Parte I

Princípios do manejo
da via aérea

1 Decisão de intubar
2 Identificação das vias aéreas difícil e falha
3 Algoritmos para a via aérea na emergência
4 Anatomia funcional e aplicada da via aérea

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 C APÍTULO 1  Decisão de intubar 3
Decisão de intubar
Calvin A. Brown III e Ron M. Walls 1
INTRODUÇÃO
O manejo da via aérea está em constante evolução. O surgimento de novas tecnologias, principalmente
os diversos métodos de videolaringoscopia, nossa compreensão sobre os fatores que contribuem para a
dificuldade de intubação e um foco renovado na oxigenação e na estabilidade cardiovascular durante o
manejo da via aérea estão mudando nossa tomada de decisão básica a fim de maximizar a segurança e os
resultados para o paciente. Porém, o que não mudou é a importância fundamental de determinar se um
paciente necessita de intubação e, se for o caso, qual a urgência. A decisão de intubar é a primeira etapa
no manejo da via aérea na emergência e inicia uma série complexa de ações que o médico precisa realizar
antes da intubação propriamente dita:
• Avaliar rapidamente a necessidade de intubar o paciente e a urgência da situação.
• Determinar o melhor método de manejo da via aérea com base na avaliação da fisiopatologia e da
dificuldade prevista no paciente.
• Decidir quais fármacos estão indicados, em que sequência e em qual dosagem.
• Preparar um plano no caso de falha no método primário, sabendo antecipadamente como reconhecer
a falha potencial ou inevitável da intervenção planejada na via aérea e ter em mente com clareza a(s)
técnica(s) alternativa(s) (de resgate).
Os médicos responsáveis pelo manejo de emergência da via aérea devem ser proficientes nas técnicas
e medicamentos usados na sequência rápida de intubação (SRI), o método preferencial na maioria das
situações de emergência, bem como em estratégias alternativas de intubação quando houver contrain-
dicação ao bloqueio neuromuscular. Todo o repertório de habilidades na via aérea deve ser dominado,
incluindo a ventilação com bolsa-válvula-máscara, a videolaringoscopia, a laringoscopia convencional, a
endoscopia flexível, o uso de dispositivos extraglóticos na via aérea, técnicas adjuntas como introdutores
do tubo endotraqueal (também conhecidos como guia elástica ou “bougie”) e técnicas de via aérea cirúr-
gicas (p. ex., cricotireotomia aberta ou por técnica de Seldinger).
Este capítulo concentra-se na decisão de intubar. Os capítulos subsequentes descrevem a tomada de
decisão no manejo da via aérea, os métodos para garantir a oxigenação, as técnicas e dispositivos para o
manejo da via aérea, a farmacologia da SRI e a consideração de circunstâncias clínicas especiais, incluin-
do o ambiente pré-hospitalar e o cuidado com pacientes pediátricos.

INDICAÇÕES PARA INTUBAÇÃO

A decisão de intubar deve se basear em três avaliações clínicas fundamentais:
1. Há incapacidade de manter ou proteger a via aérea?
2. Há incapacidade de ventilar ou oxigenar?
3. Qual a evolução clínica ou o desfecho esperados?
Os resultados dessas avaliações permitirão a decisão correta de intubar, ou não, em praticamente todos
os casos.

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A. Há incapacidade de manter ou proteger a via aérea?

Sem uma via aérea patente e reflexos protetores intactos, pode ser difícil ou impossível haver
oxigenação e ventilação adequadas, podendo ocorrer aspiração de conteúdo gástrico. Ambas as si-
tuações expõem o paciente a morbidade e mortalidade significativas. O paciente alerta e consciente
usa a musculatura da via aérea superior e vários reflexos de proteção para manter a patência e para
proteger contra a aspiração de substâncias estranhas, conteúdo gástrico ou secreções. A capacidade
do paciente para falar com uma voz clara e desobstruída é uma forte evidência de patência e proteção
da via aérea e de perfusão cerebral. No paciente gravemente doente ou traumatizado, tais mecanismos
de manutenção e proteção estão atenuados ou ausentes. Se o paciente em respiração espontânea não
é capaz de manter uma via aérea adequada, uma via artificial pode ser estabelecida pela inserção oro-
faríngea ou nasofaríngea. Embora tais dispositivos possam restaurar uma via aérea patente, eles não
fornecem qualquer proteção contra a aspiração. Os pacientes que não conseguem manter sua própria
via aérea também não conseguem protegê-la. Assim, como regra geral, qualquer paciente que neces-
site do estabelecimento de uma via aérea patente também necessita de proteção da via aérea. A ex-
ceção ocorre quando um paciente tem uma causa imediatamente reversível de comprometimento da
via aérea (p. ex., overdose de opioides) e a reversão do insulto prontamente restaura a capacidade do
paciente para manter uma via aérea aberta e funcionante. A necessidade de proteger a via aérea exige
a colocação de uma via aérea definitiva (i.e., tubo endotraqueal com balonete) e os dispositivos que
simplesmente mantêm a via aérea, mas não a protegem (como a cânula orofaríngea ou nasofaríngea)
são apenas medidas temporárias. A orientação é de que o reflexo do vômito é um método confiável
para a avaliação dos reflexos de proteção da via aérea. Na verdade, esse conceito nunca foi submetido
a uma análise científica adequada, e a ausência do reflexo do vômito não é sensível nem específico
como indicador de perda dos reflexos de proteção da via aérea. Também não foi demonstrado que a
presença desse reflexo assegure a presença de proteção da via aérea. Além disso, testar o reflexo do
vômito em um paciente torporoso em posição supina pode resultar em vômito e aspiração. Assim, o
reflexo do vômito não tem valor clínico e, na verdade, sua avaliação pode ser perigosa ao determinar
a necessidade de intubação, não devendo ser usado com esse propósito.
A deglutição espontânea ou voluntária é uma melhor avaliação da capacidade do paciente para
proteger sua via aérea em comparação com a presença ou ausência do reflexo do vômito. A deglutição
é um reflexo complexo que exige que o paciente sinta a presença de material na orofaringe posterior e,
então, execute uma série de ações musculares complexas e coordenadas para levar as secreções para
baixo, passando por uma via aérea coberta em direção ao esôfago. O achado de secreções acumuladas
na orofaringe posterior do paciente indica um potencial de falha desses mecanismos protetores e, as-
sim, uma falha na proteção da via aérea. Um erro clínico comum é supor que a respiração espontânea
comprova a preservação dos mecanismos protetores da via aérea. Embora a ventilação espontânea
possa ser adequada, o paciente pode estar suficientemente torporoso para estar em risco de aspiração.
B. Há incapacidade de ventilar ou oxigenar?
Dito de forma simples, a “troca gasosa” é necessária para a função dos órgãos vitais. Quando
possível, mesmo breves períodos de hipoxia devem ser evitados. Se o paciente é incapaz de ventilar
de maneira suficiente, ou se não consegue atingir uma oxigenação ideal apesar do uso de oxigênio
suplementar, então está indicada a intubação. Em tais casos, a intubação é realizada para facilitar a
ventilação e a oxigenação, em vez de estabelecer ou proteger a via aérea. Um exemplo é um paciente
em estado de mal asmático, no qual o broncospasmo e a fadiga causam insuficiência respiratória e
hipoxemia, antecipando parada cardíaca e morte. Está indicada a intervenção na via aérea quando
se determina que o paciente não responderá de forma suficiente ao tratamento para que ocorra a
reversão da cascata de eventos. Da mesma maneira, embora o paciente com síndrome da angústia
respiratória aguda grave possa manter e proteger a via aérea, ele pode ter uma incapacidade progres-
siva de oxigenação e posterior fadiga que só podem ser manejadas com intubação endotraqueal e
ventilação com pressão positiva. A menos que a insuficiência ventilatória ou de oxigenação resultem
de causa rapidamente reversível, como a overdose de opioides, ou de uma condição que sabidamente
é manejada com sucesso por meio de ventilação não invasiva (p. ex., ventilação com pressão positiva

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em dois níveis [BiPAP] para edema pulmonar agudo), há necessidade de intubação. Mesmo assim, o
médico deve estar vigilante, reavaliando constantemente a condição do paciente e, se não houver logo
uma trajetória rápida e clara de melhora, ele deve ser intubado.
C. Qual a evolução clínica ou o desfecho esperados?
A maioria dos pacientes que precisa de intubação em emergência tem uma ou mais das indica-
ções previamente discutidas: incapacidade de manter a via aérea, de protegê-la, de oxigenar ou de
ventilar. Porém, há um grupo grande e importante, para o qual a intubação está indicada mesmo que
nenhuma dessas quatro incapacidades fundamentais esteja presente no momento da avaliação. Nesse
grupo estão os pacientes para os quais a intubação é provável ou inevitável porque suas condições
e vias aéreas estão predispostas a piorar, tanto por alterações dinâmicas e progressivas relacionadas
à condição de apresentação, como por trabalho respiratório excessivo face à lesão ou doença catas-
trófica. Por exemplo, considere o paciente que se apresenta com um ferimento por arma pontiaguda
na linha média da porção anterior do pescoço e com um hematoma visível. No momento da apresen-
tação, o paciente pode manter e proteger a via aérea de maneira adequada e pode estar ventilando e
oxigenando bem. O hematoma, porém, fornece uma evidência clara de lesão vascular significativa.
A continuação do sangramento pode ser clinicamente oculta, pois o sangue geralmente se dirige para
baixo, entre os planos teciduais do pescoço (p. ex., espaço pré-vertebral), em vez de demonstrar
expansão externa visível do hematoma. Além disso, a distorção anatômica causada pelo crescimento
do hematoma interno pode impedir várias técnicas de manejo da via aérea que teriam sido bem-
-sucedidas, se realizadas mais precocemente. O paciente progride inexoravelmente de um estado de
acordado e alerta com uma via aérea patente para um estado no qual a via se torna obstruída, em geral
de forma abrupta, e a anatomia torna-se tão distorcida que o manejo fica difícil ou impossível.
Considerações semelhantes se aplicam ao paciente politraumatizado com hipotensão e lesões
múltiplas graves, incluindo trauma torácico. Embora esse paciente inicialmente tenha razoável ma-
nutenção e proteção da via aérea, e a ventilação e a oxigenação possam ser adequadas, a intubação
está indicada como parte do manejo do conjunto de lesões (i.e., como parte do manejo global do
paciente). A razão para a intubação fica clara quando se examina a evolução clínica ou o desfecho
esperados para o caso. A hipotensão exige reanimação com líquidos e avaliação da fonte da perda
sanguínea, incluindo provavelmente uma tomografia computadorizada (TC) abdominal. As fraturas
pélvicas, se instáveis, exigem imobilização e possível embolização dos vasos sangrantes. As fraturas
de ossos longos costumam exigir intervenção cirúrgica. Podem ser necessários drenos de tórax para
tratar hemopneumotórax ou como preparação para ventilação com pressão positiva durante a cirur-
gia. O comportamento agressivo atrapalha os esforços para manter as precauções espinais e exige
contenção farmacológica e avaliação com TC de crânio. Ao longo de tudo isso, o estado de choque
do paciente causa perfusão tecidual inadequada e aumento do déficit metabólico. Esse déficit afeta de
maneira significativa os músculos respiratórios e costuma resultar em fadiga e insuficiência respira-
tória progressiva. Com o destino final do paciente sendo certamente a sala de cirurgia ou a unidade de
terapia intensiva (UTI), e com a necessidade de avaliações diagnósticas e procedimentos complexos
e potencialmente dolorosos, que podem exigir longos períodos de tempo fora da área de reanimação,
é aconselhada a intubação precoce. Além disso, a intubação melhora a oxigenação tecidual durante o
choque e ajuda a reduzir a carga imposta pelo déficit metabólico crescente.
Algumas vezes, a evolução clínica esperada pode necessitar de intubação porque o paciente será
exposto a um período de maior risco por conta de transporte, procedimento médico ou exames de
imagem. Por exemplo, o paciente com lesões múltiplas que parece relativamente estável pode ser
apropriadamente manejado sem intubação enquanto estiver no departamento de emergência (DE).
Porém, se o mesmo paciente necessita realizar TCs, angiografia ou qualquer outro procedimento
diagnóstico prolongado, pode ser mais adequado intubá-lo antes de permitir que ele deixe o DE, de
modo que não ocorra uma dificuldade de via aérea no setor de radiologia, onde o reconhecimento
pode demorar e a resposta não ser ideal. Da mesma forma, se o mesmo paciente estiver aguardando
sua transferência para outro hospital, o manejo da via aérea pode estar indicado com base no risco
aumentado durante a transferência.

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Nem todo paciente traumatizado e nem todo paciente com distúrbio clínico grave necessita de
intubação. Porém, em geral, é melhor pecar pelo excesso, realizando um procedimento que poderia,
em retrospecto, não ser necessário, do que postergar uma intubação e expor o paciente a um risco de
deterioração grave.

ABORDAGEM AO PACIENTE
Ao avaliar um paciente quanto ao manejo de emergência, o primeiro item deve ser a patência e efi-
ciência da via aérea. Em muitos casos, essa eficiência é confirmada a partir do diálogo. Questione,
por exemplo, “Qual o seu nome?” ou “Você sabe onde está?”. As respostas fornecerão informações
sobre a via aérea e o estado neurológico do paciente. Uma voz normal (em vez de uma voz abafada ou
distorcida), a capacidade de inalar e exalar da maneira modulada necessária para a fala e a capacidade
de compreender a questão e seguir instruções são evidências fortes de função adequada da via aérea su-
perior. Embora essa avaliação não deva ser tomada como prova de que a via aérea está definitivamente
segura, ela é bastante sugestiva de que a via aérea é adequada naquele momento. Mais importante ainda,
a incapacidade do paciente de falar adequadamente, a incapacidade de sentir e deglutir as secreções, ou
a presença de estridor, dispneia ou alteração do estado mental impedindo as respostas às questões exi-
gem uma avaliação detalhada da suficiência da via aérea e da ventilação (ver Quadro 1-1). Após avaliar
a resposta verbal às questões, realize um exame mais detalhado da boca e da orofaringe. Procure por
sangramentos, edema da língua ou da úvula, anormalidades da orofaringe (p. ex., abscesso peritonsilar)
ou qualquer outra anormalidade que possa interferir na livre passagem de ar através da boca e da orofa-
ringe. Examine a mandíbula e a porção central da face quanto à sua integridade. Um exame da porção
anterior do pescoço exige a inspeção visual de deformidades, assimetrias ou anormalidades e a pal-
pação da porção anterior do pescoço, incluindo a laringe e a traqueia. Durante a palpação, avalie com
cuidado a presença de ar subcutâneo. Ele é identificado por uma sensação de crepitação na compressão
dos tecidos cutâneos do pescoço, como se uma folha de papel amassada estivesse logo abaixo da pele.
A presença de ar subcutâneo indica a ruptura de um conduto de passagem de ar, em geral a própria via
aérea, especialmente no caso de trauma fechado ou penetrante do tórax ou do pescoço. O ar subcutâneo
no pescoço também pode ser causado por lesão pulmonar, ruptura esofágica ou, raras vezes, infecções
formadoras de gás. Embora essas duas últimas condições clínicas não ameacem de imediato a via aérea,
os pacientes podem piorar rapidamente, necessitando de manejo subsequente da via aérea. Em casos de
trauma cervical anterior fechado, avaliar a laringe quanto à presença de dor aos movimentos. Movimen-
tar lateralmente a laringe, avaliando a presença de “crepitação laríngea”, o que indica o contato normal
da via aérea com o esôfago superior cheio de ar. A ausência de crepitação pode ser causada por edema
entre a laringe e o esôfago superior.

QUADRO
1-1 Quatro sinais importantes de obstrução da via aérea superior
• Voz abafada ou de “batata quente” (como se o paciente estivesse falando com a boca cheia de alimento
quente)
• Incapacidade de deglutir as secreções devido a dor ou obstrução
• Estridor
• Dispneia

Os primeiros dois sinais não necessariamente indicam obstrução total iminente da via aérea; o estridor, se for
novo ou progressivo, geralmente indica, e a dispneia também é um sintoma importante.

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Após a inspeção e palpação da via aérea superior, observar o padrão respiratório do paciente.
A presença de estridor inspiratório, mesmo leve, indica algum grau de obstrução da via aérea supe-
rior. A obstrução da via aérea inferior, que ocorre além do nível da glote, costuma produzir estridor
expiratório. O volume e tom do estridor estão relacionados com a velocidade e turbulência do fluxo
ventilatório. Mais comumente, o estridor é audível sem estetoscópio. A ausculta do pescoço com um
estetoscópio pode revelar estridor subaudível, que pode indicar comprometimento potencial da via aé-
rea. O estridor é um sinal tardio, especialmente em adultos, os quais têm via aérea de diâmetro grande,
podendo haver comprometimento significativo da via aérea antes de haver evidências de estridor. Ao
avaliar o padrão respiratório, observar o tórax durante vários ciclos respiratórios, observando a sime-
tria normal e o movimento concordante do tórax. Em casos de lesão significativa, pode-se observar um
movimento paradoxal de um segmento móvel do tórax. Se uma lesão da medula espinal comprometeu
a função da musculatura intercostal, a respiração diafragmática pode estar presente. Nessa forma, há
pouco movimento da parede torácica e a inspiração é evidenciada pelo aumento no volume abdomi-
nal causado pela descida do diafragma. Ausculte o tórax para avaliar a eficiência das trocas gasosas.
Sons respiratórios reduzidos indicam pneumotórax, hemotórax, derrame pleural, enfisema ou outra
patologia pulmonar.
A avaliação da ventilação e da oxigenação é clínica. As gasometrias arteriais fornecem pouca in-
formação adicional sobre a necessidade de intubação e podem não ser confiáveis. O estado mental do
paciente, o grau de fadiga e a gravidade do trauma ou condições clínicas concomitantes são mais im-
portantes do que determinações isoladas ou mesmo seriadas das tensões arteriais de oxigênio ou dió-
xido de carbono (CO2). A saturação de oxigênio é monitorada continuamente por oximetria de pulso, e
as gasometrias arteriais raras vezes estão indicadas para o propósito de determinar as tensões arteriais
de oxigênio. Em certas circunstâncias, a monitoração da saturação de oxigênio não é confiável devido
à má perfusão periférica, e as gasometrias arteriais podem então ser necessárias para avaliar a oxige-
nação ou para fornecer uma correlação com as medidas da oximetria de pulso. A capnografia contínua
(ver Cap. 8) pode ser usada para a avaliação das mudanças na capacidade de ventilação adequada do
paciente, e a medida da tensão arterial de CO2 contribui com poucas informações úteis, embora ge-
ralmente apenas uma única medida de gasometria seja usada para fornecer uma correlação basal com
as leituras de CO2 no final da expiração. Uma gasometria venosa ou arterial podem fornecer uma boa
ideia geral do estado acidobásico do paciente e de sua ventilação basal, mas a avaliação da ventilação
global continua sendo uma tarefa clínica, necessitando da avaliação do estado geral do paciente e da
trajetória percebida. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva, como asma ou doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), a intubação pode ser necessária em tensões de CO2 relativamente baixas
devido à fadiga do paciente. Outras vezes, tensões de CO2 muito elevadas podem ser manejadas com
sucesso por meio de ventilação não invasiva com pressão positiva em vez de intubação se o paciente
estiver demonstrando sinais clínicos de melhora (p. ex., melhora do nível de consciência, melhora da
fala, fadiga reduzida).
Por fim, após a avaliação da via aérea superior e da condição ventilatória do paciente, incluindo oxi-
metria de pulso, capnografia (quando usada) e estado mental, considere a evolução clínica ou o desfecho
esperados. Se a condição clínica torna a intubação inevitável e uma série de intervenções são necessárias,
a intubação precoce é preferível. Da mesma forma, se a condição clínica do paciente tem risco de piorar
com o tempo, especialmente se houver chance de comprometer a própria via aérea, o manejo precoce está
indicado. A mesma consideração se aplica a pacientes que necessitam de transferência aérea ou terrestre
entre serviços, ou que serão submetidos a um procedimento prolongado em uma área com pouca capa-
cidade de reanimação. A intubação prévia ao transporte é preferível em relação a uma intubação difícil e
sem monitoração em um ambiente austero após a piora da condição clínica. Em todas as circunstâncias, a
decisão de intubar deve ser priorizada. Em caso de dúvidas sobre a real necessidade de intubação, intube,
mesmo que isso consista em um erro. É preferível realizar o procedimento e assegurar a integridade da via
aérea a deixar o paciente sem uma via aérea segura e causar uma crise prevenível.

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EVIDÊNCIAS
• Há indicadores confiáveis da necessidade de intubar? A determinação do médico em relação à
necessidade de intubação se baseia no cenário clínico, na fisiopatologia, na avaliação da via aérea
à beira do leito e na probabilidade de deterioração. Alguns dados mensuráveis e características do
paciente podem ser úteis, enquanto outros são, em grande parte, folclore. Em primeiro lugar, o refle-
xo do vômito continua a ser ensinado em alguns locais como determinante importante na avaliação
da suficiência de proteção da via aérea ou da necessidade de intubação, ainda que a literatura não
sustente esse uso. O escore na Escala de Coma de Glasgow é um melhor preditor de proteção da via
aérea e do risco de aspiração em caso de overdose.1 O estridor inspiratório, quando visto em adultos,
tem prognóstico particularmente ruim e costuma exigir a intubação. Embora não haja ponto de corte
absoluto para saturação de oxigênio ou CO2 que indique a intubação, uma saturação que não pode ser
sustentada acima de 80%, uma frequência respiratória > 30 ou um CO2 > 100 têm fortes associações
com intubação. Além disso, muitas condições podem muitas vezes ser manejadas sem manejo defi-
nitivo da via aérea mesmo quando o paciente parece, inicialmente, estar em sofrimento respiratório
grave. DPOC e edema pulmonar agudo são causas incomuns de intubação no DE e podem ser geral-
mente manejados com tratamento clínico e pressão positiva não invasiva na via aérea.2

REFERÊNCIAS
1. Elzadi-Mood N, Saghaei M, Alfred S, et al. Compara-
tive evaluation of Glasgow Coma Score and gag reflex
in predicting aspiration pneumonitis in acute poisoning.
J Crit Care. 2009;24:470.e9–470.e15.
2. Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, et al. Techniques,
success, and adverse events of emergency department
adult intubations. Ann Emerg Med. 2015;65(4):363–
370.e1.

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