CASO 4

Efectos secundarios de las medidas de actuación frente a las enfermedades

emergentes

En una pequeña región de un de un país en vía de desarrollo se describe el día 15

de junio de 2005 un proceso patológico que afecta a varias personas de algunos
pueblos ubicados en la zona. En el plazo de una semana se describen 12 casos en
tres de los pueblos. Estas personas presentan: Manifestaciones leves de tipo
cutáneo con irritación, enrojecimiento de manos y brazos, inflamación leve y en
algunos casos pequeñas erupciones de la piel.

EL sexto día desde que se describe el primer caso, se produce la muerte de una de
las personas y autopsia determina la aparición de un cuadro de tipo septicémico.

Como inicialmente se sospecha que se trata de una enfermedad infecciosa de tipo

bacteriana

Se plantea la siguiente actuación: Tratamiento antibiótico con penicilinas de amplio

espectro. Estas no resultan efectivas por lo que a los tres días se cambia a una
Quinolona. Tampoco se observa efectividad de este con lo que se empieza a
pensar en buscar antibióticos de última generación.

Los diagnósticos microbiológicos de las personas muertas determinan la presencia

de Streptococcus suis MULTIRESISTENTE

Preguntas:

¿Qué herramientas de investigación epidemiológica vas a utilizar? y ¿sobre

quién las vas a aplicar?

Inicialmente se recurre a la población para obtener información, esta es tomada por

una fuente de datos. Dicha información requiere del tipo de datos que se desea
conocer, si es cuantitativa la información a obtener requiere de procesos
simplificados y estandarizados permitiendo realizar mediciones; y si la información
es cualitativa se debe emplear información de registro.
Interponer medidas de frecuencia que permitan medir la capacidad de
Streptococcus suis para originar la muerte en rango o magnitud de tiempo.

La incidencia y prevalencia es fundamental para caracterizar con qué frecuencia S.

suis ataca al ganado porcino y los signos clínicos que presenta, en la mayoría de
los casos, los cerdos están anoréxicos y abatidos, presentan eritema cutáneo, la
fiebre puede llegar a los 42,5ºC, aparecen signos nerviosos como temblores,
incoordinación, convulsiones y opistótonos, y, eventualmente, puede producir la
muerte del animal. En cuanto a la población deben dirigirse a las entidades públicas,
los síntomas (irritación de la piel, enrojecimiento de las manos y brazos)
característico que presentan una persona o varias que han entrado en contacto con
cerdos transmisores de la enfermedad.

Los métodos directos en la determinación de serotipos de S. suis se pueden utilizar

diferentes métodos inmunológicos; técnicas de inmunofluorescencia sobre placas
de cultivo o tinciones de tejidos, técnicas inmunomagnéticas y técnicas de PCR.

Tratamiento: Una vez identificado el origen de la enfermedad (en este caso S. suis)
se deberá aplicar los antibióticos específicos como B-lactámico y sus derivados
como las cefalosporinas, a los diferentes serotipos evitando la resistencia por
coevolución.

La prevención y Control: En especial las buenas prácticas ganaderas que permite

reducir el riesgo y diseminación del patógeno, igualmente facilitan la localización del
inicio del patógeno, evitando que se propague a los demás ganados. No obstante
tener presenta la limpieza y desinfección a los corrales de cerdo.

Estas herramientas epidemiológicas están enfocada a la población sobre el origen

de la enfermedad y frente a los tratamientos correctos a aplicar. Prevención y control
frente en la producción de cerdo. Salud pública y sanidad animal están
correlacionadas, actuando directamente al origen animal.

¿Cómo propones actuar desde la perspectiva de la sanidad animal y la salud

pública?
En cuanto a la sanidad animal se puede llevar una Implementación de programas
sanitarios, de bioseguridad y de aseguramiento de calidad, encaminados a
mantener el estatus sanitario, como componente fundamental para toda la cadena,
a través de estrategias de prevención, monitoreo, vigilancia y control de
enfermedades que tengan un impacto en la producción porcina, que deben estar
sustentadas mediante evaluaciones periódicas, e implementar un sistema de
emergencias sanitarias (SIGES). En la salud pública se implementarán estrategias
enfocadas en reducir el riesgo de la transmisión por personas infectadas como el
aislamiento, uso de mascarillas; medidas para reducir el riesgo de transmisión por
contactos como la cuarentena; medidas para aumentar el distanciamiento social
como cierre de escuelas, medidas de alcance poblacional para reducir la
convivencia de los adultos, medidas para limitar el intervalo entre el comienzo de
los síntomas y el aislamiento del paciente Y medidas de comunicación, información
y educación sobre la enfermedad y orientación sobre los comportamientos
elementales de higiene.

Ciertamente, la eficacia de estas medidas varía de acuerdo a las condiciones

epidemiológicas en las diferentes fases y dependerá además de factores como: La
patogenicidad del microorganismo, proporción de la transmisión durante el período
de incubación o infección asintomática, modo principal de transmisión, tasa de
ataque en grupos de edad diferentes, duración de la eliminación del microorganismo
y susceptibilidad a los antibióticos.

¿Crees que sea actuado correctamente? Si la respuesta es no ¿Qué errores

crees que sea cometido? Y ¿qué debería haberse hecho?

Unos de los errores fue la aplicación de antibiótico de amplio espectro sin antes
identificar el serotipo de S. suis que estaba atacando esa región, siendo un error a
un más graves la adicción de otro antibiótico con una dosificación más fuerte. Por
su parte las personas que presentaron manifestaciones inicialmente No reportaron
los brotes a salud pública, propagándose de manera continua la enfermedad.

No obstante, los que se pudo haber realizado para evitar la epidemia en esta región
fue aplicar los componentes de la triada epidemiológica para determinar el punto de
desequilibrio, una vez determinar el punto de riesgo por donde se origino la
enfermedad, aplicar la metodología correspondiente por partes de las personas
idóneas. En cuanto a la muestra debe ser recolectada de cerebro, líquido
cefalorraquídeo y sinovial, hígado, bazo, riñón y corazón inocular en los medios
selectivos para S. suis, realizar pruebas bioquímicas y por último la identificación de
la especie por serología. No obstante, aplicar la prueba de sensibilidad para escoger
el antibiótico con mayor capacidad inhibitoria y reducir al máximo los genes de
resistencia a antibióticos.

¿Cómo se debería plantear el estudio del brote? y ¿Qué aspectos crees que
será importante considerar?

Ante la sospecha o confirmación de un brote de infección asociada al cuidado de la

salud, la institución prestadora de servicios de salud o E.S.E debe hacer el reporte
inmediato a Vigilancia en Salud Pública. Por otro lado, la Institución prestadora de
servicios de salud pública o privada debe efectuar la investigación de brote y
adelantar las intervenciones a que haya lugar para su control. Se establecen dos
fases:

 La rápida, que comprende desde el establecimiento del brote hasta las medidas
de control iniciales. De esta fase debe ser elaborado un informe preliminar a las
48 horas de detectado el brote (Informe de fase rápida de brote). Dicho informe
debe enviarse mediante correo electrónico a Vigilancia en Salud Pública
 La lenta, desde el punto anterior hasta la elaboración del informe final de la
investigación de brote. Debe enviarse un informe final de brote que incluye fase
rápida y lenta, este informe debe ser radicado en vigilancia en salud pública. Los
pasos a seguir para la presentación del informe son los siguientes:
A. Reconocimiento del brote: Escribir la fecha y el servicio (o servicios) donde se
detectó inicialmente el brote
B. Verificación del diagnóstico: Cada uno de los casos debe ser revisado
exhaustivamente para caracterizar el evento y tomar o descartar los casos que
cumplen o no con los “criterios diagnósticos de infecciones asociadas al cuidado
de la salud a ser utilizados para la notificación al subsistema de vigilancia
 epidemiológica de IACS en Bogotá”, lo cual facilita hacer un estimativo de la
gravedad del problema.

C. Descripción del Brote

D. Curva Epidémica: Es la representación gráfica de los casos de acuerdo con la

distribución de la fecha de inicio de síntomas; es de utilidad para definir la forma
de diseminación o determinar el tipo de fuente de infección común o propagada,
el periodo de incubación, modo de transmisión y duración de la epidemia.

E. Definición de caso: A partir de los datos recolectados se debe realizar una

definición de caso y determinar unos criterios de exclusión. Lo que brindara
herramientas para alertar a todo el personal médico y paramédico de los criterios
a tener en cuenta para considerar un paciente como caso (probable) e integrarlo
al brote, y lograr tomar las medidas preventivas y diagnosticas de manera
oportuna.

F. Investigación medioambiental: De ser necesarias las muestras de áreas

hospitalarias deben ser tomadas tan pronto como sea posible, luego de
diagnosticado el brote. Los resultados son soporte esencial al momento de
evaluar las hipótesis.

G. Formulación de hipótesis: La fuente(s) y rutas(s) de exposición debe ser

determinadas para comprender por qué se presentó el brote, como prevenir
brotes similares en un futuro y si el brote está en curso, como evitar la aparición
de nuevos casos.

H. Medidas de control iniciales: Con el fin de generar las medidas de control

necesarias para prevenir la extensión de los casos
I. Evaluación de las hipótesis puede tener dos enfoques, según las circunstancias
y desarrollo del evento:
o Por comparación entre la evidencia clínica, de laboratorio, ambiental o
epidemiológica con los hechos establecidos.
o En algunas ocasiones puede ser necesario diseñar estudios analíticos, tales
como casos y controles y cohortes retrospectivas.
J. Ajuste de las medidas preventivas: Luego del análisis realizado, si es necesario
debe realizarse el ajuste a las medidas preventivas tomadas hasta el momento.
En el informe final debe incluirse en este punto todos aquellos aspectos que
fueron cambiados o anexados.
K. Realización Informe final: debe incluir cada uno de los pasos numerados
anteriormente y también la fecha de cierre de brote debe elaborarse lo más
pronto posible y enviarse mediante radicado a vigilancia en salud pública.

¿Podrías explicar el caso a partir de esta información?

En pueblos cercanos ubicados en la zona se propago la presencia de una bacteria

que se encuentra comúnmente en cerdo y que puede ser zoonótico. Efectivamente
comenzó con unas manifestaciones de tipo cutáneo (irritación de la piel) e
inflamación donde las personas hicieron omiso a esta manifestación. El llamado de
alerta fue al sexto día con la muerte de una de la persona que había presentado
esto síntoma. La autopsia determino algún tipo de cuadro septicémico confirmando
la presencia de un tipo de bacteria. No obstante, se dio por la aplicación de
antibiótico de amplio espectro con el fin de minimizar la mortalidad de la población,
pero esta no fue efectiva, y por consiguiente se dio la activación de los genes de
resistencia por parte de las bacterias. Al notar la deficiencia del antibiótico optaron
por incrementar su dosificación con un antibiótico más específicos (quinolonas)
donde los resultados fueron iguales al anterior antibiótico. Al ver todas estas
inconsistencias se procedió a realizar un diagnóstico microbiológico determinando
la presencia de Streptococcus suis con alta resistencia a antibiótico.
¿Cómo explicarías el carácter multirresistente de esa bacteria que se ha
detectado en las personas?

Las bacterias resistentes se generan por un proceso de selección natural y pueden

estar en las poblaciones bacterianas en muy baja proporción, pero pueden
seleccionarse bajo la presión de los antimicrobianos haciéndose dominantes sobre
toda la población bacteriana; Esta situación es más fácil que se produzca cuando
se emplean de forma inadecuada tratamientos antibióticos; en este caso, al no
realizarse pruebas de sensibilización, llevar a cabo tratamiento en los tiempo
estipulado, y no tener en cuenta los múltiples serotipos que tiene Streptococcus
suis ciertamente, desencadena que una gran gama de antibióticos sean ineficientes
en este caso y se cree una multirresistencia , Asimismo, algunos de los genes que
dan lugar a resistencias, por ejemplo, los responsables de la producción de
betalactamasas, pueden albergarse en plásmidos (elementos genéticos móviles) y
trasmitirse a otras bacterias, tanto si es por un proceso mutacional como por la
adquisición de un gen de resistencia, la presencia de antimicrobianos favorece la
persistencia de las poblaciones resistentes en detrimento de las sensibles.

¿Cómo continuarías la investigación en este caso?

Debido a la alta variedad de serotipos de Streptococcus suis se continuaría en esta

investigación con la realización de pruebas de sensibilidad hasta determinar el mejor
tratamiento con antibiótico, posteriormente se dirige al pueblo para implementar
medidas de control y prevención que minimice la emergencia de esta bacteria. Por
otra parte se puede llevar a cabo un proyecto que implemente un tratamiento eficaz
tanto en la destrucción del patógeno como las medidas de respuestas en casos que
se presente la ocurrencia de la enfermedad.

¿Qué conclusiones finales sacarías de este caso? y ¿cómo plantearas actuar

ante estos datos desde la perspectiva de la sanidad animal y la salud pública?

Para que se dieran todos estos factores que dieron paso a un problema que no solo
conducía a pérdidas económicas sino que también tenía una alta relevancia en la
salud pública se debía a que no hubo una correcta implementación de las buenas
prácticas pecuarias (BPP), en las cuales se evalúan los siguientes aspectos:
Instalaciones Pecuarias y Bienestar Animal, alimentación y Medio Ambiente;
,Sanidad Animal y Bioseguridad, uso de Medicamentos Veterinarios, saneamiento
básico, Transporte, registro y documentación manejo integral de plagas; 9.
Almacenamiento de insumos pecuarios y agrícolas, trazabilidad; bienestar Animal y
personal. Los predios dedicados a la producción porcícola deberán cumplir con
estas normas o requerimientos mínimos para garantizar la calidad del servicio, y
una nula afectación en la salud. Por otro lado es necesaria también una jornada de
prevención en el pueblo donde se brinden charlas dándose a conocer las
enfermedades producidas por el cerdo en este caso, posibles síntomas y medidas
a tomar en caso de aparecer brotes y medidas de prevención para evitar la
proliferación de estas patologías.