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Las inversiones en salud que America Latina y el Caribe necesitan.

Ignacio Astorga (SCL/SPH)

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

Contents

I. Contexto del Estudio

2

II. Marco metodológico

3

A. Estudios Nacionales

3

1. Inversión de reposición

4

2. Inversión de Expansión

6

3. Mix de requerimientos de inversión total en salud

6

B. Metodología

7

1. Determinación del número de camas del sector público de salud

8

2. Estimación del porcentaje de reposición del stock instalado

10

3. Estimación de los costos de construcción de camas

11

4. Estimación demanda de inversión en hospitales

13

5. Estimación demanda inversión total en salud

14

III. Cálculo de Requerimientos de Inversión LAC

14

IV. Qué relevancia tienen los resultados

23

A. ¿Son los resultados representativos?

23

B. Riesgos de las edificaciones antiguas

24

C. Relevancia financiera de los requerimientos de inversión

25

D. ¿Cómo avanzar en esta materia?

27

V. Conclusiones y Recomendaciones

30

VI. Bibliografía

31

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I.

Contexto del Estudio

A nivel mundial en las Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud, se ha establecido como

meta asegurar el acceso universal a la salud. Se trata de un objetivo ambicioso que tiene diversas expresiones de acuerdo a la situación sanitaria, económica e institucional de cada país. Sin embargo, existen patrones de comportamiento que se repiten a nivel global. puede que pueda responder a desafíos sanitarios crecientes en volumen y complejidad determinados por el sostenido aumento de los problemas de tipo crónico no transmisible asociados al envejecimiento de la población, la persistencia de problemas maternos perinatales y en muchos países los asociados a causas externas.

En América Latina y el Caribe, el sector público es principal prestador de servicios de salud y tiene bajo su responsabilidad el 64% de la población, que se caracteriza por incluir a poblaciones no dispone de otras opciones para recibir atención dada su condición de pobreza, vulnerabilidad o aislamiento.

Frente a este desafío, es necesario hacer la pregunta: ¿está preparado el sector público de salud para responder a esta demanda de servicios en un horizonte de largo plazo? 1 . La respuesta a ella no es simple

y requeriría de un análisis profundo 2 de la demanda de servicios, recursos productivos y modelos de

organización y gestión, de manera que la propuesta pudiera cumplir criterios de equidad, calidad y eficiencia.

Cómo una forma de contribuir a este análisis y ayudar a responder la pregunta este estudio se centra en

el análisis de la infraestructura sanitaria que corresponde a uno de los recursos productivos necesarios

para entregar servicios a esta población. Una primera aproximación fue identificar planes maestros de inversión, sin embargo la mayor parte de ellos corresponde a listados de proyectos donde no queda clara la lógica sanitaria ni la demanda de servicios. Dada esta situación se llevaron a cabo dos estudios (Colombia y Perú) y se revisaron otros disponibles a partir de los cuales se elaboró una metodología que fue aplicada a nivel regional y que permitiera establecer un orden de magnitud de los recursos de inversión que se requeriría para normalizar la red asistencial.

El primer capítulo del documento describe la metodología y los estudios utilizados para construir las parámetros de estimación. El segundo capítulo describe los resultados y contiene una estimación de los recursos de inversión asociados a hospitales, atención primaria y equipamiento médico. El tercer capítulo incluye la discusión de los resultados en términos de su relevancia presupuestarías, así como de las

1 Una de las estrategias más utilizadas ha sido la elaboración de paquetes garantizados, donde cada país ha establecido diferentes mecanismos de aseguramiento, cobertura y portabilidad. En Colombia, Uruguay y Brasil existe un alto grado de portabilidad, en Chile y Perú esta es parcial y en otros está mediada exclusivamente por la capacidad de oferta pública (Nicaragua, El Salvador). Cabe destacar que aun en los países con mayor participación privada, el sector público atiende a un grupo importante de la población ej. En Uruguay atiende al 37% de la población.

2 A través de la cooperación técnica BID RG-T2723 se está desarrollando una guía y curso virtual para la preparación de planes maestros de inversión con enfoque de red que incorpora ese tipo de análisis integral.

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limitaciones de la metodología empleada. Finalmente en las conclusiones y recomendaciones se resumen los hallazgos y recomendaciones en los ámbitos financiero, técnico y político.

II. Marco metodológico

A. Estudios Nacionales

El marco metodológico se construyó a partir de los resultados de dos estudios del BID 3 (Colombia y Perú)

y un estudio efectuado en Chile. En ellos se ha buscado dimensionar los requerimientos de inversión en

salud 4 utilizando como base la demanda de atención observada, el grado de utilización y la antigüedad. En ellos se observan resultados similares que permiten establecer los siguientes patrones:

La demanda neta de camas (e inversión) puede presentar cambios derivados de los siguientes factores:

o

Cambios en la demanda asistencial con incremento de los requerimientos asociados a problemas del adulto (medicina-cirugía) y estabilización o reducción de los requerimientos obstétricos y pediátricos.

o

Cambios en la distribución territorial de la población.

o

Optimización de las camas existente por reducción de la estancia y ambulatorización.

El mayor volumen de inversión surge de la necesidad de reponer infraestructura hospitalaria existente, que dada su antigüedad se encuentra deteriorada y es disfuncional.

En menor volumen se observan requerimientos de expansión de la capacidad instalada.

La relación de requerimientos de inversión entre reposición de camas existentes y nuevas tiene un comportamiento similar en los tres estudios.

Las proporciones de la inversión de hospitales, atención primaria y equipamiento médico es similar en los tres estudios.

A continuación se describen los principales hallazgo que se utilizaron para diseñar la metodología.

3 i. Astorga I., Cambiasso E. (2015). Guía para la contratación de proyectos de inversión en hospitales. Nota Técnica # IDB-TN-807https://publications.iadb.org/bitstream/handle/11319/6911/Gu%C3%ADa-para-la-

contrataci%C3%B3n-de-proyectos-de-inversi%C3%B3n-en-hospitales.pdf?sequence=1

ii. Estudio de Red Lima Callao, MINSA-BID, 2015

iii. Astorga I., Cueto E., Muñoz A.L. (2015) Situación Hospitales Públicos Colombia 2013/14, BID 2015.

iv. Infraestructura Crítica para el Desarrollo, Bases para un Chile integrado, ESTIMACIONES 2014-2018 Y 2014-2023

(2016). Cámara Chilena de la Construcción (P.95-123) (CChC,2013)

http://www.cchc.cl/uploads/archivos/archivos/Infraestructura-Critica-para-el-Desarrollo_2014-2018.pdf

4 Ninguno de los estudios utilizó un “estándar internacional” para determinar la demanda de camas o inversiones.

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1. Inversión de reposición

En los estudios se estimó los requerimientos de reposición a partir de la antigüedad de las camas del sector público, Observándose una antigüedad promedio de 59 años (Chile 62, Colombia 50 y Perú 65 años). La gráfica muestra que cada país cuenta con ciclos de inversión asociada a su historia sanitaria. Mientras en Colombia el peak de construcción de hospitales se dio en la década de los 70, en Chile fue entre los 40 y 60, y en Perú se dio en los años 80.

Gráfico 1: Porcentaje de camas de acuerdo a década de construcción

1: Porcentaje de camas de acuerdo a década de construcción Fuente: Estudios Nota Pie Nº 2

Fuente: Estudios Nota Pie Nº 2

Considerando que los activos físicos sufren un proceso de desgaste asociado al tiempo, grado de uso y tipo de mantenimiento, este deterioro puede requerir desde diversas intervenciones tales como reinversión, mantenimiento mayor o su reposición o reemplazo. A manera de ejemplo, en la siguiente tabla se presentan algunos valores de vida útil utilizados para evaluar proyectos de inversión que incluyen equipos médicos y elementos asociados a la infraestructura de salud.

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Tabla 1: Vida útil, componentes de infraestructura y equipos médicos seleccionados

 

Vida Util (con mantenimiento)

Equipamiento Médico

 

Equipo de Rx

10 años

Endoscopio

5

años

Infraestructura

 

Estructura

30-50 años

Instalaciones

8-12 años

Terminaciones (acabados)

5

años

Fuente: Elaboración del autor a partir de SEBI, Ministerio de Desarrollo Social, Chile.

La relación entre antigüedad de la infraestructura y requerimientos de inversión se estableció en los estudios de Chile y Perú, donde se obtuvo el porcentaje de camas a reponer de acuerdo a la década de construcción, situación que se expone en el siguiente gráfico, que relaciona ambas variables.

Gráfico 2: Porcentaje de iniciativas de Inversión según década de construcción del hospital

de Inversión según década de construcción del hospital Fuente: Autor, en base a Información del Ministerio

Fuente: Autor, en base a Información del Ministerio de Desarrollo Social, Chile. 2013

Al combinar los años de construcción de las camas con los porcentajes de inversión según antigüedad, se estimó el porcentaje de camas a reponer para cada país, que en los estudios oscila entre el 62.2% de las camas en Colombia al 71.4% en Chile.

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Tabla 2: Porcentaje de reposición de camas hospitalarias por antigüedad

% Camas

Colombia

62.2%

Chile

71.4%

Lima

65.3%

Promedio

66.3%

Fuente: Elaborado a partir de estudios citado en Nota Pie Nº 2

2. Inversión de Expansión

Los estudios consideraron tanto el dimensionamiento de los requerimientos de inversión de reposición como de nueva inversión o de expansión. Está última está dada por la construcción de nuevos establecimientos, creación de nuevas unidades o la adquisición de nuevos equipos inexistentes en la red. Los casos más frecuentes de este tipo de inversión están dados por:

Construcción de nuevos establecimientos para expandir la cobertura, ya sea de la red de atención primaria o de un nuevo hospital en áreas de crecimiento poblacional (este se da especialmente en la expansión de las grandes ciudades de la región)

Habilitación de nuevas unidades en establecimientos existentes que consideren su construcción y equipamiento ej. Radioterapia, unidades de paciente crítico, torres de endoscopia, etc

A partir de los resultados de los estudios se construyeron ratios entre las iniciativas de inversión hospitalaria de reposición y de expansión. Ellos presentan un comportamiento relativamente homogéneo donde la inversión de reposición representa entre un 74% y 85% de los requerimientos de inversión y la inversión de expansión oscila entre el 15% y 26%.

El valor promedio de es ratio es una 80:20 5 , que se interpreta que por cada 80 millones de inversión de reposición de hospitales, se estima que existirá un requerimiento de 20 millones por nuevas camas. Estas proporciones varían entre países, por ejemplo en Chile esta relación es de 15:85 y en Perú es de 26:74.

Tabla 3: Mezcla inversión nueva y reposición, países seleccionados

 

Chile

Peru

Colombia

Promedio

Reposición

85%

74%

80%

80%

Nuevo-Expansión

15%

26%

20%

20%

Fuente: Estudios Nota Pie Nº 2.

3. Mix de requerimientos de inversión total en salud

5 Este ratio reconoce la existencia de una brecha equivalente al 25% de las camas de dotación.

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Los estudios realizados en Chile y Colombia consideraron la construcción de una cartera de inversiones considerando hospitales, atención primaria y equipamiento médico. Al comparar los estudios se observan similitudes en el peso relativo de los componentes de la cartera:

Los hospitales (nuevo y reposición) representan entre un 70% y 64% de la inversión

La Atención Primaria (APS) entre un 16% y 10%

Los equipos médicos un 20%.

La siguiente tabla contiene los valores observados en cada país.

Tabla 4: Participación relativa por uso de inversión

 

Chile

Colombia

Promedio

Hospitales

70%

64%

67%

APS

10%

16%

13%

Equipos Médicos

20%

20%

20%

Fuente: Estudios Nota Pie Nº 2.

Cabe destacar que esta situación se repite en diversos programa de inversión integral financiados por el Banco como el ES-L1095 y BR-L1408, donde la mayor demanda está asociada a los hospitales, equipos y en menor proporción atención primaria.

B.

Metodología

A partir de los estudios descritos, se construyó una metodología que partiera de la capacidad instalada en el sector público de cada país, entendiendo que su mantención, reposición y expansión es de responsabilidad del estado.

Se descartó utilizar un “estándar internacional” como el promedio OECD, (3.3 camas x mil) ya que no es aplicable en la región por los siguientes motivos 6 :

i. Demografía: la población OECD es mas envejecida que la de LAC, que determina mayor demanda de problemas asociados al envejecimiento

ii. La demanda sanitaria y perfil de servicios (egresos) de LAC es aun predominantemente materno neonatal, digestiva y genitourinaria.

iii. La demanda sanitaria y perfil de servicios de la OECD es predominantemente asociada a cáncer y problemas cardiovasculares.

iv. El perfil de producción de servicios (ej. Estancia media) es altamente variable con valores muy elevados en Alemania, Austria, Japon y Corea y valores similares a LAC en Reino Unido y Canadá.

6 Nota Tecnica en preparación

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Se sabe que su aplicación solo entregaría información de brecha que llegaría al 65%, sin embargo no serviría para estimar las mezclas de inversiones nueva y reposición, atención primaria y equipamiento médico.

La metodología consideró las siguientes fases secuenciales:

1. Determinación del número de camas del sector público de salud

2. Estimación del porcentaje de reposición del stock instalado

3. Estimación de los costos de construcción de camas (superficie y costo)

4. Estimación demanda de inversión en hospitales

5. Estimación demanda inversión total en salud

Los supuestos de la metodología son los siguientes:

Las estimaciones se basan en la dotación de camas existentes y no se ajusta su número según su grado de ocupación, por lo que de haber una subutilización de ellas, no refleja el número óptimo.

Se incluye una brecha del 25% de camas nuevas. Este número puede ser excesivo para países con sobredotación de camas y deficitario para aquellos con escasa oferta.

Se asume que en los países de la región se repiten las proporciones observadas en Chile, Colombia y Perú.

A continuación se describe de manera detallada cada una de las fases que llevan a estimar el monto de inversión en salud, que se expresa en dólares americanos (USD) a valor corriente 2016.

1. Determinación del número de camas del sector público de salud

La metodología usada para el cálculo del número de camas públicas a nivel hospitalario en la región se realizó a través de la recolección de información de diversas fuentes, incluyendo reportes oficiales a nivel nacional, publicaciones de organismos supranacionales, información de funcionarios locales y publicaciones de revistas sanitarias acreditadas.

De contar con información oficial de los países, se incluyó como tal. De no contar con ella, se estimó el número total de camas a nivel nacional a partir de estadísticas del Banco Mundial, calculándose la fracción correspondiente al sector público, utilizando diferentes aproximaciones como i. proporción de establecimientos de salud gubernamentales. ii. el número de personas afiliadas a los sistema de salud públicos, no afiliados, y dependiendo del país, afiliados a la seguridad social (excluyendo fuerzas armadas).

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Tabla 5: Camas hospitalarias públicas en América Latina y el Caribe

 

Número

 

Camas Sector Público

Pais

Camas

       

Totales

Número

%

Año

Fuente

Argentina

184,891

84,336

46%

2013

Ministerio de Salud Argentina/OPS

Bahamas

1,062

499

47%

2015

Estimación (*)

Barbados

1,756

1,158

66%

2015

Estimación (*)

Belice

356

237

67%

2015

Estimación (*)

Bolivia

12,866

11,801

92%

2008

Anuario estadístico CEPAL

Brasil

456,909

163,737

36%

2011

DATASUS

Chile

36,348

25,381

70%

2013

DEIS MINSAL 2013

Colombia

71,557

27,381

38%

2014

Estudio Inversiones BID

Costa Rica

5,766

4,966

86%

2014

INCAE Business Review

Rep. Dominicana

17,251

9,351

54%

2011

Ministerio de Salud

Ecuador

24,394

15,704

64%

2011

Ministerio de Salud

El Salvador

6,927

5,124

74%

2014

Ministerio de Salud

Guatemala

8,824

7,086

80%

2014

INCAE Business Review

Guyana

1,562

1,320

85%

2015

Estimación autores

Haiti

12,368

4,963

40%

2008

CIA Worldfact book

Honduras

5,555

4,395

79%

2014

INCAE Business Review

Jamaica

5,000

5,000

100%

2015

Common Wealth Health, Jamaica

México

179,042

99,254

55%

2010

Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social.

Nicaragua

5,393

4,680

87%

2014

Ministerio de Salud

Panamá

8,229

5,800

70%

2014

INCAE Business Review

Paraguay

8,545

6,156

72%

2011

Ministerio de Salud

Peru

44,982

27,960

62%

2014

Ministerio de Salud

Surinam

1,627

844

52%

2015

Estimación (*)

Trinidad Tobago

2,789

2,622

94%

2005

Ministerio de Salud

Uruguay

8,488

2,444

29%

2012

Ministerio de Salud

Venezuela

26,551

19,155

72%

2015

Estimación (*)

Total

1,139,038

541,354

48%

   

Fuente: Preparado por Ralph Moreno, las estimaciones (*) se efectuaron a partir de datos Banco Mundial 2013 de acuerdo al método descrito.

Al analizar la disponibilidad de camas en la región se observa una alta variabilidad donde destacan en la parte baja del gráfico algunos países de América Central y en la parte alta, países del Caribe y Argentina.

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Gráfico 3: Camas totales por mil habitantes. Países prestatarios BID 2013

totales por mil habitantes. Países prestatarios BID 2013 Fuente: Fuente: World Bank;

Se utilizó como base el número de camas existentes sin considerar su grado de utilización ya que no se disponía de la información para los países. En estudios efectuados por el BID en El Salvador, Chile y Colombia, se identificó la brecha de camas a partir de su nivel de ocupación, considerando como meta el 80%7. De ellos Chile y Colombia presentaban un “superávit” de camas equivalente al 4.7% -11.9% de su dotación. Este valor estaba dado mayormente por camas de baja complejidad, ya que en ambos países se observa un déficit de camas de alta complejidad. Para El Salvador, se observa un déficit que equivale a un 20% de su dotación.

2. Estimación del porcentaje de reposición del stock instalado

Dado que se desconoce la antiguedad de la infraestructura hospitalaria de los países se construyó un rango de requerimientos de reposición considerando los resultados observados:

En el escenario base se estima que sería necesario reponer el 62.2% de las camas existente

En el escenario techo sería necesario reponer el 71.4%

Estos porcentajes variarán de acuerdo a la antigüedad de la red hospitalaria.

7 Para la planificación hospitalaria se utilizan tradicionalmente metas del 80% o 85% de ocupación. El objetivo de este factor es que los hospitales puedan responder a la variabilidad de la demanda no programada, por ello se recomienda usar el 80% cuando el perfil de demanda tenga mayor variabilidad (ej. Predominancia de egresos obstétricos y pediátricos) y 85% cuando esta fracción sea menor y se cuente con una demanda posible de gestionar(ej. Cirugía electiva)

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3. Estimación de los costos de construcción de camas

Al aplicar lo porcentajes descritos a las camas públicas, se obtuvo el rango de camas a reponer. Para estimar la inversión, se calculó el costo de inversión por cama. Para ello se utilizaron informes de la ejecución de proyectos y estudios del Banco que permitieron elaborar la siguiente tabla, donde se describen variables que permiten caracterizar el costo de la inversión hospitalaria como son la superficie total por cama 8 y el costo de construcción por metro cuadrado. Combinando ambas variables determinó el costo de inversión de una cama hospitalaria.

Tabla 6: Superficies y costos (USD) asociados a la construcción de camas hospitalarias, países seleccionados, 2010-2014

Compeljida

No.

   

Superficie

N

costo

m2 /

Costo

d

Proy

Pais

Inversion

m2

Camas

m2

cama

cama

Alta

1

Argentina *

24,532,428

20,000

173

1,227

116

141,806

Alta

1

Guatemala*

24,600,000

12,908

138

1,906

94

178,261

Alta

3

Brasil*

192,153,015

97,813

722

1,520

151

266,140

Mix

4

Bolivia*

51,800,000

59,566

498

870

120

104,016

Baja

3

Nicaragua*

11,700,000

9,142

106

1,280

86

110,377

Med-Alta

2

El Salvador*

48,986,000

54,024

415

907

130

118,039

Med-Alta

6

Peru

183,963,020

117,188

1,207

1,570

97

152,413

Todos

15

Chile

1,139,002,380

656,798

3,585

1,734

183

317,713

 

35

Total

1,676,736,843

1,027,439

6,844

1,632

150

244,994

Fuente: Estudios Nota Pie Nº 2 y proyectos BID (*) Nota: los valores solo consideran la inversión en infraestructura y las instalaciones industriales asociadas ej. Elevadores, bombas, grupo electrógeno.

De los resultados obtenidos, lo más destacable es su variabilidad, ya que mientras en Chile una cama cuesta en promedio 317,713 USD, en Bolivia este valor llega a 104,016 USD. De los datos disponibles no se pudo establecer un patrón, ya que los precios pueden estar determinados por un conjunto de variables tales como: i. Alcance del proyecto de instalaciones, que se puede asociar a la complejidad, ii. Localización del proyecto, iii. Profundidad y competencia del mercado o iv. Regulaciones a las licitaciones y condiciones de pago. Asimismo, esta dispersión hace que no sea recomendable determinar un valor promedio que pueda ser utilizado de manera pareja en todos los países, ya que los tamaños muestras de cada país es diverso, así como puede ser debatible su aplicación. Sin perjuicio de ello se identificó que existía alguna relación entre los costos de construcción con el gasto público en salud, que se presenta en el siguiente gráfico.

Gráfico 4: Costo de construcción camas USD versus gasto público en salud

8 Este valor considera todas las áreas del hospital, incluidos circulaciones y muros.

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A partir de este resultado se estimó el costo de construcción hospitalaria para cada país

A partir de este resultado se estimó el costo de construcción hospitalaria para cada país a partir de su gasto público en salud (Fuente OMS: 2014).

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Tabla 7: Costo de construcción de una cama hospitalaria de acuerdo al gasto público en salud

ALC,2014

 

USD/cama

Argentina

219,427

Bahamas

271,571

Barbados

222,947

Belice

141,939

Bolivia

136,945

Brasil

213,423

Chile

279,565

Colombia

243,042

Costa Rica

316,485

Rep. Dominicana

157,472

Ecuador

189,058

El Salvador

153,522

Guatemala

103,669

Guyana

115,744

Haiti

63,733

Honduras

109,931

Jamaica

121,952

México

206,759

Nicaragua

122,255

Panamá

372,445

Paraguay

160,596

Peru

159,944

Surinam

187,605

Trinidad Tobago

288,203

Uruguay

384,746

Venezuela

127,440

Promedio

205,690

Con el costo de inversión por cama y el número de camas a reponer, se calculó la inversión de reposición para hospitales, obteniéndose un rango de valores a partir de la estimación del porcentaje de reposición (base y techo).

4. Estimación demanda de inversión en hospitales

De acuerdo a los resultados de los estudios se asumió el valor promedio del ratio entre inversión nueva y de reposición que es de 20:80. Esta proporción se aplicó a los escenarios base y techo y se obtuvo el rango

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de inversión nueva y de reposición. La sumar ambos valores entrega la demanda de inversión en infraestructura para hospitales.

5. Estimación demanda inversión total en salud

Para estimar la demanda de inversión en atención primaria y equipamiento médico se utilizó como base la estimación descrita en el punto anterior a la que se aplicaron los el ratio promedio descritos en los estudios nacionales:

Hospitales: 63%

Atención primaria: 13%

Equipamiento Médico: 20%

Con estos parámetros se calculó el monto total de inversión por país.

III. Cálculo de Requerimientos de Inversión LAC

Se estimó que el total de camas públicas a nivel regional es de 541,493, de ellas sería necesario reponer entre 336,739 y 386,515, que equivalen al 62.2% y 71.4% del total respectivamente. En la siguiente tabla se presentan los valores obtenidos para cada país.

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Tabla 8: Dotación y reposición de camas por antigüedad escenario base y techo

 

Dotación

Escenario Base

Escenario Techo

Camas

62.2% camas

71.3% camas

Argentina

84,336

52,446

60,199

Bahamas

499

310

356

Barbados

1,158

720

826

Belice

237

147

169

Bolivia

11,801

7,339

8,423

Brasil

163,737

101,823

116,875

Chile

25,381

15,784

18,117

Colombia

27,381

17,027

19,544

Costa Rica

4,966

3,088

3,545

Rep. Dominicana

9,351

5,815

6,675

Ecuador

15,704

9,766

11,209

El Salvador

5,124

3,186

3,657

Guatemala

7,086

4,407

5,058

Guyana

1,320

821

942

Haiti

4,963

3,086

3,543

Honduras

4,395

2,733

3,137

Jamaica

5,000

3,109

3,569

México

99,254

61,723

70,847

Nicaragua

4,680

2,910

3,341

Panamá

5,800

3,607

4,140

Paraguay

6,156

3,828

4,394

Peru

27,960

17,388

19,958

Surinam

844

525

602

Trinidad Tobago

2,622

1,631

1,872

Uruguay

2,444

1,520

1,745

Venezuela

19,155

11,912

13,673

Total

541,493

336,739

386,515

Fuente: Estimaciones estudio

De acuerdo al modelo de estimación de costos, este se encontraría en el rango de USD 63,733 a 384,746 por cama, dependiendo del gasto en salud de cada país. El costo promedio de la región sería USD 205,690.

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

A partir de este valor y del nivel de reposición de camas se estima que la inversión necesaria para reponer las camas calculadas anteriormente está en el rango de USD 69,246,031,934 y 79,481,876,687.

Tabla 9: Requerimientos de Inversión (USD) de reposición de camas hospitalarias en América Latina y el Caribe

 

Escenario Base

Escenario Techo

62.2% camas

71.3% camas

USD

USD

Argentina

11,508,108,229

13,209,219,556

Bahamas

84,290,679

96,750,401

Barbados

160,484,959

184,207,606

Belice

20,913,318

24,004,693

Bolivia

1,004,997,747

1,153,555,009

Brasil

21,731,471,405

24,943,784,968

Chile

4,412,566,008

5,064,824,907

Colombia

4,138,388,028

4,750,118,350

Costa Rica

977,371,772

1,121,845,404

Rep. Dominicana

915,716,343

1,051,076,162

Ecuador

1,846,311,244

2,119,230,208

El Salvador

489,191,210

561,502,722

Guatemala

456,824,208

524,351,279

Guyana

95,021,389

109,067,309

Haiti

196,700,728

225,776,735

Honduras

300,453,755

344,866,379

Jamaica

379,193,451

435,245,260

México

12,761,853,865

14,648,291,994

Nicaragua

355,806,901

408,401,744

Panamá

1,343,352,398

1,541,924,738

Paraguay

614,799,235

705,677,937

Peru

2,781,020,867

3,192,107,207

Surinam

98,452,132

113,005,179

Trinidad Tobago

469,927,926

539,391,969

Uruguay

584,757,518

671,195,498

Venezuela

1,518,056,617

1,742,453,473

Total

69,246,031,934

79,481,876,687

Fuente: Estimaciones estudio

Dada la proporción entre inversión nueva y de reposición, se estima que los nuevos hospitales tendrían requerimientos de inversión a entre USD 17,311,507,984 y 19,870,469,172, dependiendo de la proporción estimada anteriormente.

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

Tabla 10: Requerimientos Inversión (USD) en nuevas camas hospitalarias en América Latina y el Caribe

 

Escenario Base

Escenario Techo

USD

USD

Argentina

2,877,027,057

3,302,304,889

Bahamas

21,072,670

24,187,600

Barbados

40,121,240

46,051,901

Belice

5,228,329

6,001,173

Bolivia

251,249,437

288,388,752

Brasil

5,432,867,851

6,235,946,242

Chile

1,103,141,502

1,266,206,227

Colombia

1,034,597,007

1,187,529,587

Costa Rica

244,342,943

280,461,351

Rep. Dominicana

228,929,086

262,769,040

Ecuador

461,577,811

529,807,552

El Salvador

122,297,803

140,375,681

Guatemala

114,206,052

131,087,820

Guyana

23,755,347

27,266,827

Haiti

49,175,182

56,444,184

Honduras

75,113,439

86,216,595

Jamaica

94,798,363

108,811,315

México

3,190,463,466

3,662,072,998

Nicaragua

88,951,725

102,100,436

Panamá

335,838,099

385,481,184

Paraguay

153,699,809

176,419,484

Peru

695,255,217

798,026,802

Surinam

24,613,033

28,251,295

Trinidad Tobago

117,481,982

134,847,992

Uruguay

146,189,379

167,798,875

Venezuela

379,514,154

435,613,368

Total

17,311,507,984

19,870,469,172

Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

El rango de inversión en APS se ha estimado que se encuentra el 10% al 16% de la inversión total, lo que se traduce en un requerimiento que va desde los USD 12,951,414,344 a 23,785,396,832.

Tabla 11: Requerimientos de Inversión (USD) en Atención Primaria en América Latina y el Caribe

 

Escenario Base

Escenario Techo

USD

USD

Argentina

2,152,416,158

3,952,932,946

Bahamas

15,765,286

28,953,100

Barbados

30,016,264

55,125,158

Belice

3,911,517

7,183,539

Bolivia

187,969,503

345,207,798

Brasil

4,064,540,344

7,464,567,379

Chile

825,303,185

1,515,677,225

Colombia

774,022,375

1,421,499,525

Costa Rica

182,802,486

335,718,521

Rep. Dominicana

171,270,778

314,540,429

Ecuador

345,324,364

634,191,511

El Salvador

91,495,756

168,032,835

Guatemala

85,442,002

156,915,057

Guyana

17,772,302

32,639,003

Haiti

36,789,872

67,564,953

Honduras

56,195,293

103,203,196

Jamaica

70,922,353

130,249,582

México

2,386,910,161

4,383,583,434

Nicaragua

66,548,255

122,216,510

Panamá

251,253,581

461,429,615

Paraguay

114,988,822

211,178,076

Peru

520,147,546

955,255,963

Surinam

18,413,970

33,817,433

Trinidad Tobago

87,892,853

161,416,068

Uruguay

109,369,977

200,859,013

Venezuela

283,929,342

521,438,963

Total

12,951,414,344

23,785,396,832

Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

Considerando su fuerte relación con la inversión hospitalaria, se estima que los requerimientos de inversión en equipamiento médico se encuentran en el rango de USD 25,902,828,689 a 29,731,746,039.

Tabla 12: Requerimientos de Inversión (USD) de inversión en Equipamiento Médico en América Latina y el Caribe

 

Escenario Base

Escenario Techo

USD

USD

Argentina

4,304,832,316

4,941,166,183

Bahamas

31,530,572

36,191,374

Barbados

60,032,529

68,906,447

Belice

7,823,034

8,979,424

Bolivia

375,939,007

431,509,748

Brasil

8,129,080,689

9,330,709,224

Chile

1,650,606,369

1,894,596,531

Colombia

1,548,044,749

1,776,874,406

Costa Rica

365,604,972

419,648,152

Rep. Dominicana

342,541,557

393,175,536

Ecuador

690,648,728

792,739,389

El Salvador

182,991,512

210,041,044

Guatemala

170,884,004

196,143,822

Guyana

35,544,604

40,798,754

Haiti

73,579,743

84,456,191

Honduras

112,390,587

129,003,995

Jamaica

141,844,706

162,811,978

México

4,773,820,321

5,479,479,293

Nicaragua

133,096,510

152,770,637

Panamá

502,507,163

576,787,019

Paraguay

229,977,644

263,972,595

Peru

1,040,295,091

1,194,069,954

Surinam

36,827,940

42,271,791

Trinidad Tobago

175,785,705

201,770,085

Uruguay

218,739,954

251,073,766

Venezuela

567,858,683

651,798,703

Total

25,902,828,689

29,731,746,039

Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

Al sumar los diversos tipos de requerimientos de inversión este se encuentra a nivel general entre los USD 125,628,719,141 y 153,118,492,103.

Tabla 13. Requerimientos de Inversión (USD) total en salud en América Latina y el Caribe

 

Escenario Base

Escenario Techo

USD

USD

Argentina

20,878,436,731

25,447,005,840

Bahamas

152,923,276

186,385,578

Barbados

291,157,765

354,868,204

Belice

37,941,717

46,244,032

Bolivia

1,823,304,183

2,222,275,201

Brasil

39,426,041,341

48,053,152,503

Chile

8,005,440,892

9,757,172,137

Colombia

7,508,017,034

9,150,903,192

Costa Rica

1,773,184,115

2,161,187,981

Rep. Dominicana

1,661,326,549

2,024,854,013

Ecuador

3,349,646,330

4,082,607,852

El Salvador

887,508,835

1,081,711,375

Guatemala

828,787,420

1,010,140,682

Guyana

172,391,328

210,113,583

Haiti

356,861,755

434,949,383

Honduras

545,094,345

664,370,573

Jamaica

687,946,822

838,481,684

México

23,153,028,558

28,219,318,359

Nicaragua

645,518,075

786,768,781

Panamá

2,437,159,738

2,970,453,147

Paraguay

1,115,391,572

1,359,458,862

Peru

5,045,431,192

6,149,460,262

Surinam

178,615,510

217,699,724

Trinidad Tobago

852,560,672

1,039,115,939

Uruguay

1,060,888,775

1,293,029,894

Venezuela

2,754,114,613

3,356,763,322

Total

125,628,719,141

153,118,492,103

Fuente: Estimaciones estudio

Como resultado, se ha estimado que en promedio los requerimientos de inversión en salud tienen la siguiente estructura: 53% para reposición de hospitales existentes, 20% equipamiento médico, 14% para nuevos hospitales y 13% para establecimientos de atención primaria.

En la siguiente tabla se presenta de manera agregada las estimaciones efectuadas por país.

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

Tabla 14: Requerimientos Inversión (USD) promedio en salud en América Latina y el Caribe. 2016

 

Reposicion de

Nuevos

Atención

Equipamiento

 

-

Hospitales

Hospitales

Primaria

Médico

Total

Argentina

12,358,663,893

3,128,383,592

3,052,674,552

4,622,999,249

23,162,721,286

Bahamas

90,520,540

22,913,721

22,359,193

33,860,973

169,654,427

Barbados

172,346,282

43,626,503

42,570,711

64,469,488

323,012,984

Belice

22,459,006

5,685,112

5,547,528

8,401,229

42,092,874

Bolivia

1,079,276,378

273,200,286

266,588,651

403,724,377

2,022,789,692

Brasil

23,337,628,187

5,907,519,917

5,764,553,862

8,729,894,956

43,739,596,922

Chile

4,738,695,458

1,199,519,402

1,170,490,205

1,772,601,450

8,881,306,514

Colombia

4,444,253,189

1,124,986,396

1,097,760,950

1,662,459,578

8,329,460,113

Costa Rica

1,049,608,588

265,690,394

259,260,504

392,626,562

1,967,186,048

Rep. Dominicana

983,396,252

248,929,878

242,905,604

367,858,547

1,843,090,281

Ecuador

1,982,770,726

501,904,369

489,757,937

741,694,058

3,716,127,091

El Salvador

525,346,966

132,982,565

129,764,296

196,516,278

984,610,105

Guatemala

490,587,743

124,183,865

121,178,530

183,513,913

919,464,051

Guyana

102,044,349

25,830,775

25,205,653

38,171,679

191,252,456

Haiti

211,238,731

53,471,458

52,177,412

79,017,967

395,905,569

Honduras

322,660,067

81,675,857

79,699,245

120,697,291

604,732,459

Jamaica

407,219,355

103,080,589

100,585,967

152,328,342

763,214,253

México

13,705,072,929

3,469,203,924

3,385,246,798

5,126,649,807

25,686,173,459

Nicaragua

382,104,323

96,723,149

94,382,382

142,933,574

716,143,428

Panamá

1,442,638,568

365,179,186

356,341,598

539,647,091

2,703,806,443

Paraguay

660,238,586

167,128,063

163,083,449

246,975,119

1,237,425,217

Peru

2,986,564,037

755,997,413

737,701,754

1,117,182,522

5,597,445,727

Surinam

105,728,656

26,763,394

26,115,701

39,549,866

198,157,617

Trinidad Tobago

504,659,948

127,746,002

124,654,460

188,777,895

945,838,305

Uruguay

627,976,508

158,961,472

155,114,495

234,906,860

1,176,959,334

Venezuela

1,630,255,045

412,671,077

402,684,152

609,828,693

3,055,438,967

 

74,363,954,311

18,823,958,359

18,368,405,588

27,817,287,364

139,373,605,622

Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

Gráfico 5: Composición porcentual promedio de los requerimiento de inversión en salud. América Latina y el Caribe 2016.

de inversión en salud. América Latina y el Caribe 2016. Fuente: Estimaciones estudio DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

Fuente: Estimaciones estudio

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

IV.

Qué relevancia tienen los resultados

Los resultados observados generan un conjunto de preguntas y reflexiones en torno al tema de inversiones que desarrollaremos en la siguiente sección y que pueden resumirse en:

Por tratarse de estimaciones, ¿qué representatividad que tienen respecto a la demanda real de inversiones?

¿Qué están indicando respecto al sistema de salud?

¿Cuál es la relevancia financiera respecto al financiamiento del sistema de salud?

¿Cómo se debería avanzar en el tratamiento de esta materia?

A. ¿Son los resultados representativos?

Para entender si resultados obtenidos en este estudio tenían eran representativos de la situación observada en los países, se compararon con estudios y propuestas de Colombia, Chile 9 y Costa Rica, observándose las siguientes situaciones:

Tabla 15: Comparación de estimaciones del modelo con estudios nacionales en Chile, Colombia y Costa Rica

 

Estudio LAC

Estudio LAC

Estudios Base

Escenario Base

Escenario Techo

USD

USD

USD

Chile

8,005,440,892

9,757,172,137

10,536,000,000 10

Colombia

7,508,017,034

9,150,903,192

7,137,820,252 11

Costa Rica

1,773,184,115

2,161,187,981

2,100,000,000 12

Promedio

17,286,642,041

21,069,263,310

19,773,820,252

Fuente: citadas en referencias

En Costa Rica, la Caja Costarricense del Seguro Social cuenta con un Plan de inversiones 2016- 2025, que suma USD 2,100 millones, encontrándose dentro del rango estimado y un 7% sobre el valor promedio.

En Chile, la Cámara Chilena de la Construcción actualiza cada 2 años los requerimientos de inversión en infraestructura social. Estos se encuentran un 8% por sobre el escenario techo y un 19% sobre el valor promedio.

9 Los estudios de Colombia y Chile se utilizaron para construir la metodología del estudio, pero no siguieron el utilizó diseño original de los estudios mencionados

10 Estimaciones a partir de estudio de Cámara Chilena de la Construcción. 2016

11 Estudio sobre requerimientos de inversión en salud en Colombia. BID 2015

12 Picado G

Asociaciones Público Privadas Costa Rica. BID, Ministerio de Hacienda, MIDEPLAN Costa Rica.

(2015)

Plan de Inversiones Estratégicas 2016-2025 Caja Costarricense del Seguro Social. Congresos

DOCUMENTO EN PREPARACIÓN

En Colombia, el BID llevó a cabo un estudio sobre requerimientos de inversión en salud, que fue un 5% inferior al escenario base y un 14% bajo el valor promedio.

De este análisis se observa que los resultados obtenidos entregan un orden de magnitud de los requerimientos de inversión, con un rango que va entre - 14% y + 19% respecto al valor promedio. Por ello, a falta de estudios nacionales los valores estimados pueden ser usados como un orientador de los volúmenes de inversión.

B. Riesgos de las edificaciones antiguas

De los análisis efectuados, la mayor demanda que está definida por la metodología- proviene de la necesidad de mantener operativa la capacidad instalada, que se refleja en la necesidad de reponer los establecimientos antiguos que presentan un conjunto de riesgos o problemas entre los que destacan:

1. Vulnerabilidad 13

a. Frente a fenómenos naturales tales como terremotos 14 , huracanes, lluvia, inundaciones, aluviones, etc…

b. De incendio por fallas eléctricas o del sistema de calefacción.

2. Seguridad del paciente asociado entre otras a infecciones nosocomiales (como consecuencia del polvo ambiente), falla de equipos de soporte vital, caídas como consecuencia de medios de transporte precarios.

3. Seguridad de los trabajadores asociados entre otras a sobrecarga física de trabajadores por fallas de sistemas de transporte (ej. Ascensores, ausencia de rampas).

4. Discontinuidad de funcionamiento por fallas eléctricas, agua, alcantarillado, ascensores, etc.

5. Alto requerimiento de mantenimiento 15

6. Disfuncionalidad asistencial ya que su diseño original data de 40 o 50 años atrás y por tanto responde a otro modelo de producción de servicios que no consideraba por ejemplo unidades críticas, unidades ambulatoria o de emergencia entre otros.

7. Disconfort para pacientes y funcionarios, por la falta de privacidad o falta de recintos y muebles adecuados tales como amplitud de salas de espera y disponibilidad de sillas en ellas. 1617 ,

13 Numerosos países de la región cuentan con normas sísmicas (Colombia, Perú, Chile, etc…) que se han actualizado en la última década, que ha llevado que todas las edificaciones anteriores a esa fecha queden fuera de norma y por lo mismo elegibles para ser intervenidos. Esta situación no ha sido incluida en estas estimaciones ya que ello amerita un análisis mas detallado.

14 Los terremotos del 2010 y 2015 en Chile dañaron mayormente hospitales con su vida útil cumplida o que presentaban problemas de diseño que no les permitió asegurar la continuidad de la atención en la emergencia. El impacto ha sido que después de 4 años la capacidad de producción se redujo en un 16%

15 De visitas a hospitales y entrevistas a directivos es posible describir que en hospitales deteriorados los problemas de mantenimiento representan una alta carga de trabajo, pudiendo llegar al 50% del tiempo del director. Asimismo hay reportes que fallas en los ascensores obligan a movilizar a pacientes e insumos por las escaleras.

16 Encuesta Usuarios Externos, MINSA Peru, 2002.

17 Riveros y Berné, Análisis de la opinión de usuarios sobre calidad percibida y satisfacción con hospitales públicos:

Estudio de caso desde la perspectiva de la aplicación del marketing, Revista Médica de Chile 2007; 135: 862-870.

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8.

Gran huella de carbono, por su diseño o procesos tecnológicos que consumen energía en exceso o utilizan procesos de generación contaminante.

Es importante destacar que la reposición de un establecimiento existente por lo motivos antes descritos, no se asocia necesariamente a un aumento de la producción, sino principalmente a una mejora de los estándares de seguridad, confort, calidad y sostenibilidad.

C. Relevancia financiera de los requerimientos de inversión

El estudio estimó que la demanda de inversión promedio de la región es de 139,374 millones USD. Este monto equivale a un 64% del gasto público en salud del año 2014 que llegó a 216,107 millones USD. A nivel de los países este valor presenta un rango que va desde el 34% en Uruguay al 295% en Haití.

Tabla 16: Comparación de gasto público en salud y requerimientos promedio de inversión por país

   

Requerimiento

% de los requerimientos/ Gasto Público en salud

Gasto Público en Salud 2014 OMS MMUSD

Promedio de

Inversión

MM USD

Argentina

14,417

23,163

161%

Bahamas, The

302

170

56%

Barbados

206

323

157%

Belize

66

42

64%

Bolivia

1,560

2,023

130%

Brasil

89,889

43,740

49%

Chile

9,939

8,881

89%

Colombia

20,435

8,329

41%

Costa Rica

3,354

1,967

59%

Republica Dominicana

1,873

1,843

98%

Ecuador

4,533

3,716

82%

El Salvador

1,127

985

87%

Guatemala

1,402

919

66%

Guyana

101

191

190%

Haiti

134

396

295%

Honduras

856

605

71%

Jamaica

388

763

197%

Mexico

41,710

25,686

62%

Nicaragua

602

716

119%

Panama

2,717

2,704

100%

Paraguay

1,395

1,237

89%

Peru

6,735

5,597

83%

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Suriname

164

198

121%

Trinidad Tobago

824

946

115%

Uruguay

3,512

1,177

34%

Venezuela, RB

7,868

3,055

39%

 

216,107

139,374

64%

Fuente: Resultados estudio y OMS 2014.

No se cuenta con una fuente de información homogénea para conocer los montos de los países están invirtiendo en el sector público de salud, por lo que no es posible estimar una brecha regional en este ítem. Sin embargo si se obtuvo para Colombia y Chile. En el primer país se observa que la inversión anual promedio del período 2009-2013 fue de USD 200 millones, que equivale al 1% del gasto público en salud, por lo que de mantener constante ese volumen de inversión, requeriría 41 años para cerrar la brecha. En Chile, la inversión 2015 fue de aproximadamente USD 519 millones que representa el 5% del gasto público en salud, por lo que de mantenerse podría cubrir la brecha en 17 años.

De los países analizados, Costa Rica definió un plazo de ejecución de 10 años (2016-2025) para su programa de inversiones, por lo que el país destinará en promedio un 5.9% de su presupuesto público de salud a inversión.

Los recursos para inversión no corresponden al presupuesto corriente o de operación y la tendencia observada en diversos países es su alta variabilidad, ya que la definición de las inversiones depende de la situación económica del país y de las prioridades en materia de salud. Si en la región la inversión en activos físicos correspondiera al 5% del gasto en salud, la brecha se cerraría en aproximadamente 13 años. Siendo Uruguay el más precoz con 7 años y Haití el mas tardío con 29 años.

La importancia de la variable tiempo al definir un programa de inversiones está dada porque los requerimientos de inversión no son estáticos, sino que se van modulando (y habitualmente incrementando) por el efectos de incorporación de nuevos activos y el deterioro acumulado. En términos prácticos, al considerar la cartera de inversiones en un horizonte de mediano a largo se debe considera que aquellos de vida mas corta será necesario reponerlos en menores períodos de tiempo. Esto se ve claro en las demandas de inversión asociadas a infraestructura comparadas con la de equipamiento médico. La demanda de inversión asociada a infraestructura representa el 83% del total, mientras que el equipamiento médico llega a un 17%. Si se asume que la inversión en infraestructura tiene una vida útil de 30 años y la de equipamiento médico de 7 años, durante la vigencia de la infraestructura, será necesario reponer el equipamiento médico en 4 oportunidades- en los años 7, 14, 21 y 28. Al calcular en términos nominales los requerimientos de inversión en el periodo de 30 años, la inversión en infraestructura equivaldrá a la inversión inicial de 83, mientras que la inversión en equipamiento corresponderá a 68 en términos nominales. Para comparaciones más precisas es necesario calcular el valor presente de los flujos de acuerdo a la tasa social de descuento de cada país.

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D. ¿Cómo avanzar en esta materia?

La brecha identificada es muy importante e imposible de resolver en un periodo breve de tiempo, no solo por una limitación de los recursos, sino también por la capacidad de gestionarlos adecuadamente. Si un país quiere responder a ella debería avanzar en el desarrollo de esquemas de gobernanza de los programas de inversión que combinen las perspectivas política, técnica, administrativa y financiera.

Desde una perspectiva política, el tema de salud es habitualmente parte de toda campaña presidencial, en que se generan compromisos para construir algunos hospitales, ya que pueden ser elementos visibles y tangibles para la población. Sin embargo los plazos de estudio, diseño y construcción de los hospitales sobrepasan los períodos presidenciales de 4 o 5 años, por lo que su ciclo suele tomar dos o tres periodos presidenciales. Esta situación tiene como riesgo que las nuevas autoridades no prioricen los proyectos que fueron impulsados por la administración anterior, generando sobre-plazos y sobre-costos ya sea por falta de financiamiento o desmantelamiento de los equipos técnicos. Esta situación contrasta con la demanda de servicios entregados por los sistemas públicos de salud que es creciente y permanente, por lo que el desafío para los países es la construcción de una visión de estado que puedan dar estabilidad y continuidad en las políticas públicas y asegure el diseño, construcción y puesta en marcha de proyectos complejos.

La existencia de políticas de estado en materia de inversiones de salud, que pueda trascender a los cambios de administración es un objetivo deseable, sobre el cual se apoyan las otras perspectivas que se describen a continuación.

En el ámbito técnico se debe tener presente que las inversiones en activos son uno de los factores productivos para la producción de servicios de salud, siendo habitualmente los recursos humanos el factor mas restrictivo. Por eso las iniciativas de inversión deben como resultado de dos tipos de estudio. Uno donde se analice la situación sanitaria de la población, así como la oferta y demanda de servicios en un territorio, que se traduzca en un plan maestro de inversión con enfoque de red 18 , que identifique y priorice la inversión propuesta y otro a nivel del establecimiento que permita dimensionar de manera mas precisa el establecimiento y sus recursos, que asegure su sostenibilidad en el tiempo.

En el siguiente esquema se presentan los diversos tópicos que deberían tratar los estudios.

18 En la región coexisten modelos de subsidio a la oferta y a la demanda, por lo que la decisión de que y cuanto producir con los establecimientos públicos debe pasar por ese filtro antes de llegar a las iniciativas de inversión.

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Ilustración 1: Modelo de determinación de la demanda de inversiones

1: Modelo de determinación de la demanda de inversiones Fuente: autor Es importante destacar que todo

Fuente: autor

Es importante destacar que todo proceso de inversión debe basarse en la situación sanitaria del territorio analizado, ya que se están observando cambios en los perfiles de demanda y uso de recursos. El Marco Sectorial de Salud y Nutrición 19 del BID, describe que la región presenta una carga de enfermedad de complejidad creciente donde se combinan problemas infecciosos (ej. Zika) y materno infantiles con los de tipo crónico no transmisible (ej. Diabetes, cáncer, infarto). De manera adicional en algunos países la carga asociada a causas externas (violencia, accidentes) tiene un peso relevante. De los tres grupos descritos, el de tipo crónico es el que representa la mayor carga de enfermedad y se asocia al proceso de

19 Documento de Marco Sectorial de Salud y Nutrición, División de Protección Social, BID.

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envejecimiento que se observa en todos los países de la región. A nivel de sistemas de salud esto se expresa en un cambio en los perfiles de demanda que pueden resumirse gruesamente 20 en:

Estabilización o leve descenso de la demanda relacionada con problemas obstétricos y pediátricos. Los problemas asociados a este perfil son mayormente de tipo agudo y de bajo costo de manejo.

Fuerte incremento de la demanda asociado a la atención médica y quirúrgica del adulto, que habitualmente tienen carácter crónico y cuyo costo de manejo es moderado a alto.

Reducción de la demanda de camas de baja complejidad

Incremento en la demanda de camas de alta complejidad ej. Camas criticas

Incremento de la demanda de dispositivos ambulatorios (atención general y especializada)

De manera adicional en grandes ciudades se observan de manera recurrente cambios en los patrones de poblamiento, con redistribución del centro a la periferia, lo que contrasta con la distribución habitual de la red de atención que se concentra mayormente en torno a las áreas centrales de las ciudades, dejando sin servicio hospitalario a las nuevas zonas de expansión.

Tradicionalmente las inversiones tienen un tratamiento financiero de tipo cíclico, no son parte del presupuesto corriente de las instituciones y se asignan de manera adicional al presupuesto de acuerdo al balance fiscal, con un comportamiento expansivo en caso de superávit y de contracción en caso en periodos de bajo crecimiento. Este carácter extraordinario hace que no disponga de recursos estables para ellas, dependiendo habitualmente del presupuesto anual, que prioriza del gasto en personal, medicamentos e insumos.

Dada la naturaleza de los activos físicos y los plazos que conlleva su diseño y construcción ameritan la creación de planes maestros de inversión, con horizontes de financiamiento de mediano largo plazo, donde los ministerios responsable de la asignación del presupuesto establezcan las reglas y mecanismos de financiamiento y ejecución que consideren: i. presupuesto nacional; ii. cofinanciamiento con entidades subnacionales:ç; iii. Obras por impuesto y asociaciones público privadas (APP) entre otros.

En el ámbito administrativo el principal desafío es cumplir con los plazos, presupuestos y alcance de los proyectos financiados. De manera recurrente los proyectos en salud presentan proyectos son el sobreprecio y sobreplazo 21 , que reducen el beneficio social de los proyectos. Este tipo de problema hace recomendable modernizar los esquemas de gestión de proyectos de inversión a través de procesos y contratos que permita compartir los riesgos entre el estado y las empresas y la promoción activa de la competencia de mercado de manera de que el estado obtenga la mejor oferta técnica y

20 Dada la diversidad de países el peso de estos cambios varia entre ellos, sin embargo lo descrito corresponde a la tendencia promedio regional. 21 Astorga I., Cambiasso E. (2015). Guía para la contratación de proyectos de inversión en hospitales. Nota Técnica # IDB-TN 807

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financiera. Para ello es recomendable modernizar los contratos tradicionales de contratación, buscando integrar diseño-construcción y mantenimiento a través del sistema tradicional o del uso de APP.

V. Conclusiones y Recomendaciones

La región presenta una estructura hospitalaria envejecida, donde los esfuerzos de inversión no han permitido renovar la capacidad instalada. Ello se traduce en que la principal demanda de inversión proviene de la reposición de hospitales existentes, seguida de equipamiento médico, nuevos hospitales y atención primaria.

La demanda de activos, proviene de la necesidad de contar con infraestructura y equipos para entregar servicios de salud, que presentan una tendencia creciente en volumen y complejidad, determinado principalmente por el proceso de envejecimiento de la población y el predominio de problema crónicos no transmisibles.

La mayor parte de los países de la región no cuenta con planes maestros de inversión de largo plazo que reconozcan esta demanda. Dentro de las variables que permiten explicar esta situación se encuentran la falta de continuidad de políticas públicas, la ausencia de metodologías específicas nacionales y la variabilidad de los recursos de inversión.

En términos prácticos el efecto de contar con unos activos deteriorados es la vulnerabilidad de los establecimientos de salud debido tanto a fallas de los sistemas (red eléctrica, alcantarillado, agua potable, etc.), como a condiciones climáticas extremas y a sismos. Adicionalmente los diseños de los establecimientos antiguos no recogen los actuales requerimientos asistenciales y sociales, transformándose frecuentemente en la imagen pública de deterioro del sistema público.

Los resultados de este estudio entregan información sobre el orden de magnitud de los recursos de inversión que los países deberían disponer si quieren normalizar su red de salud. Dada la relevancia presupuestaria que representa hace recomendable la generación de un dialogo a nivel nacional en torno

a

la elaboración de una estrategia de largo plazo que permita responder a los requerimientos de inversión

y

considere:

Construcción de un acuerdo político transversal, que permita una continuidad de esta iniciativa al cambiar las administraciones.

Fortalecimiento del análisis técnico que permita:

o

Caracterizar, proyectar y priorizar los requerimientos con un enfoque de red.

o

Establecer intervenciones de corto plazo para asegurar la operatividad de los hospitales tales como proyecto de rehabilitación o normalización

o

Establecer escenarios 10-20 años para normalizar la red de salud (hospitalaria+ primer nivel)

Identificación de mecanismo de financiamiento plurianual que combine fuentes públicas y privadas.

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Fortalecimiento de la capacidad de gestión de proyecto, que permita compartir riesgos entre sector público y privado y se oriente al cumplimiento de los proyecto en plazo, precio y alcance.

VI.

Bibliografía

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