66 Extracción del córtex cristaliniano
Javier Mendicute, Ramón Lorente
INTRODUCCIÓN
El córtex, al igual que el resto del contenido cristaliniano,
debe ser eliminado en su totalidad. En el pasado no se pres-
taba tanta atención a su aspirado: la inflamación que genera-
ban los restos corticales favorecía su propia digestión. Las ra-
zones para recomendar su completa aspiración son
evidentes: 1) El córtex que pudiera no ser aspirado puede su-
frir un proceso de hidratación y acabar ocupando el eje visual,
comprometiendo la recuperación funcional; 2) Puede ser des-
encadenante de procesos inflamatorios en el postoperatorio
inmediato; y 3) A medio-largo plazo puede generar respuestas
inmunológico-inflamatorias de tipo facoanafiláctico.
Aunque, clásicamente, se han diferenciado aspiración
manual y mecánica, en el presente capítulo nos referiremos
a la técnica de extracción del material cortical con los siste-
mas de irrigación-aspiración mecánicos incorporados a los
equipos de facoemulsificación. Nos referiremos a la técnica
de aspiración del córtex tanto con sistema coaxial como con
sistema bimanual. Las técnicas de aspiración manual del cór-
tex serán presentadas en los capítulos correspondientes en
los que tal proceder pueda ser recomendado, como por ejem-
plo en algunas cataratas traumáticas.
La aspiración del córtex en el contexto de una facoemul-
sificación presenta diferencias con la técnica empleada en
una cirugía extracapsular1,2. En facoemulsificación trabaja-
mos a cámara cerrada, protegidos por una capsulorrexis, que
proporciona seguridad, y utilizamos un sistema mecánico de
irrigación-aspiración que acelera drásticamente el proceso.
Sin embargo, la irrigación-aspiración presenta ciertas diferen-
cias desde el punto de vista hidrodinámico con la facoemul-
sificación propiamente dicha: los grandes fragmentos cortica-
les ocluyen la boca de aspiración y, ocluida ésta, el vacío
genera suficiente fuerza de tracción como para provocar su
aspiración pero, sin embargo, con las pequeñas fibras corti-
cales puede resultar relativamente difícil ocluir la boca de as-
piración y es ahí donde el flujo gana relevancia. En irrigación-
aspiración de grandes masas el vacío es un parámetro a
considerar; si se trata de aspirar pequeños restos corticales,
el flujo tiene mayor importancia que el vacío a la hora de op-
timizar los parámetros del equipo3.
De cómo se hayan practicado las maniobras previas de-
penderá la facilidad de extracción del material cortical. Si la
hidrodisección ha sido correcta, si la rotación del núcleo sufi-
ciente y si el material epinuclear ha sido eliminado en su to-
784
talidad la aspiración del material cortical no debe ser espe-
cialmente compleja.
Para facilitar la comprensión de este capítulo, recomen-
damos la lectura previa de los capítulos de anatomía, dinámi-
ca de fluidos, hidrodisección e hidrodelineación y técnicas de
facoemulsificación del núcleo.
MATERIAL IMPRESCINDIBLE
Aunque algunos de los aspectos a mencionar en este
apartado ya han sido tratados en el capítulo de dinámica de
fluidos, entendemos que es necesario adecuar ciertos cono-
cimientos a su importancia durante la irrigación-aspiración.
Bombas de irrigación-aspiración
La aspiración mecánica o automatizada es aquella en la
que la aspiración está proporcionada por una bomba de aspi-
ración. La mayor ventaja de utilizar un sistema mecánico de
aspiración es la rapidez del procedimiento; su mayor inconve-
niente, también la rapidez en cuanto puede ser fuente de pro-
blemas ante capturas inadvertidas de la cápsula posterior,
poniendo a ésta en riesgo de rotura.
Tipos de bombas
Los diferentes tipos de bomba han sido descritos exhaus-
tivamente en el capítulo referido a dinámica de fluidos.
Recordaremos las características más relevantes de las
bombas peristálticas y de las venturi, tipos de bombas más
frecuentemente utilizadas en nuestra práctica.
1. Bombas peristálticas4
Una vez preseleccionado el flujo, éste permanece cons-
tante al pisar el pedal en posición 2. Habitualmente, permi-
ten preseleccionar los niveles de flujo entre 0 y 40 cc/min. El
nivel de vacío puede preestablecerse entre 0 y 600 mm Hg,
según equipos. Recordaremos que con una bomba peristálti-
ca tal nivel de vacío no se alcanza salvo que se obstruya el
orificio de aspiración de la punta, de ahí la importancia que
 66. EXTRACCIÓN DEL CÓRTEX CRISTALINIANO
puede tener no solo el nivel de vacío sino también el diáme-
tro del orificio de aspiración. Este hecho, necesidad de ocluir
el orificio de aspiración para alcanzar el nivel de vacío prese-
leccionado, hace que la latencia o demora en iniciar la aspi-
ración puede ser algo mayor que con otros sistemas. Su ma-
yor ventaja, poder preseleccionar personalmente los niveles
de flujo y vacío según nuestra propia experiencia y necesida-
des, dando flexibilidad y versatilidad al sistema.
2. Bombas venturi5
Funcionan como bombas de vacío y como tales no es po-
sible calibrar de forma independiente flujo y vacío, siendo
éste su mayor inconveniente. Su mayor ventaja es que alcan-
zan rápidamente el nivel de vacío preestablecido sin práctica-
mente tiempo de latencia.
Pedal
El pedal para irrigación-aspiración es el mismo que el pe-
dal que hemos utilizado para la faceomulsificación, no así
sus recorridos ni sus usos. Recomendamos la lectura del ca-
pítulo «Dinámica de fluidos».
En irrigación-aspiración el pedal tiene tres posiciones: 0,
1 y 2. La posición 0 es de reposo, vía de irrigación cerrada y
bomba en reposo, la 1 de irrigación, vía de irrigación abierta
y bomba en reposo, y la 2 de irrigación-aspiración, vía de irri-
gación abierta y bomba en funcionamiento generando aspira-
ción en la vía. En este caso, los tramos 2 y 3 del facoemulsi-
ficador se unifican en un solo tramo, posición 2, que
corresponde a irrigación-aspiración en todo su recorrido, eli-
minando la opción 3 que correspondería a facoemulsificación
propiamente dicha. Recordaremos también que cualquier
nueva función del pedal incorpora la anterior: por ejemplo, la
posición 2 del pedal incorpora la aspiración a la función ob-
servada en la fase previa o 1, irrigación, llamándose, por lo
tanto, posición de irrigación-aspiración. También es relevante
conocer que los pedales modernos presentan un pulsador
adicional, en distinta localización según equipos, que permite
el reflujo; tal pulsador es útil en capturas inadvertidas de la
cápsula posterior pues al activarlo cesa la aspiración y se rei-
nicia el retorno del líquido ya introducido en la vía liberando
el material capturado.
Mencionaremos nuevamente que unos mismos paráme-
tros no presentan el mismo comportamiento en facoemulsifi-
cación que en irrigación-aspiración: los diámetros de los orifi-
cios, de las puntas y de sus manguitos así como la
consistencia de los materiales a aspirar en cada una de las
situaciones condicionan la respuesta dinámica a unos mis-
mos parámetros.
Si el pedal es un instrumento de importancia durante la
facoemulsificación, no es menor su importancia durante la irri-
gación-aspiración. El control que ejercemos sobre el pedal per-
mite la captura de masas, controlar el nivel de aspiración ejer-
cida sobre ellas, liberar las capturas no deseadas y acelerar o
desacelerar los tiempos quirúrgicos de forma voluntaria. Una
vez ocluido el orificio de la punta de aspiración con las masas
corticales podemos ejercer un control directo sobre el vacío a
través del pedal de facoemulsificación; en este control nos
guían la información visual, el control propioceptivo a través
del pedal y la señal audible del equipo que nos orienta sobre
la intensidad de vacío que se alcanza en cada momento.
Piezas de mano de irrigación-aspiración
Suelen ser más ergonómicas que las de facoemulsifica-
ción; la explicación es sencilla: en su interior no necesitan
ningún sistema electrónico o mecánico para cumplir su fun-
ción, sólo dos espacios, uno para permitir la entrada de flui-
dos en la cámara anterior y otro para permitir la evacuación
del fluido y de los materiales corticales o del viscoelástico uti-
lizados durante la cirugía.
1. Pieza de mano de sistema coaxial
Es el más frecuentemente utilizado. En la pieza pueden
diferenciarse tres zonas (Fig. 1): 1) Una zona distal; 2) Una
zona intermedia; y 3) Una zona proximal.
Las características de una pieza de mano de irrigación-as-
piración de un sistema coaxial son las siguientes:
1. Zona proximal. En la zona proximal se alojan las cone-
xiones de los tubos de irrigación y aspiración, que co-
nectan el mango con el equipo de facoemulsificación
a través de unas conexiones que a su vez van unidas
con unos tubos de goma de diferentes materiales, diá-
metros y grosor de pared, según los equipos.
2. Zona intermedia. Es la zona que posibilita la prensión
con la mano: una zona que apoya en el carpo y una
zona con un diseño que permite ser manipulada con
los dedos índice y pulgar de forma no muy diferente a
como lo hacemos con un bolígrafo.
3. Zona distal. En ella se enrosca la punta de irrigación-
aspiración en el espacio central a través de una ros-
Fig. 1. Mango de irrigación-aspiración coaxial. Se presenta un mango
estándar, donde pueden diferenciarse tres zonas: 1) Zona proximal: zona
donde se conectan los tubos de irrigación y aspiración; 2) Zona interme-
dia: por su interior discurren las vías de irrigación y aspiración y facilita
la prensión de la pieza; y 3) Zona distal: zona en la que se conectan las
puntas de aspiración y el manguito de irrigación.
785
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN
ca convencional. También existe una zona externa en
la que se aloja el manguito externo que facilitará la
entrada de fluidos; este manguito, a diferencia del uti-
lizado para facoemulsificación, no suele ir provisto de
sistema antiburbujas, sistema que durante la irriga-
ción-aspiración no es necesario.
2. Piezas de mano de sistema bimanual
Aunque habitualmente se utiliza cuando se ha practicado
cirugía bimanual, algunos cirujanos las prefieren incluso
cuando han practicado cirugía coaxial. A diferencia de lo que
ocurre en las piezas de mano de irrigación-aspiración de los
sistemas coaxiales, en estos casos las puntas suelen ir, en
general, integradas en el mango aunque también existen sis-
temas en los que se pueden intercambiar las puntas.
Así, en esta situación existen dos piezas de mano, una
para la irrigación y otra para la aspiración. Habitualmente, am-
bas piezas tienen una estructura similar salvo los extremos
proximales (conexiones para irrigación, en un caso, y para as-
piración, en otro) y los distales (dos orificios laterales, en el
mango de irrigación, y uno ventral, en el de aspiración) y sue-
len diferenciarse en el color.
La pieza de mano de la irrigación (Fig. 2) presenta las si-
guientes características:
1. Zona proximal. En este caso solo existe una conexión,
en la que se conectará la vía de irrigación.
2. Zona medial. De características similares a la zona in-
termedia de una pieza de mano de irrigación-aspira-
ción coaxial con el mismo diseño ergonómico para fa-
cilitar su prensión.
3. Zona distal. A diferencia de la zona proximal del man-
go de irrigación-aspiración coaxial, en este caso la pie-
Fig. 2. Piezas de irrigación y aspiración de un sistema de irrigación-
aspiración bimanual. Estas piezas, que se diferencian por su color, son
más ligeras, individualmente, que el mango de un sistema coaxial. Se
pueden diferenciar: 1) Zonas proximales. Las zonas proximales de am-
bas piezas (irrigación y aspiración) tienen diferente sistema de conexión
que, además, se pueden diferenciar por código de colores; 2) Zonas me-
diales. Algunos modelos presentan flechas para indicar la dirección del
fluido por su interior; en definitiva, su uso: irrigación o aspiración; y 3)
Zonas distales. Son las zonas donde se integran las puntas: el orificio de
aspiración se dispone centralmente y los de irrigación, que son mayo-
res, lateralmente.
786
za puede llevar incorporada la punta de irrigación que
habitualmente es rígida y metálica, sin manguito de si-
licona, y con dos orificios en su extremo distal para fa-
cilitar la salida de fluidos. El fluido circula libremente
por la luz de la punta de irrigación.
Habitualmente, la punta de irrigación suele ser ligeramen-
te curvada con dos orificios laterales.
La pieza de mano de aspiración (Fig. 2) tiene pequeñas
diferencias respecto a la de irrigación-aspiración de un siste-
ma coaxial y a la de irrigación de un sistema bimanual; entre
esas diferencias destacaríamos:
Zona proximal. Sólo presenta una conexión que en la pieza
de mano de aspiración es, evidentemente, para la aspiración.
Zona medial. Similar a la zona medial de la pieza de
mano de irrigación.
Zona distal. En este caso, la punta de aspiración suele
presentar un único orificio de aspiración, de 0,3 mm de diá-
metro, ubicado en el extremo ventral de la punta. Esta punta
no está rodeada de manguito de silicona.
Puntas de irrigación-aspiración
Son diferentes, al igual que los mangos, según sean pun-
tas para aspiración coaxial o bimanual (Fig. 3). Las diferen-
cias, sin embargo, no son excesivas. Habitualmente las pun-
tas son de diferentes calibres, aunque con el desarrollo de
las técnicas microincisionales ya existen comercializadas
puntas de menor diámetro.
Sí que diferenciaremos la forma de la punta en toda su
extensión y la forma del extremo donde se encuentran los ori-
ficios de irrigación y aspiración. Aquí comentaremos las dife-
rencias según la forma general de la punta y en los siguien-
tes apartados nos centraremos en las formas del extremo de
las puntas. Respecto a la configuración general de las puntas
(Tabla I), éstas pueden ser: 1) Rectas; y 2) Curvas. Si son rec-
tas obligan a pivotar en el trayecto de la incisión especialmen-
te para el aspirado de las masas más próximas a la incisión
y tales maniobras facilitan las pérdidas incisionales (Fig. 4);
Fig. 3. Puntas de irrigación-aspiración. Se presentan algunos modelos
estándar. 3.1. Punta de irrigación-aspiración coaxial. En este caso, la
punta de aspiración con un orificio de 0,3 mm va rodeado de un mangui-
to de silicona con dos orificios para facilitar la irrigación. 3.2. Puntas de
irrigación-aspiración bimanual. El sistema no es coaxial y por tal moti-
vo una de las puntas, la que presenta un único orificio, se dedica a la as-
piración y la otra, con dos orificios laterales, se dedica a la irrigación.
 66. EXTRACCIÓN DEL CÓRTEX CRISTALINIANO
Tabla I. Configuración de puntas de irrigación-aspiración
Configuración externa Configuración extremos
1. Rectas 1. Rectas
2. Curvas 2. Anguladas 45°
3. Anguladas 90°
4. Diseños especiales
por el contrario las puntas curvas se adaptan mejor a la inci-
sión y la necesidad de pivotarlas es menor (Fig. 4) dado que
se alcanzan las masas próximas a la incisión con sólo retirar
ligeramente la punta. Estas diferencias, entre ambos tipos de
puntas, se acentúan más a menor tamaño de incisión.
A continuación describiremos las diferencias entre los ex-
tremos de irrigación-aspiración de las puntas según estas
sean para facoemulsificación coaxial o bimanual.
1. Puntas de sistema coaxial
La punta de irrigación-aspiración es en realidad una punta
de aspiración recubierta con un manguito de silicona (Fig. 5)
a través del cual se logra proporcionar la irrigación necesaria
para mantener una cámara anterior estable e hidratar las ma-
sas, aunque esta última función sea secundaria y de escasa
relevancia clínica. La punta de irrigación de un sistema coa-
xial, junto con su manguito, presenta un diámetro similar a la
punta de facoemulsificación con el suyo; por tal motivo, pue-
Fig. 4. Adaptación de diferentes tipos de punta a la aspiración de las
masas próximas a la incisión. Las puntas rectas obligan a pivotar más
que las curvas. 4.1. Punta recta. La incisión se distorsiona al intentar
aspirar las masas próximas a la incisión. 4.2. Punta curva. La curvatu-
ra permite el acceso a las masas con sólo retirar ligeramente la punta.
de practicarse la aspiración de masas por la incisión principal
de facoemulsificación sin observar pérdidas incisionales de
fluido excesivas que pudieran provocar colapsos de cámara.
En general, las puntas de un sistema coaxial (Tabla I) son
puntas metálicas con un orificio de aspiración en una zona la-
teral de su extremo distal. Habitualmente el tamaño del orifi-
cio es de 0,3 mm y la punta puede ser recta o angulada en
45 ó 90º. En las puntas anguladas el orificio se dispone ven-
tralmente, en la zona cóncava de la curvatura de la punta.
Con las puntas rectas será más fácil aspirar las masas aleja-
das de la incisión; las puntas anguladas de 45 y 90º surgie-
ron para facilitar el aspirado de las masas subincisionales.
En la primera época de la facoemulsificación se recomenda-
ba aspirar las masas alejadas de la incisión con punta recta
y utilizar las anguladas para las masas subincisionales; sin
embargo, el cambiar de puntas no hace sino prolongar el pro-
cedimiento. También es cierto que el abordaje corneal en
cualquier localización, y especialmente en la zona temporal,
facilita el aspirado del córtex subincisional por lo que hoy
sólo se utiliza una punta para todo el aspirado cortical.
En cualquier caso, es necesario saber:
• Las puntas rectas facilitan el aspirado de las masas
alejadas de la incisión, no así el aspirado de las ma-
sas subincisionales que obligará a verticalizar tanto la
punta como el mango de irrigación-aspiración, aumen-
Fig. 5. Puntas de aspiración de un sistema coaxial. Se presentan dife-
rentes diseños. Diseños rectos para cirugía convencional y para micro-
coaxial con sus manguitos correspondientes y punta recta en contrapo-
sición a punta 45°, así como detalles de los orificios de las mismas. En
las puntas rectas de la zona superior de la imagen, la de cirugía micro-
coaxial, con vástago metálico de menor diámetro, permite un mayor es-
pacio entre el manguito de silicona y la punta de aspiración proporcio-
nando un mayor volumen de fluido a la cámara anterior.
787
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN
tando la distorsión corneal a nivel de la incisión y difi-
cultando la visualización de las masas.
• Con la punta angulada de 45º es posible abordar tanto
las masas alejadas de la incisión, aunque tal vez sea algo
más difícil que con una punta recta, como las masas su-
bincisionales, aunque algo más difícil que con una punta
de 90º. Consideramos que es la punta más versátil y
siempre nuestra primera opción. Para aspirar las masas
alejadas de la incisión giraremos la punta 180º según ne-
cesitemos aspirar las masas situadas a la izquierda o a
la derecha de la incisión pues siempre es necesario orien-
tar el orificio de aspiración, que se encuentra en la cara
interna de la punta, al ecuador del cristalino. Las masas
subincisionales serán aspiradas girando la punta de aspi-
ración hacia abajo y manteniendo la punta en el trayecto
de la incisión en un plano paralelo al iris.
• Con la punta angulada de 90º se facilita el aspirado de
las masas subincisionales; no obstante, se complica el
aspirado de todas las demás: es difícil abordar las ma-
sas más alejadas de la incisión, especialmente las de
la zona opuesta a la incisión. Su uso es poco frecuente.
En algunos casos la punta presenta una superficie rugo-
sa para facilitar la liberación de restos corticales de la cápsu-
la posterior o para pulir tanto la cápsula anterior como la pos-
terior para liberar las células adheridas a tales superficies.
Han existido, existen y existirán diseños de puntas más
o menos ingeniosos que han pretendido mejorar alguna fase
de la aspiración de masas; sin embargo, el paso del tiempo
y la práctica clínica han hecho que algunas permanezcan so-
bre las demás. Creemos que no es el fin de este capítulo des-
cribir las infinitas opciones del mercado. A modo de anécdo-
ta, comentaremos una punta con diseño en «báculo de
obispo» diseñada por Allergan, hoy AMO, y otra, diseñada por
Alcon, que permitían modificar su forma intraoperatoriamente
según la zona de masas corticales a aspirar lo que, en teo-
ría, le proporcionaría una gran versatilidad; ambas puntas fue-
ron diseñadas para aspirar las masas subincisionales, ma-
sas que siempre son las más difíciles de aspirar.
2. Puntas de sistema bimanual
Es importante que tanto la punta de irrigación como la
punta de aspiración sean del mismo calibre que las puntas
de irrigación y facoemulsificación-aspiración utilizadas para la
facoemulsificación. Sin embargo, habitualmente son de me-
nor calibre y, por ello, si se utiliza la incisión principal para la
aspiración de masas el ajuste a la incisión es deficiente, las
pérdidas incisionales la norma y la estabilidad de cámara im-
posible de mantener. Con estas puntas se recomienda utili-
zar la incisión de asistencia y practicar una nueva incisión de
calibre similar; ambas incisiones pueden ser utilizadas alter-
nativamente para irrigación o para aspiración.
La punta de aspiración, ligeramente curvada para facilitar
la aspiración de masas en cualquier localización, presenta,
788
como decíamos, un orificio de aspiración de pequeño calibre
de 0,3-0,4 mm (Fig. 6); el fin de tal pequeño calibre es el per-
mitir la fácil oclusión de la punta para alcanzar más rápida-
mente el nivel de vacío prefijado, sobretodo trabajando con
bombas peristálticas, y ser más eficaces en la aspiración del
córtex. Ocasionalmente, tal punta puede presentar una super-
ficie rugosa para facilitar el pulido de las cápsulas.
No es habitual en sistemas bimanuales el diseño angula-
do de sus extremos distales. Con sistemas bimanuales el
abordaje de las masas subincisionales se logra intercambian-
do la irrigación y la aspiración de incisión; por ello, las puntas
anguladas de 45 y 90º carecen en este caso de sentido.
La punta de irrigación, también metálica, presenta dos
orificios laterales para facilitar la entrada de fluido en la cá-
mara anterior.
En general, en la mayoría de los sistemas bimanuales las
puntas suelen presentar cierta curvatura dado que se piensa que
tal diseño facilita el acceso a cualquier localización de la cámara
anterior o posterior proporcionando una mayor maniobrabilidad.
Otra diferencia de las puntas, tanto en sistemas coaxiales
como bimanuales, viene dada por el diámetro del orificio de as-
piración. Si dicho orificio es de 0,5 mm será más eficaz, al me-
nos teóricamente, para aspirar grandes restos de masas en
menos tiempo; sin embargo, un orificio de tal calibre es más di-
fícil de ocluir que uno de menor calibre y sabemos que si no
hay oclusión no se genera vacío en el sistema, fuerza traccio-
nal para el aspirado de masas. Con puntas con orificios de 0,3
mm la oclusión de dicho orificio es más sencilla y los niveles
de vacío prefijados se alcanzan más rápidamente. El diámetro
del orificio de aspiración más extendido es el de 0,3 mm.
CONSIDERACIONES DE DINÁMICA DE FLUIDOS EN
IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN
Hemos mencionado que la irrigación-aspiración presenta
ciertas diferencias con la facoemulsificación propiamente di-
Fig. 6. Puntas de irrigación-aspiración de un sistema bimanual. Se
presentan detalles de las mencionadas puntas. 6.1. Punta de irriga-
ción. La punta de irrigación es también metálica, al contrario que en un
sistema coaxial en el que puede ser de silicona, y sus orificios laterales
permiten la salida de fluido. 6.2. Punta de aspiración. La punta de as-
piración, a gran magnificación, presenta un orificio de 0,3 mm y la su-
perficie rugosa de la punta que facilitará el raspado de las pequeñas fi-
bras adheridas a la cápsula.
 66. EXTRACCIÓN DEL CÓRTEX CRISTALINIANO
cha y que en irrigación-aspiración, el flujo tiene mayor impor-
tancia que el vacío a la hora de optimizar los parámetros del
equipo3, sobretodo debido a la necesidad de aspirar peque-
ños fragmentos corticales y a la dificultad que tienen dichos
fragmentos para ocluir las puntas de aspiración y generar va-
cío, al menos en las bombas peristálticas.
En una bomba de vacío (venturi, por ejemplo), si el siste-
ma es incapaz de aspirar unas fibras corticales, con sólo mo-
dificar el nivel de vacío será posible su captura; en este tipo
de bombas, al modificar el vacío se modifica también el flujo
de forma secundaria.
En una bomba de flujo (peristáltica, por ejemplo), para lo-
grar el mismo fin será necesario modificar dos parámetros:
flujo y vacío. Vamos a diferenciar dos situaciones:
• Con un nivel de flujo bajo será difícil aspirar unas pe-
queñas fibras, por: 1) No se ejerce suficiente tracción
sobre las fibras como para separarlas de la cápsula; y
2) Esos bajos flujos son incapaces de generar vacío de
forma eficaz dentro de la línea de aspiración. Con unas
masas más consistentes, un flujo bajo tarda mucho
más tiempo en generar el vacío prefijado en la línea de
aspiración; si el nivel de vacío prefijado es bajo puede
resultar insuficiente para generar la aspiración de
unas masas de suficiente entidad y si dicho nivel es
alto el tiempo en generarlo es excesivo.
• Con un nivel de flujo alto, si el fragmento a aspirar es
de suficiente tamaño, éste ocluye rápidamente el orifi-
cio de 0,3 mm de la punta de aspiración, se alcanza
rápidamente el nivel de vacío preestablecido y se pro-
duce la aspiración del material cortical. Si los fragmen-
tos a aspirar son sólo pequeñas fibras, incapaces en
su mayoría de ocluir el orificio de la punta de aspira-
ción, tal y como es necesario para generar vacío, el
alto nivel de flujo generará suficiente fuerza de trac-
ción sobre las mismas como para separarlas de la
cápsula. Este último fenómeno viene explicado por la
reciente demostración de que en bombas de flujo,
como las peristálticas, se genera cierto vacío en la lí-
nea de aspiración en relación directamente proporcio-
nal con el flujo, incluso sin oclusión de la punta6.
Es evidente, una vez más, que la capacidad de atracción
de la punta de aspiración (followability proximal) es depen-
diente de la interrelación entre niveles de flujo y vacío.
Altura de la botella
Considerando que durante esta fase las pérdidas incisio-
nales son bajas y que el volumen de aspiración está limitado
por el pequeño diámetro del orificio de aspiración (0,3 mm)
es excepcional que se produzcan pérdidas de cámara, aún
trabajando a flujos altos. Por tal motivo, en la mayor parte de
los equipos, una altura de botella de 70 a 85 cm puede ser
suficiente. Es necesario recordar que una mayor altura permi-
te alejar la cápsula posterior y trabajar con mayores flujos y
de forma más rápida y eficaz sin exponernos al riesgo de las
pérdidas de cámara anterior. Una recomendación general, de
uso cada vez más extendido por los motivos expuestos, es
trabajar con alturas de botella superiores a 100 cm.
Parámetros
En bombas peristálticas es posible prefijar la velocidad
de la bomba (flujo, entre 0 y 60 cc/min en los equipos más
modernos) y el nivel de vacío (entre 0 y 650 mm Hg). Además,
algunos equipos (por ejemplo, el Infiniti Vision System® de Al-
con) permiten controlar la velocidad en alcanzar el nivel de va-
cío prefijado (control dinámico del tiempo de culminación
–dynamic rise time–).
Diferentes autores7-11, en diferentes épocas, han dado
sus recomendaciones para la fase de irrigación-aspiración;
pero las recomendaciones cambian con los diferentes equipos
y con la evolución del instrumental y las técnicas quirúrgicas.
Existiendo factores externos que pueden modificar el es-
tado de «cámara cerrada» que sería deseable en facoemulsi-
ficación, como por ejemplo la altura de la botella, el tamaño
de las incisiones o la relación diámetro/calibre de instrumen-
tal en relación con el tamaño de las incisiones, no se pueden
dar fórmulas de uso universal respecto a los parámetros,
pero sí unas recomendaciones iniciales (Tabla II).
Para bombas peristálticas, unos parámetros normales se-
rían niveles de flujo de 30-35 cc/min y niveles de vacío de
400-550 mm Hg.
Para bombas venturi, donde sólo podemos preestablecer
el nivel de vacío y donde además el sistema funciona de for-
ma prácticamente instantánea, lo recomendable sería utilizar
vacíos de 400-500 mm Hg.
Debido a que los flujos bajos no ejercen suficiente fuerza
traccional como para separar pequeñas fibras de sus adhe-
rencias capsulares y demoran la aspiración de los fragmen-
tos de mayor entidad, por la lentitud en alcanzar los niveles
de vacío preestablecidos, en irrigación-aspiración se reco-
mienda utilizar unos niveles de flujo más altos por su mayor
eficacia en esta fase. Por otro lado, el nivel de vacío preselec-
cionado debería ser lo suficientemente alto como para que la
bomba no se detuviera cuando la resistencia al flujo alcanza-
ra a los niveles de vacío en la línea de aspiración.
No obstante, es posible diferenciar dos situaciones (Ta-
bla III) y sería necesario modificar los parámetros, cuando se
Tabla II. Parámetros para irrigación-aspiración del córtex
Flujo Vacío Dynamic rise time
(cc/min) (mm Hg)
Córtex (masas) 30-35 400-550 0
Córtex (fibras) >35 <400 0
Pulido <20 <60 0
Viscoelástico >35 >500 0
789
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN

Tabla III. Parámetros recomendados en irrigación-aspiración,
según córtex
Flujo (cc/min) Vacío (mm Hg)
Masas densas 30-35 400-550
⇓
Fibras corticales > 35 ( flujo) 300-400
tratan de aspirar: 1) Pequeños restos o fibras corticales ad-
heridas a la cápsula; y 2) Fragmentos densos de córtex.
1. En la primera situación, pequeños restos o fibras cor-
ticales adheridas, la oclusión del orificio de aspiración
es casi imposible y el flujo tiene mayor importancia
que el vacío. Para pequeñas fibras corticales es con-
veniente utilizar altos flujos, mayores de 35-40
cc/min, para generar suficiente fuerza friccional, y el
nivel de vacío, que puede ser de 300-400 mm Hg, es
irrelevante pues difícilmente se alcanza debido a que
sólo excepcionalmente se produce oclusión del orifi-
cio de aspiración.
2. En la segunda situación, fragmentos densos de cór-
tex, lo importante es ocluir de forma suficiente el ori-
ficio de aspiración y generar suficiente fuerza tractora
como para provocar la deformación de los fragmentos
corticales y su aspiración. Para fragmentos densos de
cristalino lo más adecuado es utilizar niveles de vacío
de 400-550 mm Hg en control lineal y un flujo de 30-
35 cc/min.
Dado que en la mayor parte de los casos el orificio de la
punta de aspiración es de 0,3 mm, una recomendación general:
para irrigación-aspiración se recomiendan niveles de flujo mayo-
res de 30-35 cc/min y niveles de vacío mayores de 400 mm Hg.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Tanto la hidrodisección como las demás maniobras hídri-
cas para separar las zonas anatómicas del cristalino facilita-
rán la aspiración del córtex. También lo hacen las maniobras
de rotación del núcleo durante su facoemulsificación y la pro-
pia hidratación indirecta del córtex que se puede producir du-
rante el resto del procedimiento quirúrgico en el que la solu-
ción de irrigación fluye libremente tanto por cámara anterior
como por cámara posterior.
La irrigación-aspiración del córtex se facilita si la capsu-
lorrexis ha sido practicada con normalidad y no existen des-
garros radiales. Si tras la hidrodisección se ha practicado hi-
drodelineación, tras la facoemulsificación del núcleo quedará
el epinúcleo que podrá ser bien facoemulsificado, si es duro,
o aspirado, si es blando.
Toda la irrigación-aspiración de masas se practica en un
sistema cerrado; el practicarla a través de una incisión estre-
cha y en la que, además, está asegurada la estanqueidad per-
mite mantener una cámara anterior profunda, alejar el endo-
telio de la zona de aspiración y lograr una adecuada
concavidad de la cápsula posterior que la aleja del orificio de
aspiración de la punta de irrigación-aspiración; todo ello me-
jora la seguridad de este decisivo paso quirúrgico.
Maniobras quirúrgicas
En la técnica quirúrgica referida a la irrigación-aspiración
suelen presentarse tres situaciones básicas (Fig. 7): 1) Aspi-
rado de grandes fragmentos; 2) Aspirado de pequeñas fibras
corticales; y 3) Aspirado de masas subincisionales.
1. Aspirado de grandes fragmentos
Para aspirar grandes fragmentos, la técnica recomendada
contempla, con el pedal en posición 1 (irrigación), girar el ori-
ficio de aspiración hacia el ecuador del cristalino y acercarlo
a una masa cortical de suficiente consistencia, momento en
el que pasamos a posición 2 (irrigación-aspiración) y ocluyen-
do el orificio de aspiración procedemos a avanzar en nuestra

Fig. 7. Situaciones básicas en irrigación-aspiración. La técnica de aspiración será diferente en cada una de las situaciones. 7.1. Grandes fragmen-
tos. La adecuada oclusión para generar vacío suficiente es una de las claves de la aspiración de este tipo de fragmentos. 7.2. Fibras corticales. En
este caso, la oclusión de la punta es casi imposible: el flujo tiene mayor importancia que el vacío. 7.3. Masas subincisionales. Es necesario pivotar la
punta de irrigación-aspiración dentro de la incisión, orientar la punta de aspiración hacia la cápsula posterior y asegurar la oclusión de la misma evi-
tando, en todo momento, la captura de la cápsula posterior.

790
 66. EXTRACCIÓN DEL CÓRTEX CRISTALINIANO
posición 2 del pedal armando el vacío y con ello la fuerza trac-
cional sobre la masa. Asegurada la masa, giramos la punta
hacia la cámara anterior y nos desplazamos al centro del es-
pacio pupilar a nivel de plano de capsulorrexis. En este mo-
mento, y con la seguridad que nos proporciona el estar aleja-
dos de la cápsula posterior, procedemos a pisar al máximo el
pedal en posición 2 hasta que el máximo vacío que genera-
mos sea capaz de succionar y eliminar el fragmento de cór-
tex libre capturado. Volvemos a posición 1 del pedal y repeti-
mos la maniobra con las masas adyacentes, una y otra vez
hasta completar el aspirado de todas las masas.
Para practicar esta maniobra recomendamos flujos de 35
cc/min y vacíos superiores de 350 mm Hg y la secuencia pue-
de ser, sin pretender ser reiterativos, la siguiente:
1. Aproximación de la punta al ecuador del cristalino.
Esta maniobra se practica girando el orificio de aspira-
ción hacia el ecuador del cristalino. Atracción de frag-
mentos. Con el pedal en posición 2 para asegurar la
captura del córtex, giramos la punta de aspiración 90º
y nos movemos a la zona central de la cámara anterior.
2. Aspiración del fragmento libre. Máxima presión sobre
el pedal en posición 2 para asegurar la aspiración del
fragmento.
3. Finalización del aspirado del fragmento. Cuando se
está completando la aspiración del fragmento reco-
mendamos reducir la presión del pedal para bajar el
flujo antes de la liberación de la oclusión que pudiera
generar surge; en cualquier caso, el riesgo es bajo
para la cápsula posterior pues el orificio de la punta
esta orientada en sentido opuesto a la misma.
Existe cierta discusión sobre si se deben aspirar primero
las masas próximas a la incisión (Fig. 8), o subincisionales, o
las alejadas de ella (Fig. 9). Ambas opciones tienen sus ven-
tajas e inconvenientes:
• Si aspiramos primero las masas subincisionales, ésta
maniobra es más sencilla pues todas las masas sepa-
ran cápsula anterior y posterior y será más fácil aspirar
las masas y más difícil capturar la cápsula posterior y
romperla. Si al aspirar estas masas, que se reconoce
son las más difíciles de aspirar, se produjera una rotu-
ra capsular en esa zona tendríamos todo el resto del
Fig. 8. Aspirado inicial de masas subincisionales. Es la técnica más
sencilla de aspirar estas masas. 8.1. Primero masas subincisionales.
Las masas corticales expanden el saco y facilitan su extracción. 8.2. Fi-
nalmente, el resto de las masas. Alejadas de la incisión, su extracción
es sencilla.
Fig. 9. Aspirado final de masas subincisionales. Es una técnica más di-
fícil para aspirar las masas subincisionales; es necesario aspirarlas con
cierto grado de colapso capsular, maniobra discretamente más compleja.
córtex por aspirar y cada vez que entráramos en cáma-
ra anterior atravesaríamos la zona de rotura y el vítreo
interpuesto interferiría con nuestras maniobras.
• Si aspiramos primero las masas alejadas de la incisión,
su aspiración es sencilla. Sin embargo, al aspirar las ma-
sas subincisionales ya no existe córtex en el saco adya-
cente que asegure la separación de cápsulas (Fig. 9): la
aspiración en esta zona es más compleja y mayor el ries-
go de rotura capsular pero de producirse ya prácticamen-
te no existirían masas corticales y no serían necesarias
maniobras de entrada y salida más que para practicar la
vitrectomía. En este caso, existe menor riesgo de pérdi-
da de fragmentos corticales en cavidad vítrea.
Puestos a dar recomendaciones, aconsejaríamos diferen-
te estrategia según la experiencia del cirujano. Al cirujano en
fase de formación, con mayor riesgo de rotura capsular, le re-
comendaríamos aspirar primero las masas alejadas de la in-
cisión y si tuviera dificultades con las subincisionales siem-
pre puede ayudarse de técnicas manuales de aspiración de
las mismas; si se produce una rotura capsular habrá ya aspi-
rado la mayor parte de las masas. Al experto, donde el ries-
go de rotura capsular es mínimo, las masas subincisionales
aspiradas mecánicamente deben ser la primera opción pues
excepcionalmente tendrá una rotura que le dificulte el poste-
rior aspirado de las masas alejadas de la incisión.
2. Aspirado de pequeñas fibras corticales
En esta situación, la oclusión del orificio de aspiración es
prácticamente imposible dada la escasa entidad de los res-
tos corticales: tal situación hace irrelevante el vacío preselec-
cionado pues al no existir oclusión no se alcanzará nunca el
nivel prefijado. En este caso, el flujo es más importante pues
generará suficiente fuerza friccional como para favorecer la li-
791
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN
beración de las fibras de la cápsula a la que están adheridas
e incluirlas en la corriente generada dentro de la cámara an-
terior (followability) entre los orificios de la vía de irrigación y
la punta de aspiración.
3. Aspirado de masas subincisionales
Las masas subincisionales siempre plantean un proble-
ma a quien se inicia en facoemulsificación; son las masas de
más difícil acceso y es la fase en la que el riesgo de rotura
capsular es mayor. Hemos mencionado que tal vez sea más
sencillo aspirarlas al inicio de la aspiración del córtex debido
a que el resto de las masas separan cápsula anterior y pos-
terior en 360º (Fig. 8). La técnica para aspirarlas exige girar
posteriormente el orificio de aspiración de la punta de aspira-
ción hacia la cápsula posterior, capturar las masas y volver a
girar el orifico de aspiración superiormente antes de proceder
a su aspirado completo; esta maniobra ha sido gráficamente
descrita, por motivos evidentes, como maniobra de la «cucha-
ra de helado»12. Para tal maniobra sería conveniente bajar: 1)
El nivel de vacío prefijado para disminuir el riesgo de rotura
capsular si se produjera una captura de la cápsula posterior;
y 2) El nivel de flujo para aumentar nuestra posibilidad de res-
puesta en el caso de que se produzca tal captura. Aquí es im-
portante ejercer un adecuado control lineal del vacío con el
pedal de irrigación-aspiración.
La secuencia quirúrgica que recomendaríamos sería la si-
guiente:
1. Giro de la punta de aspiración hacia la cápsula poste-
rior, manteniendo el mango en el plano horizontal. Un
error frecuente en principiantes es inclinar el mango
verticalmente al hacer este giro: la presencia de plie-
gues alrededor de la incisión (dificultan la visualiza-
ción) y el aumento de las pérdidas incisionales de flui-
do (hacen más fácil la pérdida de cámara) dificultan el
aspirado de este córtex.
2. Con control visual se ocluye el orificio de aspiración y
con control del pedal en posición de aspiración se
captura un fragmento de córtex suficiente como para
que, sin aspirarlo completamente, nos permita movili-
zar hacia el centro de la capsulorrexis la mayor parte
del córtex subincisional.
3. Ya con el córtex capturado y en el centro de la capsu-
lorrexis volvemos a girar 90º, a plano horizontal, la
punta de aspiración y es ahí donde procederemos a
pisar el pedal a lo largo del trayecto de la posición 2
para que con el vacío generado podamos aspirar todo
el córtex subincisional de forma segura y alejados de
la cápsula posterior.
4. Si no hemos eliminado todo el córtex subincisional, re-
petimos las maniobras descritas volviendo a por otro
nuevo fragmento tantas veces como sea necesario.
Son los restos corticales subincisionales los que alguna
vez pueden no ser correctamente aspirados y en esos casos
792
puede ser necesario recurrir a técnicas de aspirado manual o
a liberarlas con la implantación de la lente, tal y como expli-
camos en el último apartado de este capítulo.
Técnica coaxial
Básicamente es la técnica ya descrita en el apartado an-
terior.
Su mayor ventaja (Tabla IV) es que se utiliza la incisión
principal utilizada durante la facoemulsificación y que la pun-
ta de aspiración junto con su manguito de silicona de la vía
de irrigación se adaptan perfectamente al tamaño de la inci-
sión, siendo baja la posibilidad de observar pérdidas incisio-
nales: en este caso la dinámica de fluidos es lo más pareci-
do a trabajar en una cámara cerrada. Su inconveniente o,
mejor dicho, su mayor desventaja (Tabla IV): la dificultad que
puede plantear para el aspirado de las masas subincisiona-
les; sin embargo, esta dificultad es mayor cuando las masas
subincisionales son las de las 12 horas (cuando se practica
incisión superior) que cuando son las masas de la zona tem-
poral (en incisiones en córnea clara temporal).
Suele ser frecuente aspirar las masas corticales de for-
ma radial, desde el ecuador del cristalino hacia su centro, se-
gún la siguiente secuencia:
1. Búsqueda de masas con la punta de aspiración en el
ecuador del saco capsular.
2. Oclusión del orificio de la punta de aspiración.
3. Asegurando la tracción de masas, desplazamiento en
forma radial de la punta hace espacio pupilar.
4. Se incrementa la presión sobre el pedal y elevando el
nivel de vacío se completa la aspiración de las ma-
sas, en el centro del espacio pupilar y alejados de la
cápsula posterior.
Técnica bimanual
Aunque la técnica de irrigación-aspiración bimanual pue-
de practicarse independientemente de si se ha practicado fa-
coemulsificación coaxial o bimanual es necesario recordar: 1)
Si se ha practicado facoemulsificación coaxial a través de
una incisión mayor de 2 mm, tal incisión no debería ser utili-
zada ni para la irrigación ni para la aspiración en técnica bi-
manual pues existe una discordancia de diámetros y se pro-
ducirán pérdidas incisionales; y 2) El tamaño de las
incisiones debe ceñirse al tamaño de las puntas de irrigación
y aspiración. Por ello, tras facoemulsificación coaxial puede
ser preferible practicar una tercera incisión para la irrigación-
aspiración y tras facoemulsificación bimanual pueden utilizar-
se las mismas incisiones.
La mayor ventaja (Tabla IV) de una técnica de irrigación-
aspiración bimanual es la facilidad de aspiración que permi-
te sobre las masas subincisionales o el fácil acceso a cual-
quier zona del ecuador cristaliniano. Dicho acceso a los 360º
 66. EXTRACCIÓN DEL CÓRTEX CRISTALINIANO
Tabla IV. Diferencias entre aspiración coaxial y bimanual
Ventajas
Coaxial Permite utilizar la incisión principal
Bimanual Acceso a masas subincisionales
del cristalino se logra cambiando de incisión de entrada las
puntas de irrigación y aspiración: con la aspiración a través
de una de las incisiones se accede a 180º del ecuador del
cristalino y cambiándola a la otra incisión se accede a los
180º restantes. En realidad, si ambas incisiones están sepa-
radas 90º, a través de una de ellas se aspiran los 270º en-
frentados a la incisión y cambiando la punta de aspiración de
incisión se aspiran los 90º restantes (Fig. 10). Entre las des-
ventajas (Tabla IV) de esta técnica: 1) Exige practicar una
nueva incisión pues la incisión principal de facoemulsifica-
ción es demasiado ancha, tras facoemulsificación coaxial; y
2) La punta de irrigación, al ser metálica, se adapta peor al
tamaño de la incisión y puede aumentar la posibilidad de
pérdidas incisionales.
CONSIDERACIONES PARTICULARES
Se han descrito las técnicas de irrigación-aspiración más
generalizadas, técnicas que consideramos son necesarias co-
nocer. No obstante, entendemos que, incluso practicando irri-
gación-aspiración mecánica del córtex, a veces es imprescin-
dible conocer algunas otras estrategias imprescindibles para
cualquier cirujano que practique facoemulsificación.
Epinúcleo
Dependiendo de las técnicas de hidrodisección y de la es-
tructura del cristalino dependiendo de la edad del paciente, el
Fig. 10. Acceso al ecuador cristaliniano con técnica bimanual. Faco-
emulsificación bimanual con incisiones temporal y superior de 1,6 mm
en ojo derecho. 10.1. Aspirado de masas en zonas opuestas a la inci-
sión. A través de la incisión principal se aspiran las masas comprendi-
das en los 270° más alejados de la incisión. 10.2. Aspirado de masas
subincisionales. Cambiando la punta de aspiración de mano se proce-
de a aspirar las masas subincisionales situadas en los 90° (45° a izquier-
da y 45° a derecha) más cercanos a la zona de la incisión principal.
Desventajas
Aspirado masas subincisionales
Exige una nueva incisión, tras facoemulsificación coaxial
Mayor riesgo de pérdidas incisionales al no usar manguitos de silicona
epinúcleo puede ser facoemulsificado con el núcleo, y no re-
querirá maniobras quirúrgicas adicionales, o puede quedar en
posición debiendo ser aspirado.
La aspiración del epinúcleo puede ser practicada con el
facoemulsificador; en este caso, se accede a la zona enfren-
tada a la incisión justo debajo del borde de la capsulorrexis,
se captura un fragmento de epinúcleo y se voltea sobre sí
mismo tras ocluir la punta del facoemulsificador y generar va-
cío en el sistema, momento en el que retrocedemos el faco-
emulsificador hacia la incisión. Excepcionalmente es necesa-
rio recurrir a potencia de facoemulsificación y la aspiración
con niveles elevados de vacío es suficiente para arrastrar y
eliminar el epinúcleo. Las maniobras a practicar son simila-
res a las descritas en la técnica chip&flip utilizadas en crista-
linos blandos13.
En ocasiones, especialmente si la hidrodisección no ha
sido adecuada, el epinúcleo se encuentra adherido al córtex
y puede ser de menor riesgo proceder a su aspiración con la
terminal de irrigación-aspiración. Tal técnica exige que el epi-
núcleo no sea especialmente duro, por lo que no podría ser
aspirado sin recurrir a facoemulsificación, y hay que recordar
que el pequeño orificio de la punta de aspiración (0,3 mm)
será fácil de ocluir pero que necesitaremos recurrir a eleva-
dos niveles de vacío para lograr la suficiente deformación del
epinúcleo como para que sea aspirado por dicho orificio.
Masas subincisionales
Ya hemos comentado que se conocen como tales a las
masas que quedan justo debajo de la incisión principal; su
aspiración debe ser practicada mecánicamente como se ha
descrito en el apartado correspondiente.
Algunas recomendaciones previas para que posterior-
mente sea más sencillo aspirar las masas subincisionales
pueden ser las siguientes: 1) Evitar capsulorrexis pequeñas
que dificultan el aspirado del córtex en cualquier localización;
2) Evitar incisiones muy avanzadas que obligarán a posicio-
nes poco naturales de la punta en la incisión, que la distor-
sionarán y dificultarán la visualización; y 3) Ajustar de forma
adecuada el manguito de irrigación a la punta de aspiración
(si el manguito está muy avanzado puede ocluir el orificio de
aspiración y si está muy retrasado la irrigación puede quedar
en el trayecto incisional y puede producirse el colapso de la
cámara anterior).
En ocasiones tales maniobras son infructuosas y puede
ser recomendable recurrir a algunas técnicas alternativas.
793
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN
1. Aspirado mecánico a través de la incisión de servicio
Si las masas subincisionales plantearan problemas, una
maniobra sencilla y que no requiere muchos cambios es la si-
guiente (Fig. 11): 1) Desconectamos la conexión de aspira-
ción del mango de irrigación-aspiración y lo conectamos a una
vía de aspiración de un sistema bimanual; 2) Introducimos la
punta de irrigación-aspiración por la incisión principal (sólo
funcionará como irrigador) y la vía de aspiración por la inci-
sión de servicio para acceder a las masas subincisionales; y
3) Se aspiran las masas subincisionales. Esta técnica permi-
te, sin grandes modificaciones, aspirar ciertas masas con
una técnica coaxial reconvertida a bimanual, utilizando la in-
cisión principal.
2. Aspirado manual del córtex subincisional
Describiremos nuestras dos técnicas de elección en es-
tas situaciones. Ambas contemplan rellenar todo el espacio
capsular con viscoelástico, preferentemente cohesivo, para
asegurar un espacio útil entre la cápsula anterior o posterior.
A continuación aspiramos el córtex residual con una cánula
tipo Charleux o en báculo conectada a una jeringa de 5 cc en
la que sólo existe 1 cc de solución de irrigación. Entendemos
que tal tamaño de jeringa hace la maniobra más controlable
y que es suficiente ejercer una mínima tracción sobre el ém-
bolo para facilitar la aspiración. El tener sólo 1 cc de líquido
hace que la jeringa tenga recorrido de aspiración y que de ne-
cesitar hacer reflujo tengamos cierto volumen de líquido.
• Si aspiramos con una cánula de Charleux, una única
cánula será suficiente. Las masas subincisionales se
Fig. 11. Reconversión de técnica coaxial a bimanual para aspirado de
masas subincisionales. En este caso se utiliza la punta del sistema co-
axial a través de la incisión principal (solo funciona como irrigador pues
se ha desconectado la aspiración) y una punta de aspiración de un sis-
tema bimanual a través de la incisión de servicio. Se simplifica la aspi-
ración de las masas subincisionales.
794
abordan desde la paracentesis de servicio: tirando del
émbolo procedemos a ocluir la punta de la cánula y
ejercemos tracción de las masas hacia una zona visi-
ble, en general en el borde de la capsulorrexis, donde
procedemos a aspirarlas. Como también aspiramos
viscoelástico, la cámara puede presentar tendencia a
colapsarse y en este caso podemos: bien regurgitar el
material aspirado, que ya quedará libre en saco capsu-
lar, y volver a repetir la maniobra con el resto de las
masas subincisionales o bien volver a reponer la cá-
mara anterior con viscoelástico y repetir la maniobra
cuantas veces haga falta. En el primer caso, el mate-
rial liberado se aspira posteriormente con la punta de
irrigación-aspiración con unos niveles de flujo y vacío
moderados.
• Si aspiramos con cánula tipo «báculo de obispo» será
necesario disponer de dos cánulas: cánula con báculo a
izquierda y cánula con báculo a derecha; la primera se
utilizará para aspirar las masas subincisionales que
quedan a la izquierda de la incisión y la segunda para
aspirar las que quedan a la derecha. Es fácil modificar
una cánula para obtener un báculo (Fig. 12). En este
caso, la cánula se introduce por la incisión principal y se
procede con la misma estrategia descrita en el caso de
la aspiración de estas masas con la cánula de Charleux.
3. Aspirado del córtex subincisional asistidos por la lente
intraocular
Cuando las masas subincisionales se nos resisten pode-
mos proceder a implantar la lente intraocular y a utilizar tal
maniobra según la siguiente secuencia:
Fig. 12. Modificación de dos cánulas para obtener báculos de aspira-
ción subincisional. Con un porta-agujas, modificamos dos cánulas; con
una se obtiene un báculo a derecha y con otra un báculo a izquierda.
 66. EXTRACCIÓN DEL CÓRTEX CRISTALINIANO
• Rotando la lente intraocular en medio viscoelástico.
Con esta maniobra, la rotación de los hápticos de la
lente genera la suficiente fricción sobre las masas su-
bincisionales como para liberarlas siendo así, poste-
riormente, más fácilmente abordables.
• Apoyándonos sobre la lente, la desplazamos y con ello
alejamos lo suficiente la cápsula posterior como para
aspirar el córtex residual subincisional con seguridad.
Cápsula anterior: pulir o no pulir
A pesar de los años que venimos practicando facoemul-
sificación, consideramos que no existe consenso sobre el
comportamiento a seguir en relación con el pulido de la cáp-
sula anterior. Para algunos autores disminuirá el riesgo de
opacificación-contracción de la cápsula anterior y mejorará la
posibilidad de visualización de la retina en el postoperatorio;
para otros, incluso puede agravar el riesgo de opacificación-
contracción de la cápsula anterior.
En general, el aspirado interno de la cápsula anterior pue-
de ser practicada con los parámetros utilizados durante el as-
pirado del córtex. Entendemos que más que aspirar es nece-
sario pulir tal estructura y que por ello será preferible utilizar
puntas con su superficie distal discretamente rugosa dado
que con la fricción se liberen las células epiteliales.
Cápsula posterior: pulir o no pulir
Respecto al pulido de la cápsula posterior, sí existe con-
senso en asumir que cuanto más limpia se deje de restos
corticales menor será el riesgo de desarrollar opacificación
de la cápsula posterior. El pulido de la cápsula posterior se
practica con instrumental específico para tal fin (cánulas o
puntas pulidoras), en combinación con una aspiración del ma-
terial así liberado de sus adhesiones con la cápsula posterior.
Hay situaciones en las que el pulido es sencillo y entraña po-
cos riesgos para la cápsula posterior, aunque se practique in-
cluso con sistemas mecánicos, y otras en las que el material
cortical se encuentra tan adherido a la cápsula, como en al-
gunas cataratas subcapsulares posteriores, en las que el in-
tentarlo no hace sino agravar el riesgo de rotura de la cápsu-
la posterior.
Sobre la cápsula posterior permanecen adheridas peque-
ñas fibras que deben ser aspiradas según lo recomendado:
elevando el flujo, para aumentar la fuerza friccional y facilitar
la liberación de esos pequeños restos corticales. También es
prudente disminuir al mínimo el vacío pues dichas fibras no
ocluirán la punta, sino que circularán bajo la acción del flujo,
y su valor preseleccionado no será relevante en esta fase por
tal motivo; si no se ha tomado tal precaución y se ocluye la
punta con la cápsula el riesgo de rotura capsular es también
elevado. Otra estrategia contempla utilizar puntas con aguje-
ros de aspiración de menor diámetro (0,2 mm, por ejemplo);
de este modo, la oclusión de la punta será más sencilla y se
podrá aprovechar el vacío para su aspiración. También puede
pulirse la cápsula posterior tal y como se ha descrito para la
cápsula anterior, siendo lo más útil hacerlo con una punta ru-
gosa o pulidora.
Tanto el aspirado de pequeñas fibras como el pulido cap-
sular exigen un adecuado control de los parámetros prefijados
en el panel a través del uso que hagamos del pedal, controlan-
do las fases de irrigación, irrigación-aspiración y las oclusiones.
En presencia de anillos
En ocasiones se hace imprescindible implantar un anillo
capsular antes de aspirar las masas corticales. Entendemos
que en estos casos se debe implantar un anillo abierto o un
anillo tipo Cionni y no un anillo cerrado; por ello, comentare-
mos cómo actuar en el aspirado de masas con un anillo abier-
to. En estos casos, las masas quedan retenidas entre el ani-
llo y la cápsula y pueden ser difíciles de aspirar; además, no
es infrecuente que el anillo se desplace hacia el centro capsu-
lar con las tracciones sobre el córtex, especialmente cuando
estas se producen sobre los extremos del anillo, arrastrando
en su movimiento el ecuador del saco capsular, especialmen-
te en las zonas de debilidad zonular, debilidad que por otro
lado indicó probablemente la implantación del anillo.
En esta situación, las tracciones sobre el córtex no debe-
rían ser radiales sino tangenciales (Fig. 13) y recomendamos
actuar de la siguiente forma:
1. Búsqueda de masas con la punta de aspiración en el
ecuador del saco capsular.
2. Oclusión del orificio de la punta de aspiración.
3. Asegurando la tracción de masas, desplazamiento de
la punta de aspiración en forma tangencial y centrípe-
ta al anillo una vez asegurada la captura del córtex.
4. Lento movimiento en dirección tangencial de la punta
de aspiración intentando no superar internamente el
borde de la capsulorrexis mientras no se asegure la li-
beración del córtex del anillo endosacular.
Fig. 13. Aspirado de masas corticales en presencia de anillos. Es ne-
cesario cambiar la técnica habitual y el aspirado debe ser tangencial.
13.1. Atracción del anillo y tracción tangencial. Aunque se practiquen
tracciones tangenciales, es posible que el anillo se mueva centrípeta-
mente, circunstancia más probable si la tracción es radial. 13.2. Anillo
10 C CTR 11 de Morcher. Anillo diseñado para facilitar el aspirado del
córtex cuando su implantación ha sido necesaria.
795
 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN
5. Se incrementa la presión sobre el pedal y con la oclu-
sión asegurada se procede a elevar el nivel de vacío; así
se completa la aspiración de las masas en el centro del
espacio pupilar y alejados de la cápsula posterior.
6. Se repiten las maniobras descritas tantas veces como
sea necesario.
En 2007, Henderson14 diseñó un nuevo anillo con forma
ondulada; su objetivo sería facilitar el aspirado de las masas
corticales debido a que la presión sobre las mismas es inter-
mitente y no en toda la circunferencia del anillo. El modelo 10
C CTR 11 (Fig. 13.2) de Morcher (Morcher, Alemania) está dise-
ñado para tal fin. La idea parece acertada pero es necesario
disponer de tal dispositivo cuando necesitemos implantar un
anillo y habrá que ver si su eficacia en mantener la integridad
capsular es equiparable a la de los anillos convencionales.
En presencia de rotura capsular
Las maniobras de aspirado del córtex en presencia de
una rotura capsular serán descritas en mayor profundidad en
el apartado correspondiente a complicaciones.
Sí que advertimos que la rotura capsular será tanto más
grave cuanto antes se produzca dentro de un procedimiento
quirúrgico pues mayor será el volumen de masas corticales a
aspirar y más comprometido el soporte capsular.
La aspiración de masas se encuentra dificultada por la in-
terposición de vítreo; aspirar el vítreo de forma inadvertida su-
pone una tracción sobre tal estructura, tracción de conse-
cuencias imprevisibles.
En estos casos se puede optar por dos opciones: 1) As-
piración del córtex residual de forma mecánica, con el vitreo-
tomo; ó 2) Aspiración manual.
1. Aspiración con vitreotomo
Recordaremos que no es conveniente utilizar un sistema
coaxial en cuanto se producirá una hidratación constante del
vítreo en la misma punta de aspiración que conlleva a aspirar
más vítreo del necesario, por un lado, y aumenta el riesgo de
enfrentarnos a vítreo incisional y a deformidades pupilares. En
estos casos, es conveniente separar terminal de irrigación y vi-
treotomo y practicar la técnica de forma bimanual. Si hay ví-
treo, primero es necesario eliminarlo con vitrectomía mecáni-
ca para después poder permitir el aspirado del córtex. La
secuencia de acontecimientos a programar en la consola será
irrigación-vitrectomía-aspiración (controlables con el pedal en
posiciones 1, 2 y 3) si existe vítreo; en estos casos, es conve-
niente cortar el vítreo antes de proceder a su aspiración. Por
el contrario, para aspirar córtex será necesario programar la
secuencia irrigación-aspiración-corte (controlables también
con el pedal en posiciones 1, 2 y 3); de este modo, primero
se aspira el córtex y sólo si tras el córtex existiera vítreo se re-
curriría al corte para eliminarlo. En cualquiera de las situacio-
796
nes, y tras la adecuada programación en la consola, el ciruja-
no ejerce el control del procedimiento a través del pedal.
2. Aspiración manual
No puede reemplazar al vitreotomo; siempre existe vítreo in-
terpuesto que es necesario cortar para ser aspirado. La aspira-
ción manual únicamente debe ser utilizada para aspirar los res-
tos corticales una vez se elimine todo el vítreo interpuesto; en
ocasiones, con un viscoelástico dispersivo puede separarse el
vítreo interpuesto, proceder al aspirado manual, siempre más
controlable, del córtex y finalizar con la vitrectomía (Fig. 14).
El aspirado manual debe apoyarse en el uso de viscoelás-
ticos, principalmente dispersivos. Alejado el vítreo, se accede
al córtex con una cánula adecuada y del calibre suficiente
como para poder aspirar el córtex residual en una secuencia
que contempla los siguientes pasos: 1) Reposición de espa-
cios con viscoelásticos dispersivos; 2) Aspirado de fragmen-
tos del córtex; 3) Nueva reposición con viscoelásticos; y 4)
Nueva aspiración. La aspiración de forma manual es lenta
pero segura y eficaz y un método al que podemos recurrir no
para aspirar todo el córtex, para lo que será más eficaz el vi-
treotomo mecánico, sino para aspirar masas de difícil acceso
o ante pequeñas roturas capsulares sin vítreo en las que con
viscoelásticos y aspiración manual podamos aspirar el córtex
residual sin provocar una vitreorragia.
Fig. 14. Aspirado de córtex ante una rotura capsular. El primer paso debe
ser inyectar un viscoelástico dispersivo aislando ojal y desplazando el vítreo
posteriormente; si hay vítreo interpuesto, es necesario eliminarlo inicialmen-
te con vitrectomía mecánica. 14.1 Detalle de la cánula de Charleux. Se
monta sobre una jeringa de 5 cc con sólo 1 cc de suero. 14.2. Aspirado con
cánula de Charleux. Es útil para aspirar, en seco, grandes masas; se prac-
tican reposiciones de espacios con viscoelástico y aspirados con esta cánu-
la de forma alternativa. 14.3. Aspirado manual de masas subincisionales
con cánulas tipo «báculo de obispo». Se necesitan una jeringa y dos cánu-
las, a izquierda y derecha, con el diseño adecuado; en la imagen se está uti-
lizando un báculo a izquierda. 14.4. Vitrectomía. El último aspirado, asegu-
rando la vitrectomía, se practica con vitreotomo con irrigación por otra vía.
 66. EXTRACCIÓN DEL CÓRTEX CRISTALINIANO
CONCLUSIONES
La irrigación y aspiración de masas corticales es un tema
escasamente tratado en la literatura cuando se habla de fa-
coemulsificación. Es como si con la facoemulsificación del
núcleo se acabara el procedimiento quirúrgico.
Entendemos que el aspirado del córtex es sencillo dentro
del proceso quirúrgico y un tiempo en el que excepcionalmen-
te se producen complicaciones. Sin embargo, es necesario
conocer ciertos principios quirúrgicos que facilitarán el proce-
dimiento y es tal el motivo de presentar este capítulo.
La aspiración mecánica del córtex es un procedimiento
que exige conocer ciertos principios de las bombas utilizadas
para tal fin pero que no exime del conocimiento de las técni-
cas de aspiración manual, técnicas a las que tendremos que
recurrir ocasionalmente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Koch PS. Converting to phacoemulsification. Thorofare: Slack Inc;
1992.
2. Mendicute J. Irrigación y aspiración del cortex. In: Mendicute J, Ca-
darso L, Lorente R, Orbegozo J, Soler JR, eds. Facoemulsificación.
Madrid: CF Comunicación; 1999; 239-246.
3. Seibel BS. Phacodynamics: mastering the tools and techniques of
phacoemulsification surgery, 4th ed. Thorofare: Slack Inc; 2005;
296.
4. Seibel BS. Phacodynamics: mastering the tools and techniques of
phacoemulsification surgery, 4th ed. Thorofare: Slack Inc; 2005; 16-
34.
5. Seibel BS. Phacodynamics: mastering the tools and techniques of pha-
coemulsification surgery, 4th ed. Thorofare: Slack Inc; 2005; 58-83.
6. Adams W, Brinton J, Floyd M, Olson RJ. Phacodynamics: an aspiration
flow vs vacuum comparison. Am J Ophthalmol 2006; 142: 320-322.
7. Fine IH. Alcon Series 20000 Legacy phacoemulsification system. In:
Fine IH, ed. Phacoemulsification: new technology and clinical appli-
cation. Thorofare: Slack Inc; 1996.
8. Gimbel HV. Nuclear phacoemulsification: alternative methods. In:
Steinert RF, ed. Cataract surgery: technique, complications & mana-
gement. Philadelphia: Saunders; 1995; 148-181.
9. Mackool RJ. Storz Premier/Microseal system description. In: Fine IH,
ed. Phacoemulsification: new technology and clinical application.
Thorofare: Slack Inc; 1996.
10. Seibel BS. Phacodynamics. Thorofare: Slack Inc; 1993.
11. Seibel BS. Phacodynamics: mastering the tools and techniques of
phacoemulsification surgery, 4th ed. Thorofare: Slack Inc; 2005.
12. Galand A, Montard M. Extracción del cortex. In: Laroche L, Lebuis-
son DA, Montard M. Cirugía de la catarata. Barcelona: Masson;
1998: 225-231.
13. Fine IH. The chip and flip phacoemulsification technique. J Cataract
Refract Surg 1991; 17: 366-371.
14. Henderson BA, Kim JY. Modified capsular tension ring for cortical remo-
val after implantation. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1688-1690.
TEXTOS RECOMENDADOS
I. Seibel BS. Phacodynamics: mastering the tools and techniques of
phacoemulsification surgery, 4th ed. Thorofare: Slack Inc; 2005.
II. Mendicute J. Irrigación y aspiración del cortex. In: Mendicute J, Ca-
darso L, Lorente R, Orbegozo J, Soler JR, eds. Facoemulsificación.
Madrid: CF Comunicación; 1999: 239-246.
III. Galand A, Montard M. Extracción del cortex. In: Laroche L, Lebuis-
son DA, Montard M. Cirugía de la catarata. Barcelona: Masson;
1998: 225-231.
797