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Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: abr 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 25 de enero de 2019.
INTRODUCCIÓN
En la práctica, casi todos los tratamientos disponibles son de naturaleza sintomática y no parecen
retardar o revertir el curso natural de la enfermedad. Sin embargo, varios agentes
neuroprotectores potenciales para la EP han mostrado cierta promesa en animales y / o seres
humanos y están siendo investigados. La terapia neuroprotectora para la EP se discute en mayor
detalle por separado. (Consulte "Posibles terapias que modifican la enfermedad para la
enfermedad de Parkinson" .)
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El diagnóstico correcto es fundamental para la terapia apropiada de la EP, aunque el mismo menú
de medicamentos antiparkinsonianos se usa para tratar todos los diversos síndromes
parkinsonianos. El diagnóstico de la EP se revisa en detalle por separado. (Ver "Diagnóstico y
diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson" .)
En algunos pacientes, una influencia adicional es el temor de iniciar levodopa debido a los
informes de su asociación con fluctuaciones motoras y disquinesias, y una creencia no probada
de que la duración a largo plazo de la respuesta de un paciente dado a la levodopa es finita y que
la droga, como El dinero en una cuenta de ahorros o jubilación, debe ser racionado. En tal
paciente, la comprensión actual de las fluctuaciones motoras se debe discutir al momento de
iniciar la terapia. (Consulte 'Discutir las preocupaciones sobre las complicaciones motoras' a
continuación).
El desarrollo de las fluctuaciones motoras a lo largo del tiempo es más probable debido a la
degeneración progresiva de los terminales de dopamina nigrostriatal, que limita cada vez más la
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absorción fisiológica normal y la liberación de dopamina, lo que conduce a una reducción del
amortiguamiento de las fluctuaciones naturales en los niveles de levodopa en plasma que se
producen debido a -una vida media farmacológica [ 2 ].
Desde hace mucho tiempo, entre los médicos existe la preocupación de que la levodopa causa
fluctuaciones motoras y disquinesia por su potencial para promover el estrés oxidativo y la
neurodegeneración acelerada, más que por el cambio en la farmacodinámica de la levodopa que
ocurre con la progresión natural de la enfermedad subyacente [ 9,10 ]. Este punto de vista se vio
reforzado por los datos de varios ensayos que establecieron que una dosis mayor de levodopa es
un factor de riesgo para las complicaciones motoras [ 8,11-13 ]. Como resultado, se propone
comúnmente que el inicio de la levodopa se retrase hasta que los síntomas interfieran
significativamente con la función.
Sin embargo, hay cada vez más pruebas de que la elección del tratamiento inicial para la EP, ya
sea levodopa, agonista de la dopamina (DA) o inhibidor de la monoaminooxidasa tipo B (MAO B),
tiene poco impacto en el resultado a largo plazo de la EP en términos de motricidad Fluctuaciones
y disquinesia [ 14-16 ]. Retrasar el tratamiento priva innecesariamente a los pacientes del
beneficio terapéutico temprano en la enfermedad, cuando el potencial de mejora sostenida es
mayor [ 17 ]. En un ensayo de inicio tardío de levodopa en el que la mitad de los pacientes fueron
asignados aleatoriamente a la levodopa durante 80 semanas y la mitad asignada a placebo
durante las primeras 40 semanas seguidas de 40 semanas de levodopa, el 39 por ciento del
grupo de placebo requirió tratamiento sintomático con levodopa Antes de alcanzar la marca de las
40 semanas [ 18]. Además, los grupos tuvieron tasas similares de complicaciones motoras a las
80 semanas, lo que sugiere que el grupo de inicio temprano no se vio afectado negativamente por
una exposición más prolongada a la levodopa [ 19 ].
Con estos datos, los médicos siempre deben tratar de encontrar la dosis más baja de medicación
dopaminérgica, ya sea individualmente o en combinación, que maneje adecuadamente los
síntomas del paciente de acuerdo con sus necesidades individuales. Además, se debe asegurar a
los pacientes que la aparición de fluctuaciones motoras probablemente dependerá de la tasa de
progresión de la enfermedad subyacente, en lugar de la elección de la terapia inicial, y que
cualquier retraso en la aparición de fluctuaciones motoras utilizando DAs se produce a expensas
de una eficacia reducida cuando En comparación con la levodopa.
Al igual que la decisión de cuándo comenzar la farmacoterapia en pacientes con EP, la elección
de qué farmacoterapia usar inicialmente se individualiza en función de las características del
paciente, la enfermedad y los medicamentos. No existe una única terapia preferida, y las
compensaciones son comunes. La atención óptima requiere un enfoque flexible de prueba y error.
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Los cuatro fármacos principales o clases de fármacos que tienen actividad antiparkinsoniana son
los inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B (MAO B), la amantadina , los agonistas de la
dopamina (DA) y la levodopa. Se diferencian con respecto a la potencia, la frecuencia de
dosificación y los efectos secundarios. Todos se consideran terapias sintomáticas, y ninguno se
ha establecido firmemente como modificador de la enfermedad o neuroprotector [ 20 ].
Los factores más importantes relacionados con el paciente son la edad, que tiene importantes
implicaciones para la tolerabilidad de ciertas clases de medicamentos y la gravedad de los
síntomas, ya que la potencia antiparkinsoniana de diferentes clases de medicamentos varía. La
categorización de la gravedad de los síntomas debe basarse en una evaluación holística del
paciente, incluidos los hallazgos del examen neurológico y una evaluación detallada de cómo los
síntomas afectan la función diaria y la calidad de vida.
Inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B : los pacientes a cualquier edad con una EP muy
temprana y signos y síntomas mínimos que buscan una pequeña cantidad de beneficios son
buenos candidatos para un inhibidor de la MAO B como terapia inicial. Si bien los inhibidores de
la MAO B tienen una potencia relativamente baja en términos de sus efectos dopaminérgicos y
pueden no producir un beneficio funcionalmente significativo en algunos pacientes, se
administran una o dos veces al día y generalmente son bien tolerados.
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Hay tres inhibidores de la MAO B disponibles para pacientes con EP: selegilina , rasagilina y
safinamida . No se han comparado directamente entre sí, y la elección entre los tres se basa en la
preferencia del médico y del paciente. La safinamida, como la más reciente de las tres
aprobadas, puede ser más costosa que los inhibidores de la MAO B más antiguos y se usa con
más frecuencia como terapia adyuvante con levodopa en la EP avanzada. (Consulte
"Fluctuaciones motoras y disquinesia en la enfermedad de Parkinson", sección "Farmacoterapia
complementaria" .)
Los inhibidores de la MAO B han demostrado ser modestamente efectivos como tratamiento
sintomático temprano para la EP [ 21-27 ]. Un metanálisis de 12 ensayos aleatorios de 2514
pacientes que compararon los inhibidores de la MAO B versus el placebo en la EP temprana (11
de los 12 ensayos utilizaron selegilina ) encontró que el tratamiento con inhibidores de la MAO B
llevó a pequeñas pero estadísticamente significativas mejoras en la Escala de Clasificación de la
Enfermedad de Parkinson Unificada (UPDRS, por sus siglas en inglés) ) puntuaciones motoras en
un año (diferencia media de 3.8 puntos, IC 95% 2.3-5.3, seis ensayos), una reducción en la
necesidad de levodopa en un año (razón de probabilidades [OR] 0.48, IC 95% 0.37-0.62, cuatro
ensayos ), y una reducción en el desarrollo de las fluctuaciones motoras (OR 0,73; IC del 95%:
0,58 a 0,91, seis ensayos) [ 21]. Hubo un mayor riesgo de náuseas (OR 1.8) y una tendencia no
significativa hacia más retiros de tratamiento con inhibidores de la MAO B que con placebo (13
versus 9 por ciento, OR 1.7, IC del 95% 0.98-3.0).
Pruebas adicionales que respaldan el beneficio sintomático a largo plazo de la selegilina para la
EP provienen de la fase de continuación de un ensayo controlado aleatorio con 157 pacientes con
EP, en el que los pacientes que fueron asignados inicialmente a la selegilina en la fase anterior
del estudio fueron tratados con selegilina combinada y levodopa, mientras que los asignados
inicialmente a placebo se trataron con placebo y levodopa combinados [ 28 ]. A los siete años, el
tratamiento con la combinación de selegilina y levodopa se asoció con un control de los síntomas
significativamente mejor que el tratamiento con placebo y levodopa [ 21 ].
Dosificación
No se deben usar dosis de selegilina superiores a 10 mg diarios en pacientes con EP, ya que
pueden provocar una inhibición no selectiva de la MAO y poner al paciente en riesgo de crisis
hipertensiva debido a las interacciones dietéticas con alimentos que contienen tiramina.
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Efectos adversos : las náuseas y el dolor de cabeza son los efectos secundarios más
comunes asociados con el uso de inhibidores de la MAO B [ 24 ]. Otros posibles efectos adversos
de los inhibidores de la MAO B incluyen confusión y alucinaciones. También pueden producirse
caídas, insomnio y disquinesia, pero pueden ser manifestaciones de una EP avanzada en lugar
de efectos adversos de los inhibidores de la MAO B.
La selegilina puede causar confusión en los adultos mayores, más que los otros inhibidores de la
MAO B, lo que limita su uso en pacientes con enfermedad de inicio tardío. La selegilina aumenta
el efecto de la levodopa al disminuir su metabolismo oxidativo. En unos pocos informes de casos,
el uso de rasagilina se asoció con trastornos del control de impulsos (DAI) [ 33 ]. (Consulte
'Trastornos del control de impulsos' a continuación.)
Raramente se han producido reacciones adversas graves después del uso concomitante de
selegilina con antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS). En la práctica, la gran mayoría de los pacientes en estas combinaciones son capaces de
tolerarlos durante años sin problemas. Sin embargo, el prospecto del paquete advierte de no
utilizar selegilina con tricíclicos o ISRS. La posible interacción de los ISRS y los inhibidores de la
MAO B en pacientes con EP se discute con mayor detalle por separado. (Consulte "Manejo de los
síntomas no motores en la enfermedad de Parkinson", sección "Consideraciones de seguridad
con el uso de ISRS ' ).
Los intervalos de tiempo recomendados para evitar las interacciones entre medicamentos al
cambiar o descontinuar los antidepresivos y los inhibidores de la MAO se revisan por separado.
(Consulte "Cambio de medicamentos antidepresivos en adultos", sección sobre "Cambio ao de
MAOI" ).
una dosis diaria de 10 mg o menos. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico del feocromocitoma"
.)
En los primeros ensayos clínicos no controlados, dos tercios de los pacientes que recibieron
monoterapia con amantadina para la EP temprana mostraron una mejoría en el temblor, la
bradicinesia y la rigidez [ 38 ]. Estudios controlados posteriores demostraron que era más eficaz
que los fármacos anticolinérgicos para la bradicinesia y la rigidez [ 39 ].
● Efectos adversos : los efectos secundarios periféricos incluyen livedo reticularis y edema de
tobillo, que rara vez son lo suficientemente graves como para limitar el tratamiento. La
confusión, las alucinaciones y las pesadillas ocurren con poca frecuencia, pero son más
comunes en pacientes mayores, incluso después de largos períodos de uso sin efectos
secundarios. Estos efectos son más probables cuando se usa amantadina junto con otros
medicamentos antiparkinsonianos en pacientes de edad avanzada.
Aparte de su uso como monoterapia, la amantadina puede ser útil para controlar las discinesias
inducidas por levodopa y el tiempo de inactividad en pacientes con EP más avanzada. Esta
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La monoterapia con amantadina también se prefiere a veces en adultos mayores con síntomas
leves con temblor predominante. (Consulte 'Monoterapia con amantadina como alternativa' más
arriba).
Papel de los anticolinérgicos : los medicamentos anticolinérgicos a veces son útiles como
monoterapia para pacientes con EP que tienen ≤65 años de edad y temblor perturbador, pero no
tienen bradicinesia o trastorno de la marcha significativos. También pueden ser útiles en
pacientes con enfermedad más avanzada que tienen temblor persistente a pesar del tratamiento
con levodopa o DA.
Evitamos los anticolinérgicos en adultos mayores con EP y en aquellos con deterioro cognitivo
significativo debido al mayor riesgo de efectos adversos. Todos los pacientes deben recibir
asesoramiento exhaustivo y ser vigilados de cerca para detectar efectos secundarios, como
deterioro cognitivo, estreñimiento y retención urinaria.
manejo del parkinsonismo inducido por fármacos antipsicóticos; La dosis habitual es de 0,5 a
2 mg dos veces al día.
● Efectos adversos : los efectos adversos de los fármacos anticolinérgicos son comunes y
con frecuencia limitan su uso. Los adultos mayores y los pacientes con deterioro cognitivo
son particularmente susceptibles al deterioro de la memoria, la confusión y las alucinaciones
y no deben recibir estos medicamentos. Cuando se usa un medicamento anticolinérgico para
tratar la sialorrea o la frecuencia urinaria, deben usarse agentes de acción periférica como la
propantina , aunque la confusión y las alucinaciones no son efectos adversos infrecuentes
con estos medicamentos también. Los pacientes más jóvenes generalmente toleran estos
agentes mejor que los adultos mayores, aunque algunos experimentan síntomas disfóricos,
sedación o deterioro de la memoria.
Cuando los síntomas motores de la EP comienzan a interferir con la función diaria y la calidad de
vida, está indicada la terapia sintomática con un agonista de dopamina (DA) o levodopa. Los
principales factores que influyen en la elección del tratamiento en tales pacientes son la edad y la
gravedad de los síntomas.
Edad ≤65 años: agonista de dopamina versus levodopa : los neurólogos han debatido
durante años si seleccionar levodopa o DA como tratamiento inicial en pacientes relativamente
jóvenes con EP. Como las opiniones varían ampliamente y no existen datos concluyentes, el
consenso es que las decisiones deben ser individualizadas. La definición de un paciente "más
joven" también ha sido debatida. Para fines prácticos utilizamos 65 años como corte de corta
edad; algunos considerarían 60 años o incluso menos como un corte para esta decisión.
Como se demuestra en los ensayos clínicos que se analizan a continuación, la levodopa es más
eficaz que los DA para la reducción de los síntomas motores, pero con mayor frecuencia produce
disquinesia que los DA, especialmente en pacientes más jóvenes. Cuando se administran solos,
los DA rara vez causan disquinesia, y tienen la ventaja de estar disponibles en formulaciones de
una vez al día. Sin embargo, los DA producen efectos secundarios no motores más frecuentes (p.
Ej., Somnolencia, edema periférico, náuseas y mareos) que la levodopa. Los efectos secundarios
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neurológicos (p. Ej., Alucinaciones y confusión) también son más frecuentes con los DA, aunque
son mucho menos comunes en pacientes más jóvenes en general.
Por lo tanto, un DA o levodopa pueden ser razonables como tratamiento inicial en pacientes ≤65
años de edad cuyos síntomas han comenzado a afectar la función diaria y la calidad de vida. Las
ventajas y desventajas de cada uno deben ser evaluadas cuidadosamente por el médico y el
paciente, con un tratamiento que se adapte en última instancia a las necesidades y prioridades
específicas del paciente. Si bien algunos pacientes pueden optar por comenzar con un DA por
conveniencia, especialmente si los síntomas son leves, otros pueden elegir razonablemente la
levodopa por su mayor potencia antiparkinsoniana y mejor tolerabilidad.
Una revisión sistemática identificó 29 ensayos en 5247 pacientes con EP temprana en los que se
comparó un DA con o sin levodopa con placebo, levodopa o ambos [ 44]]. El tratamiento con DA
redujo los síntomas motores de la EP, aunque el control sintomático de la EP fue mejor con
levodopa en la mayoría de los ensayos que los compararon directamente; el metanálisis no fue
posible debido a la variabilidad en los resultados utilizados. Los pacientes asignados a un DA
tenían menos probabilidades de desarrollar discinesia (odds ratio [OR] 0.51, IC 95% 0.43-0.59),
distonía (OR 0.64, IC 95% 0.51-0.81) y fluctuaciones motoras (OR 0.75, IC 95% 0,63-0,9), pero
es más probable que desarrolle efectos secundarios no motores, como edema (OR 3,7, IC 95%
2,6-5,2), somnolencia (OR 1,5, IC 95% 1,1-2,0), estreñimiento (OR 1,6, IC 95% 1,1- 2.3), mareos
(OR 1.5, IC 95% 1.1-1.9), alucinaciones (OR 1.7, IC 95% 1.1-2.5) y náuseas (OR 1.3, IC 95% 2.1-
3.0).
En uno de los ensayos individuales más grandes, la incidencia acumulada de discinesia durante
cinco años fue del 20% en pacientes asignados a ropinirol (con o sin suplementación con
levodopa) y del 45% en pacientes asignados a levodopa [ 45 ]. Otro ensayo encontró una
reducción absoluta del 22 por ciento en el desarrollo de la discinesia y una reducción del 16 por
ciento en el uso "off" en los pacientes asignados a pramipexol en comparación con los asignados
a la levodopa ( figura 1 ) [ 46]. Sin embargo, los pacientes asignados a levodopa tuvieron
menores incidencias de congelación, somnolencia y edema de la pierna (los dos últimos
atribuibles a los efectos secundarios del pramipexol) y tuvieron mejor control sintomático que los
asignados al pramipexol, y ambos tratamientos dieron como resultado una calidad de vida similar.
Los DA no son efectivos en pacientes que no han mostrado respuesta terapéutica a la levodopa,
pero sí tienen un papel en los pacientes con EP avanzada como tratamiento para las
complicaciones motoras de la levodopa. El uso de DA en PD avanzado se discute por separado.
(Consulte "Fluctuaciones motoras y disquinesia en la enfermedad de Parkinson", sección
"Farmacoterapia complementaria" .)
Edad> 65 años: levodopa : para pacientes mayores de 65 años con enfermedad leve a
moderada en quienes un agente de baja potencia como un inhibidor de la monoaminooxidasa tipo
B (MAO B) fue inadecuado o se cree que es probable que sea inadecuado para los síntomas ,
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sugerimos terapia con levodopa en lugar de un DA. Los DA no son bien tolerados en los adultos
mayores y en aquellos con disfunción cognitiva, y la levodopa es más efectiva para mejorar la
función motora y la calidad de vida. (Vea 'Levodopa' a continuación.)
Como se señaló anteriormente, 65 años como límite de edad es algo arbitrario, y la presencia de
disfunción cognitiva en la línea de base también influye en la sensibilidad a los efectos
secundarios neurológicos de los DA. Si se usa en pacientes de 65 a 70 años o en aquellos con
disfunción cognitiva, los DA deben abordarse con precaución, ya que los efectos secundarios de
la ortostasis, la confusión, las alucinaciones y la somnolencia son comunes. Deben evitarse los
DA en pacientes mayores de 70 años debido a la poca tolerabilidad.
La apomorfina es un DA adicional que se puede administrar por vía parenteral para "terapia de
rescate" en pacientes que experimentan episodios acinéticos repentinos, ya sea por vía
subcutánea mediante inyección intermitente o por infusión continua para el manejo de las
fluctuaciones motoras. (Consulte "Fluctuaciones motoras y disquinesia en la enfermedad de
Parkinson", sección "Agonistas de la dopamina" y "Tratamientos quirúrgicos y asistidos por
dispositivos para la enfermedad de Parkinson", sección "Apomorfina subcutánea continua" .)
Dosificación
● rotigotina - rotigotina transdérmica es un parche una vez al día que normalmente se inicia a 2
mg / 24 horas y se tituló semanal mediante el aumento del tamaño del parche en 2 mg / 24
incrementos de una hora a una dosis de 6 mg / 24 horas.
Efectos adversos : los efectos adversos causados por los DA son similares a los de la
levodopa, como náuseas, vómitos, somnolencia, hipotensión ortostática, confusión y
alucinaciones. El edema periférico es común con el uso crónico de DA, pero no ocurre en
pacientes que usan levodopa sola. En los ensayos aleatorios que comparan DA con levodopa, los
pacientes asignados a DA tienen más probabilidades de presentar edema, somnolencia,
estreñimiento, mareos, alucinaciones y náuseas y más probabilidades de interrumpir el
tratamiento debido a eventos adversos (OR 2.49, IC 95% 2.08-2.98) [ 44 ].
La mayoría de los efectos adversos de los DA se pueden evitar iniciando el tratamiento con dosis
muy pequeñas y ajustando los niveles terapéuticos lentamente durante varias semanas. Los
pacientes intolerantes a un DA pueden tolerar a otro. Al igual que con todos los fármacos
antiparkinsonianos, los adultos mayores y los pacientes con demencia son mucho más
susceptibles a los efectos secundarios de las alucinaciones y la confusión mental.
Los DA como clase están asociados con el desarrollo de trastornos de control de impulsos (DAI)
como el juego patológico, el comportamiento sexual compulsivo o la compra compulsiva, en hasta
el 50 por ciento de los pacientes con uso a largo plazo. El uso compulsivo de medicamentos
dopaminérgicos es un efecto adverso menos común. (Consulte "Trastornos del control de los
impulsos" a continuación y "Síndrome de desregulación de la dopamina" a continuación).
El uso de rotigotina transdérmica se asocia con reacciones en el sitio de la piel, que suelen ser
transitorias y de intensidad leve a moderada, pero en ocasiones lo suficientemente graves como
para provocar la interrupción.
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El fabricante de pramipexol ha emitido una advertencia con respecto a la somnolencia que puede
ocurrir de manera abrupta y sin premonición, especialmente a una dosis superior a 1,5 mg / día .
Los pacientes con EP que conducen corren un riesgo particular de desarrollar estos "ataques de
sueño" [ 58 ]. Se debe advertir a los pacientes sobre este posible efecto secundario y preguntar
acerca de los factores que pueden aumentar el riesgo de somnolencia, como medicamentos
sedantes concomitantes, trastornos del sueño y medicamentos que aumentan los niveles de
pramipexol (por ejemplo, cimetidina ). (Consulte "Manejo de los síntomas no motores en la
enfermedad de Parkinson", sección sobre "Somnolencia diurna" .)
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Síntomas
moderados a severos
, CUALQUIER EDAD
Los pacientes con EP de cualquier edad con síntomas moderados o graves y los hallazgos de los
exámenes deben iniciarse con levodopa.
Levodopa : Levodopa es nuestra terapia preferida en pacientes de cualquier edad con síntomas
moderados o graves, así como en pacientes de edad avanzada con manifestaciones más leves
de la enfermedad y pacientes más jóvenes que son intolerantes a la monoterapia con agonista de
dopamina (DA) o ya no obtienen un beneficio suficiente.
Si bien la levodopa está asociada con un mayor riesgo de discinesia que las DA, existe una
creciente evidencia de que la elección del tratamiento inicial para la EP, ya sea levodopa, DA o
inhibidor de la MAO B, tiene poco impacto en el resultado a largo plazo de la EP en términos De
las fluctuaciones motoras y la discinesia. (Consulte 'Discutir las preocupaciones sobre las
complicaciones motoras' más arriba).
cruce la barrera hematoencefálica) para prevenir las náuseas, vómitos e hipotensión ortostática.
En los Estados Unidos, el inhibidor de la descarboxilasa es la carbidopa . El medicamento de
combinación carbidopa-levodopa (Sinemet de liberación inmediata) está disponible en tabletas de
10/100, 25/100 y 25/250 mg, con el numerador que se refiere a carbidopa y el denominador que
se refiere a la dosis de levodopa. Se encuentra disponible una formulación de liberación
inmediata de carbidopa-levodopa (Parcopa) que se disuelve en la lengua y se puede tomar sin
agua [ 76,77]; su momento de inicio de la acción no es diferente de Sinemet.
La práctica habitual es ajustar a la dosis más baja de levodopa que produce una respuesta clínica
útil. Esto varía de un paciente a otro, pero al comienzo suele estar cerca de 300 a 600 mg de
levodopa diariamente. La gran mayoría de los pacientes con EP idiopática disfrutarán de una
respuesta terapéutica significativa a dosis moderadas de levodopa (300 a 600 mg diarios). La
ausencia completa de respuesta a una dosis de levodopa de 1000 a 1500 mg / día sugiere que el
diagnóstico original de EP puede ser incorrecto y que uno de los otros síndromes parkinsonianos,
como la atrofia multisistémica, la parálisis supranuclear progresiva o el parkinsonismo vascular,
debe ser considerado. (Ver "Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson"
.)
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Los pacientes que toman levodopa por primera vez deben tomar cada dosis con una comida o un
refrigerio para evitar las náuseas, un efecto secundario temprano común. Los pacientes con
enfermedad más avanzada, especialmente aquellos con fluctuaciones motoras, a menudo notan
que una dosis de levodopa es más efectiva si se toma con el estómago vacío 30 minutos antes o
una hora después de las comidas debido a la reducción de la competencia con otros aminoácidos
para la absorción gastrointestinal.
Las dosis iniciales pequeñas de levodopa de menos de 25/100 mg tres veces al día combinadas
con un inhibidor de la descarboxilasa (por ejemplo, Sinemet, Madopar o Prolopa) tienen más
probabilidades de causar náuseas debido a cantidades inadecuadas de carbidopa ; esto se
puede administrar mediante la administración de dosis suplementarias de carbidopa o mediante
el uso de antieméticos como la trimetobenzamida o la domperidona (no disponible en los Estados
Unidos) tomadas antes de Sinemet. Los antieméticos de fenotiazina, como la proclorperazina y la
metoclopramida, deben evitarse porque son bloqueadores de los receptores de dopamina que
pueden agravar los síntomas parkinsonianos.
Efectos adversos : las náuseas, la somnolencia, el mareo y el dolor de cabeza son algunos
de los efectos secundarios tempranos más comunes que pueden acompañar el tratamiento con
levodopa, pero no es probable que sean graves en la mayoría de los pacientes. Las reacciones
adversas más graves a la levodopa (principalmente en pacientes mayores) pueden incluir
confusión, alucinaciones, delirios, agitación, psicosis e hipotensión ortostática.
La levodopa también puede inducir una elevación leve a moderada de los niveles séricos de
homocisteína [ 80-83 ], que a su vez puede estar asociada con un mayor riesgo de fracturas de
cadera en adultos mayores. (Ver "Evaluación de riesgo de fractura osteoporótica", sección
"Posibles factores de riesgo" .)
Además, hay evidencia acumulada que sugiere que la exposición a la levodopa en pacientes con
EP idiopática se asocia con niveles séricos bajos de vitamina B12, niveles elevados de ácido
metilmalónico y una incidencia más alta que la esperada de neuropatía periférica sensoriomotora
[ 84-87 ].
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El ensayo STRIDE-PD asignó al azar a 747 pacientes con EP precoz a levodopa-carbidopa sola o
combinada con entacapona [ 88 ]. Los pacientes asignados a la terapia combinada con
entacapona tuvieron un tiempo más corto para el inicio de la discinesia y el aumento de la
frecuencia de la discinesia. En un ensayo de 750 pacientes tratados con levodopa sin
fluctuaciones motoras, la entacapona adjunta no mejoró las puntuaciones motoras [ 89 ].
El uso de los inhibidores de la COMT para el manejo de las fluctuaciones motoras asociadas con
la levodopa se revisa por separado. (Ver "Fluctuaciones motoras y disquinesia en la enfermedad
de Parkinson", sección "Evento de desgaste" ).
Náuseas : las náuseas son un efecto adverso común de los agonistas de la dopamina (DA) y la
levodopa. En pacientes en dosis bajas, la carbidopa adicional puede ser adecuada para aliviar las
náuseas. Si la carbidopa adicional es ineficaz o inasequible, la domperidona , si está disponible,
puede ser muy útil. Los pacientes a menudo pueden desprenderse de la domperidona después
de varios meses sin la aparición de náuseas.
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Trastornos de control de impulsos : los pacientes con DA deben ser monitoreados de cerca
para detectar el desarrollo de trastornos de control de impulsos (DCI), especialmente mientras se
ajusta la dosis. Si hay un ICD molesto o destructivo, la terapia con DA debe reducirse hasta que
el ICD se resuelva.
Los ICD pueden ir desde no molestos (juego compulsivo de solitario, limpieza compulsiva)
hasta destructivos (juegos de azar que conducen a la pérdida de la casa y ahorros;
hipersexualidad que conduce a la infidelidad y el divorcio). Si bien los estudios tempranos, en
su mayoría a corto plazo o transversales, identificaron DAI en aproximadamente del 5 al 15
por ciento de los pacientes con EP tratados con DA [ 90-96 ], los estudios longitudinales
prospectivos posteriores estiman una incidencia acumulada de cinco años de casi el 50 por
ciento [ 97] , 98 ]. Se estima que la incidencia anual es de 10 a 12 por cada 100 pacientes-
año entre los usuarios de DA [ 97-99 ].
Los factores de riesgo incluyen la dosis de DA y la duración del tratamiento, la edad más joven y
el sexo masculino. El riesgo parece ser similar entre diferentes DA y diferentes formulaciones. La
DP no tratada en sí no se ha asociado con los CDI en comparación con los controles sanos [ 100
]. Los estudios longitudinales no han encontrado una fuerte asociación entre la levodopa y los
CDI, aunque hay algunas pruebas de que las dosis más altas pueden asociarse con un pequeño
aumento del riesgo [ 97,98 ].
Los datos limitados sugieren que los CDI mejoran con la interrupción de los DA en la mayoría,
pero no en todos los pacientes [ 95,98 ]. Un ensayo aleatorio cruzado de 17 pacientes encontró
que la amantadina (dosis objetivo de 100 mg dos veces al día), administrada como complemento
de los medicamentos antiparkinsonianos de referencia, fue eficaz para reducir o eliminar el juego
patológico en todos los pacientes tratados [ 101 ]. Sin embargo, cinco pacientes abandonaron el
ensayo debido a los efectos secundarios que incluyeron confusión, hipotensión ortostática,
insomnio y alucinaciones visuales. La alta tasa de abandono es consistente con la idea de que la
amantadina puede ser mal tolerada en pacientes con EP que toman otros medicamentos
antiparkinsonianos.
El DDS suele involucrar a pacientes masculinos con EP de inicio temprano que toman cantidades
crecientes de medicamentos dopaminérgicos a pesar de la discinesia cada vez más grave
relacionada con el fármaco [ 102-104 ]. El DDS se puede asociar con un trastorno del estado de
ánimo cíclico caracterizado por hipomanía o psicosis maníaca. Se desarrolla una tolerancia (o
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disforia franca) a los efectos que aumentan el estado de ánimo de la terapia dopaminérgica, y se
produce un estado de abstinencia con la reducción o el retiro de la dosis. Los DCI que incluyen
hipersexualidad y juegos de azar patológicos pueden acompañar a DDS [ 102 ]. (Consulte
'Trastornos del control de impulsos' más arriba).
DDS parece ser poco común pero no raro. En una serie de 202 pacientes con EP, los criterios
para DDS se cumplieron en siete (3,4 por ciento) [ 106 ]. Los DDS pueden aparecer con más
frecuencia con los DA que con levodopa [ 106 ], pero los datos son escasos. Un pequeño estudio
de casos y controles encontró que los factores de susceptibilidad para DDS incluían una edad
más temprana al inicio de la enfermedad, rasgos de personalidad más altos en busca de
novedad, síntomas depresivos e ingesta de alcohol [ 107 ].
La gestión de DDS no está bien estudiada. Los profesionales deben limitar los aumentos de dosis
dopaminérgicos cuando sea posible, particularmente en pacientes que pueden tener una mayor
susceptibilidad a DDS. Las infusiones subcutáneas continuas de apomorfina pueden ser útiles
para suprimir la disforia fuera del período, y las dosis bajas de clozapina o quetiapina pueden ser
útiles para algunos pacientes [ 107 ]. El tratamiento de la psicosis en pacientes con EP se discute
en detalle en otra parte. (Consulte "Manejo de los síntomas no motores en la enfermedad de
Parkinson", sección "Psicosis" ).
Temblor persistente a pesar del tratamiento dopaminérgico : los pacientes ≤65 años con
temblor significativo a pesar de la levodopa pueden beneficiarse del tratamiento complementario
con amantadina o un anticolinérgico como el trihexifenidilo . Se debe aconsejar a los pacientes a
fondo y vigilar estrechamente el deterioro cognitivo de estos fármacos, así como otros efectos
secundarios anticolinérgicos del trihexifenidilo (estreñimiento, retención urinaria). (Ver "Papel de
los anticolinérgicos" más arriba).
Si el temblor persiste a pesar de la terapia médica máxima, los pacientes deben ser remitidos
para una estimulación cerebral profunda. (Consulte "Tratamientos quirúrgicos y asistidos por
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Deben evitarse los agentes bloqueadores de la dopamina, incluidos los antipsicóticos y los
antieméticos.
Restricciones para tragar : la mayoría de los pacientes con EP pueden prescindir de los
medicamentos antiparkinsonianos durante un breve período (es decir, <24 horas) cuando la
ingesta oral está temporalmente restringida (por ejemplo, cuando es perioperatoria o
perioperatoria) o cuando está gravemente enferma. En pacientes críticamente enfermos y atados
a la cama, los síntomas parkinsonianos generalmente son eclipsados por la carga de otros
problemas médicos, y los medicamentos antiparkinsonianos pueden no proporcionar ningún
beneficio claro. Sin embargo, la abstinencia repentina o la reducción de la dosis de los
medicamentos antiparkinsonianos rara vez pueden precipitar el síndrome de parkinsonismo-
hiperpirexia. (Consulte 'Síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia' a continuación).
Cuando aún se desea el tratamiento para los pacientes que no pueden tomar nada por la boca
(cero por os [NPO]), las opciones incluyen rotigotina transdérmica y apomorfina mediante
inyección o infusión continua. El uso de apomorfina requiere una dosis de prueba antes del
tratamiento en curso (ver "Edad ≤65 años: agonista de la dopamina versus levodopa" más arriba).
El inicio de la rotigotina o la apomorfina transdérmica en el contexto hospitalario requiere una
revisión exhaustiva de las reacciones históricas a los agonistas de la dopamina (DA) y un
cuidadoso peso de los beneficios frente a los riesgos, que incluyen ortoestasis, confusión y
alucinaciones. Para pacientes con sonda de sonda nasogástrica, las tabletas de levodopa pueden
triturarse y administrarse a través de la sonda [ 108]. Para los pacientes con disfagia, la
desintegración oral de carbidopa-levodopa es una opción de tratamiento potencial. (Ver
'Formulaciones' arriba.)
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Para los pacientes con síntomas graves que no responden a los medicamentos
antiparkinsonianos y reiniciar la atención de apoyo dentro del primer día o dos, a pesar de las
medidas adicionales no probadas a considerar incluyen el uso de dantroleno , bromocriptina ,
y / o amantadina . (Consulte "Síndrome neuroléptico maligno", sección "Tratamientos específicos"
.)
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo
básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en
el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más
allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para
los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus pacientes.
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(También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando en "información del paciente" y en las palabras clave de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: enfermedad de Parkinson (los conceptos
básicos)" y "Educación del paciente: medicamentos para la enfermedad de Parkinson
(conceptos básicos)" )
● Temas de Beyond the Basics (consulte "Educación del paciente: opciones de tratamiento
para la enfermedad de Parkinson - medicamentos (Beyond the Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Los cuatro fármacos principales o clases de fármacos que tienen actividad antiparkinsoniana
sintomática como monoterapia son inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B (MAO B) (
rasagilina , safinamida y selegilina ), amantadina , agonistas de la dopamina (DA,
bromocriptina , pramipexol , ropinirol y rotigotina ), y levodopa. Se diferencian con respecto a
la potencia, la frecuencia de dosificación y los efectos secundarios. (Vea 'Cómo elegir la
terapia inicial' más arriba).
● Los pacientes con signos y síntomas de EP muy leves no necesitan necesariamente ningún
tratamiento antiparkinsoniano si los síntomas no interfieren con la calidad de vida y prefieren
evitar los efectos secundarios de los medicamentos. Para la mayoría de los pacientes que
desean medicamentos en esta etapa, sugerimos un inhibidor de la MAO B sobre otras
terapias antiparkinsonianas ( Grado 2C ). Si bien los inhibidores de la MAO B pueden no
producir un beneficio funcional importante en algunos pacientes, generalmente son bien
tolerados y se administran una vez al día. La monoterapia con amantadina es una alternativa,
especialmente para aquellos con temblor predominante. (Consulte más arriba 'Inhibidores de
la monoaminooxidasa tipo B' y 'Monoterapia con amantadina como alternativa' ).
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• Para pacientes mayores (> 65 años) con síntomas de EP que afectan la vida diaria,
sugerimos el inicio de levodopa ( grado 2A ). Los DA no son bien tolerados en los
adultos mayores y en aquellos con disfunción cognitiva, y la levodopa es más efectiva
para mejorar la función motora y la calidad de vida. (Consulte 'Edad> 65 años: levodopa'
arriba y 'Síntomas moderados a severos, cualquier edad' arriba).
● Los medicamentos anticolinérgicos deben reservarse para pacientes más jóvenes en los que
el temblor es el problema predominante. Se desaconseja su uso en pacientes de edad
avanzada, aquellos con demencia y aquellos sin temblor. (Ver "Papel de los anticolinérgicos"
más arriba).
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19/5/2019 Tratamiento farmacológico inicial de la enfermedad de Parkinson - UpToDate
GRAPHICS
Cumulative probability of reaching the first dopaminergic complication (A) and the individual
complications wearing off (B), dyskinesias (C), and freezing (D) by treatment assignment. First
dopaminergic complication is defined as the first occurrence of wearing off, dyskinesias, or on-
off fluctuations. Initial treatment with pramipexole is associated with a reduction in dyskinesias
and wearing off compared with levodopa, but the latter results in a reduction in freezing.
Data from: Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, et al. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for
Parkinson disease: a 4-year randomized controlled trial. Arch Neurol 2004; 61:1044.
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19/5/2019 Tratamiento farmacológico inicial de la enfermedad de Parkinson - UpToDate
Contributor Disclosures
Meredith A Spindler, MD Nada que divulgar Daniel Tarsy, MD Consultores / Consejos Asesores:
Accorda [enfermedad de Parkinson (CVT-301)]; Teva CNS [Discinesia tardía (Deutetrabenazine)]. Howard I
Hurtig, MD Nada que divulgar Abril F. Eichler, MD, MPH Nada que revelar
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos se abordan examinando un proceso de revisión multinivel y los requisitos para
que se proporcionen referencias que respalden el contenido. El contenido referenciado adecuadamente es
requerido por todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.
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