XII Simposio sobre las

arritmias cardíacas
Tratamiento
farmacológico de las
arritmias

Leila Ganjehei, MD Ali

T
Massumi, MD Alireza requiere un conocimiento detallado del potencial de acción cardíaco (AP). El AP del miocito ventricular
Nazeri, MD Mehdi
tieneOMPRENDER
5 fases (0 a 4)los mecanismos
y es por los que
el modelo estándar de los agentes
la AP antiarrítmicos
cardíaco. individuales
Al inicio del trabajan
estudio (fase 4, también conocida como
Razavi, MD
la membrana en reposo poten- cial), el medio ambiente intracelular está cargado negativamente, en comparación
con el del espacio extracelular (-96 mV). Esta fase se asocia con la diástole cardíaca. El AP es el resultado de
afluencia sincronizada y flujo de salida de múltiples cationes y aniones. Brevemente, este gradiente es la suma de 3
factores principales: 1) una ATPasa de sodio / potasio Na / K bomba (); 2) la impermeabilidad de la membrana
plasmática al cargado negativamente proteínas intracelulares, lo que impide su lux eff; y 3) las propiedades
químicas (descritos mejor por la ecuación de Nernst) que son consecuencia de diferentes permeabilidades de los
canales iónicos. Por razones de simplicidad y de los propósitos de esta discusión, vamos a mencionar sólo las
actividades de los canales iónicos que son relevantes para los fármacos analizados en esta revisión. Durante la fase
0 (despolarización rápida), sodio rápido (Na +) canales abiertos, lo que resulta en una rápida conductancia hacia el
interior de Na + y una rápida afluencia de iones Na + en la célula, haciendo que el espacio intracelular relativa
positiva al medio extracelular. La recuperación de la membrana en reposo se inicia durante la fase 1, pero es más
pronunciado durante la fase de haciendo que el espacio intracelular relativa positiva al medio extracelular. La
recuperación de la membrana en reposo se inicia durante la fase 1, pero es más pronunciado durante la fase de
haciendo que el espacio intracelular relativa positiva al medio extracelular. La recuperación de la membrana en reposo se inicia durante la fa
3, cuando las corrientes positivas, principalmente en forma de iones de K, salen de la célula a través de la RECTIF
retardada IER canales de K + (Rapid repolarización). El recordatorio más importante sobre los tratamientos
antiarrítmicos se puede resumir como sigue: La activación de las células del miocardio se debe a la corriente de
sodio hacia el interior rápido, mientras que la relajación o larization repo- es debido principalmente al flujo de salida
de potasio de la célula.
Figuras 1 y 2 demuestran la correlación entre estas corrientes y las mediciones de la superficie de estas
activaciones, como se muestra por las ondas P, QRS y T. La despolarización de sodio dependiente (corriente de
Presentado en el Simposio
Duodécimo arritmias cardíacas: entrada) de las células ventriculares mejor puede ser pensado como el complejo QRS en el electrocardiograma de
enfoque práctico de los trastornos superficie. Por esta razón, cualquier droga que afecta a esta corriente de sodio hacia el interior también puede
del ritmo cardíaco; Houston, 18 de
afectar a los QRS. Si se retrasa la entrada de Na +, el QRS se ensancha; a la inversa, cualquier agente que retrase
febrero de 2011.
la salida de potasio (y un retorno al estado de la línea de base) retrasa la fase de recuperación o la repolarización.
Para las células ventriculares, este retraso se manifiesta electrocardiográficamente como un intervalo más largo QT.
Según icación de agentes antiarrítmicos el Singh y Vaughan Williams classif, 1 hay 5 clases principales: agentes de
Editor de la Sección:
Ali Massumi, MD clase I, que son Na + bloqueadores de los canales; agentes de clase II, que son agentes del sistema nervioso
antisympathetic, la mayoría de los cuales son

Desde: Departamento de
Cardiología, Texas Heart β- bloqueadores; clase III agentes, que afectan a los canales de K +; agentes de clase IV, que se afectarán el calcio
Institute en el Hospital Episcopal (Ca 2) actual y el nodo auriculoventricular (AV); y agentes de clase V, que funcionan por otros (o desconocidos)
San Lucas, Houston, Texas
mecanismos de acción. Nuestro énfasis estará en la clase I y agentes III y en algunos de los agentes de clase V.
77030

Dirección para separatas:

Mehdi Razavi, MD, 6624 Fannin St., La dependencia y utilizar
Suite 2480, Houston, TX 77030 Reverse-Uso Dependencia

Utilice la dependencia y la dependencia más a menudo están asociados con Na-uso revertir + drogas Nel-bloqueo
Email: Chan. 2,3 Estos fármacos bloquean los canales de sodio inactivados abiertos, y muestran poca afinidad por los canales
mehdirazavi1@gmail.com en su estado de reposo. Con cada AP, que bloquean los canales y, durante cada intervalo diastólico, que se disocian
de sus ligandos. Cuando aumenta la frecuencia cardiaca, el intervalo diastólico acorta y el tiempo de disociación
disminuye. Por lo tanto, los aumentos del canal de Na + de bloqueo en estado estacionario. 2
© 2011 por el Texas Heart ®
Instituto, Houston

344 Tratamiento farmacológico de las arritmias Volumen 38, Número 4, 2011


Figura 1 Las fases del potencial de acción cardíaco. K =
potasio; Na = sodio
Figura 2 El electrocardiograma y el flujo de iones relativa en las células cardíacas.
Ca = calcio; K = potasio; Na = sodio
Tiene sentido, entonces, que los efec- tos electrofisiológicos y, por lo
tanto, la actividad antiarrítmica de cualquier droga con estas características
aumentarían a medida que aumenta la frecuencia cardiaca, ya que se unen
más ávidamente a la forma tiva AC- de los canales iónicos. De esta manera,
cuanto mayor es la proporción de tiempo transcurrido en la fase abierta o
inactiva (el período inmediatamente después del cierre pero antes de
descansar, durante el cual el canal es refractario), el más fuerte es el efecto
de estos fármacos. Cuando el corazón late más rápido, las células
ventriculares pasan más tiempo en su fase abierta, inactiva, ya que el
tiempo disponible para la disociación durante la diástole disminuye.
Reverse-uso dependencia puede ser pensado como el opuesto, en el
que el fármaco se une más ávidamente a la canal iónico durante la fase de
reposo. La mayoría de los fármacos bloqueadores del canal de potasio son
dependientes inversa de usar. En
Texas Heart Institute Diario
general, los fármacos que prolongan la repolarización tiene un efecto
arrugado de- en despolarizante tejido, ya que tienden a unirse durante las
fases de descanso del canal iónico. 3
Esto aumenta la probabilidad de que el fármaco se unirá a la canal en los
momentos de frecuencias cardíacas más lentas, durante el cual el canal de
iones es más a menudo en la fase de reposo. medicamentos dependientes
verso reutilización tienden a ser más eficaces en la prevención de la
arritmia, presumiblemente debido a que el ritmo cardíaco es más lento.
Bloqueo de los canales de sodio:
flecainida, propafenona y
disopiramida
En el inicio, es crucial tener en cuenta que los medicamentos de micrófono
más antiarrhyth- son muy promiscuas, la unión a ples canales tiple. Por esta
razón, la predicción de sus efectos en el punto de acceso o por medio de
electrocardiograma puede ser confuso y sin una comprensión de diversas
acciones de cada droga. Además, debido a bloqueo de los canales de sodio
conduce a la ralentización de la conducción miocárdica, puede ser
proarrıtmico en pacientes que tienen cualquier tipo de enfermedad cardiaca
estructural en esta población, estos agentes deben usarse sólo con gran
precaución.
flecainida
La flecainida es un agente antiarrítmico de clase I con un efecto de canal de
bloqueo muy potente Na + que también bloquea la Ca 2+ actual y la demora en
rectificador de corriente de K +. Se acorta la duración AP en las células de
Purkinje, como consecuencia de la obstrucción de finales de apertura de los
canales de Na + (Block ing esta corriente disminuye la lux inf de corriente
positiva durante todo el AP, truncando así su duración); pero lecainide f
prolonga la duración AP en las células ventriculares debido a la obstrucción
del rectificador retardado K + actual. En el tejido auricular, f lecainide
prolonga la AP a tasas rápidas, debido a su uso dependiente de bloqueo nel
Chan potasio. 2 Eliminación de flecainida se produce tanto por excreción renal
y el metabolismo hepático. La excreción renal de la forma inalterada de la
droga es generalmente adecuada en pacientes que tienen disfunción
hepática.
Efectos adversos. En general, hay pocas quejas subjetivas. El EF-fect no
cardiaca adverso más común de flecainida es la visión borrosa relacionada
con la dosis. En aquellos pacientes con función ventricular izquierda
deprimida, puede exacerbar los síntomas de insuficiencia cardíaca
congestiva. 2
Como con toda clase I agentes antiarrítmicos, flecainida in- pliegues los
umbrales de captura de marcapasos, es decir, la cantidad de corriente
requerida para capturar eléctricamente el tejido cardiaco. Por lo tanto, los
umbrales de captura deben volverse a medir en personas con marcapasos
después de cambiar la dosis de flecainida en estado estacionario. 4
No puede haber efectos adversos relacionados con el sistema nervioso
central, incluyendo alucinaciones, confusión, 5 y Esthesia par-. Toxicidad
debe sospechar cuando hay un aumento del 50% en la duración QRS o un
aumento del 30%
Tratamiento farmacológico de las arritmias 345
en la prolongación del intervalo PR. 6 En casos de toxicidad, el uso de
bicarbonato de sodio ha sido demostrado que es útil. 7
como mareos, visión borrosa, y parestesia. 13-15 Los efectos secundarios
Los resultados de la prueba de supresión de la arritmia cardiaca (CAST) 8 mostró
un aumento de la tasa de mortalidad en pacientes que utilizan bloqueadores
de los canales de sodio cuando esos pacientes tenían ya sea cardiopatía
estructural (tal como una historia de infarto de miocardio o disfunción del
ventrículo izquierdo) o arritmias ventriculares. Por tanto, estos fármacos
están contraindicados en tales pacientes.
Consejos rápidos.
• dosis típica: 50-200 mg, dos veces al día 2
• Vida media: 12-18 h 9
• Es eficaz en el tratamiento de la fibrilación ibrillation f (AF), taquicardia
y arritmias del tipo dependiente de la vía Accesorio-. También es
eficaz en ing trata- provocado contracciones ventriculares prematuras
en corazones estructuralmente normales. 9,10 Existe un riesgo mínimo de
proarritmia en corazones estructuralmente normales.
• Se puede utilizar como terapia de primera línea para el paroxística
taquicardia su- praventricular (SVT) en los recién nacidos que no
tienen cardiopatía estructural. 11
• se puede producir una prolongación del QRS. Un cierto grado de
prolongación de QRS es de esperar, como consecuencia de la
iniciación de drogas. Una prolongación de QRS de tanto como 15% a
20% puede ser el reflejo de efecto farmacológico y no necesariamente
augurar la necesidad de reducir la dosis. Sin embargo, una mayor
prolongación requeriría ajuste a la baja de la dosis.
• Una dosis de carga oral única de 300 mg puede ser usado para la
cardioversión farmacológica de la FA. 12
• Debido al uso dependencia, proarritmia puede ocurrir con el esfuerzo
(aumento del efecto con el aumento de las tasas de corazón).
• Las pruebas de esfuerzo se recomienda antes de despedir a los
pacientes que inicien la flecainida.
• La absorción de flecainida puede ser alterado por la digestión de
alimentos, especialmente cuando el medicamento se toma con leche,
que bloquea su absorción. 9
propafenona
La propafenona es un bloqueador del canal de Na + que los canales
también bloquea K +. Fue fabricado originalmente como una β- bloqueador, y
mantiene los niveles de signifi- signif de tal actividad. Se ralentiza la
conducción en los tejidos de respuesta rápida. En conjunto, estas
propiedades conducen a la prolongación de la duración PR y QRS. La
propafenona se utiliza en el tratamiento de SVT, incluyendo AF. También
puede ser utilizado para arritmias ventricu- lar, con una eficacia modesta. 2 La
propafenona se absorbe bien y se elimina por tanto las rutas renales y
hepáticas. 9
Efectos adversos. Los efectos adversos pueden incluir Tiempos de
aceleración de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilación lutter f,
un mayor riesgo de taquicardia ventricular (VT), exacerbación de la
insuficiencia cardíaca, y los efectos adversos de β- bloqueo adrenérgico,
tales como bradicardia y
346 Tratamiento farmacológico de las arritmias
broncoespasmo. 2 Otros efectos adversos incluyen reacciones hypersen-
sibilidad, agranulocitosis y alteraciones del sistema nervioso central, tales
gastrointestinales son frecuentes, pero generalmente transitorias. En
ocasiones, algunos pacientes han notado un sabor metálico al ingerir
productos lácteos. dieciséis
Consejos rápidos.
• Dosis: 150, 225, o 300 mg, 2 o 3 veces al día 2
• Nueva formulación de liberación sostenida de 225, 325, o 425 mg, dos
veces al día
hr 2
• La mitad de la vida: 2-32
• Una sola dosis de 600 mg se ha utilizado para la conversión cologic
farmacopea de AF. 17
• la prolongación del QRS puede ocurrir (como con f lecainide), a fin de
ver los umbrales de desfibrilación y buscar una mayor estimulación.
• Absorbe mejor cuando se toma con alimentos.
• β- El bloqueo puede conducir a la exacerbación del asma. 18
disopiramida
Los efectos electrofisiológicos de disopiramida incluyen Na + canal de
bloqueo con la prolongación mínima de la AP. No tiene actividad
antagonista adrenérgico, pero muestra las acciones anticolinérgicos
importantes, que son responsables de muchos de sus efectos adversos. 2 Es
ed eliminando través tanto de la renal y las vías hepáticas. Los riñones
excretan una forma inalterada de la droga, mientras que el hígado excreta
un metabolito débilmente activos. 2
Efectos adversos. Los efectos adversos incluyen la precipitación del
glaucoma, estreñimiento, sequedad de boca, reten- ción urinaria
(especialmente en hombres con prostatismo), Tosis agranulocy-, erupción
cutánea y visión borrosa. 2,19 Se puede precipitar la insuficiencia cardiaca
debido a su efecto depresivo sobre la contractilidad causado por la actividad
inotrópica negativa. 2
Consejos rápidos.
• La dosis de mantenimiento: 100-200 mg, cada 6 h; o 200-400
mg, cada 12 hr 2
• La disopiramida es un fármaco excelente para el tratamiento de AF
vagal inducida. exceso vagal es un ger trig- común para FA aislada.
tono vagal prolonga riods pe- refractarios en el músculo ventricular,
pero lo contrario se produce en el tejido atrial. En el atrio, la
estimulación adrenérgica y vagal disminuir el período refractario y
pro- mover la formación de ondas reentrantes, el aumento de la
predisposición a la AF. La presentación clínica de este tipo de FA
sería AF durante el sueño o después precipitantes digestivos tales
como bebidas frías o alimentos picantes. La disopiramida tiene una
característica anticolinérgico además de sus propiedades
antiarrítmicas (clase IA).
• La disopiramida se asocia con un aumento de la secreción de
insulina y aumenta el efecto hipoglucémico de la insulina y
metformina. 20,21
Volumen 38, Número 4, 2011
 • Las dosis <120 mg dos veces al día tiene una mayor proporción de β- efecto 7. Devin R, Garrett P, Anstey C. Administración de colapso cardiovascular en
de bloqueo, con poca acción de clase III. 9
dronedarona
La dronedarona es un análogo de IED Modif de amiodarona y tiene la
capacidad farmacológica para bloquear múltiples canales iónicos,
incluyendo la corriente de tipo L de calcio, la corriente de sala de sodio in-, y
múltiples corrientes de potasio. También tiene efectos simpaticolíticos.
Dronedarona prolonga el tiempo hasta la recurrencia de AF y ralentiza la
tasa ventricular en AF en un promedio de 11 a 13 latidos / min. 24,25
Dronedarona es generalmente menos eficaz que Darone amio-, 26 y su
vida media de 1 a 2 días es más corta que la de la amiodarona. No tiene
ningún riesgo de tiroides o pulmo- nario toxicidad. 9
Los pacientes con FA aislada tienen un alto riesgo de hospitalización
cardiovascular dentro de 1 año, pero cuando se añade dronedarona con el
régimen, el riesgo de hospitalizaciones cardiovasculares se reduce en esta
población. 27 Sin embargo, este compuesto es menos eficaz que su
compuesto amiodarona madre en el mantenimiento del ritmo sinusal. 27
Efectos adversos. La FDA publicó una advertencia sobre una serie de
casos de toxicidad hepática relacionados con la administración drone-
Darone. El organismo notificado profesionales sanitarios y pacientes acerca
de casos raros pero graves de daño hepático, incluyendo 2 casos de
insuficiencia hepática aguda que dio lugar a un trasplante de hígado. Como
resultado, la FDA ha añadido una nueva sección de advertencia y de efecto
adverso para el etiquetado dronedarona.
Sugerencia rápida.
• Dronaderone no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca
inestable o descompensada, ya que se ha demostrado que aumenta
los efectos adversos y OUT- viene en esta población. También causa
un efecto gastrointestinal no tóxica pero molesto, que puede ser
minimizado por tomar el fármaco con las comidas. Esto también actúa
para aumentar su biodisponibilidad.
referencias
1. EM Vaughan Williams. La clasificación de las acciones: antiarrítmicos por hechos o la
especulación. J Clin Pharmacol 1992; 32 (11): 964-
77.
2. Brunton LL, Chabner B, Knollmann B, editores. Goodman y Gilman Las
bases farmacológicas de la terapéutica. 12 ed. Nueva York: McGraw-Hill;
2011.
3. Harvey AR, Champe PC, Finkel R, Cubeddu LX, Clarke MA, editores.
opiniones ilustradas de Lippincott: farmacología. 4ª ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
4. Fornieles-Pérez H, Montoya-Garcia M, Levine PA, Sanz O. Documentación de aumento
agudo de los umbrales de captura ventricular asociados con acetato de flecainida. La
estimulación Clin Electrophysiology 2002; 25 (5): 871-2.
5. Bond R, Augustine D, Walker S. iatrogénica toxicidad flecainida. Corazón 2010;
96 (24): 2048-9.
6. Brasil E, Bodiwala GG, Bouch DC. flecainida intoxicación fatal. J Accid
Emerg Med 1998; 15 (6): 423-5.
348 Tratamiento farmacológico de las arritmias
severa sobredosis flecainida sin recurrir a ExtRA terapia corporal. Emerg
Med Australas 2007; 19 (2): 155-9.
8. Informe preliminar: efecto de encainida y flecainida en La mortalidad en un ensayo
aleatorizado de supresión arritmia después de un infarto de miocardio. La prueba
de supresión de la arritmia cardiaca (CAST) Investigadores. N Engl J Med 1989;
321 (6): 406-
12.
9. Zipes DP, Jalife J, editores. electrofisiología cardíaca: de celda en la cabecera. Quinta
ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.
10. Abitbol H, Califano JE, Abate C, Beilis P, Castellanos H. El uso de acetato de
flecainida en el tratamiento de contracciones ventriculares prematuras. Am Heart J
1983; 105 (2): 227-30.
11. Ferlini M, Colli AM, Bonanomi C, Salvini L, Galli MA, Salice P, et al. Flecainide como
tratamiento de primera línea para la taquicardia tricular supraven- en los recién
nacidos. J Cardiovasc Med (ciudad Hagers-) 2009; 10 (5): 372-5.
12. Khan IA. loading Oral flecainida dosis única para la cardioversión farmacológica
de inicio reciente ibrillation f auricular. Int J Cardiol 2003; 87 (2-3): 121-8.
13. Couto N, Ferreira M, Reis E. Neutropenia y siones le- cutáneas secundarias a la
propafenona. Eur J Dermatol 2009; 19 (4): 365-7.
14. Galasso PJ, Stanton MS, Vogel H. propafenona neuropatía inducida
periféricos. Mayo Clin Proc 1995; 70 (5): 469-72.
15. Miwa LJ, Jolson HM. Propafenona asocia sis agranulocyto-. Pacing Clin
Electrophysiology 1992; 15 (4 Pt 1): 387-90.
16. Zervakis J, Graham BG, Schiffman SS. Probar los efectos de la aplicación de lin- gual
medicamentos cardiovasculares. Physiol Behav 2000; 68 (3): 405-13.
17. Boriani G, Martignani C, Biff i M, Capucci A, Branzi A. carga oral con propafenona
para la conversión de ibrillation de inicio reciente f atrial: una revisión sobre el
tratamiento en el hospital. Drugs 2002; 62 (3): 415-23.
18. Colina RM, Gotz VP, Harman E, McLeod I, Hendeles L. eva- nente de la
asthmogenicity de propafenona, un nuevo fármaco rítmica antiar-.
Comparación de la espirometría con metacolina. Chest 1986; 90 (5):
698-702.
19. Conrad ME, Cumbie WG, Thrasher DR, carpintero JT. La agranulocitosis
asociada con la terapia de disopiramida. JAMA 1978; 240 (17): 1857-8.
20. Hayashi S, Horie M, Tsuura Y, Ishida H, Okada Y, Seino Y, Sasayama S.
disopiramida bloques de páncreas sensibles al ATP canales de K + y mejora la
liberación de insulina. Am J Physiol 1993; 265 (2 Pt 1): C337-42.
21. Reynolds RM, Walker JD. La hipoglucemia inducida por pyramide diso- en un
paciente con diabetes mellitus tipo 2. Diabet Med 2001; 18 (12): 1009-1010.
22. Ehrlich JR, Nattel S. Nuevos enfoques para el tratamiento farmacológico de la
fibrilación auricular. Drugs 2009; 69 (7): 757-74.
23. SJ Connolly. análisis basado en la evidencia de la eficacia y la seguridad de la
amiodarona. Circulation 1999; 100 (19): 2025-34.
24. Davy JM, Herold H, Hoglund C, Timmermans A, Alings
A, Radzik D, et al. La dronedarona para el control de la frecuencia ventricular en la
fibrilación auricular permanente: la eficacia y seguridad de dronedarona para el
control de la frecuencia ventricular durante la fibrilación estudio ibrillation f (ERATO).
Am Heart J 2008; 156 (3): 527. e1-9.
25. Touboul P, Brugada J, Capucci A, Crijns HJ, Edvardsson N, Hohnloser SH. Dronedarona
para la prevención de la fibrilación auricular ción: un estudio de búsqueda de dosis.
Eur Heart J 2003; 24 (16): 1481-7.
26. Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, Washam JB, Califf RM, Kong DF.
Comparativo cacia eff de la dronedarona y la amiodarona para el
mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con fibrilación f ibrillation [fe de
erratas publicada aparece en J Am Coll Cardiol 2010; 55 (19): 2185]. J Am Coll
Cardiol 2009; 54 (12): 1089-1095.
Volumen 38, Número 4, 2011