MI JEFE ME DIJO QUE HICIERA UNA ACR

¿Y AHORA QUÉ?

— Un eBook de Sologic
 Tabla de Contenidos

El “Pedido” 01

¿Qué es el análisis de causa raíz (RCA)? 02

Un ACR tiene cinco pasos 03

Paso 1: Reunir Evidencias 04

Paso 2: Escribir el Enunciado del Problema 05

Paso 3: Análisis de Causa y Efecto 06

Paso 4: Generar Soluciones 07

Paso 5: Escribir el Informe 08

En Conclusión 09

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 El “Pedido”

Tal vez sea un correo electrónico, una llamada telefónica o incluso una visita a su escritorio. No
importa porque el mensaje es el mismo ...

“¡Oye! Voy a necesitar que hagas un informe

de análisis de causa raíz para ese problema Jefe
que ocurrió ayer “.

“Bueno, ciertamente le agradezco el voto de

Usted confianza, pero nunca antes había hecho algo
así”.

“Estoy seguro de que lo resolverá ... ¿por qué no

busca un eBook o algo así? ¿La próxima semana Jefe
es demasiado pronto para esperar un informe?

(con su mente, en pánico): “Oh, no, no tengo

Usted idea de qué es eso y estoy completamente
tapado con el trabajo. ¿Cómo voy a hacer esto?“

(lo que sale alegremente de su boca):

Usted “¡Claro, no hay problema!”

Escenario Ejemplo:
¿A qué nos referimos con “problema”? Según quién sea, podría incluir:
• Lesión (desde primeros auxilios hasta fatalidad), o alto riesgo con cuasi pérdidas
• Reporte ambiental informado
• Problema de garantía de calidad con un producto o servicio
• Pérdida de disponibilidad del sistema o equipo
• Interrupción operacional significativa o gasto no planificado
• Una auditoría que no cumplió con los estándares de calidad
• Un problema recurrente (de cualquier tipo)
• Proyecto con sobre costos
• O cualquier otra cosa que le gustaría entender mejor ... los problemas se pueden encontrar en
todas partes y el análisis de la causa raíz se puede aplicar a cualquiera de ellos

Punto Un análisis de causa raíz lo ayudará a comprender por qué y/o cómo sucedió
Clave cualquier evento, no solo los mencionados anteriormente.

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 Comience con los conceptos Básicos

¿Qué es un Análisis de Causa Raíz?

Primero, dejemos el nombre completo y use el acrónimo “ACR” Un ACR...
• Es una investigación sobre cómo o por qué sucedió algo
• Resultados en una lista de soluciones que eliminan las causas
• Entrega un informe final que se puede compartir con otros

¿Hay diferentes método de ACR?

Sí, hay una variedad de métodos disponibles. Algunos son rápidos y fáciles, otros son más largos
y más complicados. El método ACR descripto en este e-Book es simple, lógico y escalable.
También es universal, ya que se puede aplicar a cualquier tipo de problema.

¿Quién suele liderar un ACR y qué hace?

• Cualquiera puede liderar un ACR, especialmente si usa el método y las herramientas correctas
• No se requiere experiencia en la materia en el área que se investiga
• El facilitador de ACR recopila información de una variedad de fuentes.
Luego usa la información para determinar qué sucedió, cómo sucedió y qué se requiere para
solucionar el problema

¿Cuáles son los beneficios de realizar un análisis de causa raíz?

• Incorpora múltiples perspectivas
• Asegura una comprensión común y completa del problema
• Documenta el impacto del problema
• Comunica visualmente las causas del problema y sus interrelaciones
• Mitiga la política y las intenciones ocultas
• Ayuda a separar los hechos de la suposición al incluir evidencia de soporte
• Genera soluciones basadas en evidencia que eliminan causas específicas
• Produce un informe para comunicar los hallazgos a una audiencia más amplia
• Identifica oportunidades de mejora sistémica más amplias

El rápido ritmo de cambio continuará generando problemas únicos y

Punto complejos. El análisis de causa raíz resuelve estos problemas, una capacidad
Clave que el Foro Económico Mundial predice que será el requisito de habilidades
más importante para tener éxito en la nueva economía.

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 Un ACR en Cinco Pasos

1
Reunir evidencia
Una investigación de ACR debe basarse en hechos: asegurarse de que el
ACR esté basado en la evidencia ayuda a garantizar la precisión.

2
Escribir el enunciado del problema
Un ACR debe indicar claramente el problema, cuándo ocurrió, dónde ocurrió
y el impacto documentado.

3
Analiza las causas
¿Cuáles fueron las causas? ¿Cómo/por qué ocurrió el problema?

4
Generar Soluciones
Las soluciones controlan las causas para prevenir la recurrencia del problema.

5
Resultados del Informe
Los resultados del ACR deben documentarse y compartirse.

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 Paso 1: Reunir Evidencias

Primero, ¡obtén la evidencia!

La evidencia de alta calidad ayuda a garantizar que su ACR se base en hechos.

Tipos de Evidencias
• La evidencia proviene de una variedad de fuentes
• Asegúrese de actuar rápidamente: la evidencia puede desaparecer o cambiar antes de que
tenga la oportunidad de capturarla y examinarla
• Considere crear una línea de tiempo/secuencia de eventos para ayudar a entender cómo se
desarrolló el evento
• Proteja la evidencia: asegúrese de que esté disponible para el ACR
• Para eventos grandes, consulte con su equipo legal

Ejemplos de evidencias de alta calidad

• Documentación, como procedimientos,
dibujos, manuales de equipos,
documentación del producto y diagramas
• Evidencia física, como componentes rotos o
muestras de productos
• Mediciones de instrumentos calibrados
• Resultados de un laboratorio calificado
• Imágenes, video y grabaciones de audio
• Archivos de computadora
• Datos de proceso
• Declaraciones corroboradas de
testigos y expertos

Testigos Procedimientos
Trabajadores bien informados Diagramas y esquemas
Personas Expertos en sistemas
Documentos Registros de entrenamiento
Proveedores/contratistas Fotos y video

Hardware Clima/época
Software Las condiciones de trabajo
Fisico Sistemas
Ambiente Clima de negocios
Materiales Relaciones/empleado

Figura 1: Busque evidencia en cada uno de estos cuadrantes.

Punto Las declaraciones de expertos son críticas para el ACR, pero trate de no
Clave confiar solo en ellas. Los expertos son solo humanos y como tales son falibles.

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 Paso 2: Escribir el Enunciado del Problema

Una declaración del problema consiste en un Punto Focal y una descripción de cuándo, dónde y
el impacto del problema.

Punto Focal
• Una declaración simple de una oración del problema que se está analizando
• El efecto indeseable que no desea repetir

Ejemplos
Área Ejemplos Específicos de Puntos Focal

Seguridad Lesión registrable - esguince del tobillo izquierdo

Seguridad Cerca de la señorita - arco eléctrico cerca del empleado

Ambiental Publicación notificable: las emisiones de chimenea excedieron el permiso de emisión de gases

Calidad Escape de calidad: envío del producto fuera de especificaciones al cliente

Calidad La calidad de la auditoría no cumplió con el estándar requerido

Calidad Servicio – Call Center llamada perdida en repetidas ocasiones

Interrupción de las operaciones - línea de producción cerrada por tres horas, $ 3.000.000.- de
Operaciones
ventas perdidas
Costo no planeado: se requieren horas extras excesivas para completar el proyecto, $ 300.000.- de
Costo/Gastos
costos adicionales
Frecuencia 6a queja del cliente en el trimestre 1

Tabla 1: Ejemplos de Punto Focal

Estos son solo algunos ejemplos. ¿Necesita ayuda para definir un Punto Focal? Póngase en
contacto con nosotros para obtener asesoramiento. O revise los muchos ejemplos disponibles en
nuestro sitio web.

Cuando: Donde:
Documente la hora, fecha Documentar exactamente dónde
(o rango de fechas) ocurrió el problema

Impacto:
Documente el impacto del problema. Considere las siguientes áreas (todas las que orrespondan):
• Seguridad • Producción/Ingresos
• Ambiental • Costos
• Calidad • Servicio al Cliente
• Cumplimiento y regulación • Frecuencia

Asegúrese de incluir el impacto real así como el potencial. El impacto

Punto potencial documenta qué tan malo pudo haber sido el problema. Investigar
Clave problemas con bajo impacto real, pero alto impacto potencial para reducir el
riesgo y prevenir problemas futuros. ¡A menudo, las causas son las mismas!

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 Paso 3: Análisis de Causa y Efecto

Ahora que ha definido claramente el problema, debe descubrir las causas.

Proceda con precaución

• ¡No saque conclusiones! Las cosas a menudo son diferentes de lo que parecen y la imagen
completa nunca es clara al comienzo del proceso.
• ¡No salte a las soluciones! A menudo queremos llegar a la respuesta “correcta” lo antes
posible, pero resista esto. Sus inclinaciones iniciales pueden ser correctas, pero deje que el
análisis lo compruebe. No hay puntos extra por la velocidad que superan los riesgos de estar
equivocado.
• Mantener un grado de escepticismo profesional. Mitigue el riesgo de sesgo de confirmación
exigiendo evidencia de alta calidad.
• Resista el impulso de enfocarte solo en las personas! Un análisis de causa raíz es la búsqueda
de hechos, no la búsqueda de fallas. Las personas desempeñan un papel en la mayoría de
los eventos, pero las personas no deberían ser su único enfoque.
• ¡La diversidad de perspectivas es extremadamente valiosa! Ninguna persona sabe tanto como
un grupo diverso de expertos calificados. Obtenga su información de una variedad de fuentes.

¿Cuál es el método de análisis causal?

• El análisis causal se lleva a cabo mediante la creación de un gráfico de causa y efecto. Un
gráfico de causa y efecto es un diagrama lógico que muestra las causas y cómo se relacionan
entre sí.
• El gráfico de causa y efecto es una excelente herramienta para ayudarlo a organizar la
información de diversas fuentes.
• Un gráfico de causa y efecto es particularmente importante cuando el problema es
complicado.

Comience con el Punto Focal

El Punto Focal es el comienzo del análisis de causa y efecto. Escriba el Punto Focal en una
nota de post-it y péguela en una pizarra. Si está utilizando el software Causelink, el Punto Focal
coincide automáticamente con el Enunciado del Problema.

Haga dos preguntas:

Pregunta 1: ¿Cúal es la causa de este efecto?
Pregunta 2: Cada vez que esta causa ocurre, ¿siempre resulta este efecto?

¿Lo que causó el efecto?

Effect Cause 1

Lesión notificable: Hoja del cuchillo en

corte del dedo derecho contacto con el dedo

Figura 2: El cuchillo en contacto con el dedo es la causa del corte.

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 Step 3. Cause and Effect Analysis

Cada vez que ocurre la causa, ¿da como resultado el efecto?

Porque 1

Hoja del cuchillo en

Efecto
contacto con el dedo

Lesión notificable:
corte del dedo derecho Porque 2

Fuerza suficiente para

cortar el dedo

Figura 3: El contacto con una cuchilla no es suficiente para resultar en un dedo cortado ...
también se requiere fuerza suficiente. En conjunto, estas causas resultan la lesión.

Ahora repite para cada causa.

Dedo en el camino
de la hoja de cuchillo
Investigación
¡necesario!
Hoja del cuchillo en
contacto con el dedo

la cuchilla se La cuchilla se liberó

movió de repente inesperadamente
Investigación
Lesión notificable: ¡necesario!

corte del dedo derecho

Empujar con fuerza

Investigación
¡necesario!
fuerza suficiente
para cortar el dedo

Guantes usados no Guantes de

protegen los dedos nitrilo usados
Investigación
¡necesario!
Figura 4: Las causas trabajan juntas para crear efectos. El patrón se repite. Un gráfico
de causa y efecto ayuda al analista a crear un mapa de cómo ocurrió el problema.

Mire un video detallado de causa y efecto en sologic.com

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 Paso 4: Generar Soluciones

Las soluciones controlan las causas para evitar la recurrencia del problema.

El proceso de solución consta de cinco pasos:

11. Identificar posibles soluciones: intercambiar ideas sobre formas creativas de controlar
cada una de las causas. Examina todas las causas. No seas demasiado analítico.
22. Limite su lista con los criterios de solución: asegúrese de que las soluciones identificadas
sean efectivas, puedan implementarse, tengan un retorno de la inversión positivo y no
causarán otros problemas.
33. Seleccione las soluciones para la recomendación: de aquellas soluciones que pasan los
criterios, ¿cuál quiere recomendar? ¡Prepárate para explicar por qué crees que estas son las
mejores soluciones!
44. Implemente soluciones aprobadas: ¡desarrolle un plan de implementación y asegúrese de
que se completen!
55. Valide para la efectividad de la solución: Verifique para asegurarse de que las soluciones
estén funcionando. ¿Necesita ajustar o modificar? ¿Son las soluciones sostenibles? ¿Serían
aplicables en otro lugar?

Defina claramente el proceso de

Dedo en el camino trabajo para perfilar las posiciones del
material, las manos y las herramientas
de la hoja de cuchillo durante las tareas de corte. Involucrar
a los trabajadores para determinar las
mejores soluciones.
Hoja del cuchillo en
contacto con el dedo

la cuchilla se La cuchilla se liberó

movió de repente inesperadamente

Lesión notificable:
corte del dedo derecho Asegúrese de que todas las
cuchillas estén afiladas y de que
estén siguiendo un cronograma de
inspección y reemplazo definido.
Empujar con fuerza

fuerza suficiente
para cortar el dedo

Guantes usados no Guantes de

protegen los dedos nitrilo usados

Use guantes resistentes a los

Figura 5: Las Soluciones controlan causas específicas. cortes durante las operaciones que
involucren un cuchillo. Rediseñe el
No busque soluciones únicas para un problema. área de almacenamiento para que los
En su lugar, busque un grupo de soluciones que, en cuchillos y los guantes resistentes al
corte se almacenen junto
conjunto, reduzcan el riesgo de recurrencia.

¡No hay una causa raíz únicas para ningún problema! El riesgo se controla
Punto
mejor al controlar/eliminar varias causas con múltiples soluciones. Resista el
Clave impulso de identificar solo una solución única.

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 Paso 5: Escribir el Informe

Una vez que se completa su ACR, debe informar sus hallazgos.

Elementos del Informe de ACR:

• Enunciado del Problema – intenta limitarlo a una página
• Sumario Ejecutivo – explique el evento utilizando el gráfico de causa y efecto como un
resumen
• Soluciones – ¿Qué soluciones identificó para solucionar el problema? Enumerarlas, junto
con las causas que controlan, las fechas de vencimiento y la persona responsable de la
implementación
• Miembros del equipo – ¿con quién trabajó para completar el ACR?
• Evidencias – proporcione una lista de pruebas que respalden su ACR
• Gráfico de Causa y Efecto – Incluya una copia del gráfico de causa y efecto

Causelink produce un informe detallado y completo de ACR. Vea un ejemplo de Informes de ACR sologic.com

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 En Conclusión

¡Esperamos que esta simple guía haya sido útil para Usted! La verdad es que todos tienen
problemas en algún momento. A veces esos problemas necesitan ser resueltos. Cuando los
problemas son complicados e impactantes, siempre ayuda seguir este proceso estructurado
de análisis de causa raíz. Esto lo ayuda a desarrollar una comprensión completa y precisa del
problema. También lo ayuda a identificar una lista de soluciones basadas en evidencia que
evitarán que el problema vuelva a suceder.

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Causelink lo ayuda a seguir los pasos de ACR descriptos en este e-Book. Prueba la versión de
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