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FCE
Econografos
Nº 09
Marzo 2014
IMPLICACIONES DE LA
IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY 100
EN EL SISTEMA DE SALUD
COLOMBIANO ANALIZADO DESDE EL
ENFOQUE NEOINSTITUCIONAL:
20 AÑOS DE AVANCES Y
PROBLEMÁTICAS COYUNTURALES
IMPLICATIONS OF THE IMPLEMENTATION OF LAW 100

IN THE COLOMBIAN HEALTH SYSTEM ANALYZED FROM
THE NEOINSTITUTIONAL APPROACH: 20 YEARS OF
PROGRESS AND CONJUNCTURAL PROBLEMS
Axel Ricardo Arias Contreras

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Econografos Escuela de Administración de Empresas y Contaduría Pública Nº9
Marzo 2014
IMPLICACIONES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY 100 EN

EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO ANALIZADO DESDE EL
ENFOQUE NEOINSTITUCIONAL: 20 AÑOS DE AVANCES Y
PROBLEMÁTICAS COYUNTURALES
Axel Ricardo Arias Contreras1*
Resumen
El presente ensayo busca identificar las implicaciones que trajo consigo la implementación
de la Ley 100 de 1993 mediante un análisis enmarcado en el enfoque neoinstitucional. Para
ese fin, se aborda la institucionalización del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS), la cobertura del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado, la
competencia entre las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras
de Salud (IPS). También se examinan, las decisiones tomadas por los agentes responsables
del manejo de los recursos, y la manera como a través de los intereses económicos de
agentes particulares se vislumbran repercusiones en la efectividad del sistema de salud.
En el documento se resalta, además, la importancia del papel del Estado como eje
articulador entre la lógica financiera y la lógica en la prestación efectiva de los servicios en
salud.
Palabras Clave: Ley 100 de 1993, Neoinstitucionalismo, Sistema de Salud, Régimen

Contributivo, Régimen Subsidiado.
1
Estudiante de IX semestre de Administración de Empresas de la Facultad de Ciencias Económicas de la
Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá. Correo electrónico: arariasc@unal.edu.co. Este ensayo es
producto del desarrollo de las monitorias académicas de las asignaturas de Teoría Contemporánea de la
Organización y Teoría Moderna de la Firma en el año 2012 y 2013, además, de aportes significativos en la
asignatura Problemas Económicos Colombianos.
2
* Agradezco los comentarios del profesor Álvaro Zerda Sarmiento a versiones anteriores de este documento,
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y a los profesores Carlos Eduardo Martínez Fajardo, Raúl Alberto Chamorro, y Héctor Mauricio Rincón por
sus enseñanzas y aportes.
Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económicas

Clasificación JEL: B52 - I10 - N36.
IMPLICATIONS OF THE IMPLEMENTATION OF LAW 100 IN THE

COLOMBIAN HEALTH SYSTEM ANALYZED FROM THE
NEOINSTITUTIONAL APPROACH: 20 YEARS OF PROGRESS AND
CONJUNCTURAL PROBLEMS
Abstract
This essay intends to identify the implications brought about by the implementation of Law
100 of 1993 framed by an analysis in the neoinstitutional approach. To that end, is
addressed the institutionalization of the Social Security System in Health (SGSSS), the
coverage of contributory regime and subsidized regime, competition between the Health
Promoters Entities (EPS) and the Health Provider Institutions (IPS). It also reviews, the
decisions made by the agents responsible for the resource management, and the way in
which through economic interests of particular agents are evident repercussions on the
effectiveness of health system.
This document highlights, furthermore, the important role of the State as the axis between
the financial logic and the logic in the effective delivery of health services.
Keywords: Law 100 of 1993, Neoinstitutionalism, Health System, Regim Contributory,

Subsidized Regim.
JEL Classification: B52 - I10 - N36.
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FCE Econografos
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Econografos Escuela de Administración
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ISSN 2011-6306 José Guillermo García Isaza
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es responsabilidad exclusiva de sus autores y no compromete de ninguna manera a la Escuela de
Administración de Empresas y Contaduría Pública, ni a la Facultad de Ciencias Económicas, ni a la
Centro de Investigaciones para
Universidad Nacional de Colombia.
El Desarrollo CID
Director
Jorge Armando Rodríguez
Subdirectora
Vilma Narváez
FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS
CENTRO DE INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO - CID

Escuela de Administración
y Contaduría Pública
Contenido
Introducción…………………………………………………………………………………………..6
Múltiples miradas al sistema de salud colombiano………………………………………….8
Ley 100 de 1993: antes y después………………………………………………………….10
El sector salud colombiano y sus problemáticas coyunturales desde el enfoque

neoinstitucional…………………………………………………………………………….12
Mercado…………………………………………………………………………………….13
Problemas de información y comportamiento oportunista………………………………...14
Costos de Transacción……………………………………………………………………...17
Estado………………………………………………………………………………………21
Conclusiones……………………………………………………………………………….23
Bibliografía………………………………………………………………………………...25
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Marzo 2014
Introducción
El sector salud en Colombia experimento un fuerte cambio cuando en 1993 el Congreso de

la República expidió la Ley 100, que en materia de seguridad social, tendría efectos de
múltiples connotaciones en la calidad de vida de los colombianos.
La ley nace con el objeto de alcanzar los objetivos trazados en materia de seguridad social a
través de la institucionalización2 de lo que viene a llamarse Sistema de Seguridad Social
Integral (SSSI), el cual es definido como:
El conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y

la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de las contingencias, con el fin de lograr el
bienestar individual y la integración de la comunidad (Secretaria General del Senado
de la República, 1993).
El papel del SSSI enmarca un alto grado de complejidad, como se refleja en su estructura,
que abarca los elementos inscritos en el Grafico 1.
Grafico 1. Estructura ’Sistema de Seguridad Social Integral’
Fuente: Elaboración propia3
2
Martínez Fajardo (2012; p. 333) cita a North (1993) al ilustrar la noción de institución, definida como un
6
“conjunto de reglas formales e informales, a través de las cuales se rige el proceso de interacción humano”
Página
(North, 1993). Además, comenta que otros autores como Durkheim y Weber (1922) abordan la noción de
institución ligándola a la cultura, las creencias, los hábitos, y a las conductas colectivas.
3
Basado en las disposiciones contempladas en la Ley 100 de 1993.

La ley 100 crea el SGSSS (Sistema General de Seguridad Social en Salud) que tiene como
finalidad regular el servicio público esencial en salud y crear las condiciones de acceso de
la población al servicio en todos los niveles de atención4.
Hace mas de 20 años se expidió la Ley 100 de 1993, razón por la que es pertinente analizar
los cambios estructurales que ha traído consigo, y su influencia en el sector salud del país,
cambios que serán analizados con base en los aportes mas significativos del enfoque
neoinstitucional5, además, teniendo en cuenta la materialización de los principios esenciales
de la Ley (eficiencia, universalidad, solidaridad, integridad, unidad, participación) en
conjunto con los aspectos a mejorar en el sistema de salud posterior a la implementación de
la Ley (equidad, calidad y aumento de la cobertura).
A través del presente ensayo, se busca analizar cuales han sido las implicaciones de la
implementación de la Ley 100 de 1993 en el funcionamiento del sistema de salud
colombiano, análisis que se desarrolla a partir de trabajos de diferentes autores y de fuentes
secundarias, y que contempla aspectos como: el mercado, los problemas de información,
los costos de transacción, el comportamiento oportunista, el Estado, entre otros aspectos
enmarcados en el enfoque neoinstitucional. A su vez, se aborda la manifestación de avances
y problemáticas (que por la influencia del sector salud en el bienestar de los colombianos)
son de carácter coyuntural.
Además, se ilustran los objetivos prioritarios que se perseguían en la época en la que se

expidió la Ley 1006, el propósito de los regímenes contributivo y subsidiado, las mejoras
4
Arenas (2011) en base a Jaramillo (2011) destaca trece propósitos de la reforma que llevo a cabo la Ley 100:
especialización de las instituciones publicas, lograr la cobertura de los servicios asistenciales, crear el régimen
subsidiado mediante subsidios a la demanda, incorporar al sector privado, fomentar la competencia y la libre
elección, garantizar un plan integral de salud, garantizar la prevención y la promoción, garantizar la atención
de riesgos catastróficos, crear mecanismos de compensación y solidaridad, crear mecanismo de control de
costos, reformar los hospitales públicos, manejo descentralizado de la salud publica y de los subsidios a la
demanda, redefinición del sistema de dirección y control.
5
El Neoinstitucionalismo es una perspectiva epistemológica y un método de carácter histórico y alcance
interdisciplinario que se ha aplicado para estudiar la evolución de las organizaciones en interacción con su
medio (Martínez Fajardo, 2012, pág. 331), esta corriente aplica las categorías e instrumentos de la teoría
económica convencional, pero los ha criticado y desarrollado para estudiar el papel de las instituciones, las
normas, los valores y la cultura en el intercambio asumiendo explícitamente una perspectiva de análisis
multidisciplinario (Ayala Espino, 2004, pág. 26).
6
Chernichovski (sf) comenta que el modelo estructural de sistema de salud concebido bajo la Ley 100 es uno
7
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de los mas desarrollados de América Latina, sin embargo, destaca que las problemáticas que reviste el sector

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que trajo consigo la implementación de la ley (en términos de cobertura y gasto individual
en salud), las problemáticas trascendentales que derivaron del mal manejo de los recursos
del SGSSS por una serie de falencias propias de la ley, y la importancia de una
participación dinámica del Estado.
Múltiples miradas al sistema de salud colombiano
Gran parte de los autores nacionales y extranjeros que analizan los efectos de la
implementación de la Ley 100, coinciden al decir que el SGSSS ha mejorado las
condiciones de salud de la población colombiana, pero que no se han alcanzado, en la
magnitud esperada, los objetivos trazados inicialmente en materia de acceso a los servicios
en salud y frente a la equidad en la cobertura de la población.
Agudelo, Cardona, Ortega y Robledo (2011) comentan sobre la relevancia de la

universalización de la atención en salud como aspecto primordial para una mayor
materialización del derecho a la salud, de manera que a través del SGSSS se puedan lograr
avances respecto a cobertura y financiamiento en pro de una mayor equidad.
Castaño, Arbeláez, Giedion y Morales (2011) hacen énfasis sobre el gran reto que enfrentan
los formuladores de política de los países en vía de desarrollo para la estructuración de un
sistema de salud equitativo en términos de financiamiento y de prestación de servicios,
equidad que según estos autores deberá ser evaluada en torno a aspectos como: la
distribución geográfica de los recursos para la atención en salud a los pobres, la cobertura
de aseguramiento obligatorio, el acceso a los servicios, el gasto del bolsillo para el pago a
proveedores, y el gasto de los hogares para adquirir pólizas privadas de seguros de salud;
salud Colombiano derivan de la mala implementación al modelo planteado por la Ley, por lo que objetivos
como mejorar la salud y la equidad, controlar costos, lograr sostenibilidad, y garantizar la satisfacción del
usuario no se han cumplido en la medida esperada; el autor también comenta que el estancamiento en la
implementación de la Ley 100 yace en las dificultades que trajeron consigo los procesos de descentralización,
que por un lado buscaban separar el presupuesto y el aseguramiento de la provisión de servicios en salud, y
8
por el fomentaban una descentralización geográfica y administrativa, dichos procesos fueron difíciles de
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sincronizar, específicamente, por las exigencias inherentes a la implementación de la Ley 100.

además, desarrollan un análisis sobre las condiciones del sistema de salud colombiano
previo a la implementación de la Ley 100.
Cárdenas S. (2009) esboza el reto principal del Estado Colombiano: lograr que el sistema
de salud posibilite la cobertura universal, lo que se vería reflejado en un aumento de la
cobertura del régimen subsidiado y en un aumento para quienes conformarían en dicho
escenario el régimen contributivo, además, propone la generación de iniciativas para dar
solución a la situación de personas que no hacen parte de ninguno de los dos regímenes.
Santa M., García A., Prada L., Uribe T., y Vásquez B. (2009) analizan los impactos que ha
traído consigo la creación del SGSSS en Colombia, impactos relacionados con el estado de
salud de la población, la eficiencia en el manejo de los recursos, y el nivel de desarrollo del
país.
Santa M., García A., Rozo, y Uribe T. (2009) destacan la relación existente entre el
bienestar y la salud, siendo esta ultima, parte de seis de los ocho Objetivos del Desarrollo
del Milenio (ODM), además, identifican que problemáticas como el adecuado flujo de
información, la inestabilidad financiera y la duplicidad del gasto en el SGSSS han
repercutido en que se acentúe mas desigualdad en la cobertura y calidad de los servicios en
salud, obstaculizando la manifestación de los resultados esperados en el bienestar de la
población colombiana.
Gómez A. (2005) contempla a la Ley 100 como una expresión de política pública que
influye en el sistema de salud colombiano, y hace énfasis en algunos cambios que derivan
de la implementación de la ley:
La fragmentación de las estructuras y los procesos del sistema.

La desinstalación del sistema de información.
La desarticulación del sistema de planeación.
El deterioro en la calidad de los servicios.
La tergiversación de los principios de eficiencia.
La desintegración de los sistemas populares.
La reinterpretación de los valores y los principios de la atención medica.
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Dichos cambios resaltan el papel del Estado en materia de política pública, políticas
sustentadas por los principios de bienestar, y no de mantenimiento y control de las
condiciones que garantizan riqueza a los grupos económicos particulares.
Con base en los anteriores aportes, se desglosara un análisis de los efectos positivos y
negativos que ha traído consigo la implementación de la Ley 100 en aproximadamente 20
años de funcionamiento del SGSSS, identificando aspectos claves que conllevaran a la
comprensión de la importancia de la participación activa del Estado en materia de salud.
Ley 100 de 1993: antes y después
La Ley 100 de 1993 se concibe como una iniciativa desarrollada por el gobierno
Colombiano para promover una mejora en la equidad en seguridad social, la extensión de
la cobertura de servicios sanitarios, en permitir un fácil acceso a la atención medica, y en un
mecanismo para atender a los pobres (Gómez Arias, 2005). Tal iniciativa busco mejorar la
situación en la que se encontraba el país en materia de salud, para lo cual se crea el régimen
contributivo y el régimen subsidiado.
El régimen contributivo lo conforman quienes poseen la capacidad de realizar aportes a

seguridad social en salud, ya sea a través de su salario o de ingresos independientes. El
régimen subsidiado esta integrado por personas que no poseen la capacidad de aportar
(generalmente personas pobres y en situación vulnerable), razón por la que el Estado
financia de manera parcial o total la prestación de servicios en salud del régimen
subsidiado.
Castaño et al. (2011, pág. 7) ilustran la situación del sistema de salud Colombiano antes de
la implementación de la Ley 100:
El sistema de salud que operaba en Colombia en 1993, era calificado de inequitativo

tanto en términos de aseguramiento, como en términos de acceso a los servicios,
10
financiamiento y asignación de los recursos. En efecto, de acuerdo a datos de la

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encuesta nacional de hogares adelantada en septiembre de 1992, cerca del 45% de la

población colombiana urbana y el 80% de la población rural no estaba protegida

por ningún sistema de aseguramiento (Molina, Giedion, 1993) y dependía de los
servicios prestados por las entidades públicas de salud o por el sistema “informal” y
privado de salud. Así mismo, en 1992, el 12% de las hospitalizaciones y el 20% de
las cirugías adelantadas en el sector público, que debían dirigirse principalmente a
la población más pobre, fueron recibidas por pacientes pertenecientes al 20% más
rico de la población.
Orozco (2006) plantea que antes de la implementación de la Ley 100 de 1993, el sistema de
salud Colombiano tenia la capacidad de asegurar a solo el 17% de la población, no existía
el beneficio de la cobertura familiar (el sistema cubría solamente al trabajador), las
entidades aseguradoras se acogían a las prexistencias (el usuario renunciaba
obligatoriamente al derecho de que se le prestara atención en salud a las enfermedades que
padeciera en el momento de la afiliación), y la población vulnerable recibía atención a
través de Hospitales Públicos que se caracterizaban por condiciones precarias para la
prestación de servicios en salud.
A través de la implementación de la Ley 100 se han generado notables mejoras en el

sistema de salud colombiano, una de ellas se evidencia en la cobertura en salud de la
población (en especial bajo el régimen subsidiado), con una cobertura de la población del
24% en 1993 a una del 73,6% en el año 2007 (actualmente con mas del 90% de cobertura).
Adicionalmente, en el año de 1992, el 57% del gasto total en salud lo asumía cada usuario,
para el año 2009 tal gasto pasó a ser del 22%. Estas y otras mejoras han menguado las
barreras de acceso a la prestación de servicios en salud, independientemente de la
capacidad de aporte de la población (Cárdenas Santamaría, 2009).
En el Grafico 2 se evidencia la lógica del funcionamiento del SGSS, lógica que ha

sustentado las luces y sombras del sector salud colombiano.
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Grafico 2. Funcionamiento del SGSSS bajo la ley 100 de 1993
Fuente: Santa M., García A., Rozo, y Uribe T (2009)
El sector salud colombiano y sus problemáticas coyunturales desde el enfoque

neoinstitucional
El sector salud colombiano sufre de múltiples fallas que resaltan la necesidad de una
participación dinámica por parte del Estado (en materia de provisión, financiación y
regulación) para evitar problemas de eficiencia y equidad (Cárdenas Santamaría, 2009;
Santa María S., García A., Rozo, & Uribe, 2009; Santa María S., García A., Prada L., Uribe
T., & Vásquez B., 2009), dichas fallas pueden ser analizadas a través de algunos de los
aspectos mas importantes del enfoque neoinstitucional.
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Mercado
Pese a los avances que posibilitó la implementación de la Ley 100 en el sector salud
colombiano, es necesario destacar que paralelamente a dichos avances se manifestaron
diversas problemáticas, una de ellas se evidencia en que el número de afiliaciones al
régimen contributivo no crezca en la misma proporción al número de afiliaciones al
régimen subsidiado (situación que podemos observar en la Tabla 1 y Tabla 2), demostrado
el crecimiento de gran parte del sector informal en la economía colombiana, producto de
iniciativas de flexibilización laboral (entre ellas la Ley 50 de 1990 y la Ley 789 de 2003),
iniciativas que han fomentado la precarización del contrato laboral, y por extensión, del
mercado laboral.
Tabla 1. Población total y afiliados al SGSSS (%) 1993-2009
Fuente: Agudelo, Cardona, Ortega y Robledo (2011)
Coase (1937) cuestiona el planteamiento de la mano invisible acuñado por Adam Smith,
dado que este ultimo consideraba que los actores del mercado tomaban decisiones
racionales que les permitían asignar de manera eficiente sus recursos, y por consecuencia,
fijar el mecanismo de precios de mercado. Sin embargo, Coase resaltaba la importancia del
papel del empresario en la asignación de dichos recursos, ya que identificaba que en el
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mercado existen innumerables fallas ligadas a problemas de información y comportamiento

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oportunista, fallas que en el sector salud han sido agudizadas o contrarrestadas dependiendo
de las decisiones tomadas por empresarios, decisiones que como se vera mas adelante han
influido en gran medida en la dinámica del sector salud en Colombia.
Tabla 2. Histórico Cobertura Afiliación Salud 2002-2011
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2012)
Problemas de información y comportamiento oportunista
Frente a la eficiencia en el manejo de los recursos y la prestación de los servicios, no se

manifestó la competencia esperada entre las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)7, situación que ha estado ligada a las
decisiones tomadas por grupos económicos de intereses particulares en materia del manejo
y la distribución de los recursos.
Dicha situación es propia del comportamiento oportunista acuñado por Williamson y

Sidney (1993), en la medida en que las entidades reguladoras del funcionamiento de las
7
Carrioni, Hernández y Molina (2007) desarrollan una investigación en torno a la autonomía de Instituciones
14
Prestadoras de servicios en Salud (IPS), específicamente de instituciones hospitalarias de mediana

complejidad en Medellín, investigación de la cual dedujeron que la autonomía de las IPS se encuentran
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condicionadas por: el mercado, las formas de contratación, la presión política, la situación económica, y el
poder de las aseguradoras privadas, elementos que afectan de manera directa los procesos de gestión de
aquellas instituciones.

EPS y las IPS no contaban con la información8 adecuada que les permitiese darse cuenta de
los problemas de gestión en esas instituciones y tomar decisiones para formular acciones
correctivas de solución y de mejoramiento.
El mal manejo de los recursos ha llevado a desvirtuar los objetivos para los cuales fue
concebido el SGSSS, evidencia de ello se manifiesta en los siguientes dos casos: en primera
instancia, el escandalo del carrusel de la contratación en el hospital de Meissen en el cual el
ex-gerente del hospital -Carlos Hernando Lizcano- se gasto en tres meses (entre Enero y
Marzo del 2012) el 72 por ciento de los 75 mil millones de pesos del presupuesto de la
entidad establecido para el año 2012, dinero que fue utilizado para la compra de finos
vinos, quesos y salmones que nunca fueron consumidos por los pacientes del hospital (El
TIEMPO, 2012); y en segundo lugar, la conformación de un emporio de la salud
(Saludcoop) presidido por Carlos Palacino, quien tenia la responsabilidad de gestionar más
de 2,5 billones de pesos al año y de velar por la atención de mas de cuatro millones de
usuarios9, y a pesar de ello, aprovecho su cargo para gestionar recursos de Saludcoop de
manera infructuosa, generando la apertura de una gran herida en el sistema de salud
colombiano (SEMANA, 2011).
Las reformas socioeconómicas ligadas al nacimiento de la Ley 10010 fueron influenciadas

por intereses económicos de inversionistas nacionales y extranjeros del mercado de los
8
Esta situación evidencia los problemas de información que se manifiestan en estas entidades, problemas de
información incompleta y de información asimétrica, Ayala (2004, pág. 139 y ss) define la información
incompleta al comentar que esta se manifiesta cuando “los precios de mercado no transmiten toda la
información que se requiere para llevar a cabo el intercambio” además añade que “solo el estado puede
atenuar el problema de la información incompleta a través de la generación directa de información, la
regulación económica, y el establecimiento de reglas”, por otra parte comenta que la información asimétrica
de hace presente cuando “la información se distribuye de manera desigual entre los agentes… se manifiesta,
por ejemplo, cuando un grupo de individuos involucrado en el intercambio de ciertos bienes, tienen acceso
más fácil y más barato a la información, lo cual les lleva a tener mayor poder de negociación”.
9
Ronald H. Coase (1996) hace alusión a la importancia de la variable administrativa en el contexto de las
firmas, destaca el papel que ejerce el empresario como coordinador y asignador de los recursos (en contraste
al mecanismo de precios el cual desempeña dicho papel en la teoría económica convencional), en dicho
sentido el caso de Saludcoop revela la importancia del papel del empresario, específicamente de Lizcano y de
Palacino, cuyos modelos de gestión de los recursos, no conllevaron precisamente al mejoramiento de las
condiciones de prestación del servicio de salud a los beneficiarios del Hospital de Meissen y de Saludcoop
respectivamente.
10
Gómez (2005) nos comenta que en la década de los 80´s la Organización Panamericana de la Salud
15
promovió en América Latina estrategias de flexibilización y acercamiento a las necesidades de las

comunidades a través de la descentralización de los servicios en salud, de manera paralela, la escuela de los
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Chicago´s Boys divulgo que los sistemas de servicios sociales propios de los Estados de bienestar eran

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servicios de salud, lo que llevó al detrimento de la efectividad de la salud pública

colombiana.
En este escenario se evidencian los altos costos sociales en los que se ha incurrido para
financiar la salud a través de capital de empresas del sector privado, de hecho, el
funcionamiento financiero del SGSSS reviste un alto grado de complejidad que se ilustra en
el Grafico 3.
Grafico 3. Funcionamiento Financiero del SGSSS
Fuente: Santa M., García A., Rozo, y Uribe T (2009)

16
ineficientes, razón por la que promovían el desmonte del monopolio de los servicios a cargo del Estado a
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cambio de un proceso de privatización, situaciones que conllevaron a que en el contexto Colombiano se

promulgara una reforma sanitaria como medida correctiva a la ineficiencia del viejo Sistema Nacional de
Salud.

Barón-Leguizamón (2007a) hace alusión a que existen desequilibrios en el modo en el que

son utilizados los recursos provenientes de las cotizaciones de los usuarios y transferencias
del Estado, el autor analiza que un 25% aproximadamente (en el año 2003) de aquellos
recursos son utilizados en rubros de administración e inversión que no poseen ningún tipo
de relación ni razón de ser con las actividades y objetivos de las IPS (Tabla 3),
manifestándose de manera similar para el caso de las EPS; de hecho, en los últimos años,
las investigaciones penales y administrativas en torno al manejo de recursos por parte de
entidades como Saludcoop, Cafesalud, Humana, entre otras, ponen de relieve este
fenómeno.
Tabla 3. Categorías de usos de los recursos año 2003
Fuente: Barón-Leguizamón (2007a; 2007b) en Agudelo et al. (2011)
Costos de Transacción
A través de los aportes de Ronald Coase, Oliver Williamson, Armen Alchien y, Douglass
C. North, la noción de costos de transacción acuñada en el artículo “La Naturaleza de la
Empresa” por el mismo Coase (1996), ha tomado fuerza en el campo de la teoría
económica; tales autores llegan a un terreno común en sus planteamientos al considerar que
toda la actividad productiva o de distribución económica son elementos que determinan el
17
funcionamiento del mercado, en otras palabras, la acción de los actores sociales que se
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manifiesta en el mercado (empresas, gobierno, consumidores) le da gran importancia al

avance tecnológico (en igual medida que a los costos de transacción), como factor que
expone la naturaleza de los resultados económicos (North, 1998).
En las legislaturas de 2004, 2005 y 2006 surgieron las primeras iniciativas para reformar la
Ley 100, sin embargo, la mas importante de todas fue la Ley 1122 de 2007, que a pesar de
no contemplar totalmente las soluciones necesarias a las problemáticas sociales propias del
sector, contribuyo a mejorar ciertos aspectos en materia del control del crecimiento
desmesurado de las EPS.
La contribución mas significativa de la Ley 1122 de 2007 yace en la limitación a la

estrategia de integración vertical11, reduciéndola a un monto del 30%, sin embargo, dicha
limitación no fue acatada en la realidad, casos como el de Saludcoop son prueba de ello12:
...estructuró un modelo basado en la integración vertical, gracias al cual conformó un

conglomerado de 26 empresas, entre clínicas, cooperativas, laboratorios y compañías
de salud que operaban no solo para beneficiar a los casi cuatro millones de usuarios
que tiene en la actualidad, sino, al parecer, para favorecer a su casa matriz. Las
dudas, que esta semana se multiplicaron, tienen que ver con el beneficio que hayan
sacado Palacino y otros ejecutivos de la EPS de este esquema de desarrollo
cooperativo.
Lo que muchos no entienden es cómo una empresa que nació con un capital de 2.700
millones de pesos aportado por varias cooperativas, que en 2009 llegó a ser
11
El mecanismo de Integración Vertical hace referencia al proceso al que incurren las organizaciones al
comprar a las empresas que las proveen de insumos, materia prima, entre otros, es decir, a la compra de los
proveedores (Martínez Fajardo, 2012). La Integración Vertical es una respuesta al problema que surge cuando
los contratos de intercambio multilateral entre empresas adquieren un mayor grado de complejidad (lo que
usualmente repercute en mayores costos de transacción), por tanto, la empresa prefiere adoptar un mecanismo
que le permita abastecerse de insumos en lugar de acudir al mercado abierto en búsqueda de proveedores, lo
cual implicaría la vigilancia y control de una gama de contratos de intercambio multilateral que aumentaría
los costos de transacción (Ayala Espino, 2004, pág. 194).
12
Restrepo et al. (2006) ilustran que las razones por las que se decide seguir la estrategia de integración
vertical convergen en elementos como costos de transacción, consideraciones estratégicas, ventajas en el
18
precio del producto y de los insumos e incertidumbre en precios y/o costos (reflejado en la Tabla 4). Por otra
parte, Merlano y Gorbanev (2011) están de acuerdo con la iniciativa para limitar la integración vertical a un
Página
tope de 30% (Art. 15 de la Ley 1122 de 2007), sin embargo, según su investigación, identifican que la
limitación a la Integración vertical no tuvo los efectos esperados sobre la competencia de las EPS del
Régimen Contributivo.

considerada por el Boston Consulting Group una de las cinco multinacionales

colombianas que hacían parte de las cien empresas más grandes de Latinoamérica, y
que tuvo tanto dinero hasta para comprar un colegio y adecuar un campo de golf,
perdió su rumbo y pasó de ser ejemplo de desarrollo a poner en jaque a todo el
sistema de salud en Colombia (SEMANA, 2011).
El Grafico 4 identifica el conjunto de empresas que conformaban el conglomerado

económico que logró estructurar Saludcoop a través de la estrategia de integración vertical.
Mediante la Ley 1438 de 2011, se propuso prohibir la estrategia de integración vertical en

las EPS para evitar que los recursos fuesen empleados indiscriminadamente (en la Tabla 5
se ilustran las ventajas y desventajas de la estrategia de integración vertical en el sector
salud), sin embargo, dicha propuesta no se tuvo en cuenta a último momento13 y las EPS
quedaron reguladas con el mismo tope de integración que se había definido en la Ley 1122
de 2007.
13
Caso típico de la Reconfiguración Coaptada del Estado (RCdE) ilustrada por López H. (2010), quien
identifica que la RCdE se manifiesta cuando organizaciones legales o ilegales ejecutan practicas ilegitimas
19
con el propósito de hacer parte del proceso de modificación, interpretación e implementación de las reglas de
juego político, su objetivo principal es la obtención de beneficios perdurables y la legitimación de las
Página
actividades ilegales que practiquen.

Marzo 2014
Tabla 4. Motivaciones y estrategias para la Integración Vertical (IV)
Fuente: Restrepo, Lopera, y Rodríguez (2006)
Las estrategias seguidas por Saludcoop para disminuir los costos de transacción de los
contratos suscritos con las diferentes IPS, eran la fachada que pretendía cubrir la
negligencia de los responsables de la gestión de los recursos en la EPS, además, la
búsqueda de la disminución de costos de transacción contribuyo a grandes costos sociales
que perjudicaron y han perjudicado a millones de usuarios del sistema de salud del país. 20
Página

Grafico 4. Grupo económico Saludcoop
Fuente: Semana (2011)
Estado
Para el filósofo Norman Daniels, un sistema de salud debe cumplir algunos requisitos.
Primero, que sea transparente, que la gente conozca y entienda las decisiones que les
afectan su servicio de salud. Segundo, que las decisiones tienen que ser legítimas, es decir,
construidas, con la participación de los actores del sistema (médicos, hospitales, empresas,
gobierno, asegurados, etc.), sobre un consenso básico. Tercero, lo que se decida debe ser
revisable con el tiempo, a medida que cambie la tecnología, la ciencia, entre otros aspectos.
Cuarto, que se pueda garantizar que el proceso en efecto, será transparente, legítimo y
21
revisable (SEMANA, 2009).

Página

Marzo 2014
Tabla 5. Ventajas y desventajas de la Integración Vertical (IV) en el sector Salud
Fuente: Restrepo et al. (2006)
Martínez Fajardo (2012, pág. 339 y 340) comenta que a través de la perspectiva
neoinstitucional se posibilita la mejora de los sistemas de administración de las
organizaciones y se pueden “superar esquemas preconcebidos de menor efectividad y
buscar formas alternativas de organización”, en tal sentido, el Estado adquiere un papel
trascendental al velar por regular las nuevas formas de contratación que rigen en las
empresas, además, de ejercer acciones especificas para reducir la informalidad laboral,
agenda que es posible cumplir a través de la formulación de políticas que cumplan con las
22
demandas del mercado laboral, y a su vez, que fortalezcan la estabilidad financiera del
Página
sistema de salud del país.

Por otro lado, es necesario cuestionar la transparencia del sistema de salud colombiano, el
conocimiento de los colombianos sobre su derecho a la salud, el efecto de las decisiones
tomadas para el manejo de los recursos del sistema, y el control sobre el manejo de tales
recursos. Estas y otras reflexiones nos llevan a comprender la importancia que se le ha dado
a la lógica financiera frente a la lógica de efectividad en la prestación de servicios en salud,
escenario frente al cual el Estado posee un gran reto, intervenir en la medida adecuada para
que los intereses particulares de inversionistas nacionales y extranjeros no influyan
negativamente en la seguridad social en salud de los colombianos14, en especial, de
aquellos que se encuentran en situación de pobreza y vulnerabilidad extrema, es una
cuestión de derechos y deberes constitucionales.
Conclusiones
A través de la Ley 100 de 1993 se han logrado mejoras indiscutibles en la cobertura en

servicios de seguridad social en salud, en especial. en el ingreso al sistema de gran parte de
la población de escasos recursos del país, no obstante, se han manifestado diversas
problemáticas coyunturales, una de las más graves esta asociada a que los intereses de
grupos económicos particulares han puesto de relieve la lógica financiera en el manejo de
los recursos destinados a la prestación de servicios en salud, lo que ha aportado a la
ineficiencia del sistema de salud, y ha conllevado a profundizar la inequidad en la
prestación de los servicios en salud en el país.
Un análisis coyuntural permite evidenciar las múltiples problemáticas en torno al

funcionamiento del sistema de salud en Colombia, la fragmentación de las estructuras y los
procesos del sistema, la desinstalación del sistema de información, la desarticulación del
sistema de planeación, y el deterioro en la calidad de los servicios son algunas de ellas
14
Arenas (2011) ilustra que los objetivos de la intervención del Estado colombiano en el sistema de salud del
país se sustentan en el concepto constitucional de salud, definida como un servicio publico esencial y como
parte indisociable de un sistema de seguridad social, entre los objetivos destaca los definidos en el Articulo
154 de la Ley 100 de 1993: garantizar que se cumplan los principios constitucionales y legales del sistema;
asegurar la obligatoriedad del sistema de salud y lograr la ampliación progresiva de la cobertura del mismo;
23
desarrollar las responsabilidades de dirección, coordinación y control del sistema de salud y reglamentar la
prestación de los servicios, garantizar que el gasto publico social definido en la Constitución Política tenga
Página
asignación prioritaria con respecto al sistema de salud.

Marzo 2014
(Gómez Arias, 2005), problemáticas que han sido el reflejo de la poca intervención del
Estado en el manejo de los recursos en salud por parte de entidades publicas y privadas, lo
que ha repercutido en un conflicto de intereses de grandes proporciones. Por tal motivo, el
Estado deberá tomar mayor partido frente a estas problemáticas, formulando políticas mas
estrictas de regulación y control en el manejo de los recursos destinados para la prestación
de servicios en salud.
El Neoinstitucionalismo permite realizar una mirada a la realidad que se manifiesta en el

sistema de salud colombiano (pese a que no hace parte de los enfoques de la economía
convencional y dominante de corte ortodoxo), mirada que posibilita identificar las
diferentes dificultades del sector y comprender la importancia del Estado como institución
promotora de los cambios estructurales necesarios para mejorar el sistema de salud del país,
especialmente en aspectos como efectividad de la prestación de los servicios en salud y de
equidad en la cobertura.
24
Página

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28
Página

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FCE

IMPLICATIONS OF THE IMPLEMENTATION OF LAW 100

Axel Ricardo Arias Contreras

IMPLICACIONES DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY 100 EN

Axel Ricardo Arias Contreras1*

Palabras Clave: Ley 100 de 1993, Neoinstitucionalismo, Sistema de Salud, Régimen

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Clasificación JEL: B52 - I10 - N36.

IMPLICATIONS OF THE IMPLEMENTATION OF LAW 100 IN THE

Keywords: Law 100 of 1993, Neoinstitutionalism, Health System, Regim Contributory,

JEL Classification: B52 - I10 - N36.

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Facultad de Ciencias Económicas

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS

CENTRO DE INVESTIGACIONES PARA EL DESARROLLO - CID

Múltiples miradas al sistema de salud colombiano………………………………………….8

Ley 100 de 1993: antes y después………………………………………………………….10

El sector salud colombiano y sus problemáticas coyunturales desde el enfoque

Problemas de información y comportamiento oportunista………………………………...14

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El sector salud en Colombia experimento un fuerte cambio cuando en 1993 el Congreso de

El conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y

Grafico 1. Estructura ’Sistema de Seguridad Social Integral’

Fuente: Elaboración propia3

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Además, se ilustran los objetivos prioritarios que se perseguían en la época en la que se

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Múltiples miradas al sistema de salud colombiano

Agudelo, Cardona, Ortega y Robledo (2011) comentan sobre la relevancia de la

sincronizar, específicamente, por las exigencias inherentes a la implementación de la Ley 100.

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La fragmentación de las estructuras y los procesos del sistema.

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Ley 100 de 1993: antes y después

El régimen contributivo lo conforman quienes poseen la capacidad de realizar aportes a

El sistema de salud que operaba en Colombia en 1993, era calificado de inequitativo

financiamiento y asignación de los recursos. En efecto, de acuerdo a datos de la

encuesta nacional de hogares adelantada en septiembre de 1992, cerca del 45% de la

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población colombiana urbana y el 80% de la población rural no estaba protegida

A través de la implementación de la Ley 100 se han generado notables mejoras en el

En el Grafico 2 se evidencia la lógica del funcionamiento del SGSS, lógica que ha

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Grafico 2. Funcionamiento del SGSSS bajo la ley 100 de 1993

Fuente: Santa M., García A., Rozo, y Uribe T (2009)

El sector salud colombiano y sus problemáticas coyunturales desde el enfoque

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Tabla 1. Población total y afiliados al SGSSS (%) 1993-2009

Fuente: Agudelo, Cardona, Ortega y Robledo (2011)

mercado existen innumerables fallas ligadas a problemas de información y comportamiento

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Tabla 2. Histórico Cobertura Afiliación Salud 2002-2011

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2012)

Problemas de información y comportamiento oportunista

Frente a la eficiencia en el manejo de los recursos y la prestación de los servicios, no se

Dicha situación es propia del comportamiento oportunista acuñado por Williamson y

Prestadoras de servicios en Salud (IPS), específicamente de instituciones hospitalarias de mediana

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Las reformas socioeconómicas ligadas al nacimiento de la Ley 10010 fueron influenciadas

promovió en América Latina estrategias de flexibilización y acercamiento a las necesidades de las

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servicios de salud, lo que llevó al detrimento de la efectividad de la salud pública

Grafico 3. Funcionamiento Financiero del SGSSS