Comprender los trastornos ácido-base

Paul K. Hamilton , 1 Neal A. Morgan , 2 Grainne M. Connolly , 3 y Alexander P. Maxwell 4

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INTRODUCCIÓN
La interpretación precisa de las pruebas de laboratorio en pacientes con trastornos ácido-
base es fundamental para comprender la fisiopatología, realizar un diagnóstico, planificar
un tratamiento eficaz y monitorear el progreso. Este es un tema importante, especialmente
para el personal médico subalterno que puede tener problemas ácido-base fuera de las horas
normales de trabajo cuando los pacientes se enferman gravemente. Estas situaciones
clínicas pueden ser una fuente de confusión, particularmente debido a la variedad de
términos utilizados para describir y clasificar los trastornos ácido-base. En este artículo,
nuestro objetivo es proporcionar al lector una visión general de los conceptos clave
necesarios para desarrollar una buena comprensión de los trastornos ácido-base que
comúnmente se presentan en la medicina clínica. Comenzamos con algunas definiciones de
trastorno ácido-base y luego proporcionamos una serie de viñetas de casos para ilustrar los
puntos clave.

Caso para consideración

Un mecánico de 25 años es admitido en un estado de confusión y somnolencia. Sus primeros resultados

de laboratorio se enumeran a continuación. ¿Qué diagnósticos deben ser considerados?

Rango de referencia Rango de referencia

pH 7.1 7.35-7.45 Na + 136 mmol / L 136-145

PaO 2 13.4 kPa 11.0-14.0 K + 3.8 mmol / L 3.5-5.3

Caso para consideración

Un mecánico de 25 años es admitido en un estado de confusión y somnolencia. Sus primeros resultados

de laboratorio se enumeran a continuación. ¿Qué diagnósticos deben ser considerados?

PaCO 2 2.5 kPa 4.5-6.0 Cl - 95 mmol / L 95-108

Bicarbonato 5.3 mmol / L 22-29 CO 2 total 6 mmol / L 22-29

Lactato 1.2 mmol / L 0.6-2.4 Urea 4.2 mmol / L 2.5-7.8

Cetonas <1 mmol / L Depende del contexto Creatinina 92 μmol / L 40-110

eGFR> 60 mL / min / > 60

1.73m 2

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DEFINICIONES

Acidemia Un pH arterial por debajo del rango normal (pH <7.35).

Alcalemia Un pH arterial por encima del rango normal (pH> 7.45).

 Un proceso para bajar el pH. Esto puede ser causado por una caída en el bicarbonato sérico y / o
Acidosis
un aumento en la presión parcial del dióxido de carbono (PaCO 2 ).

Un proceso para elevar el pH. Esto puede ser causado por un aumento en el bicarbonato sérico y
Alcalosis
/ o una caída en la PaCO 2 .

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HOMEOSTASIS ACIDA-BASE
Al igual que la temperatura, la presión arterial, la osmolalidad y muchos otros parámetros
fisiológicos, el cuerpo humano se esfuerza por mantener su equilibrio ácido-base dentro de
límites estrechamente controlados. El objetivo de este artículo no es revisar en detalle la
fisiología de la homeostasis ácido-base, sino proporcionar un conocimiento práctico de
algunos conceptos clave que ayudarán en la interpretación de los resultados encontrados
comúnmente en la práctica clínica. Se encuentran disponibles revisiones de texto libre más
detalladas de la homeostasis ácido-base 1 - 5 .
Un tampón es una solución que resiste un cambio en el pH. Hay muchos sistemas de
tampón diferentes en el cuerpo, pero la clave para comprender la mayoría de los trastornos
ácido-base es el sistema de bicarbonato presente en el líquido extracelular. Como cualquier
tampón, este sistema comprende un ácido débil (en este caso, ácido carbónico, H 2 CO 3 ) y
su base conjugada (el ion bicarbonato, HCO 3 - ), que existe en un equilibrio dinámico como
se muestra en la Ecuación 1 6 :

Ecuación 1
La acidez de una solución se rige por la concentración de iones de hidrógeno (H + )
presente. Si un proceso de enfermedad produce un aumento en la concentración de iones de
hidrógeno, uno esperaría que el cuerpo se vuelva más ácido. Sin embargo, el sistema de
tampón de bicarbonato resiste este cambio porque el exceso de iones de hidrógeno impulsa
la reacción en la Ecuación 1 a la derecha: los iones de hidrógeno reaccionan y "consumen" iones
de bicarbonato y se minimiza cualquier cambio en la acidez. Este proceso requiere un
suministro adecuado de iones bicarbonato. Los riñones son órganos vitales en el equilibrio
ácido-base, ya que pueden generar un "nuevo" tampón de bicarbonato y recuperar el
bicarbonato filtrado en los túbulos proximales ( Figura 1 ).
Figura 1.
El equilibrio ácido-base se mantiene mediante mecanismos homeostáticos renales y respiratorios
efectivos.
Al reorganizar y simplificar la reacción ácido-base anterior, es posible derivar la relación
útil que se muestra en la Ecuación 2 :

Ecuación 2
ayuda a ilustrar cómo la concentración de iones hidrógeno del cuerpo puede ser
Ecuación 2

regulada mediante la alteración de la proporción de CO 2 al bicarbonato. La ventilación

controla elnivel dePaCO 2 y los riñones regulan el nivel de bicarbonato (Figura 1 ).
Esto hace que sea fácil ver que la concentración de iones de hidrógeno aumenta en dos
configuraciones: un aumento en la PaCO 2 o una reducción en el bicarbonato de
plasma. Una de las funciones de la ventilación es la eliminación de CO 2 durante la
espiración. Si un paciente es taquipnoéico, tenderá a perder CO 2 , mientras que los
pacientes con un impulso respiratorio reducido retendrán CO 2 . Un aumento de la
concentración de iones de hidrógeno (una acidosis) estimula el centro respiratorio para
aumentar la frecuencia de la respiración (exhalando más CO 2 ). Este mecanismo es otra
respuesta fisiológica clave que ayuda a mantener el equilibrio ácido-base.
Los trastornos ácido-base se clasifican ampliamente en problemas que involucran procesos
metabólicos y / o respiratorios. Los procesos metabólicos principalmente el cambio directo
en el nivel de bicarbonato y los procesos respiratorios, principalmente los cambios directos
en la PaCO 2 ( Figura 2 ).

Figura 2.
Los cambios en el nivel de PaCO 2 y la concentración de bicarbonato [HCO 3 - ] pueden ayudar a
identificar la naturaleza del trastorno ácido-base.
El cuerpo se adapta o compensa cuando hay una alteración ácido-base en un intento de
mantener la homeostasis 7 .
Si el problema primario ácido-base es metabólico, entonces el mecanismo compensatorio es
respiratorio. La frecuencia respiratoria se altera, generalmente en minutos, en un intento de
mantener la concentración normal de iones de hidrógeno. Si el problema primario ácido-
base es respiratorio, entonces los riñones se adaptan para contrarrestar el cambio al alterar
su manejo de los iones de hidrógeno. Este proceso en los riñones suele tener lugar durante
varios días.

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CAUSAS DE LOS TRASTORNOS ACIDOS-BASE
Los trastornos ácido-base se clasifican según la presencia de acidosis o alcalosis (consulte
la sección de pH para obtener detalles) y si el problema principal es metabólico o
respiratorio ( Figura 2 ). Tenga en cuenta que puede haber más de un problema ocurriendo
simultáneamente y que el cuerpo puede estar compensando el trastorno. La Tabla
1 describe, con algunos ejemplos clínicos, los trastornos ácido-base que se encuentran
comúnmente.
tabla 1
Definiciones y principales causas de los trastornos ácido-base.

Acidosis Proceso que principalmente reduce el bicarbonato:

metabólica

Formación excesiva de H + p. Ej. Acidosis láctica, cetoacidosis

Reducción de la excreción de H +, por ejemplo, insuficiencia renal.

Exceso de HCO 3 - pérdida, por ejemplo, diarrea

Alcalosis Proceso que principalmente eleva el bicarbonato:

metabólica

Pérdida de volumen de líquido extracelular, por ejemplo, debido a vómitos o diuréticos.

Pérdida excesiva de potasio con hiperaldosteronismo posterior.

Proceso que causa principalmente la elevación en PaCO 2 :

 Acidosis Reducción de la ventilación efectiva, por ejemplo, muchas enfermedades respiratorias
respiratoria crónicas o medicamentos que deprimen el centro respiratorio

Alcalosis Proceso que causa principalmente la reducción de la PaCO 2 :

respiratoria

Aumento de la ventilación, por ejemplo, en respuesta a la hipoxia o secundaria a una

acidosis metabólica.

Recuerde, los procesos metabólicos principalmente los cambios directos en los procesos
respiratorios y bicarbonato, principalmente los cambios directos en la PaCO 2 ( Figura 2 ).
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ÍNDICES MEDIDOS Y DERIVADOS

Con frecuencia, se utiliza una terminología potencialmente confusa cuando se analizan los
trastornos ácido-base. Estos términos incluyen PaCO 2 , bicarbonato total, CO 2 total ,
bicarbonato estándar y exceso de base 8 . Es útil saber qué significan estos términos y cómo
se derivan. La mayoría de los análisis de gases en sangre se realizan en analizadores de
gases en sangre en el punto de atención, que generalmente solo miden dos sustancias
cuando se trata de informes ácido-base: iones de hidrógeno (a partir de los cuales se calcula
el pH, consulte a continuación) y PaCO 2 . Los resultados de 'bicarbonato' que se dan de
tales analizadores generalmente se calculan utilizando la Ecuación 2 .
La mayoría de los laboratorios miden la concentración total de CO 2 como parte del perfil
electrolítico estándar. La razón detrás de esto es que es técnicamente difícil medir los iones
de bicarbonato en forma aislada, pero relativamente sencillo para medir el CO 2 total . Total
de CO 2 representa la cantidad total de iones de bicarbonato, se disolvió CO 2 y otros
CO 2 sustancias que contiene en una solución. Como el bicarbonato normalmente
constituye la mayoría de esto, el CO 2 total se usa normalmente como una medida sustituta
conveniente del bicarbonato. El total de CO 2en el perfil electrolítico puede proporcionar la
primera pista de la presencia de una alteración ácido-base en un paciente y no debe pasarse
por alto cuando se revisan los resultados de los electrolitos. Sin embargo, no se puede
diagnosticar alteraciones ácido-base a partir de una medición de CO 2 total aislada . Para
caracterizar una perturbación ácido-base, se requieren medidas de pH, PaCO 2 , CO 2 total o
bicarbonato, así como la medición de la brecha aniónica.
El bicarbonato estándar es un índice calculado que intenta proporcionar información sobre
cuál sería la concentración de bicarbonato si se eliminaran los componentes respiratorios
del trastorno. El exceso de base es otro índice calculado que se elevará en el contexto de la
alcalosis metabólica y se reducirá en la acidosis metabólica. No consideraremos el uso de
estos índices calculados más adelante en este artículo.
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ENTENDIENDO LOS TRASTORNOS ACIDOS BASICOS - UN

ENFOQUE DE CUATRO PASOS
Para comprender la naturaleza de un problema ácido-base, recomendamos un enfoque
estructurado durante el cual se deben hacer las siguientes cuatro preguntas.

Pregunta 1: ¿Qué es el pH?

El primer paso para interpretar un problema ácido-base es observar el pH (o [H + ]) y
decidir si se trata de acidosis, alcalosis o normalidad. El concepto de pH como medida de
acidez ya será familiar. Con la mayoría de las enzimas humanas que favorecen las
condiciones fisiológicamente neutrales, se considera que la acidemia está presente cuando
el pH es inferior a 7,35 y la alcalemia cuando el pH supera los 7,45. Cada vez es más
común citar directamente la concentración de iones de hidrógeno ([H + ]) presente en una
solución. El pH y [H + ] están directamente relacionados mediante la ecuación 3 :

Ecuación 3
Por lo tanto, el pH 6.8 corresponde a 1.6 × 10 -7 mol / L [H + ], pH 7.4 a 4.0 × 10 -8 mol / L,
y pH 7.6 a 2.5 × 10 -8 mol / L, es decir, el pH cae como [H + ] sube.
Debido a que el cuerpo compensa los trastornos ácido-base, es posible que haya un
trastorno, incluso si el pH es normal. También debe tenerse en cuenta que el cuerpo nunca
compensa en exceso.

Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato?

El segundo paso para interpretar un trastorno ácido-base es considerar la concentración de
bicarbonato en relación con el rango de referencia normal (que variará de un laboratorio a
otro, pero generalmente está en el rango de 22-29 mmol / L).
Una concentración reducida de bicarbonato podría significar que el tampón principal del
cuerpo se está agotando para eliminar el exceso de producción de ácido (ion hidrógeno),
por ejemplo, en la acidosis láctica o cetoacidosis. Alternativamente, la concentración
reducida de bicarbonato podría indicar un problema relacionado con la pérdida de
bicarbonato del tracto gastrointestinal, por ejemplo, diarrea o un problema renal, es decir, la
falla para generar nuevo bicarbonato o recuperar el bicarbonato filtrado en los túbulos
renales. Una concentración reducida de bicarbonato es una característica de la
acidosis metabólica.
Un aumento en la concentración de bicarbonato puede indicar que ha habido pérdidas
sustanciales de líquido ácido, por ejemplo, pérdida de líquido gástrico debido a vómitos
persistentes o aspiración nasogástrica prolongada. Alternativamente, un aumento de la
concentración de bicarbonato puede ser una adaptación crónica por parte del riñón
a niveles altos de PaCO 2 en personas con enfermedades respiratorias crónicas asociadas
con la retención de CO 2 (consulte la Ecuación 1, donde los niveles elevados de CO 2 impulsan la
ecuación hacia la izquierda produciendo más bicarbonato). Una concentración elevada de
bicarbonato es una característica de la alcalosis metabólica.

Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2 ?

El tercer paso para evaluar un problema ácido-base es medir la PaCO 2 . Esto es útil para
determinar si el sistema respiratorio está respondiendo normalmente a una carga ácida y
reduciendo la PaCO 2 para compensar una acidosis, es decir, la perturbación ácido-base
primaria es una acidosis metabólica y esto se compensa con un aumento de la frecuencia
respiratoria que resulta en una secundaria. alcalosis respiratoria Una disminución de la
PaCO 2 es una característica de la alcalosis respiratoria.
Alternativamente, si hay un problema respiratorio primario, p. Ej., Insuficiencia respiratoria
asociada con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el CO 2 retenido produce una
PaCO 2 elevada (y conducirá la Ecuación 1 hacia la izquierda) y producirá una acidosis
respiratoria. También es posible desarrollar una acidosis respiratoria si las drogas, tales
como analgésicos opiáceos, deprimen el centro respiratorio que resulta en una reducción
crítica de la tasa de ventilación que resulta en CO 2 de retención. Una elevada PaCO 2 es
una característica de la acidosis respiratoria.
Se puede ver que al examinar el pH, el bicarbonato y la PaCO 2 es posible deducir la
naturaleza del trastorno primario ácido-base presente y la respuesta compensatoria.

Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica?

El último paso para evaluar un trastorno ácido-base es calcular la brecha aniónica. Los
fluidos corporales son eléctricamente neutros, lo que significa que la cantidad de cargas
positivas (cationes) presentes es igual a la cantidad de cargas negativas (aniones). Los
aniones más abundantes son el cloruro y el bicarbonato; muchos otros aniones no se
cuantifican de forma rutinaria, por ejemplo, proteínas e iones sulfato. El sodio es, con
mucho, el catión de plasma más abundante; Otros cationes presentes en cantidades mucho
menores incluyen potasio, calcio y magnesio. Si fuera factible medir todas las sustancias
cargadas en la sangre, se podría demostrar que la suma de las partículas cargadas
positivamente se equilibra exactamente por el número de sustancias que llevan cargas
negativas. Es una práctica rutinaria medir solo cuatro partículas cargadas: iones de sodio,
potasio, cloruro y bicarbonato.2 en el perfil del electrolito se puede considerar como una
medida sustituta conveniente del bicarbonato y se puede usar en el cálculo de la brecha
aniónica. Cuando se agregan los números de cationes (sodio y potasio), uno siempre
encontrará que superan en número a los aniones (cloruro y bicarbonato). Esta diferencia es
lo que se entiende por el término 'brecha aniónica 9 ' y refleja los aniones no medidos en
la ecuación 4 o la ecuación 5 . Un espacio aniónico puede ser bajo, normal o alto, y puede calcularse
convenientemente utilizando la Ecuación 4 :
 Ecuación 4
Dado que la concentración de potasio en el líquido extracelular es mucho más baja que las
concentraciones de sodio, cloruro o bicarbonato y debido a que solo puede variar en unos
pocos mmol / L, a menudo se ignora, lo que simplifica el cálculo de la brecha aniónica,
como se muestra en la Ecuación 5 :

Ecuación 5
El intervalo de referencia (rango normal) para la brecha aniónica varía de un laboratorio a
otro, y es intrínsecamente impreciso debido al número de mediciones requeridas para su
cálculo. Una brecha aniónica mayor a 20 mmol / L siempre se considera que está
anormalmente elevada y una brecha de menos de 10 mmol / L anormalmente baja. Existe
un debate en la literatura sobre la importancia de las brechas de aniones en el rango de 10-
20 mmol / L, pero un enfoque pragmático sería buscar activamente las causas de una brecha
aniónica alta en pacientes con brechas de más de 14 mmol / L (o 18 mmol / L si se incluye
potasio en la ecuación.
Considere el siguiente perfil electrolítico normal: Na + 136 mmol / L, K + 4.0 mmol / L,
Cl - 100 mmol / L, HCO 3 - (o CO 2 total ) 25 mmol / L. La brecha aniónica se calcula como
140 - 100 - 25 = 11 mmol / L (o 15 mmol / L si se incluye potasio en el cálculo). El espacio
aniónico se ilustra en la Figura 3a .
 Abrir en una ventana separada
Fig. 3.
(a) Ilustración de la brecha aniónica "normal" (b) Brecha aniónica alta presente en una acidosis
metabólica
El cálculo de la brecha aniónica es particularmente útil en casos de acidosis metabólica, ya
que puede ayudar en la formulación de un diagnóstico diferencial 10 . Hay dos categorías
principales de acidosis metabólica: acidosis metabólica de alta brecha aniónica (HAGMA)
y acidosis metabólica de brecha aniónica normal (NAGMA). Un HAGMA se ilustra en
la Figura 3b . Las causas comunes de HAGMA y NAGMA se detallan en la Tabla 2 .
Tabla 2
Causas de la acidosis metabólica (las causas comunes están en negrita)

Brecha aniónica normal Brecha aniónica alta

Pérdidas gastrointestinales de bicarbonato. Insuficiencia renal

Acidosis tubular renal Cetoacidosis

Tratamiento con inhibidores de la anhidrasa Acidosis láctica

carbónica.

Procedimientos de derivación urinaria. Envenenamiento por salicilato

Administración excesiva de solución salina al Ingesta de glicol (etilenglicol, propilenglicol) Ingesta de

0,9%. metanol

Se han desarrollado varias mnemotécnicas para causas comunes de HAGMA 11 , y algunos

de los ejemplos más útiles se incluyen en la Tabla 3 .
Tabla 3
Mnemónicas para acidosis metabólica de alta brecha aniónica

Mnemotécnico Causas de una alta acidosis metabólica brecha aniónica

Marca de oro G lycols, O xoproline, L -lactato, D -lactato, M de etanol, A Spirin, R fallo enal,
y K etoacidosis

KARMEL K etoacidosis, A Spirin, R Fallo enal, M etanol, E tileno glicol, y L Acidosis ACTIC

MUDPILES M etanol, U raemia, D IABETES, P araldehyde, I ron / I soniazid, L actate, E tileno

glicol y Salicylate

KUSMALE K etoacidosis, U raemia, S alicylate, M etanol, A ldehyde, L actate y E tileno glicol

Desde una perspectiva clínica, si se identifica un HAGMA, el enfoque más sencillo para
establecer una causa es considerar si el paciente tiene una (o más) de las tres etiologías
comunes (acidosis láctica, cetoacidosis o insuficiencia renal) 12 .
Si estas condiciones no están presentes, el HAGMA puede estar vinculado a la ingestión de
una toxina, por ejemplo, metanol o etilenglicol, o puede deberse a la acumulación de otro
ácido como la 5-oxiprolina (también conocida como ácido piroglutámico) que puede
acumularse con Uso crónico de paracetamol en individuos susceptibles 13 .
Dado que las pruebas de laboratorio para alcoholes tóxicos no están disponibles
rápidamente, puede ser útil en un paciente con un HAGMA inexplicable para evaluar la
"brecha osmolal" 14 . Esta "brecha" es la diferencia entre la osmolalidad sérica calculada y
la medición de laboratorio de la osmolalidad sérica (de una muestra U&E). La osmolalidad
calculada se puede derivar simplemente usando la Ecuación 6 . Una brecha osmolal alta sugiere
la presencia de alcoholes tóxicos como el metanol o el etilenglicol.

Ecuación 6
En raras ocasiones, los pacientes con síndrome de intestino corto o después de una cirugía
bariátrica pueden desarrollar acidosis D láctica grave y una encefalopatía asociada 15 . Los
carbohidratos no absorbidos actúan como un sustrato para que las bacterias colónicas
produzcan D-lactato. Esto dará como resultado una acidosis metabólica con una brecha
aniónica alta, pero el lactato estándar medido en laboratorio (L-lactato) será normal 15 .
Las brechas de aniones calculadas que son bajas (por debajo del intervalo de referencia) son
infrecuentes. Las causas incluyen error de laboratorio o hipoalbuminemia, pero rara vez se
pueden encontrar en asociación con una paraproteinemia o intoxicación con litio, bromuro
o yoduro 10 .
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Casos ilustrativos

Caso 1
Un anciano ingresa con shock séptico. Poco después del ingreso, los análisis de sangre
revelan lo siguiente:
pH 7.18, PO 2 34.2 kPa, PaCO 2 2.1 kPa, HCO 3 - 7 mmol / L
Na + 138 mmol / L, K + 3,9 mmol / L, Cl - 95 mmol / L, CO total 2 8 mmol / L, Urea 8,2
mmol / L, creatinina 102? Mol / L, el EGFR> 60 ml / min / 1,73 m 2
Pregunta 1: ¿Qué es el pH? El pH es bajo, lo que indica una acidosis.
Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato? El bicarbonato es bajo, lo que indica que la acidosis es
de naturaleza metabólica.
Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2 ? La PaCO 2 es baja, reflejando una alcalosis respiratoria. El
bajo nivel que se ve aquí es un reflejo de la compensación del cuerpo en un intento de
corregir el pH, es decir, está presente una alcalosis respiratoria compensatoria.
Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica? La brecha aniónica es alta, lo que indica HAGMA.
La causa más probable de este trastorno ácido-base es la acidosis láctica debido a una mala
perfusión tisular como resultado de un shock séptico.

Caso 2
Una mujer está siendo tratada por insuficiencia cardíaca congestiva en la unidad de
atención coronaria. Después de varios días de tratamiento, se devuelven los siguientes
resultados:
pH 7.49, PO 2 11.6 kPa, PaCO 2 5.8 kPa, HCO 3 - 42 mmol / L
Na + 142 mmol / L, K + 3.0 mmol / L, Cl - 85 mmol / L, CO 2 total 44 mmol / L, urea 9.3
mmol / L, creatinina 84 μmol / L, eGFR> 60 mL / min / 1.73m 2
Pregunta 1: ¿Qué es el pH? El pH es alto, lo que indica una alcalosis.
Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato? El bicarbonato es alto, de acuerdo con una alcalosis
metabólica.
Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2 ? El resultado hacia el extremo superior del rango de
referencia refleja un grado de compensación respiratoria para la alcalosis metabólica.
Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica? La brecha aniónica es de 13 mmol / L, lo que es
normal.
La causa más probable de esta anomalía ácido-base es la pérdida de volumen del líquido
extracelular y la hipopotasemia debida al tratamiento con diuréticos.

Caso 3
Una anciana con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es admitida con
creciente confusión. Poco después del ingreso, los análisis de sangre revelan lo siguiente:
pH 7.21, PO 2 8.2 kPa, PaCO 2 11.1 kPa, HCO 3 - 35 mmol / L
Na + 140 mmol / L, K + 4,7 mmol / L, Cl - 94 mmol / L, CO total 2 34 mmol / L, Urea 8,2
mmol / L, creatinina 66 mol / L, el EGFR> 60 ml / min / 1,73 m 2
Pregunta 1: ¿Qué es el pH? El pH es bajo, lo que indica una acidosis.
Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato? El bicarbonato es alto, lo que indica que existe una
alcalosis metabólica. El pH es bajo, por lo que el problema principal es una acidosis y es
probable que sea de naturaleza respiratoria.
Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2 ? La PaCO 2 es muy alta e indica que hay acidosis
respiratoria. La muy alta PaCO 2 nivel visto aquí es típico de una persona con la
enfermedad respiratoria que resulta en la retención de CO 2 es decir, el problema clínico
principal es la insuficiencia respiratoria debida a la EPOC.
Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica? El espacio aniónico calculado es 12 mmol / L, es
decir, normal.
La causa más probable de esta anomalía ácido-base es una exacerbación aguda de la EPOC.

Caso 4
Un anciano desarrolló una diarrea profusa después del tratamiento con antibióticos de una
infección de tórax. Tiene sed y es ligero. Poco después del ingreso, los análisis de sangre
revelan lo siguiente:
pH 7.25, PO 2 13.2 kPa, PaCO 2 4.2 kPa, HCO 3 - 17 mmol / L
Na + 134 mmol / L, K + 3,4 mmol / L, Cl - 104 mmol / L, Total CO 2 18 mmol / L, Urea 9,3
mmol / L, creatinina 102? Mol / L, el EGFR> 60 ml / min / 1,73 m 2
Pregunta 1: ¿Qué es el pH? El pH es bajo, lo que indica una acidosis.
Pregunta 2: ¿Qué es el bicarbonato? El bicarbonato es bajo, lo que indica que existe
acidosis metabólica.
Pregunta 3: ¿Qué es la PaCO 2 ? El nivel de PaCO 2 está justo por debajo del extremo
inferior del rango normal, lo que indica que existe una alcalosis respiratoria. El pH es bajo,
por lo que el problema principal es una acidosis (acidosis metabólica). La alcalosis
respiratoria por lo tanto representa una compensación parcial de la acidosis metabólica.
Pregunta 4: ¿Qué es la brecha aniónica? La brecha aniónica es de 12 mmol / L, lo que
indica que se trata de una acidosis metabólica con brecha aniónica normal.
La causa más probable de este trastorno ácido-base es la pérdida de bicarbonato del tracto
gastrointestinal debido a la diarrea.
Volviendo a nuestro caso inicial ...
Aplicando el enfoque de cuatro preguntas a este caso, ahora debería ser evidente que el
paciente tiene una acidosis metabólica de alto vacío aniónico con compensación
respiratoria. Las causas comunes de esta presentación pueden eliminarse rápidamente ya
que su función renal es normal y los niveles de lactato y cetona no están elevados. Se debe
buscar una explicación más inusual para la presentación (ver Tabla 2 ). En este caso, se
descubrió posteriormente que el paciente había ingerido 500 ml de un lavado de pantalla
que contenía etilenglicol (anticongelante) en un intento de poner fin a su vida.
El rápido reconocimiento de la causa probable de la acidosis metabólica de la brecha
aniónica alta de este paciente ayuda a proporcionar más investigación y manejo. Esto
incluiría la cuantificación de las concentraciones de etanol y alcohol tóxico para confirmar
el tipo de veneno ingerido. El etilenglicol y el metanol son metabolizados por la alcohol
deshidrogenasa a metabolitos muy tóxicos. Si este diagnóstico parece probable, es
importante buscar con urgencia ayuda para personas mayores. Fomepizol es un inhibidor de
la alcohol deshidrogenasa que es fácil de administrar y evita el metabolismo de estos
alcoholes a sus metabolitos tóxicos. La hemodiálisis eliminará rápidamente el etilenglicol,
el metanol y sus metabolitos, y debe iniciarse si el paciente tiene una enfermedad grave o
evidencia de daño en el órgano terminal, por ejemplo, insuficiencia renal o pérdida visual.
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CONCLUSIÓN
Los trastornos ácido-base se encuentran comúnmente en la práctica clínica y un enfoque
estructurado para la evaluación incluye realizar una historia clínica, realizar un examen
físico y una interpretación cuidadosa de las pruebas bioquímicas de rutina y el análisis de
gases en sangre arterial. Se pueden necesitar investigaciones adicionales, como lactato,
glucosa, cetonas o pruebas de toxicología para caracterizar más completamente una
acidosis metabólica.
Responder cuatro preguntas ayudará a determinar los problemas presentes en el escenario
clínico: ¿Qué es el pH? ¿Qué es el bicarbonato? ¿Qué es la PaCO 2 ? ¿Cuál es la brecha
aniónica? El uso de este enfoque ayudará a guiar las investigaciones y el manejo del
paciente.