CHEQUEO VISUAL PREVENTIVO PEDIATRICO

OPERATIVO OFTALMOLÓGICO

Nombre Empresa:

Nombre Paciente: RUT:

Sección de Trabajo: Email:

Edad: Fecha Nacimiento: Previsión:

Teléfono Particular:

Antecedentes Oftalmológicos:

Última evaluación oftalmológica: ¿Nota que desvia los ojos? SÍ NO

Menos de 1 año Más de 1 año ¿Se acerca mucho a las cosas? SÍ NO
¿Presenta algún diagnóstico visual? ¿Tiene algún otro signo o síntoma ocular?
NO SI ¿Cuál? :

¿Le han indicado lentes? SÍ NO ¿Presenta antecedentes familiares de enfermedades
¿Usa lentes actualmente? SÍ NO oculares ? SÍ NO
Antigüedad del último lente: ¿Presenta diagnóstico de Diabetes? SÍ NO

Examen Oftalmológico:

Sin lentes Con sus lentes Sin lentes Con sus lentes
Visión lejos Cover Test
OD Lejos
Visión lejos Cover Test
OI Cerca

Test de Hirschberg
Cerca Rojo Pupilar: OD = Presente Ausente
cc/sc Rojo Pupilar: OI = Presente Ausente
Convergencia:
Normal Insufuciente PPC:

Motilidad: Estereopsia:

Autorrefractometría: OD: OI:

Examen Oftalmológico: Normal Alterado

Derivación:

Fecha:
Firma

Nueva de Lyon 96 • 22599 5700 • Providencia • Santiago • servicios@cop.cl • www.cop.cl