acidosis láctica" .)

Tratamiento antibiótico empírico (primera hora) : la principal intervención

terapéutica es la identificación y el tratamiento oportunos del sitio o los sitios de
infección, y la mayoría de las demás intervenciones son puramente de apoyo.

Identificación de la fuente sospechosa : los antibióticos empíricos deben dirigirse a

la fuente o las fuentes sospechosas de infección, que generalmente se identifican a
partir de la breve historia inicial y los hallazgos preliminares de laboratorio y las
imágenes ( tabla 1 ) (consulte "Investigaciones iniciales" más arriba). Sin embargo, es
posible que se requieran pruebas de diagnóstico adicionales o intervenciones para
identificar el (los) sitio (s) anatómico (s) de la infección. (Consulte 'Identificación de
enfoque séptico y control de fuente' a continuación.)

Cronometraje : una vez realizado el diagnóstico presunto de sepsis o shock séptico,

deben iniciarse las dosis óptimas de la terapia antibiótica intravenosa apropiada,
preferiblemente dentro de una hora después de la presentación, después de que se
hayan obtenido los cultivos (consulte "Investigaciones iniciales" más arriba). La
administración temprana de antimicrobianos es desafiante con varios factores
relacionados con pacientes e instituciones que influyen en el retraso [ 32 ]. Los
protocolos institucionales deben abordar la puntualidad como una medida de mejora
de la calidad [ 33]. De acuerdo con esta ideología, la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América (IDSA) criticó a la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
(SCCM) por los plazos rígidos para el uso de antibióticos y la falta de especificidad con
respecto al punto de partida. La IDSA favorece la eliminación de marcos de tiempo
específicos para la administración de antibióticos, lo que indica que la administración
rápida una vez que el médico tratante ha realizado un supuesto diagnóstico de sepsis
o shock es más apropiado [ 5 ].

Aunque no se ha evaluado la viabilidad de un objetivo de una hora, la razón para

elegirlo se basa en varios estudios observacionales que informan resultados
deficientes con retraso (incluso más de una hora), dosificación inadecuada o
inadecuado (es decir, tratamiento con antibióticos a los cuales Más tarde se demostró
que el patógeno es resistente in vitro) terapia antimicrobiana [ 34-44 ].

●En un análisis retrospectivo de más de 17,000 pacientes con sepsis y shock

séptico, el retraso en la primera administración de antibióticos se asoció con un
aumento de la mortalidad hospitalaria con un aumento lineal en el riesgo de
mortalidad por cada hora de retraso en la administración de antibióticos [ 42 ]. Se
informaron resultados similares en una cohorte del departamento de emergencias
de 35,000 pacientes [ 44 ].
 ●Un estudio de cohorte prospectivo de 2124 pacientes demostró que la selección
inadecuada de antibióticos era sorprendentemente común (32 por ciento)
[ 38 ]. La mortalidad aumentó notablemente en estos pacientes en comparación
con los que habían recibido los antibióticos apropiados (34 versus 18 por ciento).

Elección de un régimen : la elección de los antimicrobianos puede ser compleja y

debe considerar el historial del paciente (p. Ej., Antibióticos recibidos recientemente,
organismos previos), comorbilidades (p. Ej., Diabetes, fallas orgánicas), defectos
inmunes (p. Ej., Virus de la inmunodeficiencia humana), clínica contexto (p. ej.,
adquirido en la comunidad o en el hospital), sitio sospechoso de infección, presencia
de dispositivos invasivos, datos de tinción de Gram y prevalencia local y patrones de
resistencia [ 45-49 ]. Los principios generales y los ejemplos de posibles regímenes
empíricos se proporcionan en esta sección, pero la elección de los antimicrobianos
debe adaptarse a cada individuo .

Para la mayoría de los pacientes con sepsis sin shock, recomendamos la terapia
empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los
patógenos probables. La cobertura debe dirigirse contra las bacterias grampositivas y
gramnegativas y, si está indicado, contra los hongos (p. Ej., Candida ) y, rara vez, los
virus (p. Ej., La influenza). El amplio espectro se define como agente (s) terapéutico (s)
con actividad suficiente para cubrir un rango de organismos gram negativos y positivos
(por ejemplo, carbapenem, piperacilina-tazobactam).). Muchos pacientes con shock
séptico, particularmente aquellos con sospecha de sepsis gram negativa, deben recibir
terapia de combinación con al menos dos antimicrobianos de dos clases diferentes (es
decir, terapia de combinación) dependiendo de los organismos que se consideran
probables patógenos y susceptibilidades a los antibióticos locales. La terapia de
combinación se define como antibióticos múltiples administrados con la intención de
cubrir un patógeno conocido o sospechado con más de un agente.

Entre los organismos aislados de pacientes con sepsis, los más comunes
incluyen Escherichia coli , Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae y Streptococcus pneumoniae, de modo que se debe tener en cuenta la
cobertura de estos organismos al elegir un agente [ 50 ].

Sin embargo, cuando se desconoce el organismo, el médico debe tener en cuenta

otros patógenos potenciales cuando existen factores de riesgo y considerar lo
siguiente:

●S. aureus resistente a la meticilina : existe un creciente reconocimiento de

que S. aureus resistente a la meticilina (SARM) es una causa de sepsis no solo
en pacientes hospitalizados, sino también en personas que viven en comunidades
sin una hospitalización reciente [ 51,52 ]. Por estos motivos, sugerimos que se
agregue vancomicina intravenosa empírica (ajustada para la función renal) a los
regímenes empíricos, en particular en aquellos con shock o en riesgo de
SARM. Los agentes alternativos potenciales a la vancomicina (p.
Ej., Daptomicina para MRSA no pulmonar, linezolid ) deben considerarse para
pacientes con MRSA refractario o virulento, o con una contraindicación a la
vancomicina. (Ver"Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en
adultos: Tratamiento de bacteriemia", sección sobre 'Bacteremia por
MRSA' y "Tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital y asociada a
ventilador en adultos", sección sobre 'Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina' .)

En nuestra práctica, si Pseudomonas es un patógeno poco probable,

favorecemos la combinación de vancomicina con uno de los siguientes:

•Cefalosporina, tercera generación (p. Ej., Ceftriaxona o cefotaxima ) o

cuarta generación ( cefepima ), o

•Inhibidor de beta-lactama / beta-lactamasa (p. Ej., Piperacilina-

tazobactam , ticarcilina-clavulanato ), o

•Carbapenem (por ejemplo, imipenem o meropenem )

●Pseudomonas : alternativamente, si Pseudomonas es un patógeno probable,

favorecemos la combinación de vancomicina con dos de los siguientes,
dependiendo de los patrones locales de susceptibilidad a los antibióticos
(consulte "Principios de la terapia antimicrobiana de las infecciones por
Pseudomonas aeruginosa" ):

•Cefalosporina antipseudomonal (por ejemplo, ceftazidima , cefepima ), o

•Carbapenem antipseudomonal (por ejemplo, imipenem , meropenem ), o

•Inhibidor antipseudomonal de beta-lactama / beta-lactamasa (p.

Ej., Piperacilina-tazobactam , ticarcilina-clavulanato ), o

•Fluoroquinolona con buena actividad anti-pseudomonal (por

ejemplo, ciprofloxacina ), o

•Aminoglucósido (por ejemplo, gentamicina , amicacina ), o

•Monobactam (por ejemplo, aztreonam )

●Organismos gramnegativos no pseudomonales (p. Ej., E. coli , K. pneumoniae ):

los patógenos gramnegativos se han cubierto históricamente con dos agentes de
diferentes clases de antibióticos. Sin embargo, varios ensayos clínicos y dos
metanálisis no han podido demostrar una eficacia general superior de la terapia
de combinación en comparación con la monoterapia con una cefalosporina de
tercera generación o un carbapenem [ 38,53-57 ]. Además, un metanálisis
encontró que la doble cobertura que incluía un aminoglucósido se asoció con una
mayor incidencia de eventos adversos (nefrotoxicidad) [ 56,57]. Por esta razón,
en pacientes con sospecha de patógenos gram negativos, recomendamos el uso
de un solo agente con eficacia probada y la menor toxicidad posible, excepto en
pacientes neutropénicos o cuya sepsis se debe a una infección
de Pseudomonas conocida o sospechada , donde la combinación La terapia
 puede ser considerada [ 55 ]. (Consulte "Pseudomonas aeruginosa bacteriemia y
endocarditis" y "Principios de la terapia antimicrobiana de infecciones por
Pseudomonas aeruginosa" .)

●Infecciones fúngicas invasivas: la administración de rutina de la terapia

antifúngica empírica no está generalmente garantizada en pacientes
críticamente no neutropénicos . Las infecciones micóticas invasivas
ocasionalmente complican el curso de la enfermedad crítica, especialmente
cuando están presentes los siguientes factores de riesgo: cirugía, nutrición
parenteral, tratamiento antimicrobiano prolongado u hospitalización
(especialmente en la unidad de cuidados intensivos), quimioterapia, trasplante,
insuficiencia hepática crónica o renal, diabetes , cirugía abdominal mayor,
dispositivos vasculares, shock séptico o colonización multisitio
con Candida spp. Sin embargo, los estudios no apoyan el uso rutinario de
antifúngicos empíricos en esta población:

•En un metaanálisis de 22 estudios (la mayoría de las veces se

comparó fluconazol con placebo, pero también se
usó ketoconazol , anidulafungina , caspofungina , micafungina y anfotericina
B), la terapia antifúngica empírica no dirigida posiblemente redujo la
colonización de hongos y el riesgo de infección micótica invasiva, pero sí No
reduce la mortalidad por todas las causas [ 58 ].

•En un estudio de pacientes en estado crítico con ventilación durante al

menos cinco días, el tratamiento antifúngico empírico
(principalmente fluconazol ) no se asoció con una disminución del riesgo de
mortalidad o la aparición de candidiasis invasiva [ 59 ].

•En un ensayo aleatorizado multicéntrico (EMPIRICUS) de 260 pacientes en

estado crítico no neutropénico con colonización por Candida (en múltiples
sitios), fallo multiorgánico y sepsis adquirida en la UCI, el tratamiento
empírico durante 14 días con micafungina no produjo una mejor infección -
supervivencia libre a los 28 días, pero disminuyó la tasa de nuevas
infecciones por hongos [ 60 ].

Sin embargo, si se sospecha de Candida o Aspergillus o si hay neutropenia, la

equinocandina (para Candida ) o el voriconazol (para Aspergillus ) son a menudo
apropiados. (Consulte "Tratamiento y prevención de la aspergilosis
invasiva" y "Manejo de la candidemia y la candidiasis invasiva en adultos" .)

●Otros: otros regímenes deben considerar la inclusión de agentes para

organismos específicos como Legionella (macrólido o fluoroquinolona) o
organismos difíciles de tratar (p. Ej., Stenotrophomonas ), o para afecciones
específicas (p. Ej., Bacteriemia neutropénica)

Dosificación : los médicos deben prestar atención a maximizar la dosis en pacientes

con sepsis y shock séptico utilizando una dosis de carga completa "high-end" siempre
que sea posible. Esta estrategia se basa en el aumento conocido del volumen de
distribución que puede ocurrir en pacientes con sepsis debido a la administración de
líquido [ 61-63 ] y que se han informado mayores tasas de éxito clínico en pacientes
con concentraciones máximas más altas de antimicrobianos [ 64-66] ]. Las infusiones
continuas de antibióticos en comparación con los regímenes de dosificación
intermitente siguen siendo de investigación en este momento [ 67 ].

Lugar de ingreso : no está claro si los pacientes deben ser admitidos en una unidad
de cuidados intensivos (UCI) o en un pabellón y es probable que varíen según las
características de presentación individuales, así como los servicios y políticas
institucionales disponibles, que varían de un estado a otro y de un país a otro. Por
ejemplo, los pacientes con shock séptico que requieren ventilación mecánica y
vasopresores requieren claramente el ingreso en la UCI, mientras que aquellos sin
shock que responden rápidamente al líquido y los antibióticos pueden transferirse de
forma segura al piso. Para quienes se encuentran entre estos extremos, es prudente
observar de cerca y un umbral bajo para admitir en la UCI.

Se ha estudiado el uso de un enfoque sistemático para el ingreso en la UCI. Un

estudio de 3037 pacientes franceses críticamente enfermos de 75 años o más, asignó
al azar a los hospitales que promovieron un enfoque sistemático para el ingreso en la
UCI (grupo de intervención) o en los hospitales que no utilizaron este enfoque
(atención habitual) [ 68]. A pesar de la duplicación de la tasa de ingreso en la UCI y un
mayor riesgo de muerte hospitalaria, no hubo diferencias en la mortalidad a los seis
meses después del ajuste por edad, gravedad de la enfermedad, diagnóstico clínico
inicial, antigüedad del médico del servicio de urgencias, tiempo de ingreso a la unidad
de cuidados intensivos, estado funcional básico, situación de vivienda y tipo de
asistencia domiciliaria. Sin embargo, varias fallas, entre ellas, una mayor gravedad de
la enfermedad en el grupo de intervención, la falta de cegamiento y una estrategia con
poca potencia para detectar una diferencia de mortalidad pueden haber influido en
estos resultados. Además, las diferencias internacionales en la atención de los
pacientes con sepsis también pueden explicar un resultado opuesto informado por una
cohorte estadounidense [ 69 ].

RESPUESTA DEL MONITOR : después de que se hayan administrado líquidos y

antibióticos empíricos, la respuesta terapéutica debe evaluarse con
frecuencia. Sugerimos que se sigan los parámetros clínicos, hemodinámicos y de
laboratorio como se describe en las secciones a continuación. En nuestra experiencia,
la mayoría de los pacientes responden dentro de las primeras 6 a 24 horas a la terapia
de líquidos inicial, sin embargo, la resolución puede ser prolongada y demorar días o
semanas. La respuesta influye principalmente en el manejo de fluidos, pero también
puede afectar la terapia antimicrobiana y el control de la fuente.

Monitoreo de catéteres : para muchos pacientes, se colocan un catéter venoso

central (CVC) y un catéter arterial, aunque no siempre son necesarios. Por ejemplo, se
puede insertar un catéter arterial si la presión arterial es lábil, las lecturas del
esfigmomanómetro no son confiables, se espera que la restauración de la perfusión
sea prolongada (especialmente cuando se administran vasopresores), o se
seleccionan medidas dinámicas de respuesta del fluido para seguir la respuesta
hemodinámica. Se puede colocar un CVC si se anticipa la infusión de grandes
volúmenes de fluidos o vasopresores, el acceso periférico es deficiente, o la presión
venosa central (CVP) o la saturación venosa central de oxihemoglobina (ScvO 2 ) se
eligen como métodos de monitoreo de la respuesta hemodinámica. . (Ver"Técnicas de
cateterización arterial para la monitorización invasiva" y "Nuevas herramientas para la
monitorización hemodinámica en pacientes críticos con shock" y "Visión general del
acceso venoso central" .

Creemos que los catéteres de la arteria pulmonar (PAC) no deben utilizarse en el

tratamiento de rutina de los pacientes con sepsis o shock séptico, ya que no se ha
demostrado que mejoren el resultado [ 70-72 ]. Los PAC pueden medir la presión de
oclusión de la arteria pulmonar (PAOP) y la saturación venosa mixta de
oxihemoglobina (SvO 2 ). Sin embargo, la PAOP ha demostrado ser un mal indicador
de la capacidad de respuesta del fluido en la sepsis y la SvO 2 es similar a la ScvO 2 ,
que puede obtenerse de un CVC [ 73,74 ]. (Consulte "Cateterización de la arteria
pulmonar: indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos" .)

Clínico : todos los pacientes deben seguirse clínicamente para mejorar la presión
arterial media (MAP), la producción de orina, la frecuencia cardíaca, la frecuencia
respiratoria, el color de la piel, la temperatura, la oximetría de pulso y el estado
mental. Entre estos, un MAP ≥65 mmHg (MAP = [(2 x diastólica) + sistólica] /
3) ( calculadora 1 ), y la producción de orina ≥0.5 mL / kg por hora son objetivos
comunes utilizados en la práctica clínica. No se han comparado entre sí ni se ha
demostrado que sean superiores a cualquier otro objetivo o a la evaluación clínica. Los
datos que apoyan su uso se discuten anteriormente. (Consulte "Terapia de
reanimación inicial" más arriba).

El objetivo ideal para MAP, es desconocido. Un ensayo que asignó al azar a los
pacientes a un MAP objetivo de 65 a 70 mmHg (MAP objetivo bajo) u 80 a 85
mmHg (MAP objetivo alto) no reportó ningún beneficio de mortalidad al apuntar a
un MAP mayor [ 75,76 ]. Los pacientes con un MAP más alto tuvieron una mayor
incidencia de fibrilación auricular (7 versus 3 por ciento), lo que sugiere que
apuntar a un MAP> 80 mmHg es potencialmente dañino. Otro ensayo piloto
aleatorizado que comparó un objetivo MAP más bajo (60-65 mmHg) con un
objetivo más alto (75-80 mmHg) informó que entre los pacientes de 75 años o
más, un objetivo MAP más alto se asoció con un aumento de la mortalidad
hospitalaria (60 versus 13). porcentaje) [ 76]. Un análisis de los datos de ambos
ensayos informó que el objetivo de un MAP más alto no tuvo ningún efecto sobre
la mortalidad, pero se asoció con un mayor riesgo de arritmias cardíacas
supraventriculares [ 77 ]. Otro metaanálisis de los mismos ensayos informó un
aumento de la mortalidad en aquellos dirigidos a un MAP mayor que también
fueron tratados con vasopresores durante más de seis horas [ 78].

Hemodinámica : deben emplearse predictores estáticos o dinámicos de la capacidad

de respuesta del fluido para determinar un mayor manejo del fluido. Las pautas
establecen una preferencia por las medidas dinámicas [ 3 ], ya que son más precisas
que las medidas estáticas (p. Ej., CVP) para predecir la capacidad de respuesta del
fluido. Sin embargo, aún no se ha probado si su uso mejoró los resultados
clínicamente impactantes, como la mortalidad.

●Estático : tradicionalmente, además del MAP, se utilizaron las siguientes

mediciones estáticas de CVC para determinar el manejo adecuado del fluido:

•CVP a un objetivo de 8 a 12 mmHg

•ScvO 2 ≥70 por ciento (≥65 por ciento si la muestra se extrae de un PAC)

Si bien un ensayo inicial de pacientes con shock séptico informó un beneficio de

mortalidad con estos parámetros en una terapia basada en un protocolo, los
ensayos publicados desde entonces (ProCESS, ARISE, ProMISe) no informaron
ningún beneficio de mortalidad en asociación con su uso [ 8-
11 ]. (Consulte "Terapia de reanimación inicial" más arriba).

●Dynamic- Los cambios respiratorios en el diámetro de la vena cava, la presión

del pulso de la arteria radial, la velocidad máxima del flujo sanguíneo aórtico, la
integral de la velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo y la
velocidad del flujo sanguíneo de la arteria braquial se consideran medidas
dinámicas de la respuesta del fluido. Cada vez hay más pruebas de que las
medidas dinámicas son predictores más precisos de la capacidad de respuesta
del fluido que las medidas estáticas, siempre que los pacientes estén en ritmo
sinusal y ventilados de forma pasiva con un volumen tidal suficiente. Para los
pacientes que respiran activamente o aquellos con ritmos cardíacos irregulares,
un aumento en el gasto cardíaco en respuesta a una maniobra pasiva de
levantamiento de piernas (medida por ecocardiografía, análisis de la forma de
onda del pulso arterial o cateterización de la arteria pulmonar) también predice la
respuesta del líquido. La elección entre estos depende de la disponibilidad y la
experiencia técnica, pero una maniobra de elevación de la pierna pasiva puede
ser la más precisa y amplia disponible. Se necesitan estudios futuros que
informen resultados mejorados (p. Ej., Mortalidad, días sin ventilador) en
asociación con su uso. Más detalles se proporcionan por separado. (Ver"Nuevas
herramientas para la monitorización hemodinámica en pacientes críticos con
shock" .)

Laboratorio

●Aclaramiento de lactato : aunque se desconoce la frecuencia óptima,

seguimos el lactato sérico (por ejemplo, cada seis horas) en pacientes con sepsis
hasta que el valor del lactato haya descendido claramente. Si bien las pautas
promueven la normalización del lactato [ 3 ], la reanimación guiada por lactato no
se ha asociado de manera convincente con mejores resultados.

El aclaramiento de lactato se define mediante la ecuación [(lactato inicial -

lactato> 2 horas más tarde) / lactato inicial ] x 100. El aclaramiento de lactato y el
cambio de intervalo en el lactato durante las primeras 12 horas de reanimación se
han evaluado como un posible marcador de eficacia. Reanimación [ 14,79-
 83 ]. Un metanálisis de cinco ensayos de baja calidad informó que la reanimación
guiada por lactato produjo una reducción de la mortalidad en comparación con la
reanimación sin lactato [ 3 ]. Otros metanálisis informaron un beneficio de
mortalidad moderado cuando se utilizaron estrategias de eliminación de lactato en
comparación con la atención habitual o la normalización de ScvO 2 [ 82,83]. Sin
embargo, muchos de los ensayos incluidos contienen poblaciones heterogéneas
y diferentes definiciones de aclaramiento de lactato, así como variables
adicionales que pueden afectar el resultado.

Además, después de la restauración de la perfusión, el lactato es un marcador

deficiente de la perfusión tisular [ 84 ]. Como resultado, los valores de lactato
generalmente son inútiles después de la restauración de la perfusión, con la
excepción de que un aumento en el nivel de lactato debería impulsar la
reevaluación de la perfusión. (Consulte "Gases en sangre venosa y otras
alternativas a los gases en sangre arterial" .)

Los analizadores más recientes de puntos de atención están disponibles

comercialmente y pueden permitir a los médicos seguir los niveles de lactato en la
cabecera con mayor facilidad [ 85-87 ].

●Gases en sangre arterial: es prudente seguir los parámetros de gas en sangre

arterial, incluida la presión arterial parcial del oxígeno: la proporción de oxígeno
inspirado, así como la gravedad y el tipo de acidosis (resolución de la acidosis
metabólica y prevención de la acidosis hiperclorémica). El empeoramiento del
intercambio de gases puede indicar edema pulmonar por resucitación con líquido
u otras complicaciones, como neumotórax por colocación de catéter central,
síndrome de dificultad respiratoria aguda o tromboembolismo venoso.

●Laboratorios de rutina: los estudios de laboratorio de seguimiento, en particular

el recuento de plaquetas, las químicas del suero y las pruebas de función
hepática se realizan con frecuencia (por ejemplo, cada seis horas) hasta que los
valores alcanzan el valor normal o el valor inicial. Se debe evitar la hipercloremia,
pero si se detecta, se puede indicar el cambio a soluciones con bajo contenido de
cloruro (es decir, amortiguadas). (Ver "Tratamiento de la hipovolemia grave o
shock hipovolémico en adultos", sección sobre 'Cristaloides tamponados' .)

●Microbiología: también se indican los índices de seguimiento de la infección,

incluido el hemograma completo y cultivos adicionales. Los resultados deben
inducir la alteración de la elección del antibiótico si se puede sustituir un mejor
régimen y / o las investigaciones dirigidas hacia el control de la
fuente. (Consulte 'Identificación de enfoque séptico y control de fuente'
a continuación.)

IDENTIFICACIÓN DE ENFOQUE SEPTICO Y CONTROL DE FUENTE : Según

nuestra experiencia, un historial y un examen centrado son el método más valioso
para la detección de fuentes. Después de las investigaciones iniciales y la terapia
antimicrobiana empírica, se deben realizar esfuerzos adicionales para identificar y
controlar la (s) fuente (s) de infección en todos los pacientes con sepsis. Además,
para aquellos que fracasan a pesar de la terapia o aquellos que fallan al haber
respondido inicialmente a la terapia, se deben considerar investigaciones adicionales
dirigidas a la adecuación del régimen antimicrobiano o la súper infección nosocomial.

●Identificación : las investigaciones adicionales dirigidas a las fuentes

sospechosas se deben considerar en pacientes con sepsis, dentro de las
primeras 12 horas. Esto puede incluir imágenes (p. Ej., Tomografía
computarizada, ultrasonografía) y adquisición de muestras (p. Ej., Lavado
broncoalveolar, recolecciones de líquido aspirante o articulaciones) y puede
incurrir en riesgo si se trata de una intervención y el paciente permanece
inestable. Si se sospecha una infección por Candida o Aspergillus invasiva , los
ensayos serológicos para 1,3 beta-D-glucano, galactomanano y anticuerpos anti-
mananos, si están disponibles, pueden proporcionar una evidencia temprana de
estas infecciones por hongos. Estos ensayos se discuten por
separado. (Ver"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de candidemia y
candidiasis invasiva en adultos", sección "Métodos sin cultivo" y "Diagnóstico de
aspergilosis invasiva", sección "Detección de antígeno de
galactomanano" y "Diagnóstico de aspergilosis invasiva", sección "Beta- Ensayo
de D-glucano ' .)

●Control de la fuente: el control de la fuente (es decir, las medidas físicas para
erradicar un foco de infección y eliminar o tratar la proliferación e infección
microbiana) se debe realizar ya que los focos de infección no drenados pueden
no responder solo a los antibióticos ( tabla 2 ). Como ejemplos, los dispositivos de
acceso vascular potencialmente infectados deben eliminarse (después de que se
haya establecido otro acceso vascular). Otros ejemplos incluyen la eliminación de
otros dispositivos / dispositivos implantables infectados , cuando sea factible,
drenaje de abscesos (incluido empiema torácico y articulación), nefrostomía
percutánea, desbridamiento o amputación de tejidos blandos, colectomía (por
ejemplo, para Clostridium difficile fulminante - colitis asociada) y colecistostomía.

Se desconoce el momento óptimo para el control de la fuente, pero las pautas

sugieren no más de 6 a 12 horas después del diagnóstico, ya que la
supervivencia se ve afectada negativamente por un control de la fuente
inadecuado [ 3 ]. Aunque la regla general es que el control de la fuente debería
ocurrir lo antes posible [ 88-90 ], esto no siempre es práctico o factible. Además,
la decisión debe tener en cuenta el riesgo de la intervención y sus complicaciones
(p. Ej., Muerte, formación de fístulas) y la probabilidad de éxito, especialmente
cuando existe una incertidumbre diagnóstica con respecto a la fuente.

Los pacientes que no terapia inicial - Los pacientes que tienen hipoperfusión
persistente a pesar de la reanimación adecuada de líquidos y tratamiento
antimicrobiano deben ser reevaluados para la respuesta de fluidos
(ver 'hemodinámica' arriba) adecuación del régimen antimicrobiano y el control de foco
séptico (véase 'de control de identificación enfoque y la fuente de fosa
séptica' anteriormente ) así como la precisión del diagnóstico y la posibilidad de que
hayan ocurrido complicaciones inesperadas o problemas coexistentes (p. ej.,
neumotórax después de la inserción del CVC) (ver "Evaluación y abordaje inicial del
paciente adulto con hipotensión y shock indiferenciados"). En esta sección se analizan
otras opciones que incluyen vasopresores, glucocorticoides, terapia inotrópica y
transfusión de sangre.

Vasopresores : los vasopresores intravenosos son útiles en pacientes que

permanecen hipotensos a pesar de la reanimación con líquidos adecuados o que
desarrollan edema pulmonar cardiogénico. Sobre la base de los metanálisis de
ensayos aleatorios pequeños y estudios observacionales, se ha producido un cambio
de paradigma en la práctica, de modo que la mayoría de los expertos prefieren evitar
la dopamina en esta población y favorecen a la norepinefrina como el agente de
primera elección ( tabla 3 y tabla 4 ). Aunque las pautas sugieren agentes adicionales
que incluyen vasopresina (hasta 0,03 unidades / minuto para reducir la dosis de
norepinefrina) o epinefrina(para la hipotensión refractaria), la práctica varía
considerablemente. Las directrices establecen una preferencia por el acceso venoso y
arterial central, especialmente cuando la administración de vasopresores es
prolongada o en dosis altas, o se administran vasopresores múltiples a través del
mismo catéter [ 3 ]; Si bien esto es apropiado, la espera de la colocación no debe
demorar su administración y los riesgos de la colocación del catéter también deben
tenerse en cuenta.

●Primer agente: los datos que apoyan a la norepinefrina como agente único de
primera línea en el shock séptico se derivan de numerosos ensayos que han
comparado un vasopresor con otro [ 91-97 ]. Estos ensayos incluyeron
norepinefrina versus fenilefrina [ 98 ], norepinefrina versus vasopresina [ 99-102 ],
norepinefrina versus terlipresina [ 103-105 ], norepinefrina
versus epinefrina [ 106 ] y vasopresina versus terlipresina [ 107 ]. Si bien algunas
de las comparaciones no encontraron una diferencia convincente en la
mortalidad, la duración de la estancia en la UCI o en el hospital o la incidencia de
insuficiencia renal [ 102,108], dos metaanálisis de 2012 informaron un aumento
de la mortalidad entre los pacientes que recibieron dopamina durante el shock
séptico en comparación con los que recibieron norepinefrina (53 a 54 por ciento
versus 48 a 49 por ciento) [ 94,109 ]. Aunque las causas de muerte en los dos
grupos no se compararon directamente, ambos metanálisis identificaron eventos
arrítmicos con el doble de frecuencia con dopamina que con norepinefrina.

Sin embargo, creemos que la elección inicial de vasopresor en pacientes con

sepsis suele ser individualizada y determinada por factores adicionales que
incluyen la presencia de afecciones coexistentes que contribuyen al shock (p. Ej.,
Insuficiencia cardíaca), arritmias, isquemia de órganos o disponibilidad de
agentes. Por ejemplo, en pacientes con taquicardia significativa (p. Ej., Fibrilación
auricular rápida, taquicardia sinusal > 160 / minuto), los agentes que carecen
completamente de efectos beta adrenérgicos (p. Ej., Vasopresina) pueden
preferirse si se cree que el empeoramiento de la taquicardia puede provocar una
mayor descompensación. De manera similar, la dopamina (DA) puede ser
aceptable en aquellos con bradicardia significativa; pero la dosis baja de
DA no debe usarse para los propósitos de "protección renal".
 El impacto de la disponibilidad de agentes se destacó en un estudio de cerca de
28,000 pacientes de 26 hospitales, que informó que durante los períodos
de escasez de norepinefrina , la fenilefrina fue el agente alternativo más frecuente
elegido por los intensivistas (el uso aumentó de 36 a 54 por ciento)
[ 110 ]. Durante el mismo período, las tasas de mortalidad por shock séptico
aumentaron de 36 a 40 por ciento. Se desconoce si esto se relacionó
directamente con el uso de fenilefrina.

●Agentes adicionales: se puede requerir la adición de un segundo o tercer agente

a la norepinefrina (por ejemplo, epinefrina , dobutamina o vasopresina) con pocos
datos para respaldar la selección del agente.

•Para pacientes con shock distributivo por sepsis, se puede agregar

vasopresina. En un metanálisis de 23 ensayos, la adición de vasopresina a
los vasopresores de catecolamina (p. Ej., Epinefrina , norepinefrina ) produjo
una tasa más baja de fibrilación auricular (riesgo relativo 0,77; IC del 95%
0,67 a 0,88) [ 111]. Sin embargo, cuando se incluyeron solo estudios con
bajo riesgo de sesgo, no se informaron beneficios de mortalidad, se redujo la
necesidad de terapia de reemplazo renal o la tasa de lesión miocárdica,
accidente cerebrovascular, arritmias ventriculares o la duración de la
estancia hospitalaria. Aunque no se ha estudiado, este efecto es
probablemente debido a una menor necesidad de catecolaminas que
aumentan el riesgo de arritmias cardíacas. Este análisis es coherente con
otros metanálisis que no han demostrado beneficios de mortalidad por la
vasopresina en pacientes con shock séptico [ 112,113 ].

•Para pacientes con shock séptico refractario asociado con un bajo gasto
cardíaco, se puede agregar un agente inotrópico. En una serie retrospectiva
de 234 pacientes con shock séptico, entre varios agentes vasopresores
agregados a la norepinefrina ( dobutamina , dopamina, fenilefrina ,
vasopresina), el apoyo inotrópico con dobutamina se asoció con una ventaja
de supervivencia ( no se estudió la epinefrina ) [ 114 ]. (Consulte "Uso de
vasopresores e inótropos", sección "Epinefrina" y "Uso de vasopresores e
inotrópicos", sección sobre "Dobutamina" .)

Se proporciona por separado información adicional sobre el uso de vasopresores,

incluida la angiotensina II. (Ver "Uso de vasopresores e inótropos" .)

Terapias adicionales : la mayoría de los médicos están de acuerdo en que las

terapias adicionales, como los glucocorticoides, los agentes inotrópicos o la
transfusión de glóbulos rojos (glóbulos rojos) no están justificadas de manera rutinaria
en los pacientes con sepsis o shock séptico, pero pueden reservarse para casos
refractarios o circunstancias especiales.

Glucocorticoides : las pautas recomiendan el uso rutinario de glucocorticoides en

pacientes con sepsis. Sin embargo, la terapia con corticosteroides es apropiada en
pacientes con shock séptico que es refractario a la reanimación con líquidos
adecuados y la administración de vasopresores. Este tema se trata en detalle por
separado. (Consulte "Terapia con glucocorticoides en el shock séptico" .)

Tratamiento inotrópico - Un ensayo de terapia inotrópica puede estar justificada en

pacientes que no responden a los líquidos adecuados y vasopresores, en particular
aquellos que también han disminuido el gasto cardíaco ( tabla 4 ) [ 8,115-117 ]. La
terapia inotrópica no debe utilizarse para aumentar el índice cardíaco a niveles
supranormales [ 118 ]. La dobutamina es un agente adecuado de primera elección; La
epinefrina es una alternativa adecuada. (Ver "Uso de vasopresores e inótropos",
sección sobre 'Dobutamina' .)

Transfusiones de glóbulos rojos : según la experiencia clínica, los estudios

aleatorizados y las directrices sobre la transfusión de hemoderivados en pacientes
críticos, por lo general reservamos la transfusión de glóbulos rojos para pacientes con
un nivel de hemoglobina ≤7 g por decilitro. Las excepciones incluyen la sospecha de
shock hemorrágico concurrente o isquemia activa del miocardio.

El apoyo para una estrategia de transfusión restrictiva (hemoglobina objetivo> 7 g

/ dL) se deriva de la evidencia directa e indirecta de estudios aleatorios de
pacientes con shock séptico:

●Un estudio multicéntrico aleatorizado de 998 pacientes con shock séptico no

informó diferencias en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes que se
transfundieron cuando la hemoglobina era ≤7 g / dL (estrategia restrictiva) y los
pacientes que se transfundieron cuando la hemoglobina era ≤9 g / dL (estrategia
liberal) [ 119 ]. La estrategia restrictiva resultó en un 50 por ciento menos de
transfusiones de glóbulos rojos (1545 versus 3088 transfusiones) y no tuvo
ningún efecto adverso en la tasa de eventos isquémicos (7 versus 8 por ciento).

●Un ensayo aleatorio inicialmente informó un beneficio de mortalidad de un

protocolo que incluía la transfusión de pacientes a un objetivo de hematocrito> 30
(nivel de hemoglobina 10 g / dL) [ 8 ]. Sin embargo, estudios de diseño similar
publicados desde entonces no informaron beneficios para esta estrategia [ 9-
11 ]. Estos estudios se discuten a continuación.

En apoyo adicional de un enfoque restrictivo de la transfusión en pacientes con shock

séptico es el consenso entre los expertos de que la transfusión a una meta de> 7 g /
dL también se prefiere en pacientes críticos sin sepsis [ 120-122 ], cuyos detalles son
proporcionado por separado. (Consulte "Uso de hemoderivados en personas graves",
sección "Glóbulos rojos" ).

PACIENTES QUE RESPONDEN A LA TERAPIA : una vez que los pacientes han
demostrado una respuesta al tratamiento, se debe dirigir la atención hacia continuar
controlando el foco séptico y la reducción de líquidos y antibióticos, según
corresponda. Esto puede ocurrir en horas o días, dependiendo de los indicadores de
respuesta y del paciente individual. (Consulte 'Clínica' arriba y 'Hemodinámica' arriba
y 'Laboratorio' arriba).
Identificación y control del foco séptico : después de las investigaciones iniciales
y la terapia empírica antimicrobiana, se deben realizar esfuerzos adicionales para
identificar y controlar la fuente de infección en todos los pacientes con
sepsis. (Consulte "Identificación de foco séptico y control de fuente" más arriba).

Líquidos de reducción progresiva : los pacientes que responden a la terapia (es

decir, se cumplen los objetivos clínicos hemodinámicos y de laboratorio; generalmente
de horas a días) deben reducir o suspender la administración de líquidos, destetar el
apoyo vasopresor y, si es necesario, administrar diuréticos. Si bien la terapia con
líquidos temprana es apropiada para la sepsis, los líquidos pueden ser inútiles o
dañinos cuando la circulación ya no responde a los líquidos. El monitoreo cuidadoso y
frecuente es esencial porque los pacientes con sepsis pueden desarrollar edema
pulmonar cardiogénico y no cardiogénico (es decir, síndrome de dificultad respiratoria
aguda [SDRA]).

En pacientes con SDRA o sepsis, se ha demostrado que un enfoque restrictivo de la

administración de líquidos por vía intravenosa disminuye la duración de la ventilación
mecánica y la permanencia en la UCI, en comparación con un enfoque más liberal
[ 123,124 ]. Además, pequeños estudios retrospectivos han informado que la
sobrecarga de líquidos es común en los pacientes con sepsis y se asocia con un
mayor rendimiento de las intervenciones médicas (por ejemplo, diuresis,
toracentesis); el efecto de la sobrecarga de líquidos y tales intervenciones sobre la
mortalidad y la recuperación funcional en la sepsis no está claro [ 125-
127 ]. (Consulte "Síndrome de dificultad respiratoria aguda: Cuidados de apoyo y
oxigenación en adultos", sección sobre "Manejo de líquidos" .)

Desescalada y duración de los antibióticos : es apropiado que la disminución y la

duración de los agentes antimicrobianos se evalúen diariamente [ 128 ]. Cuando no
esté seguro, también es apropiado obtener una consulta de enfermedades infecciosas
para facilitar una buena administración antimicrobiana.

●Desescalamiento : una vez que los datos de identificación y susceptibilidad de

patógenos regresan y / o los pacientes mejoran clínicamente, recomendamos que
la terapia antimicrobiana se reduzca (generalmente unos pocos días). Cuando
sea posible, la terapia antimicrobiana también debe ser dirigida a patógenos y
susceptibilidad (también conocida como terapia dirigida / definitiva ). Sin embargo,
dado que no se identifica ningún patógeno en aproximadamente el 50 por ciento
de los pacientes, la reducción de la terapia empírica requiere un componente del
juicio clínico. Por ejemplo, la vancomicina generalmente se suspende, si no se
cultiva Staphylococcus .

Si bien no existe un consenso sobre los criterios de reducción de la escalada, la

mayoría de los expertos usan datos clínicos de seguimiento (signos vitales
mejorados), datos de laboratorio e imágenes y un curso fijo de terapia de amplio
espectro (por ejemplo, de 3 a 5 días).

No hay ensayos de alta calidad que prueben la seguridad de la reducción de la

terapia con antibióticos en pacientes adultos con sepsis o shock séptico [ 129-
132 ]. Sin embargo, la mayoría de los ensayos observacionales informan
resultados equivalentes o mejorados con esta estrategia.

●Duración : la duración de los antibióticos debe ser individualizada. Para la

mayoría de los pacientes, la duración del tratamiento suele ser de 7 a 10 días
[ 133-136 ]. Sin embargo, los cursos más largos son apropiados en pacientes que
tienen una respuesta clínica lenta, un foco de infección que no se puede curar,
bacteriemia con S. aureus , algunos hongos (por ejemplo, infecciones profundas
por Candida ) o infecciones virales (por ejemplo, herpes o citomegalovirus),
endocarditis, osteomielitis , abscesos grandes, patógenos gramnegativos
altamente resistentes con sensibilidades marginales o limitadas, neutropenia o
deficiencias inmunológicas [ 137-142]. De manera similar, los cursos más cortos
pueden ser aceptables en pacientes con cultivos negativos y resolución rápida de
sepsis y estudios de laboratorio. En pacientes neutropénicos, el tratamiento con
antibióticos debe continuar hasta que la neutropenia se haya resuelto o el curso
de antibióticos planeado esté completo, lo que sea más prolongado. En los
pacientes no neutropénicos en los que la infección está completamente excluida,
los antibióticos deben suspenderse tan pronto como sea posible para minimizar la
colonización o infección con microorganismos resistentes a los medicamentos y la
superinfección con otros patógenos. Ocasionalmente, pueden ser apropiados los
tratamientos más cortos (por ejemplo, pacientes con pielonefritis, sepsis urinaria o
peritonitis que tienen una resolución rápida del control de la fuente) [ 143-146 ].

●Función de la procalcitonina : aunque muchas instituciones y directrices

apoyan el uso de la procalcitonina para limitar el uso de antibióticos (empíricos o
terapéuticos) en pacientes críticos con sospecha de infección o infección
documentada, la evidencia para respaldar esta práctica es limitada. Si bien un
ensayo aleatorizado de etiqueta abierta de pacientes críticos con infección
informó un beneficio de mortalidad cuando la duración del uso de antibióticos se
guió por la normalización de los niveles de procalcitonina [ 147 ], varios ensayos
aleatorios y metanálisis encontraron que el uso de algoritmos guiados por
procalcitonina para guiar la desescalada antimicrobiana no produjo ningún
beneficio de mortalidad [ 148-153]. Sin embargo, la mayoría de los ensayos
informan una reducción en la duración de la terapia con antibióticos (en promedio,
un día). Otro análisis retrospectivo sugirió que el uso de procalcitonina se asoció
con una menor estancia hospitalaria y UCI, pero en este estudio no se midieron
resultados clínicamente significativos [ 154 ]. Otros estudios sugieren que la
procalcitonina puede distinguir las condiciones infecciosas de las no infecciosas y,
por lo tanto, puede facilitar la decisión de disminuir la terapia empírica [ 148,155-
157 ]. Sin embargo, la mayor utilidad de la procalcitonina es guiar la interrupción
de los antibióticos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y
bronquitis aguda; por lo tanto, es apropiado medir la procalcitonina en estas
poblaciones. (Ver "Uso de la procalcitonina en infecciones del tracto respiratorio
inferior".)
TERAPIAS DE APOYO : los detalles sobre las terapias de apoyo necesarias para el
cuidado de pacientes en estado crítico, incluidos aquellos con sepsis, se proporcionan
por separado:

●Infusión de productos sanguíneos (ver "Uso de productos sanguíneos en

personas en estado crítico" )

●Nutrición (ver "Apoyo nutricional en pacientes críticos: una visión general" )

●Profilaxis de úlceras por estrés (consulte "Profilaxis de úlceras por estrés en la

unidad de cuidados intensivos" )

●Agentes bloqueadores neuromusculares (ver "Uso clínico de los agentes

bloqueadores neuromusculares en pacientes críticamente enfermos" )

●Profilaxis de tromboembolismo venoso (ver "Prevención de la enfermedad

tromboembólica venosa en adultos médicos hospitalizados con enfermedades
agudas" )

●Terapia intensiva con insulina (consulte "Control glucémico y terapia intensiva

con insulina en enfermedades críticas" )

●Enfriamiento externo o antipiréticos (consulte "Fiebre en la unidad de cuidados

intensivos", sección sobre 'Manejo' )

●Ventilación mecánica, sedación, destete (ver "Ventilación mecánica de adultos

en el síndrome de dificultad respiratoria aguda" y "Medicamentos sedantes-
analgésicos en adultos en estado crítico: selección, inicio, mantenimiento y
retiro" y "Métodos de destete de la ventilación mecánica" )

●terapias de investigación para la sepsis y síndrome de dificultad respiratoria

aguda (por ejemplo, por vía intravenosa de inmunoglobulina , antitrombina,
trombomodulina, heparina, de citoquinas y de toxina inactivadores, así como de
hemofiltración, las estatinas, agonistas beta-2, el bloqueo beta, y la vitamina C /
tiamina / hidrocortisona combinación (ver "Terapias de investigación e ineficaces
para la sepsis" y "Síndrome de dificultad respiratoria aguda: Terapias de
investigación o inefectivas en adultos" )

EMBARAZO : no hay pautas específicas sobre cómo controlar la sepsis en el

embarazo, pero la mayoría de los expertos tratan los mismos principios que se
describen en este tema, ya que son conscientes de la alteración de la hemodinámica
del embarazo. Se han propuesto directrices pero no se han validado [ 158 ]. Más
detalles sobre el manejo de pacientes embarazadas en estado crítico se proporcionan
por separado. (Consulte "Enfermedades críticas durante el embarazo y el período
periparto" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas

patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Sepsis en niños y
adultos" .)

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educación para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a
6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para
los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles
de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas,
más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado
de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

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tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a
sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre
una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de
interés).

●Tema de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: Sepsis en

adultos (conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Para los pacientes con sepsis y shock séptico, las prioridades terapéuticas
incluyen asegurar la vía aérea, corregir la hipoxemia y establecer el acceso
vascular para la administración temprana de líquidos y
antibióticos. Simultáneamente, es preferible obtener lo siguiente (dentro de los 45
minutos), pero no debe retrasar la administración de líquidos y antibióticos:
estudios de laboratorio de rutina, lactato sérico, gases en sangre arterial,
hemocultivos (aeróbicos y anaeróbicos) de dos sitios distintos de venopunción y
de todos los vasos vasculares permanentes. dispositivos de acceso, cultivos de
sitios de fácil acceso (p. ej., esputo, orina) e imágenes de fuentes
sospechosas. (Ver 'Evaluación y gestión inmediata' arriba.)

●Para pacientes con sepsis y shock séptico, recomendamos la infusión de

líquidos intravenosos (30 ml / kg) dentro de las primeras tres horas de
presentación, en lugar de vasopresores, inótropos o transfusiones de glóbulos
rojos ( grado 1B ). Los bolos líquidos son el método preferido de administración y
deben repetirse hasta que la presión arterial y la perfusión del tejido sean
aceptables, se produzca un edema pulmonar o no haya más respuesta. Las
soluciones cristaloides (p. Ej., Solución salina normal o lactato de Ringer) son
nuestro líquido de reanimación preferido. Recomendamos que NO se administre
una solución de almidón hiperoncótico ( Grado 1A ). (Consulte "Tratamiento de
reanimación inicial" másarriba y "Fluidos intravenosos (primeras tres horas)"
más arriba).
●Para pacientes con sepsis, recomendamos que se administren dosis óptimas de
terapia empírica de amplio espectro por vía intravenosa con uno o más
antimicrobianos, de manera inmediata (por ejemplo, dentro de una hora) de la
presentación ( Grado 1B). El amplio espectro se define como agente (s)
terapéutico (s) con actividad suficiente para cubrir una amplia gama de
organismos gram negativos y positivos y, si se sospecha, contra hongos y
virus. Para los pacientes con shock séptico, particularmente el asociado con una
posible sepsis gram negativa, sugerimos una terapia de combinación, definida
como antibióticos múltiples (al menos dos) de diferentes clases administradas con
la intención de cubrir un patógeno conocido o sospechado con más de un
antibiótico. La selección del agente depende de la historia del paciente, las
comorbilidades, los defectos inmunes, el contexto clínico, el sitio sospechoso de
infección, la presencia de dispositivos invasivos, los datos de tinción de Gram y
los patrones locales de prevalencia y resistencia. La administración rutinaria de
terapia antifúngica no está justificada en pacientes no
neutropénicos. (Ver"Tratamiento antibiótico empírico (primera hora)" arriba
y "Tratamiento de reanimación inicial" arriba.

●Para la mayoría de los pacientes con sepsis y shock séptico, recomendamos

que el manejo del fluido se guíe utilizando objetivos clínicos, incluida la presión
arterial media de 65 mmHg a 70 mmHg ( calculadora 1 ) y la producción de orina
≥0.5 mL / kg / hora ( Grado 1B). Además, aunque se prefieren las medidas
dinámicas de respuesta del fluido (p. Ej., Cambios respiratorios en la presión del
pulso de la arteria radial), las medidas estáticas determinan la adecuación de la
administración del fluido (p. Ej., Presión venosa central de 8 a 12 mmHg o
saturación de oxígeno venoso central ≥70 por ciento) ) puede estar más
fácilmente disponible. Debe seguirse el lactato sérico (por ejemplo, cada seis
horas), hasta que haya una respuesta clínica definitiva. Es prudente que también
se sigan otras medidas de la respuesta general a la infección (por ejemplo,
estudios de laboratorio de rutina, gases en sangre arterial, estudios de
microbiología). (Vea 'Respuesta del monitor' arriba).

●Para los pacientes con sepsis que permanecen hipotensos a pesar de la

reanimación con líquidos adecuada (por ejemplo, 3L en las primeras tres horas),
recomendamos vasopresores ( Grado 1B ); El agente inicial preferido es
la norepinefrina ( tabla 4 ). Para los pacientes que son refractarios a la terapia
intravenosa de líquidos y vasopresores, se pueden administrar terapias
adicionales, como glucocorticoides, terapia inotrópica y transfusiones de sangre,
de forma individual. Por lo general, reservamos transfusión de glóbulos rojos para
pacientes con un nivel de hemoglobina <7 g por decilitro. (Ver "Terapias
adicionales" más arriba y "Uso de vasopresores e inotrópicos", sección sobre
"Elección del agente en el shock séptico" .)

●Después de las investigaciones iniciales y la terapia antimicrobiana empírica, se

deben realizar esfuerzos adicionales para identificar y controlar la (s) fuente (s) de
infección (idealmente dentro de 6 a 12 horas) en todos los pacientes con sepsis
( tabla 2 y tabla 1 ). Además, para aquellos que fracasan a pesar de la terapia o
 aquellos que fallan al haber respondido inicialmente a la terapia, deben
considerarse investigaciones adicionales dirigidas a la eliminación de los
dispositivos que se sospecha que están infectados, la adecuación del régimen
antimicrobiano o la súper infección nosocomial. (Consulte "Identificación de foco
séptico y control de fuente" más arriba).

●Para los pacientes con sepsis que han demostrado una respuesta al
tratamiento, sugerimos que se reduzca o detenga la tasa de administración de
líquidos, que se destete el apoyo vasopresor y, si es necesario, que se
administren diuréticos. También recomendamos que la terapia antimicrobiana se
reduzca una vez que la identificación del patógeno y los datos de susceptibilidad
regresen. La terapia antimicrobiana debe ser dirigida a patógenos y
susceptibilidad durante un período total de 7 a 10 días, aunque los cursos más
cortos o más largos son apropiados para pacientes
seleccionados. (Consulte "Pacientes que responden a la terapia" más arriba).

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