11.

2 ANEMIA 11

HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA
11.2 ANEMIA
MARIAN LEE

ASPECTOS ESENCIALES
1 La concentración normal y el tipo de hemoglobina dependen de la edad y el sexo.

2 Los efectos clínicos de la anemia dependen de su magnitud, del momento del desarrollo y de la causa subyacente.

3 La causa más frecuente de anemia microcítica y hipocrómica es la anemia ferropénica.

4 En la hemólisis intravascular, la prueba de Coombs es positiva y en el plasma se encuentra hemoglobina libre.

5 En la hemólisis extravascular, la prueba de Coombs es negativa y la hemoglobina se libera en el sistema reticuloendotelial.

6 La anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI) se debe a varios microorganismos infecciosos. Además, diversas
enfermedades sistémicas pueden desencadenar también la producción de autoanticuerpos.

7 La anemia hemolítica no inmunitaria puede deberse a microorganismos infecciosos, a fármacos y a exposición a otros
productos químicos.

8 Los síndromes de fragmentación eritrocitaria se deben a una lesión mecánica directa de los eritrocitos que se traduce
en hemólisis.

9 El síndrome hemolítico urémico (SHU) es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en los niños y su etiología
más habitual es Escherichia coli.

10 La púrpura trombótica trombocitopénica afecta a niños mayores de 10 años. Las manifestaciones clínicas son similares
a las del SHU con la adición de alteraciones neurológicas. La insuficiencia renal es menos grave.

11 La deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (DG6F) es un trastorno enzimático congénito asociado al cromosoma X en el que

la exposición a un oxidante desencadena la hemólisis.

12 La talasemia es un defecto hereditario relativamente frecuente de la síntesis de la cadena de globina.

13 La drepanocitosis es una enfermedad hereditaria con una cadena de globina inestable en estado desoxigenado que
facilita la hemólisis.

14 El hipoesplenismo puede ser congénito o funcional, y las posibles infecciones bacterianas han de ser tratadas de forma
agresiva.

15 El hiperesplenismo se refiere a la esplenomegalia y produce un aumento del secuestro y la destrucción de los eritrocitos,
los neutrófilos y las plaquetas. La causa más frecuente es la congestión esplénica secundaria a hipertensión portal.

16 Las opciones terapéuticas en el hiperesplenismo son la esplenectomía total o parcial y la embolización esplénica parcial.

17 El secuestro esplénico en la drepanocitosis se define clínicamente como un aumento del bazo con disminución asociada
de la hemoglobina mayor o igual a 20 g/l a partir del valor basal del paciente.
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diovascular. La concentración normal de el hígado fetal y, tras el nacimiento, en las

INTRODUCCIÓN
La anemia es una reducción de la concen-
tración de hemoglobina causada por una
reducción de la masa total de eritrocitos.
La hemoglobina es el componente funcio-
nal más importante de los hematíes, res-
ponsable del aporte de oxígeno a los teji-
dos, en el que los hematíes actúan de
transportadores a través del sistema car-
hemoglobina depende de la edad y el sexo.
Tras una concentración mínima de 114 g/l
× 90 g/l entre las 8 y 12 semanas de edad,
la hemoglobina vuelve a aumentar hasta
alcanzar el valor más bajo de los límites
normales del adulto, con un nuevo incre-
mento en la adolescencia.
La eritropoyetina, hormona que regula
la producción de eritrocitos, se sintetiza en
células peritubulares del riñón. En la eri-
tropoyesis normal se produce una con-
densación del material nuclear con pro-
ducción continua de hemoglobina hasta
que constituye el 90% de la masa de los eri-
trocitos. A continuación, la célula expulsa
el núcleo y, por tanto, pierde las capacida-
des de síntesis y de replicación. La conse-
cuencia es una esperanza de vida limitada

303
11.2 ANEMIA
Tabla 11.2.1 Causas de anemia
Hemorragia
1. Traumática
2. No traumática
• Aguda o crónica
Defecto de producción
1. Insuficiencia primaria de la médula ósea
• Anemia aplásica (congénita o adquirida)
• Síndrome de Diamond-Blackfan
• Eritroblastopenia transitoria infantil
2. Trastornos de la producción de eritropoyetina
• Nefropatía crónica
• Hipotiroidismo
3. Maduración citoplásmica anormal (anemias microcíticas)
• Deficiencia de hierro
• Anemia sideroblástica (congénita o adquirida)
• Toxicidad por plomo
• Síndrome talasémico
4. Anemia megaloblástica
• Deficiencia de vitamina B12
• Deficiencia de folato
• Anemia megaloblástica con respuesta a la tiamina
• Aciduria orótica (rara, asociada a anemia megaloblástica)
5. Otras
• Anemias diseritropoyéticas primarias
• Protoporfiria eritropoyética
• Infiltración de la médula ósea (neoplasias malignas o mielofibrosis)
Disminución de la supervivencia de los eritrocitos (anemias hemolíticas)
1. Anemias hemolíticas hereditarias
a. Variantes de hemoglobina
• Talasemia
• Drepanocitosis
b. Membranas eritrocitarias anormales
• Esferocitosis hereditaria
• Eliptocitosis hereditaria
• Estomatocitosis hereditaria
c. Enzimas anormales
• Deficiencia de la deshidrogenasa glucosa-6-fosfatasa (DG6F)
• Deficiencia de piruvato cinasa
2. Anemias hemolíticas adquiridas
a. Anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI)
b. Anemia hemolítica no inmunitaria
c. Hemólisis por fraccionamiento
• Síndrome hemolítico urémico
• Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)
de 120 días para los eritrocitos normales y
mucho menor si tienen anomalías intrín-
secas. La hemoglobina está formada por
una molécula que contiene hierro y que se
conoce como heme, acoplada a dos cade-
nas polipeptídicas de globina. Existen seis
tipos de hemoglobinas que se encuentran
en distintas fases de la vida desde el
embrión al adulto, pero en el momento
de nacer, casi el 100% de la hemoglobina
está formada por HbF (Hb fetal) y HbA
(Hb adulta). En todas las edades existen
cantidades menores de HbA 2, mientras
que la HbF desaparece hacia los 3 meses
de edad.
304
RESUMEN
Los principios básicos del tratamiento de
la anemia en los servicio de urgencia (SU)
son:
‚ Reanimar el paciente con colapso
circulatorio.
ƒ Eliminar o tratar el desencadenante si
se conoce.
„ Tratar la causa si el tratamiento puede
iniciarse en el SU (tablas 11.2.1 y 11.2.2).
Las causas de la anemia potencialmente
mortal son la hemorragia incontrolada, la
Tabla 11.2.2 Anemia en el recién
nacido
1. Anemia fisiológica
2. Producción anormal de eritrocitos
a. Deficiencia nutritiva
b. Secundaria a infección
3. Pérdida de sangre
a. Hemorragia franca
• Yatrógena durante el parto
• Accidentes obstétricos
b. Hemorragia oculta
• Transfusión gemelo-gemelar
• Hemorragia fetoplacentaria
• Hemorragia fetomaterna
4. Disminución de la supervivencia de los
eritrocitos (hemólisis)
a. Isoinmunización de tipo inmunitario
b. Relacionada con infección
5. Variantes hereditarias de hemoglobina,
anomalías enzimáticas, alteraciones de
la membrana
hemólisis intravascular aguda en la defi-
ciencia de glucosa-6-fosfatasa (DG6F) o la
AHAI, la crisis de secuestro en la drepano-
citosis y la descompensación aguda de la
anemia crónica (véase tabla 11.2.1). La va-
loración inicial corresponde a la circulación
y a la respiración. El paciente anémico
puede tener taquipnea por la hipoxia tisu-
lar. Hay que valorar la idoneidad de la
ventilación y administrar oxígeno suple-
mentario. El compromiso circulatorio en la
hemorragia y la hemólisis agudas requiere
monitorización cardiorrespiratoria y la ins-
talación de una vía intravenosa para la rea-
nimación con líquidos (véase capítulo 2.5
sobre shock). Si la hemorragia o la hemóli-
sis son potencialmente mortales, se utiliza-
rán concentrados de hematíes. Si la altera-
ción de la oxigenación no es crítica, el
volumen circulatorio deberá mantenerse
con coloides o cristaloides hasta que se dis-
ponga de hematíes del grupo específico o
se hagan pruebas cruzadas. Si la hemorra-
gia está controlada y es poco probable que
se reproduzca, los signos antes menciona-
dos permanecen estables y la concentración
de hemoglobina es mayor de 70 g/l, debe-
rán hacerse pruebas cruzadas y mantener el
concentrado de hematíes en reserva durante
24 horas. En la anemia hemolítica aguda es
importante la consulta precoz con un
hematólogo, sobre todo si no se ha diag-
nosticado la causa subyacente.
La anemia es una situación clínica más
que una enfermedad propiamente dicha, y
sus síntomas dependen del momento del
desarrollo y de la gravedad de la causa sub-
yacente. A menudo, la presentación no es
específica de la anemia y las primeras mani-
 11.2 ANEMIA 11

festaciones compatibles con una anemia de
comienzo insidioso son:
• Letargo, irritabilidad, dificultades
para dormir o descansar.
• Palidez o un color amarillento de la
piel.
• Pérdida de apetito ± adelgazamiento
± pica.
• Hematomas, hemorragias o infección.
Los factores del paciente que han de tenerse
en cuenta son la edad, la raza y la presencia
de otras enfermedades importantes. La ane-
mia ferropénica es poco frecuente en los
6 primeros meses de vida en los lactantes
que nacieron a término, y la drepanocitosis
habitualmente no se manifiesta en forma de
anemia por debajo de los 4 meses de edad.
El SHU afecta sobre todo a los menores de
4 años, mientras que la púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT) afecta a niños a
partir de los 10 años. La deficiencia de hie-
rro es frecuente en las niñas adolescentes,
mientras que la DG6F afecta sobre todo a
los varones. La asociación entre la raza y
varios tipos de anemia hereditaria se mues-
tra en la tabla 11.2.3. Los antecedentes fami-
liares de anemia también apoyan una ane-
mia hereditaria.
La historia dietética puede proporcionar
indicios importantes. La anemia ferropénica
es probable en la lactancia materna que se
prolonga más de 6 meses de los lactantes
que nacieron a término y antes en los que
fueron prematuros si no han recibido suple-
mentos de hierro, si han dependido en
exceso de la leche de vaca como fuente de
alimento o si las fuentes alimenticias fueron
limitadas, por ejemplo manías alimenticias.
La toxicidad por plomo y la deficiencia de
hierro pueden asociarse a la ingestión de arci-
lla y polvo. La ingestión de habas frescas cru-
das es un potente desencadenante de la
hemólisis en la DG6F junto con fármacos.
Las infecciones recientes pueden desen-
cadenar una AHAI, una anemia hemolítica
no autoinmunitaria, un SHU o una PTT.
La hiperbilirrubinemia causada por la
hemólisis provoca ictericia, colestasis, cole-
cistitis y orinas oscuras. La destrucción
mecánica de los hematíes se debe a malfor-
maciones vasculares, a cortocircuitos o a
anomalías congénitas o prótesis valvulares
cardíacas. El shock séptico, los trastornos
hemorrágicos, las nefropatías crónicas, las
quemaduras graves y el hipotiroidismo son
otras causas posibles de anemia.
Las manifestaciones fisiológicas más
sobresalientes en la anemia son las relaciona-
das con el aspecto general, el estado cardio-
vascular y la exploración abdominal. La
expansión del hueso frontal y el abomba-
miento de la frente observados en la talase-
mia se deben a la ampliación de los espacios
medulares, y también la anemia de Diamond-
Blackfan se asocia a alteraciones físicas. La
hepatoesplenomegalia es característica de
algunas anemias hemolíticas hereditarias. Las
erupciones purpúricas o petequiales se deben
HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA
a trastornos de la coagulación o a vasculitis.
La orina oscura de la bilirrubinuria es com-
patible con hemólisis, y la hematuria ha de
confirmarse en el estudio microscópico para
distinguirla de la hemoglobinuria.
El descenso de la concentración de
hemoglobina y del recuento eritrocitario
confirma la anemia, pero deben utilizarse
unos límites de referencia adaptados a cada
edad. También han de registrarse las alte-
raciones en las otras series celulares. El
volumen corpuscular medio (VCM) puede
indicar la causa. En el adulto, el límite supe-
rior de la normalidad es 96 fl, pero en los
niños, el VCM es menor y los valores
medios se calculan añadiendo 0,6 fl por año
de edad a un valor basal de 84 fl. El
recuento reticulocitario se expresa en por-
centaje sobre la masa eritrocitaria circulante
con unos límites normales del 0,5% al 1,5%.
Los recuentos son bajos en las alteraciones
de la producción de eritrocitos, mientras
que cuando aumenta la destrucción o en
casos de pérdida de hematíes, asciende el
recuento de reticulocitos, siempre que no
exista una patología añadida de la médula
ósea. Las características morfológicas de los
eritrocitos pueden ser diagnósticas y espe-
cíficas de la causa subyacente de la anemia,
tal como se muestra en la tabla 11.2.4.
Además del hemograma completo
existen otros muchos estudios adicionales
que ayudan a identificar la causa básica, y
algunos de los que pueden hacerse en los
SU son:

‚ Hiperbilirrubinemia, pues la elevación

de su componente no conjugado
Tabla 11.2.3 Etnia y anemia
indica hemólisis.
1. Síndromes talasémicos ƒ Elevación de la urea y la creatinina,
• Talasemia α: oriundos de China, Malasia, Indonesia y África que permite detectar la insuficiencia
• Talasemia β: oriundos de África, Oriente Medio, Mediterráneo, India, Pakistán, China renal en el SHU y la PTT.
2. Drepanocitosis
„ Estudios del hierro (hierro sérico,
• Descendientes de poblaciones originarias de África, sur de Arabia, Turquía, Grecia, India
central capacidad de captación total de hierro,
3. Esferocitosis hereditaria saturación de transferrina).
• Descendientes de poblaciones del norte de Europa … Prueba de Coombs para identificar la
4. Deficiencia de G6P hemólisis de tipo inmunitario.
• Oriundos de África, China, sudeste de Asia y Mediterráneo † Electroforesis de la hemoglobina.

Cuando sea posible, la identificación y el

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Tabla 11.2.4 Características morfológicas de los eritrocitos que facilitan el tratamiento del desencadenante funda-
diagnóstico de la anemia mental será un aspecto crucial de la inter-
vención terapéutica en la anemia en los SU.
Esquistocitos Síndrome de fragmentación eritrocitaria
Los concentrados de hematíes están indica-
Células falciformes Drepanocitosis dos en la anemia grave con compromiso
cardiovascular. Una dosis de 4 ml/kg eleva
Esferocitos Anemia hemolítica de mecanismo inmunitario la concentración de hemoglobina en 10 g/l
Esferocitosis hereditaria y esta dosis puede administrarse cada hora
o con mayor lentitud en caso de compro-
Células en ampolla o «mordidas» Deficiencia de G6P
con poiquilocitosis miso cardiovascular. Si existen signos de
sobrecarga de volumen, podrá adminis-

305
11.2 ANEMIA
trarse 1 mg/kg de furosemida. En todas las
anemias, salvo en las nutricionales simples,
se recomienda la intervención del hemató-
logo pediátrico.
ANEMIA NEONATAL
En el recién nacido a término, la cifra de
hemoglobina oscila entre 159 y 191 g/l y
se eleva en las primeras 24 horas. Más
tarde, disminuye hasta un valor mínimo de
114 g/l × 90 g/l entre la 8.a y 12.a sema-
nas de vida. La anemia inicial se debe a una
combinación de hemodilución del naci-
miento, una esperanza de vida comparati-
vamente menor de los hematíes neonatales
y una brusca caída de la hematopoyesis en
los días siguientes al nacimiento.
Anemia fisiológica
La hemólisis de tipo inmunitario es la causa
más frecuente de anemia en el recién
nacido. Los anticuerpos maternos atravie-
san la placenta y provocan la lisis de las
células fetales. La hemólisis ocurre cuando
las células diana del feto son los eritrocitos
y el antígeno que con mayor frecuencia la
produce es el Rhesus localizado en su
superficie, seguido de los del sistema AB0.
La madre se sensibiliza cuando las células
fetales incompatibles penetran en la circu-
lación materna, en la que pueden encon-
trarse hematíes fetales a partir de la 8.ª se-
mana del embarazo. Bastan cantidades de
tan sólo 0,05 a 0,1 ml para provocar una
inmunización primaria, pero el volumen y
el riesgo aumentan con las intervenciones
obstétricas, los abortos y la toxemia. El pe-
ligro para el feto se desencadena en el em-
barazo siguiente, si este es de un feto Rh
positivo en una mujer Rh negativa. La
hemólisis intravascular resultante del feto
puede ser devastadora. La importancia clí-
nica se debe tanto a la gravedad de la ane-
mia como al kernicterus secundario a la
hiperbilirrubinemia. La ictericia y la ane-
mia secundarias a la incompatibilidad AB0
son menos graves y aparecen en la segunda
semana de vida.
La prevención depende de la identifica-
ción del estado Rh en todas las mujeres
embarazadas, un cometido esencial de
todo médico que interviene en la asisten-
cia prenatal. La profilaxis con inmunoglo-
bulina (Ig) anti D se administra a todas las
mujeres Rh negativas con hemorragia vagi-
nal o que necesitan una intervención obs-
tétrica susceptible de causar una hemorra-
gia fetomaterna. La dosis recomendada es
de 250 UI para los episodios sensibilizan-
306
tes del primer trimestre y 625 UI para el
resto del embarazo. Esta inmunización
pasiva se administra por vía intramuscular,
pero si se necesita en el período puerperal,
se hará por vía intravenosa.
Infección y hemólisis
Las infecciones producen anemia bien por
inhibición de la eritropoyesis en la médula
ósea, o por hemólisis. En el recién nacido
son relevantes las infecciones por citome-
galovirus (CMV), la rubéola, la toxoplas-
mosis y la sífilis congénita. El parvovirus
humano puede causar abortos espontáneos
al principio del embarazo, mientras que al
final del mismo puede provocar una depre-
sión selectiva de la eritropoyesis con anemia
fetal grave. En los niños mayores, el parvo-
virus es la causa de la quinta enfermedad,
que puede complicarse con una crisis aplá-
sica o con hemólisis crónica. La transmisión
vertical del paludismo al feto es una causa
importante de anemia en los recién nacidos
de las regiones endémicas. La infección por
el VIH se contagia al recién nacido sobre
todo por transmisión perinatal a partir de la
madre. El porcentaje de transmisión es del
orden del 20% al 40%. El mecanismo de la
anemia es la supresión de la médula ósea,
con pancitopenia y una enfermedad crónica
multisistémica.
Hemoglobinopatías
y enzimopatías
La deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (G6P)
es una causa global importante de ictericia
neonatal. La hemólisis por otras enzimo-
patías y variantes de la hemoglobina, tales
como las talasemias y la drepanocitosis,
suele manifestarse después del período
neonatal, cuando disminuye la proporción
de hemoglobina fetal. Es importante con-
siderar las causas congénitas de anemia en
los niños con antecedentes familiares de
anemia hereditaria o de ictericia neonatal
persistente.
Pérdida de sangre
La pérdida de sangre puede deberse a una
transfusión gemelo-gemelar, a intervencio-
nes obstétricas o formar parte del alumbra-
miento en el período perinatal. También
debe considerarse la posibilidad de una
hemorragia secundaria a un trastorno
hematológico subyacente. Al nacer, el niño
sufre una deficiencia normal de vitamina K,
pero sólo una minoría de los recién nacidos
desarrolla hemorragias generalizadas. La
leche materna contiene una pequeña canti-
dad de vitamina K y, en los niños alimenta-
dos con lactancia natural, las medicaciones
maternas pueden contribuir a la deficiencia;
de ellas, las más probables son la warfarina,
la difenilhidantoína, la rifampicina y la iso-
niacida. La deficiencia nutricional de vita-
mina K se ha asociado a una lactancia
materna prolongada sin suplementos, a
malabsorción, a diarrea crónica y al uso pro-
longado de antibióticos. La administración
de profilaxis con vitamina K es una medida
habitual del tratamiento neonatal. Es raro
que la hemofilia produzca hemorragias
espontáneas en el recién nacido.
ANEMIAS INFANTILES
Deficiencia de hierro
En los niños que nacieron a término, la
deficiencia de hierro es rara en los 6 pri-
meros meses de vida, gracias al eficaz reci-
claje del hierro desde el componente heme
de la hemoglobina cuando se metaboliza.
En los prematuros y recién nacidos de bajo
peso al nacer, la deficiencia de hierro se
produce antes, a menudo en el momento
en que el niño duplica su peso. En los
segundos 6 meses de vida, la deficiencia de
hierro afecta al 20% de los niños australia-
nos y causa anemia en el 3% de ellos. Los
datos respectivos del segundo año de vida
son del 35% y del 9%. Es más frecuente aún
en los niños indígenas y en los descenden-
tes de habitantes de habla no inglesa. En
los niños de edad escolar, la deficiencia de
hierro se encuentra en el 1% al 2%, pero
alcanza el 9% en las niñas adolescentes.
Fases
La primera fase de la deficiencia de hierro
es el descenso de la ferritina sérica. Las fun-
ciones orgánicas dependientes de este
metal, entre ellas la eritropoyesis, se afectan
en la segunda fase, en la que se detectan mi-
crocitos y una elevación de la concentra-
ción de protoporfirina eritrocitaria junto a
la disminución del hierro sérico. La tercera
fase es la presencia de una anemia microcí-
tica hipocrómica.
Causas
En conjunto, la causa más frecuente es un
aporte insuficiente de hierro en la dieta. En
los países en vías de desarrollo, los dos fac-
tores más importantes son la imposibilidad
de obtener alimentos ricos en hierro y la
malabsorción secundaria a una patología
intestinal. La etiología es distinta en los paí-
ses desarrollados, como es el caso de Aus-
tralia, donde una causa frecuente es la lac-
tancia materna prolongada más allá de los
6 meses de edad, sin aporte suplementario
 11.2 ANEMIA
de alimentos ricos en hierro. La leche
materna contiene un hierro de fácil absor-
ción, pero en cantidades modestas que no
son suficientes para el rápido crecimiento
que tiene lugar en los segundos 6 meses de
vida. El contenido en hierro de la leche de va-
ca es mínimo y, además, se encuentra en
una forma poco absorbible, por lo que no
se recomienda antes de los 12 meses. La
leche de vaca puede producir hemorragias
digestivas en el intestino inmaduro, y en los
niños que ingieren un exceso de este tipo
de leche disminuye el apetito para los
demás alimentos. Se recomienda no dar al
niño más de dos raciones de leche al día.
A partir de los 5 meses de vida deben intro-
ducirse los cereales reforzados con hierro.
Efectos adversos
La deficiencia de hierro antes de los 24 me-
ses puede conducir a una alteración del
desarrollo de las capacidades cognitivas y
psicomotoras, que a veces es sólo reversible
en parte aunque se corrijan la deficiencia y
la anemia asociada a ella. Muchos padres
informan de pérdida del apetito, irritabili-
dad e incapacidad para la concentración. El
niño puede ingerir sustancias extrañas no
alimenticias (pica). La deficiencia de hierro
afecta a la función in vitro de los neutrófi-
los y los linfocitos y debe buscarse en todos
los casos de infecciones de repetición.
Diagnóstico
La deficiencia de hierro es la causa más fre-
cuente de anemia hipocrómica y microcí-
tica y se caracteriza por disminución del
hierro sérico, una capacidad total de cap-
tación de hierro elevada y una baja satura-
ción de la transferirna. El recuento eritro-
citario será inferior al 2%, salvo que se haya
reintroducido el hierro en la dieta. El diag-
nóstico sólo se confirma cuando la admi-
nistración del suplemento de hierro pro-
duce reticulocitosis en 1-2 semanas y
elevación de la concentración de hemoglo-
bina en 2-4 semanas. Si la respuesta al
suplemento de hierro no es buena, habrán
de considerarse otras enfermedades asocia-
das a anemia microcítica.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tratamiento
La base de la prevención y el tratamiento en
los países desarrollados radica en los con-
sejos y la educación dietética. Si se consi-
dera necesario administrar un suplemento
de hierro, la forma ferrosa es la que mejor
se absorbe, tanto en jarabe como en com-
primidos, en dosis de 2-3 mg/kg al día. La
posología para la anemia grave es de hasta
6 mg/kg al día, pero los efectos secunda-
rios de náuseas, vómitos y estreñimiento
son proporcionales a las dosis. Sólo si existe
compromiso cardiovascular será preciso
recurrir a la transfusión. Hay que informar
a los padres sobre la toxicidad de la sobre-
dosificación del hierro para que guarden la
medicación en un lugar seguro.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
La hemólisis es normal y cada día se elimina
y se renueva el 1% de la población eritroci-
taria. En el grupo de mayor edad, la capa-
cidad de la médula ósea para adaptarse a un
aumento de la eritropoyesis permite com-
pensar una hemólisis patológica leve. En
los lactantes y niños pequeños la actividad
de la médula ósea es máxima, por lo que su
capacidad para aumentar la eritropoyesis es
mínima y cualquier hemólisis patológica
produce anemia.
Hemólisis intravascular
o extravascular
La hemólisis intravascular es un proceso en
el que la prueba de Coombs es positiva y
que consiste en la liberación de hemoglo-
bina hacia el plasma, donde se combina con
haptoglobina y causa el consiguiente des-
censo de esta en el suero. En las extensio-
nes de sangre periférica se encuentran
hematíes fragmentados, esferocitos y, a
veces, células en lágrima. Los esferocitos y
otras alteraciones características de los
hematíes se deben a la pérdida de la mem-
brana cuando los macrófagos esplénicos
atacan a los eritrocitos recubiertos por anti-
cuerpos. La LDH, una enzima eritrocita-
ria, asciende y en el plasma pueden encon-
trarse hemoglobina libre y albúmina-heme.
En la hemólisis extravascular la prueba de
Coombs es negativa y la hemoglobina se
libera hacia el sistema reticuloendotelial.
Se asocia a hemoglobinemia, hemoglobi-
nuria y hemosiderinuria.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ADQUIRIDAS
Anemia hemolítica
autoinmunitaria
Distintos microorganismos infecciosos
(virus de Epstein-Barr [VEB], citomegalo-
virus [CMV], parotiditis, micoplasma y
tuberculosis) pueden producir anemia grave
en los niños más pequeños. Los anticuer-
pos implicados suelen ser hemaglutininas
frías, de tipo IgM, e IgG. Otras enferme-
dades en las que se producen autoanticuer-
11
HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA
pos son el lupus eritematoso diseminado, la
artritis reumatoide, la tirotoxicosis, la coli-
tis ulcerosa, las neoplasias malignas y los sín-
dromes de inmunodeficiencia. La anemia
autoinmunitaria idiopática puede progresar
rápidamente en un plazo de días en los lac-
tantes pequeños y puede ser crónica y reci-
divante en los niños mayores.
En los niños, el patrón más frecuente es
el de un episodio agudo de anemia grave
que se resuelve en 3 meses. La hemoglo-
bina cae a menos de 60 g/l en más del 50%
de los casos. Un comienzo más lento suele
dar lugar a una evolución crónica y recidi-
vante de pronóstico reservado.
Debido a la rapidez de su desarrollo, es
posible que al principio no haya reticuloci-
tosis. En la tercera parte de los casos existe
una trombocitopenia inmunitaria asociada.
La prueba de antiglobulina de Coombs
directa es positiva. La IgG produce una
AHAI caliente, mientras que la AHAI fría
se debe a la acción de la IgM y el comple-
mento. La primera presenta una actividad
máxima a 37 ºC y la segunda es activa entre
0 ºC y 30 ºC. Con frecuencia, la serología
ayuda a identificar al patógeno responsa-
ble. Puede haber hiperbilirrubinemia.
La AHAI inducida por IgG responde a
la administración de 2-10 mg/kg de pred-
nisona, que, sin embargo, no es eficaz en la
enfermedad por aglutininas frías, en la que
puede ser necesaria la plasmaféresis. Las dos
pueden responder a la inmunoglobulina IV
en dosis de 1 g/kg y, si la enfermedad es
grave, precisar una exanguinotransfusión.
En el caso de la AHAI por IgG, el último
recurso es la esplenectomía. Hay que con-
sultar a un hematólogo para el tratamiento
específico.
Anemia hemolítica
no inmunitaria
La anemia hemolítica no inmunitaria
puede deberse también a diversos micro-
organismos (paludismo, bacterias grampo-
sitivas y gramnegativas), fármacos (salicila-
tos, sulfasalacina, nitrofurantoína) y
sustancias químicas (naftaleno). Las mani-
festaciones clínicas son similares a las de la
AHAI, pero la prueba de Coombs es nega-
tiva. El tratamiento consiste en medidas
generales encaminadas a la identificación y
tratamiento de la causa subyacente.
Síndrome de fragmentación
eritrocitaria
Son anemias hemolíticas debidas a una lesión
física o mecánica directa de los eritrocitos. Se
caracterizan por la fragmentación de estos
con aparición de esquistocitos y esferocitos
307
11.2 ANEMIA
en las extensiones de sangre periférica y por
las manifestaciones de hemólisis intravascu-
lar antes descritas. Existen dos grupos.
ANEMIA HEMOLÍTICA
MACROANGIOPÁTICA
La anemia hemolítica macroangiopática se
debe a una lesión de los eritrocitos durante
su paso por los grandes vasos y el corazón
y se asocia a alteraciones estructurales car-
díacas o a enfermedades de los grandes
vasos (coartación aórtica). Puede aparecer
tras la cirugía cardíaca, pero si ocurre fuera
del período quirúrgico debe pensarse en la
infección o la alteración de las prótesis. Es
menos probable con los xenoinjertos y
también cuando el endotelio recubre las
prótesis. La lesión se debe a una combina-
ción de las fuerzas de cizallamiento provo-
cadas por el flujo turbulento y la interac-
ción entre las células y las superficies
anormales. La anemia suele ser leve y la
hemólisis rara vez es intensa. Es importante
tratar la causa subyacente.
ANEMIA HEMOLÍTICA
MICROANGIOPÁTICA
La anemia hemolítica microangiopática se
debe a la lesión de los hematíes cuando
pasan por arteriolas y capilares alterados o
parcialmente obstruidos y suele ser aguda
y grave, con trombocitopenia asociada. Las
causas más frecuentes son el SHU en los
niños menores de 4 años y la PTT en los ma-
yores de 10, pero también puede deberse
a enfermedades del tejido conjuntivo,
hemangiomas y quemaduras graves.
Síndrome hemolítico
urémico
El SHU es la causa más frecuente de insu-
ficiencia renal aguda en el niño. En los cli-
mas cálidos puede ser endémico, pero en
los fríos es esporádico. Más del 90% de los
niños afectados tiene menos de 4 años y la
incidencia máxima corresponde a los niños
de entre 4 meses y 2 años. Numerosas
infecciones pueden desencadenar un SHU,
como son las producidas por Salmonella,
Shigella, Yersinia, Campylobacter, Strepto-
coccus pneumoniae, echovirus, coxsackievi-
rus A y B y varicela. El microorganismo
más frecuente es E. coli, y la toxina más
habitual, la verocitotoxina.
El SHU suele estar precedido por una
infección con vómitos y diarrea con sangre.
Existe fiebre y la oliguria aparece luego de
algunos días. También puede haber hiper-
tensión. La trombocitopenia es leve y no
son frecuentes las hemorragias graves. Son
complicaciones raras del SHU la miocar-
308
diopatía, los infartos o las hemorragias
cerebrales, las perforaciones intestinales y
la diabetes.
El frotis de sangre periférica muestra la
típica esquistocitosis. La anemia y la trom-
bocitopenia suelen ir acompañadas de leu-
cocitosis con desviación a la izquierda.
Debe investigarse la presencia de verocito-
toxina en las muestras de heces. La eleva-
ción de la urea y la creatinina indican insu-
ficiencia renal.
El tratamiento va dirigido a la insuficien-
cia renal aguda y algunos pacientes precisan
una diálisis precoz. También puede ser nece-
saria la transfusión de concentrados de
hematíes. La transfusión de plaquetas no
está indicada a menos que exista hemorragia
activa. Es esencial una vigilancia cuidadosa.
La evolución a largo plazo de la insufi-
ciencia renal aguda es buena. El SHU atí-
pico tras una infección respiratoria alta
puede producir hipertensión e insuficien-
cia renal graves, de peor pronóstico. Se
constatan recidivas de la enfermedad hasta
en el 50% de los casos.
Púrpura trombótica
trombocitopénica
Este síndrome clínico es similar al anterior,
con la adición de deficiencias neurológicas
que pueden adoptar la forma de una altera-
ción del nivel de conciencia que oscila desde
confusión a convulsiones y coma. También
pueden producirse parálisis de pares cranea-
les. La insuficiencia renal no es tan grave
como en el SHU, pero la trombocitopenia
es más intensa. La PTT suele afectar a niños
mayores de 10 años. Los posibles desenca-
denantes son Mycoplasma e infecciones víri-
cas, el VIH y la endocarditis bacteriana
subaguda, pero en la mayoría de los casos
no se encuentra ninguna de ellas. La enfer-
medad inmunitaria subyacente puede ser
importante, como sucede en el embarazo y
en la predisposición genética. El tratamiento
consiste sobre todo en transfusiones con
PFC. Si la mejoría no ocurre en 24 horas, se
considerará la conveniencia de la plasmafé-
resis. Rara vez es necesaria una transfusión
de concentrado de hematíes por anemia
grave. Es imprescindible la participación del
hematólogo pediátrico.
ANEMIA HEMOLÍTICA
HEREDITARIA
Deficiencia de glucosa-6-
fosfatasa
La deficiencia de G6F hace a los hematíes
vulnerables a la hemólisis cuando se expo-
nen a un oxidante. La DG6F es la enzima
que interviene en la vía que conduce a la
producción de NADPH que mantiene el
glutatión en su forma reducida. El gluta-
tión no reducido es un factor esencial en la
degradación de los peróxidos celulares que
de otra forma podrían provocar daños a las
proteínas celulares, entre ellas la hemoglo-
bina. La actividad enzimática es marcada
en los hematíes más jóvenes, pero se dete-
riora a medida que la célula envejece, por
lo que los más antiguos son más propensos
a la hemólisis.
La DG6F es una enfermedad ligada al
cromosoma X, con una amplia variedad de
expresiones que dependen del tipo bioquí-
mico, del estrés oxidativo y del sexo del
paciente. Las mujeres homocigotas son
raras y la enfermedad predomina en los
varones. Su gravedad varía, y las concen-
traciones de la enzima iguales o superiores
al 40% de las normales rara vez se asocian
a hemólisis clínicamente significativas. En
pacientes de origen africano, chino o medi-
terráneo se encuentran variantes distintas.
Tanto las infecciones bacterianas como
las víricas pueden producir hemólisis agu-
das, sobre todo en los niños menores de 2 a
3 años de edad. Los fármacos y productos
químicos oxidantes que causan hemólisis
con mayor frecuencia son naftaleno, sulfa-
midas, antipalúdicos, nitrofuratoína, dia-
zóxido y dapsona. El favismo es una hemó-
lisis aguda provocada por la ingestión de
habas (Vicia faba) o la inhalación de su
polen en los que tienen la variante medi-
terránea, pero no en los portadores de la
variante africana. La sustancia hemolítica
del haba puede pasar al lactante a través de
la leche materna. La anemia aparece en un
intervalo de 3 a 36 horas y suele durar de
2 a 6 días. La muerte puede ocurrir en las
24 horas siguientes al comienzo de la
hemólisis. El diagnóstico definitivo de la de-
ficiencia de G6P se consigue mediante el
análisis cuantitativo de la enzima. No existe
un tratamiento específico. La prevención
es esencial y consiste en la evitación de los
fármacos oxidantes y el tratamiento rápido
de las infecciones.
TALASEMIAS
La talasemia es una de las variantes de
hemoglobinopatía hereditaria más fre-
cuente. El defecto de la síntesis de las cade-
nas de globina conduce a un empareja-
miento anormal de ellas en la molécula de
hemoglobina. Las cadenas sobrantes tien-
den a agregarse, precipitar y dañar a los eri-
 11.2 ANEMIA
trocitos. La nomenclatura alude a la cadena
perdida, por ejemplo, la talasemia β corres-
ponde a la deficiencia de cadena β. En
general, el estado homocigótico es incom-
patible con la vida y los pacientes heteroci-
gotos son los que sufren hemólisis. La elec-
troforesis de la hemogoblina define la
variante de la enfermedad.
Talasemia β mayor
Cada progenitor portador debe propor-
cionar un gen anormal al hijo y la probabi-
lidad de progenie homocigota es del 25%
en este tipo de talasemia. Hay ausencia de
cadenas β, por lo que la enfermedad se
manifiesta en el primer mes de la vida
cuando desciende la hemoglobina fetal y
aumenta la proporción de hemoglobina
adulta. El exceso de cadenas β no empare-
jadas se agrega, formando un tetrámero
inestable sin utilidad funcional. Aparecen
hemólisis y una anemia grave, a menos que
el número de eritrocitos con hemoglobina
fetal sea suficiente para mantener la vida.
La expansión de la médula ósea, que pro-
duce alteraciones esqueléticas (p. ej., abom-
bamiento del hueso frontal), va acompa-
ñada de hematopoyesis extramedular con
hepatoesplenomegalia. En el frotis de san-
gre periférica se comprueba una anemia
hipocrómica y microcítica con importante
poiquilocitosis, células en diana y reticulo-
citosis. Los eritrocitos pueden presentar un
punteado basófilo y es posible demostrar
deficiencias de folato y hierro. El pronós-
tico es sombrío. La dependencia de las
transfusiones permite evitar la expansión de
la médula ósea, pero a costa de una sobre-
carga de hierro.
Talasemia β menor
En este caso hay una producción suficiente
de cadenas β, por lo que la cantidad de
hemoglobina normal permite evitar la ane-
mia sintomática. La esperanza de vida de
los eritrocitos es sólo algo menor. La ane-
mia es microcítica e hipocrómica, con
células en diana y eliptocitos. El hallazgo
de una concentración de HBA2 del 3,5%
al 7% es casi diagnóstico del rasgo talasé-
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
mico β. La médula ósea es hiperplásica.
Conviene prestar atención a la posible defi-
ciencia de folato y hierro. La ausencia de
la elevación del VCM y de la HCM en un
paciente con antecedentes étnicos compa-
tibles es una indicación para un estudio
inmediato.
Talasemia α
Dos genes del cromosoma 16 codifican la
cadena α, dando lugar a cuatro fenotipos
posibles. La deleción de un gen α es asin-
tomática, aunque una minoría de los por-
tadores puede desarrollar una anemia
microcítica e hipocrómica. La deleción
de dos genes α produce anemia leve y la de
tres genes es la responsable de la enferme-
dad HbH secundaria a la agregación de las
cadenas β, que conduce a una hemoglo-
bina inestable. Existe una hemólisis crónica
con anemia del orden de 70 a 110 g/l, icte-
ricia, colelitiasis, hepatomegalia y úlceras
en las piernas. La deleción de los cuatro
genes α provoca la muerte intraútero, en
general después de la 25ª semana de ges-
tación. Los fetos que nacen vivos sufren
una anemia intensa que suele asociarse a
insuficiencia cardíaca congestiva. El feto
presenta un gran edema generalizado. Las
hemoglobinas presentes son HbH, Hb
Barat (4 cadenas γ) y cantidades pequeñas
de Hb Portland (2 cadenas ζ y 2 cadenas γ).
Ninguna de ellas es funcional.
DREPANOCITOSIS
La drepanocitosis o anemia de células fal-
ciformes es una enfermedad hereditaria en
la que la glutamina de la sexta posición de
la cadena de globina ha sido sustituida por
valina. En el homocigoto con HbSS, la
hemoglobina es inestable en estado deso-
xigenado, precipita en los eritrocitos y
altera su forma bicóncava, dándoles una
configuración similar a una hoz. En prin-
cipio, este cambio es reversible. Las conse-
cuencias son múltiples y nocivas tanto para
los hematíes como para los órganos efec-
tores. La esperanza de vida de las células
falciformes se reduce a 10-20 días y oclu-
yen la microvascularización, provocando
isquemia en los órganos efectores. Los
desencadenantes de la formación de célu-
las falciformes son:
• Hipoxia hística.
• Acidosis hística.
• Deshidratación.
• Ectasia vascular.
• Aumento de las concentraciones
de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)
en los eritrocitos.
Manifestaciones clínicas
En la drepanocitosis, la cifra de hemoglo-
bina basal varía de 60 a 90 g/l, con una
reticulocitosis del 5% al 15%. Las crisis
vasoclusivas son episodios agudos de
dolor intenso debidos a los infartos pro-
vocados por la oclusión vascular debida a
las células falciformes. Los principales
11
HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA
órganos afectados son los huesos, los pul-
mones, el hígado, el bazo, el encéfalo y el
pene. La más frecuente es la crisis dolorosa
ósea con mínimos signos en la exploración.
En las crisis aplásicas, la reticulocitosis dis-
minuye a menos del 1%. El hematocrito
puede caer incluso a un ritmo del 10%-15%
al día. El desencadenante suele ser una
infección. Lo habitual es que la recupera-
ción tenga lugar de manera espontánea.
Es posible que en el tratamiento general
haya que incluir transfusiones de eritroci-
tos. Puede producirse un secuestro esplé-
nico brusco con palidez aguda, debilidad,
dolor y distensión abdominal y signos de
shock hipovolémico. El desencadenante
suele ser una infección intercurrente. La
manifestación clave es el shock circulatorio
en un niño con dolor y distensión abdo-
minal no traumáticos. El bazo enorme y
doloroso a la palpación es inconfundible.
El hematocrito suele ser inferior al 50%
con respecto al basal y existen reticuloci-
tosis y una trombocitopenia moderada-
mente intensa. El secuestro esplénico de
los eritrocitos afecta a los pacientes con
drepanocitosis que son lo bastante jóve-
nes como para tener todavía bazo, ya que
es habitual la autoesplenectomía por infar-
tos. También es posible el secuestro hepá-
tico, pero la rigidez de la cápsula del hígado
hace poco probable que el volumen de
hematíes atrapados sea suficiente para
provocar una hipovolemia devastadora. El
tratamiento consiste en la reposición del
volumen intravascular. Son necesarios la
prevención de la deformación falciforme
de los eritrocitos circulantes restantes y el
rápido tratamiento de la infección desen-
cadenante.
Diagnóstico
El diagnóstico depende de los anteceden-
tes familiares y de la presentación, y se con-
firma con la electroforesis de la hemoglo-
bina y la prueba de provocación de la
deformación falciforme efectuada en niños
que han pasado el período neonatal. Con-
siste en la adición de metabisulfito de
sodio, que extrae el oxígeno de los eritro-
citos y provoca su deformación. Como
comprobación adicional, la prueba puede
hacerse a los padres.
Rasgo drepanocítico
El rasgo drepanocítico es un estado de por-
tador con un cociente entre HbS y HbA de
40:60. La esperanza de vida de los eritro-
citos es normal. Otras variantes heteroci-
gotas causan formas más leves de la enfer-
medad.
309
11.2 ANEMIA

Hinchcliffe RF 1987 The haemolytic anaemias. In:

Hinchcliffe RF, Lilleyman JS (eds), Practical
CONTROVERSIAS paediatric haematology: A laboratory worker’s
guide to blood disorders in children. Wiley,
‚ Las pruebas de los efectos nocivos de la deficiencia de hierro en el desarrollo Chichester, 315–358
Hinchcliffe RF, Clark SJ 1987 The haemoglobin
psicomotor de los niños menores de 3 años no son concluyentes. Tampoco hay disorders. In: Hinchcliffe RF, Lilleyman JS (eds),
demostración clara de que el tratamiento con hierro en este grupo de edad produzca Practical paediatric haematology: A laboratory
worker’s guide to blood disorders in children.
efectos beneficiosos sobre el desarrollo psicomotor. Se necesita un gran estudio
Wiley, Chichester, 231–280
controlado y aleatorio sobre la conveniencia del aporte de hierro a los niños con Iron deficiency in children. 2003
anemia ferropénica. www.ironpanel.org.au/AIS/AIS docs/index/html
Joseph J, Irwin MD, Jeffrey T, Kirchner DO 2001
Anemia in children. American Family Physician 64:
ƒ El secuestro esplénico agudo (SEA) es una complicación potencialmente mortal 1379–1386
de la drepanocitosis que afecta del 7% al 30% de los pacientes menores de 2 años con Kelton JG, Brain MC 1987 The destruction of red cells
by the vasculature and reticuloendothelial system.
enfermedad homocigótica, aunque también se ha descrito en casos heterocigóticos. In: Nathan DG, Oski FA (eds), Hematology of
El SEA recidiva a intervalos cada vez menores. La esplenectomía parcial o total es infancy and childhood. WB Saunders, Philadelphia,
uno de los métodos usados para evitar el SEA y para reducir la mortalidad por 427–442
Newland AC, Evans TGJR 1997 Clinical review. ABC
drepanocitosis. of clinical haematology: Haematological disorders
at the extremes of life. British Medical Journal 314:
„ Tras la esplenectomía, cuanto más pequeño sea el niño mayor será el riesgo de 1262–1265
Oski FA 1987 The erythrocyte and its disorders. In:
septicemia. La alternativa es un régimen de transfusiones sanguíneas periódicas, Nathan DG, Oski FA (eds), Hematology of infancy
pero, en los países en desarrollo, es poco probable que pueda obtenerse un and childhood. WB Saunders, Philadelphia, 16–43
calendario fiable y seguro de transfusiones repetidas de eritrocitos. Platt OS, Nathan DG 1987 Sickle cell disease. In:
Nathan DG, Oski FA (eds), Hematology of infancy
and childhood. WB Saunders, Philadelphia,
… En los países en desarrollo, los pacientes esplenectomizados pueden no tener 655–698
acceso a las vacunas frente a infecciones neumocócicas o meningocócicas, por lo Pomelli SG 1987 Pd deficiency and related disorders of
the pentose pathway. In: Nathan DG, Oski FA
que, en estos casos, la intervención coloca al paciente en un situación de mayor (eds), Hematology of infancy and childhood. WB
riesgo de infección por P. falciparum. En consecuencia, el tratamiento debe hacerse Saunders, Philadelphia, 583–612
Shreiber AD, Gill FM 1987 Autoimmune haemolytic
de manera individualizada y dependiendo de la región.
anemia. In: Nathan DG, Oski FA (eds),
Hematology of infancy and childhood. WB
Saunders, Philadelphia, 413–426
Stevens RF 1987 Congenital and acquired coagulation
Dosage guidelines for prevention of RhD haemolytic defects. In: Hinchcliffe RF, Lilleyman JS (eds),
disease of the newborn. 2002 CSL RhD Practical paediatric haematology: A laboratory
LECTURAS Immunoglobulin Product Information worker’s guide to blood disorders in children.
COMPLEMENTARIAS Eberst ME 2000 Acquired hemolytic anemia. In: Wiley, Chichester, 281–314
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Browne GJ 1997 Blood disorders and malignancies. In: Emergency medicine—a comprehensive study disorders. In: Hinchcliffe RF, Lilleyman JS (eds),
Browne GJ, Choong RKC, Gaudry PL, Wilkins BH guide, 5th edn. McGraw-Hill, 1387–1391 Practical paediatric haematology: A laboratory
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310