TR-10: HOMBRO DOLOROSO y CERVICOBRAQUIALGIA

HOMBRO DOLOROSO
Es muy frecuente (hasta el 25% de la PG). Antes se llamaba periartritis escapulohumeral porque no se sabía qué
dolía pero hoy en día sí que hay mejor conocimiento y se distinguen diversos cuadros etiológicos.

Recuerdo anatómico

 Articulación glenohumeral o escapulohumeral: con gran movilidad en todos los

planos. La cabeza humeral presenta un diámetro mucho mayor que la cavidad
glenoidea, pero su diámetro se agranda por el rodete glenoideo. Como una bola
de golf en el tic, pero se mantiene estable gracias a estabilizadores dinámicos
(músculos y tendones) y estáticos (cápsula y ligamentos).
 Articulación acromioclavicular: escasa movilidad, fundamentalmente por
rotación de la clavícula para abducción del brazo.
 Articulación escapulotorácica: deslizamiento de 50º en los movimientos de
abducción y flexión del hombro.
 Espacio subacromial: formado por la cara inferior del reborde acromial
prolongado por el ligamento coracoacromial. Bajo él se desliza el manguito de
los rotadores (conjunto de los tendones del supraespinoso, que es el más
importante, infraespinoso y redondo menor). Entre ambos está la bolsa serosa
subacromial que facilita ese deslizamiento. En los movimientos del hombro,
sobre todo la abducción y la elevación, este espacio se reduce, pudiendo quedar
atrapado el tendón del supraespinoso.
 Corredera bicipital: entre el troquiter y el troquín, por la que discurre el tendón
de la porción larga del bíceps. Su vaina sinovial se continua con la articulación, y
a nivel de su inserción proximal entra en contacto con las estructuras del
espacio subacromial.

Todas estas estructuras están en estrecha relación por lo que a veces es difícil diferenciar, desde el punto de
vista clínico, la estructura afectada, ya que la inflamación puede afectar a todas ellas.

Clasificación de las causas de dolor en el hombro

1- Procesos extrínsecos
a) dolor irradiado desde:
 Lesiones de la columna: traumatismos, espondilodiscitis, hernias, artrosis, tumores, etc.
 Procesos neurológicos: tumores, radiculitis, síndromes compresivos, costilla cervical, Pancoast, etc
b) dolor referido a distancia:
 Procesos cardiovasculares (coronariopatías y aneurisma de aorta)
 Procesos mediastínicos (tumores y lesiones esofágicas no tumorales)
 Lesiones viscerales subfrénicas (hepato-colecisto-pancreatopatías, abcesos subfrénicos)

2- Procesos intrínsecos
a) Osteoarticulares de las 3 articulaciones repasadas.
 Artritis, artrosis, traumatismos… de cada una de las 3 articulaciones repasadas.
b) De las partes blandas periarticulares (los más frecuentes)
 síndrome doloroso subacromial
 lesiones del manguito de los rotadores
 tendinitis y bursitis calcificadas
 capsulitis adhesiva o retráctil
 1. Síndrome doloroso subacromial

Consiste en la presencia de dolor localizado en la porción anterior del hombro, que puede irradiarse por la cara
lateral del brazo hasta el codo, y que aumenta con la elevación del brazo. Es característico el dolor nocturno.
La causa más frecuente es la lesión del manguito de los rotadores (por eso hay quien los hace equivalentes).

Se produce por el roce repetido de las estructuras del espacio subacromial (BURSA, MANGUITO ROTADOR,
BÍCEPS) con la cara inferior del desfiladero subacromial (ACROMION + LIG. CORACOACROMIAL + ART.
ACROMIOCLAVICULAR) → el roce puede deberse a ↓ del espacio continente o ↑ del tamaño del contenido.

Es característica la prueba de impactación positiva. Los test

Hawkins, Yocum y sobretodo Neer son distintas maniobras con
nombre propio en las que una elevación >60º despierta el
dolor. Posteriormente se confirma cuando se alivia el dolor al
inyectar un anestésico local. La elevación es un movimiento
intermedio entre la flexión y la abducción, y es dolorosa a
partir de los 60º porque es el momento en el que el troquíter
impacta en el arco acromial, atrapando el tendón el
supraespinoso.

Cursa con 3 fases que no necesariamente se manifiestan

clínicamente de forma sucesiva. Todas ellas tienen en común el
dolor y las pruebas de impactación positivas, con hallazgos radiológicos y anatomopatológicos propios.

Fase I.
 Suele tratarse de un paciente joven que presenta dolor con la elevación > 90º.
 Aparece tras realizar un esfuerzo o un uso excesivo de elevación (deportes de lanzamiento, pintar techos,..).
 Lesión típica edema del tendón (tendinosis). En AP vemos edema tendinoso con pequeños focos
hemorrágicos.
 Para el dco tenemos las pruebas de impactación. La Rx simple es normal. En la RM vemos edema en el
interior del tendón.
 Generalmente es reversible con tto conservador, que mantenemos mínimo 6-12 meses escalonando:
o Calor, cabestrillo 1-2 semanas y AINEs.
o Infiltración en espacio subacromial: analgésico y corticoides (sirve para el dco de Neer y
muchas veces es también terapéutico).

Fase II.
 En paciente de edad media (40 años). El dolor no suele ser de inicio agudo.
 Se aprecia fibrosis y tendinosis asociada a la bursitis, tras episodios repetidos de edema. La bolsa se
engruesa, incrementándose el problema de espacio.
 La Rx tb es normal. En la RM: inflamación en la bolsa, en el tendón (a veces rotura parcial del tendón)
 Tto conservador durante un mínimo de 6-18 meses:
o Médico con antiinflamatorios y reposo
o Tto rehabilitador: termo y fisioterapia.
o Infiltraciones en espacio subabromial (1-2repeticiones)
 Si fracasa el tto conservador tto quirúrgico abierta o artroscópica: consiste en realizar una acromioplastia
+ bursectomía (extirpación de la bolsa engrosada) y sección del ligamento coracoacromial. Es excepcional
que esta intervención sea necesaria antes de los 40 años. Posteriormente tto rehabilitador.

Fase III.
 Pacientes de >45 años con historia de dolor de larga evolución con mejoría incompleta con tto conservador.
 El dolor es mecánico (con la movilidad) pero también es inflamatorio (nocturno y molesto para dormir).
Acompañan síntomas como inestabilidad, crepitación, irradiación distal, disestesias...
 La prueba de impactación positiva e incapacidad funcional progresiva (empiezan a perder fuerza, lo que
habla de inicio de rotura del tendón).
 Imagen:
o Rx simple → signos que indican compromiso supraespinoso: osteofito acromial, esclerosis o quistes
en troquíter, rotura del tendón ( se ve disminución espacio acromiohumeral <1cm).
 o La RM : confirma la rotura parcial o completa del supraespinoso, la morfología del acromion, el
estado de la art glenohumeral, el derrame, la musculatura etc
o En la artrografía se confirmaría la lesión tendinosa, apreciándose una fuga de contraste desde la
articulación al espacio subacromial.
 El tto es más controvertido según edad, clínica, tipo de rotura del manguito o actividad del paciente. Con el
fin primordial de aliviar el dolor.
o Se intenta tratamiento médico, rehabilitador e infiltración en personas mayores, pero no superar
los 3-6 meses en gente más joven (aunque en estos la indicación es quirúrgica de entrada).
o La cirugía puede ser por artroscopia (más frec excepto en las roturas de gran tamaño o de mucha
evolución que se hacen por cirugía abierta). En ambos casos se realiza bursectomía parcial, y
acromioplastia, asociándose a la reparación tendinosa. Posteriormente tto rehabilitador.
o La cirugía no estará indicada en pacientes con mucha atrofia por el desuso: artritis reumatoide,
artrosis glenohumera...
o En roturas masivas en pacientes jóvenes está indicada una transferencia tendinosa desde el dorsal
ancho, deltoides, etc.

2. Lesiones del manguito de los rotadores

Aunque existen roturas agudas, son más frecuentes en los pacientes que refieren una larga historia de dolor en
el hombro. El 95% de las roturas del manguito son una fase III de un síndrome subacromial.

Clínica y dco: dolor, pérdida de fuerza para la elevación y limitación funcional progresivas. El dolor aumenta con
la elevación, durante la cual suele aparecer crepitación. Hay debilidad en la elevación y en la rotación externa. La
intensidad de los síntomas proporcionará una idea de la anatomía de la lesión (rotura parcial o total), que se
confirmará mediante artrografía, RM o ambos.

Tratamiento → el del Sd Subacromial fase III.

3. Tendinitis y bursitis calcificadas

Es una cuadro muy frecuente que cursa con fases de gran dolor y afectación funcional. Suele durar 1-3 años y
puede resolverse bien espontáneamente o con ayuda de tratamiento médico (infiltraciones) o rehabilitador.

Su etiología: desconocida. Patogénicamente hay degeneración colágena y depósito de calcio en tendones y

bolsas → inflamación focal secundaria.

El lugar más frecuente de calcificación es el supraespinoso.

Clínica: dolor espontáneo, intenso, nocturno, con sensación de “agua que va a

romper a hervir”, incapacitante. Duele con cualquier intento de movilización.

Dco: el diagnóstico clínico se confirma con la radiología, siendo a veces necesarias

proyecciones especiales para visibilizar las calcificaciones. La RM confirma la
integridad del tendón.

Tto:
 De inicio es conservador: reposo y antiinflamatorios + rehabilitación con fisio y electroterapia.
 Si no mejoría o clínica muy aguda es aconsejable 1 o 2 infiltraciones: anestésico y esteroide.
 Si el dolor persiste tras 6 – 12 meses de tto se indica la cirugía artroscopica → como subacromial fase III.
 En fases crónicas muchos pacientes no presentan síntomas, siendo las calcificaciones un hallazgo
casual.
 4. Hombro congelado.

Descrito por Codman en 1934, todavía se desconoce su etiopatogenia.

Es frecuente su observación en los pacientes diabéticos, secundario a cirugías, etc.
El problema se da a nivel glenohumeral, con un proceso inflamatorio y posterior fibrosis.
Pasan por tres fases :
 Dolor: de inicio insidioso y localizado en la inserción del deltoides. Tb es nocturno y dificulta el sueño.
 Adhesión: provoca restricción de la movilidad activa y pasiva. Es más llamativa la limitación de la
abducción y rotación externa
 Resolución
La radiología es normal. En un gran número de casos resuelven bien con tto conservador. Otros precisan Qx.

5. Capsulitis adhesiva o retráctil

Etiopatogenia: cualquier entidad que provoque inmovilidad del hombro → retracción capsular → adherencias de
la cápsula entre sí y con el cuello del húmero → inflamación → rigidez e inmovilidad. Más frecuente en asiáticos.
Causas: cuadros dolorosos, traumatismos, etc.
Es más frecuente en mujeres. Es más agresivo que el hombro congelado.

Clínica: dolor de instauración progresiva acompañado de rigidez global del hombro. No suele haber puntos
dolorosos concretos. La limitación de la movilidad es activa y pasiva, sbtd abducción y rotaciones.

Diagnóstico: La RM y ECO demuestran las adherencias y ↓ del volumen capsular. Se confirma por artrografía, en
la que se apreciará una importante ↓ volumen capsular y obliteración del repliegue capsular axilar.

Tratamiento: polémico -> en realidad no hay nada que lo pueda quitar, ni la fisioterapia, así que realmente es
útil la analgesia y esperar que se remita solo
 El más importante es el tto preventivo, evitando inmovilizaciones más prolongadas de lo estrictamente
imprescindible. Hoy se tiende a la movilización precoz.
 Una vez instaurada establecer un tto fisioterápico enérgico para conseguir movilidad aceptable. Se dice que
si no se consiguen 90º de abducción puede estar indicada la manipulación bajo anestesia para seguir con
fisio. Si esto no es posible (en viejitos osteoporóticos graves) se pasa a Qx directamte.
 Si fracasa el tto conservador se hace artrolisis artroscópica → escindir la zona de adherencias a través de un
abordaje axilar anterior, seguido del tratamiento postural en abducción y movilización activa y pasiva.

6. Artropatía glenohumeral:

Etiología: primaria, postraumática, AR, necrosis, etc.

Tto: AINEs y fisioterapia. → si dolor o impotencia funcional severa: artroplastia
total de hombro.
 CERVICALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS
Recuerdo anatómico
La columna cervical es la porción más móvil da la columna → movimientos flexoextensión, inclinaciones laterales
y rotaciones. Esta amplitud de movimientos es la suma de los pequeños movimientos que se producen en cada
segmento, si bien más del 50% se producen en la unión craneovertebral y entre las dos primeras vértebras
cervicales, atlas y axis.

1. Tortícolis muscular
Actitud del cuello inclinado y rotado como consecuencia de una contractura o una
retracción muscular. Su aparición puede ser de origen congénito o adquirido.

a) Tortícolis muscular congénito

Actitud anormal del cuello secundaria a una retracción del músculo

esternocleidomastoideo (ECM). Debe diferenciarse de las tortícolis posturales, también
presentes al nacer, y que son consecuencia de una postura mantenida durante la
gestación pero se corrige pasivamente, lo que no ocurre con el tortícolis congénito.
En la exploración, además de la actitud fija no corregible pasivamente, pueden aparecer
induraciones en el ECM o un acortamiento del mismo.
DxD con otros procesos congénitos que producen actitudes anormales del cuello (síndrome de Klipper-Feil o
cuello corto congénito, anomalías vertebrales, síndrome de Arnold-Chiari,..) → todos ellos tienen alteraciones
vertebrales visibles en Rx, lo que no ocurre en la tortícolis muscular.
Tto: masaje y fisioterapia + férulas correctoras. Si no se consigue la corrección con estos métodostto
quirúrgico, que consiste en tenotomía o sección de las inserciones esternal y clavicular del músculo, seguida de
una inmovilización en posición de hipercorrección de 3-6 semanas y férulas posturales de 6-12 meses.

b) Tortícolis secundario o adquirido

Es consecuencia de una contractura muscular, que aparece tras causas muy diversas (frío, movimientos bruscos,
posturas forzadas... hasta trastornos neurológicos, oculares, adenopatías. Lo que queráis).
El síndrome de Grisel es una forma de tortícolis típico de la infancia, secundario asociado a infecciones
bucofaríngeas o del tracto respiratorio superior con subluxación facetaria de las 2 primeras vértebras cervicales.
Tratamiento: sintomático→ reposo, calor local, analgésicos y miorrelajantes, maso y electroterapia. Tratar la
causa si se conoce.

Cervicalgias
Dolor en el cuello que se acompaña o no de tortícolis. En anamnesis importante distinguir: localización del dolor
(proximal o distal), sus irradiaciones, su ritmo inflamatorio o mecánico, y sintomatología acompañante
(debilidad de las extremidades, parestesias, cefaleas, vértigos, mareos, acúfenos,..)

Podemos agrupar los procesos que cursan con cervicalgia en varios grupos:
- Postraumáticas, en la que deberemos descartar alteraciones óseas o de la estabilidad vertebral.
- Tumorales, tanto por tumores óseos primitivos, benignos y malignos (mieloma, linfoma,..), como
secundarios (metástasis de próstata, mama, pulmón…). También tumores de la fosa posterior o
tumores intrarraquídeos.
- Infecciosas, como espondilodiscitis tuberculosa o por otros gérmenes.
- Malformaciones congénitas.
- Inflamatorias y degenerativas, como la artritis reumatoide, la espondiloartritis anquilosante, la
hiperóstosis vertebral senil difusa, la condrocalcinosis, las cervicoartrosis,...
- Hernia discal cervical.

Los cuadros clínicos más frecuentes que luego explicamos son la hernia discal y la cervicoartrosis.
En general el dco se hace con Rx (AP y lateral). El tto es a base de reposo, calor, AINEs → rehabilitación y
corrección postural.
a) Hernia discal cervical
Es la salida del núcleo pulposo del disco intervertebral como consecuencia de la lesión
previa del anillo fibroso, causada por traumatismos, procesos degenerativos, rotura del
anillo, etc.

La hernia produce compromiso de espacio, con cuadro inflamatorio asociado. Se

traduce en dolor por irritación de las cubiertas medulares y compresión, generalmente
de las raíces, apareciendo una cervicobraquialgia.

Clínica: Rigidez de cuello (con o sin tortícolis) + dolor que se irradia siguiendo una
metámera concreta.
Las localizaciones más frecuentes de la hernia y su irradiación:
- C5-C6, con compresión de la raíz C6: cara lateral del antebrazo, 1º y2º dedo, con ↓ del reflejo estiloideo y
↓fuerza de extensión de la muñeca.
- C6-C7, con afectación de la raíz C7: cara dorsal de antebrazo y 3º dedo, con ↓ reflejo tricipital ↓ fuerza de
los flexores de la muñeca.
- menos frecuente C4-C5 y otros.

Diagnóstico: se basa en el cuadro clínico + pruebas de imagen: la Rx suele ser normal y es necesaria la RM
(donde vemos la patología discal y la compresión radicular) y la EMG.

Tratamiento.
 El tto inicial agudo es conservador: con reposo, uso de un collarín (para que descanse la musculatura
cervical), AINES, analgésicos (hasta opioides por un tiempo breve) y un relajante muscular. Es
controvertido el uso de corticoides sistémicos para ↓ inflamación.
 Tras ceder el cuadro agudo se iniciará tto de rehabilitación, con electro, maso y fisioterapia.
 Si el cuadro doloroso no mejora con el tto conservador, y la afectación neurológica es patente tto
quirúrgico, que consiste en discectomía y artrodesis intersomática (técnica de fusión de Cloward)

b) Cervicoartrosis
- Etiología: desconocida, influyendo factores constitucionales, metabólicos, hormonales y mecánicos.
- Epidemiología: La presenta hasta el 50% de la población por encima de 40 años y hasta el 80% de > 65. Aparece
en ambos sexos. A veces es solo un hallazgo radiológico sin correlación clínica.
- Clasificación anatómica: La artrosis de la columna cervical puede afectar a diferentes articulaciones:
 Discartrosis o artrosis intersomática anterior: afecta C5-C6 y C6-C7 >> C4-C5 y C7-T1. Suele comenzar
por una lesión discal degenerativa con pinzamiento y cierta disarmonía radiológica→ seguida de la
formación de osteofitos (que cuando sobresalen hacia atrás reciben el nombre de “hernia dura”).
 Uncodiscartrosis: discartrosis + artrosis importante de las apófisis unciformes, con compromiso de los
agujeros de conjunción y del canal raquídeo → problemas de estrechamiento de la médula.
 Artrosis interapofisaria posterior, cuyos osteofitos pueden comprometer tanto los agujeros de
conjunción como los intertransversos.

-Clínica. La cervicoartrosis puede manifestarse mediante varios tipos de cuadros que vamos a repasar:
 Formas latentes (hallazgos radiológicos).
 Síndromes dolorosos cervicales (cervicalgias agudas y crónicas).
 Síndromes dolorosos del miembro superior y el tórax (formas cervicobraquiálgicas).
 Síndromes encefálicos.
 Síndromes medulares (mielopatías).

Cervicalgias agudas y crónicas

Clínica.
- El cuadro agudo suele ser consecuencia de un pequeño traumatismo o de un movimiento brusco o postura
mantenida largo tiempo → manifestándose habitualmente por tortícolis.
- El cuadro crónico es un dolor referido como “sordo” o “lento”, difuso, en la línea media, de ritmo mecánico
e intensidad moderada.
-Exploración: se aprecia dolor a la palpación de las apófisis espinosas y ligamentos interapofisarios, que aumenta
en los últimos grados de los arcos de movimiento, sobre todo las rotaciones.
-Diagnóstico: sospecha por clínica y exploración → la radiología normal confirma el diagnóstico.
-Tratamiento.
  Cuadro agudo: conservador, sintomático (calor local, reposo, analgésicos) y rehabilitador.
 Cuadro crónico: añadir corrección postural y fisioterapia.

Formas cervicobraquiálgicas
-Clínica: dolor cervical irradiado al miembro superior siguiendo una metámera precisa, con parestesias y
sensación de pérdida de fuerza.
La intensidad del dolor es muy variable: aliviándose al levantar los brazos, flexionar codos… y empeorando tras
hacer esfuerzos, coger pesos,.. En ocasiones puede irradiarse a la cabeza o al tórax, a la mama o a la región
precordial, produciendo incluso un dolor anginoso.

-Dco: En la exploración destaca la actitud antiálgica del paciente, tipo tortícolis, con limitación de la movilidad.
La maniobra de Spurling es positiva (con el cuello inclinado al lado doloroso comprimimos el cuello y se
estrechan así los orificios de conjunción→ se desencadena el dolor). Igualmente la tracción suave del cuello
suele aliviar el dolor porque aumenta los orificios de conjunción.
La exploración neurológica puede mostrar hipoestesias, pero no suelen apreciarse signos más objetivos.
En la radiografías apreciamos la artrosis y una ↓ del agujero de conjunción en las proyecciones oblicuas.

-Tto: conservador, sintomático del dolor y la contractura (calor, reposo, analgésicos), y rehabilitación. En algunos
casos en que el dolor no se controla y es de gran intensidad, o en formas paralizantes (raras), está indicado el tto
quirúrgico (descompresión radicular y artrodesis intersomática = Cloward).

Síndromes encefálicos
Son cuadros poco frecuentes. Se distinguen fundamentalmente dos formas:
 Insuficiencia vertebrobasilar. Suele dar sólo alguno de los síntomas de insuf vertebrobasilar: cefaleas,
vértigos, hipoacusia, hemianopsias transitorias, parestesias de los miembros superiores y “drop attacks”
(caídas por pérdida de fuerza) que aparecen sólo en algunos movimientos del cuello.
La insuf VB puede estar producida por ateromas, traumatismos, malformaciones arteriales congénitas, etc.
El Dxd lo proporciona la radiología y estudios vasculares. El tratamiento es el mismo de la cervicoartrosis (a
veces hay que recurrir a Qx vascular). Además es útil asociar vasodilatadores.

 Síndrome de Barré-Lieou o síndrome simpático cervical posterior. Más frecuente en mujeres y a menudo
relacionado con traumatismos antiguos poco importantes. Clínica de cefaleas, vértigos, acúfenos y
alteraciones visuales subjetivas. Discordancia entre síntomas subjetivos y signos objetivos, clínicos o
radiológicos. Difícil dco. Tiene una evolución benigna y deberá controlarse el componente psicológico de
ansiedad.

Mielopatías
Suelen ser de inicio lento y progresivo, comenzando por fatiga de los miembros inferiores asociada o no a
parestesias. Requiere años de evolución.
Una vez establecida, se aprecia un síndrome medular constante + síndrome radicular cervical. Tb sd cordonales
(sensitivos y piramidales que produce espasticidad de MMII, Babinski, tetraparesia, etc.)

Dco: En radiología se aprecian osteofitos en la cara posterior de los cuerpos vertebrales, que disminuye el
diámetro del canal raquídeo (“hernia dura”). En el TAC y, mejor en la RM, se apreciará la compresión medular y
la estenosis del canal.

El tto inicial es conservador, inmovilizando el cuello y realizando fisioterapia de las extremidades. Pocas veces
mejoratto quirúrgico (descompresión medular con artrodesis intersomática).