“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"

“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”

FOTOGRAFIA
FICHA DE DATOS PERSONALES CAS (No pegar la
(Contrato Administrativo de Servicios Reg. 1057) fotografía)
I. DATOS PERSONALES

APELLIDOS Y NOMBRES

MODALIDAD
N° DE PROCESO
(Tipo de contrato)

CARGO/PUESTO

AREA

EQUIPO

INSTITUCION EDUCATICA
(Solo para JEC)

UNIDAD ORGANICA

El número de RUC es
Nº DE RUC indispensable para poder
suscribir contrato CAS.
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DNI N° ESTADO CIVIL

FORMACION ACADEMICA PROFESIONAL ( ) TECNICO ( ) SECUNDARIA COMPLETA ( )

TITULO PROFESIONAL Y/O

TECNICO

COLEGIO PROFESIONAL N° DE REGISTRO

DIRECCION ACTUAL

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

TELEFONO FIJO CELULAR

CORREO ELECTRONICO

II. COMPOSICIÓN FAMILIAR

a. ( ) CONYUGUE ( ) CONCUBINO

APELLIDOS NOMBRES

FECHA DE
DNI N°
NACIMIENTO

b. ( ) HIJOS

FECHA DE
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI N°
NACIMIENTO
1.

2.

3.

4.
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c. ( ) PADRES

FECHA DE
VINCULO APELLIDOS Y NOMBRES DNI N°
NACIMIENTO
MADRE

PADRE

II. AFILIACIONES VARIAS (CAS)

a) SISTEMAS PENSIONARIOS

SI me encuentro afiliado(a) al siguiente Sistema Pensionario:

SNP (Sistema Nacional de Pensiones) SPP (Sistema Privado de Pensiones)

Pro
Integra
futuro

Habitat Prima

CUSPP: ________________________

Fecha Afiliación: ________________________

NO me encuentro afiliado(a) a ningún Sistema Pensionario:

Declaro haber sido informado(a) sobre las características de los Sistemas Pensionarios, eligiendo como sistema pensionario:

SNP (Sistema Nacional de Pensiones) SPP (Sistema Privado de Pensiones)

AFP elegida: ________________

III. SUSPENSIÓN DE RENTAS DE CUARTA CATEGORIA DE LA SUNAT:

 En el caso de que el trabajador cuente con la solicitud de suspensión de cuarta categoría del año 20…..,
expedida por la SUNAT, deberá indicar el Número de Operación y adjuntar el documento impreso.

- (Si) cuento con la solicitud de suspensión de la SUNAT, cuyo número y fecha de operación es
………….....................................................................

Nota: Deberá adjuntar copia de la solicitud de suspensión de cuarta categoría de la SUNAT.

- (No) requiero suspender mi retención de cuarta categoría de la SUNAT.

Declaro tener conocimiento de los alcances, de la ley N° 27444 del Procedimiento Administrativo General, la información
que consigno en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad en mi presente Ficha
de Datos Personales, me someteré a la sanción que establece la Ley.

Lima...… De………………del 20……

Firma del Adjudicatario: ___________________________

Nombres y Apellidos: ___________________________

N° de DN : ___________________________

HUELLA DIGITAL Y/O

IMPRESIÓN DACITLAR
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DECLARACIÓN JURADA N° 01
INCOMPATIBILIDAD Y NEPOTISMO.

Yo,………………………………………………………………………………., identificado(a) con DNI

Nº……………………………… y con domicilio
en…………………………………………………………… DECLARO BAJO JURAMENTO:

INCOMPATIBILIDAD:

No tener impedimento para contratar con el Estado en la modalidad de Contratos Administrativos

de Servicios ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades señaladas en la Ley Nº
27588, y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo Nº 019-02-PCM (1) ; y,

NEPOTISMO:

No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad,

vínculo conyugal, de convivencia o unión de hecho con los funcionarios, miembros del comité de
contratación CAS respectivo y directivos de la Entidad, que gozan de la facultad de nombramiento
y contratación de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso d e selección,
conforme a la relación anexa.

En el caso de tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de

afinidad, vínculo conyugal, de convivencia o unión de hecho, señale con quien(es):

Nombre de la persona con la que tiene hasta el

cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, vínculo conyugal, de convivencia o unión
de hecho:

Cargo que ocupa la persona con la que tiene hasta

el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, vínculo conyugal, de convivencia o unión
de hecho:

Grado de parentesco hasta el cuarto grado de

consanguinidad, segundo de afinidad, vínculo
conyugal, de convivencia o unión de hecho:

La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco
de la Ley Nº 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021 -2000-PCM y sus
modificatorias.

Lima,……de……………………del 20……….

……………………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos………………………………………….. Huella Digital
DNI N°………………………………………………………………… y/o
Impresión Dactilar
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RELACIÓN ADJUNTA A DECLARACIÓN JURADA SOBRE AUSENCIA DE

INCOMPATIBILIDADES
Funcionarios y/o Directivos de la Entidad:

Directora de la Unidad de Gestión Educativa Local N° 03 María Mercedes Pachas Requena

Jefe (e) del Área de Administración Giancarlo Calderón Zevallos

Jefe del Área de Asesoría Jurídica Luis Jesús Rodriguez Gómez

Jefe del Área de Planificación y Presupuesto Luis Rafael Hoyle Ganoza

Jefe del Área de Recursos Humanos Hugo Hernán Escobedo Yabar

Jefa del Órgano de Control Institucional (OCI) Javier Ponce Gonzáles

Jefa del Área Gestión de Educación Básica Regular y Especial Nathaly Canales Vargas

Jefe del Área de Supervisión y Gestión del Servicio Educativo Freddy Ever Raymundo Justiniano

Jefe del Área Gestión de Educación Básica Alternativa y Técnico Productiva Rosa Isabel Ninamango Baldeón

Miembros del Comité de Contratación CAS para la Sede Central de la Entidad:

Especialista Legal del Área de Asesoría Jurídica – Miembro Titular -

Mariana Esther Sernaque Velarde
Presidente (a) del Comité.

Coordinador del Equipo de Reclutamiento y Selección del Área de Recursos

Luis Alberto Torres Seguin
Humanos – Miembro Titular - Integrante del Comité.

Jefe del Área de Supervisión y Gestión del Servicio Educativo – Miembro

Freddy Ever Raymundo Justiniano
Suplente - Presidente del Comité.

Especialista en Selección de Personal del Equipo de Reclutamiento y

Selección del Área de Recursos Humanos – Miembro Suplente – Integrante Robert Nilton Rojas Santos
del Comité.
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DECLARACIÓN JURADA N° 02
NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR, PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO U OTROS

Yo,………………………………………………………………………………., identificado(a) con DNI

Nº……………………………… y con domicilio en……………………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 Estar en ejercicio y en pleno goce de mis derechos civiles.

 Que no he sido condenado por delito doloso y/o con sentencia firme.
 No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos ( REDAM).
 No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos en Agravio del Estado ( REDEE).
 No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial inscrita o no, en el Registro Nacional de
Sanciones de Destitución y Despido (RNSSC).
 No contar con sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada por alguno de los delitos previstos en los
artículos 296, 296-A, primer, segundo y cuarto párrafo; 296-B, 297, 382, 383, 384, 387, 388, 389, 393, 393-A, 394,
395, 396, 397, 397-A, 398, 399, 400 y 401 del Código Penal, así como el artículo 4 -A del Decreto Ley N° 25475 y
los delitos previstos en los artículos 1, 2 y 3 del Decreto Legislativo N° 1106, o sanción administrat iva acarree
inhabilitación, inscritas en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles ( Artículos 3°, 4° y 5° del
Decreto Legislativo N° 1367).
 No tener condena con sentencia firme en los delitos previstos en los artículos 2, 4, 4 -A, 5, 6, 6-A, 6-B, 8 y 9 del
Decreto Ley N° 25475 que establece la penalidad para los delitos de terrorismo y los procedimientos para la
investigación, la instrucción y el juicio; Apología del delito de terrorismo, tipificado en el artículo 316 -A del Código
Penal; Trata de personas, tipificado en el artículo 153 del Código Penal; Proxenetismo, tipificado en los artículos
179, 179-A, 180, 181 y 181-A del Código Penal; Violación de la libertad sexual, tipificado en los artículos 170, 171,
172, 173, 173-A, 174, 175, 176, 176-A y 177 del Código Penal; Tráfico ilícito de drogas, tipificado en los artículos
296, 296-A, primer, segundo y cuarto párrafo, 296-B, 296-C, 297, 298, 301 y 302 del Código Penal (Ley N° 30794).
 No estar comprendido en los delitos detallados en el Art. 2° de la Ley N°30901, Ley que implementa un subregistro
de condenas y establece la inhabilitación definitiva para desempeñar actividad, profesión, ocupación u oficio que
implique el cuidado, vigilancia o atención de niñas, niños o adolescentes.
 Que no percibo otros ingresos provenientes del Estado. De percibir otro ingreso del Estado distinto a la
actividad docente o por ser miembros únicamente de un órgano colegiado, y resultar ganador del presente proceso
de selección, me obligo a dejar de percibir dichos ingresos durante el periodo de contratación administrativa de
servicios.

 Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto la nulidad del
contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubie re lugar.

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que si lo declarado
es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo 441º y el artículo 438º del Código
Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la
verdad intencionalmente.

Lima,……de……………………del 20……….

……………………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos………………………………………….. Huella Digital
DNI N°………………………………………………………………… y/o
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DECLARACION JURADA N° 03
DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES Y/O JUDICIALES.

Yo,………………………………………………………………………………., identificado (a)

con DNI Nº……………………………… y con domicilio
en……………………………………………………………;

DECLARO BAJO JURAMENTO:

 No registrar antecedentes Penales.

 No registrar antecedentes Judiciales.

 No registrar antecedentes Policiales.

A efecto de suscribir contrato con la UGEL 03, según lo dispuesto por la ley N° 29607,
publicada el 26 de octubre del 2010 en el Diario Oficial “El Peruano”. Autorizo a su
Entidad efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada
solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial, y/o
a la Unidad de Requisitorias de la PNP.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Lima,……de……………………del 20……….

……………………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos………………………………………….. Huella Digital
DNI N°………………………………………………………………… y/o
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DECLARACIÓN JURADA N° 04
DE DOMICILIO (Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)

Yo,
……………………………………………………………..…………………..…………………...…,
identificado(a) con DNI Nº …………………………., en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de
la Certificación Domiciliaria, Articulo 1º, DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que mi domicilio actual se encuentra ubicado

en…………………………………………………………………….…………………………………
………………………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………….el motivo de la presente Declaración Jurada es porque
constituye un requisito indispensable para el trámite de trabajo A efectos de recibir
comunicaciones y/o notificaciones institucionales, obligándome a comunicar el cambio de
domicilio, en caso ésta varíe. Realizo la presente Declaración Jurada manifestando que la
información proporcionada es verdadera.

En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra la fe pública, falsificación de

documentos, Artículo 427º del Código Penal, en concordancia con el Artículo IV Inciso 1.7
principio de presunción de veracidad del Título Preliminar de la Ley del Procedimiento
Administrativo General, Ley 27444.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

Lima,……de……………………del 20……….

……………………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos………………………………………….. Huella Digital
DNI N°………………………………………………………………… y/o
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DECLARACIÓN JURADA N° 05
DE CORREO ELECTRONICO.

Yo,…………………………………………………………………………………….identificado con DNI

N°……………….. Autorizo a que, se me notifiquen a la(s) siguiente(s) dirección(es) de correo(s)
electrónico(s):

a) ……………………………………………………………………………………………………..…,

b) ……………………………………………………………………………………………………..…,

c) ……………………………………………………………………………………………………..…,

Nota: Llenar con letra imprenta y legible.

La información que consigno en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, sujeta
a las sanciones establecidas en la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444,
concordante con el Código Penal en su artículo pertinente.

Lima,……de……………………del 20……….

……………………………………………………………
Nombres y Apellidos…………………...................... Huella Digital
DNI N°…………………………………………………… y/o
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DECLARACION JURADA N° 06
DE ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES
Ley 28991 (Art.16), DS.009-2008-TR, DS.063-2007-EF

Señores.
Unidad de Gestión Educativa Local 03
UGEL 03
Presente.-

Yo,………………………………………………………………………………………,

Identificado con DNI N°………………………..Declaro que:

1. Deseo permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones

2. Me encuentro actualmente afiliado a una AFP.

AFP…………………………

3. No estoy afiliado a ningún sistema de pensiones

Y voluntariamente deseo afiliarme al:

Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

Sistema Privado de Pensiones (AFP)

Lugar y Fecha…………………………………..

…………………………………
Nombres y Apellidos Huella Digital
DNI N° y/o
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DECLARACION JURADA N° 06
REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
(Decreto Supremo N°015-2010-TR y Res. N°010-2011/SUNAT)

DATOS PERSONALES DEL TITULAR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS DNI

DOMICILIO CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

(Direccion – Distrito – Departmento)

DATOS DE ESPOSO(A) / CONCUBINO / GESTANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS DNI

DATOS DE HIJOS MENORES DE EDAD

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPLETOS DNI

IMPORTANTE
Se deberá presentar una copia del acta o partida de matrimonio con una antigüedad no menor a tres meses para el caso
de cónyuge; asimismo, para el caso de concubino, deberá ser la escritura pública o resolución judicial de reconocimiento
de la unión de hecho (ley 29560). Igualmente para acreditar a los hijos deberá presentar copia del DNI, carné de extranjería
o pasaporte.
En el caso de matrimonio celebrado en el extranjero el Acta o Partida de Matrimonio inscrito en el Registro Consular
Peruano del lugar de celebración del acto o el Acta o Partida de Matrimonio legalizado por el consulado peruano de su
jurisdicción y por el Ministerio de Relaciones Exteriores e inscrito en la Municipalidad o RENIEC.
En el caso de madre gestante se deberá presentar Escritura Pública, testamento o la sentencia de declaratoria de
paternidad que acredite el reconocimiento del concebido.
En el caso de hijo(s) mayor(es) de 18 años incapacitados de forma permanente, se deberá presentar una Resolución de
Incapacidad otorgada por el Centro Asistencial de EsSalud, la misma que es tramitada por el titular, según los
procedimientos aprobados por dicha entidad.

Al amparo de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO que los datos consignados son verdaderos.
Asimismo, adjunto copia simple del DNI de mis derechohabientes y la documentación según corresponde.

Lugar y Fecha…………………………………..

…………………………………
Nombres y Apellidos Huella Digital
DNI N° y/o
Impresión Dactilar