TR-10: HOMBRO DOLOROSO

HOMBRO DOLOROSO

Es muy frecuente (hasta el 25% de la PG). Antes se llamaba periartritis escapulohumeral porque no se sabía qué
dolía pero hoy en día sí que hay mejor conocimiento y se distinguen diversos cuadros etiológicos.

Recuerdo anatómico

 Articulación glenohumeral o escapulohumeral: con gran movilidad en todos los

planos. La cabeza humeral presenta un diámetro mucho mayor que la cavidad
glenoidea, pero su diámetro se agranda por el rodete glenoideo. Como una bola
de golf en el tic, pero se mantiene estable gracias a estabilizadores dinámicos
(músculos y tendones) y estáticos (cápsula y ligamentos).
 Articulación acromioclavicular: escasa movilidad, fundamentalmente por
rotación de la clavícula para abducción del brazo.
 Articulación escapulotorácica: deslizamiento de 50º en los movimientos de
abducción y flexión del hombro.
 Espacio subacromial: formado por la cara inferior del reborde acromial prolongado por el ligamento
coracoacromial. Bajo él se desliza el manguito de los rotadores (conjunto de los
tendones del supraespinoso, que es el más importante, infraespinoso y redondo
menor). Entre ambos está la bolsa serosa subacromial que facilita ese
deslizamiento. En los movimientos del hombro, sobre todo la abducción y la
elevación, este espacio se reduce, pudiendo quedar atrapado el tendón del
supraespinoso.
 Corredera bicipital: entre el troquiter y el troquín, por la que discurre el tendón
de la porción larga del bíceps. Su vaina sinovial se continua con la articulación, y
a nivel de su inserción proximal entra en contacto con las estructuras del espacio subacromial.

Todas estas estructuras están en estrecha relación por lo que a veces es difícil diferenciar, desde el punto de
vista clínico, la estructura afectada, ya que la inflamación puede afectar a todas ellas.

Clasificación de las causas de dolor en el hombro

1- Procesos extrínsecos
a) dolor irradiado desde:
 Lesiones de la columna: traumatismos, espondilodiscitis, hernias, artrosis, tumores, etc.
 Procesos neurológicos: tumores, radiculitis, síndromes compresivos, costilla cervical, Pancoast, etc
b) dolor referido a distancia:
 Procesos cardiovasculares (coronariopatías y aneurisma de aorta)
 Procesos mediastínicos (tumores y lesiones esofágicas no tumorales)
 Lesiones viscerales subfrénicas (hepato-colecisto-pancreatopatías, abcesos subfrénicos)

2- Procesos intrínsecos
a) Osteoarticulares de las 3 articulaciones repasadas.
 Artritis, artrosis, traumatismos… de cada una de las 3 articulaciones repasadas.
b) De las partes blandas periarticulares (los más frecuentes)
 síndrome doloroso subacromial
  lesiones del manguito de los rotadores
 tendinitis y bursitis calcificadas
 capsulitis adhesiva o retráctil

1. Síndrome doloroso subacromial

Consiste en la presencia de dolor localizado en la porción anterior del hombro, que puede irradiarse por la cara
lateral del brazo hasta el codo, y que aumenta con la elevación del brazo. Es característico el dolor nocturno.
La causa más frecuente es la lesión del manguito de los rotadores (por eso hay quien los hace equivalentes).

Se produce por el roce repetido de las estructuras del espacio subacromial (BURSA, MANGUITO ROTADOR,
BÍCEPS) con la cara inferior del desfiladero subacromial (ACROMION + LIG. CORACOACROMIAL + ART.
ACROMIOCLAVICULAR) → el roce puede deberse a ↓ del espacio continente o ↑ del tamaño del contenido.

Es característica la prueba de impactación positiva. Los test

Hawkins, Yocum y sobretodo Neer son distintas maniobras con
nombre propio en las que una elevación >60º despierta el
dolor. Posteriormente se confirma cuando se alivia el dolor al
inyectar un anestésico local. La elevación es un movimiento
intermedio entre la flexión y la abducción, y es dolorosa a
partir de los 60º porque es el momento en el que el troquíter
impacta en el arco acromial, atrapando el tendón el
supraespinoso.

Cursa con 3 fases que no necesariamente se manifiestan

clínicamente de forma sucesiva. Todas ellas tienen en común el dolor y las pruebas de impactación positivas, con
hallazgos radiológicos y anatomopatológicos propios.

Fase I.
 Suele tratarse de un paciente joven que presenta dolor con la elevación > 90º.
 Aparece tras realizar un esfuerzo o un uso excesivo de elevación (deportes de lanzamiento, pintar techos,..).
 Lesión típica edema del tendón (tendinosis). En AP vemos edema tendinoso con pequeños focos
hemorrágicos.
 Para el dco tenemos las pruebas de impactación. La Rx simple es normal. En la RM vemos edema en el
interior del tendón.
 Generalmente es reversible con tto conservador, que mantenemos mínimo 6-12 meses escalonando:
o Calor, cabestrillo 1-2 semanas y AINEs.
o Infiltración en espacio subacromial: analgésico y corticoides (sirve para el dco de Neer y
muchas veces es también terapéutico).

Fase II.
 En paciente de edad media (40 años). El dolor no suele ser de inicio agudo.
 Se aprecia fibrosis y tendinosis asociada a la bursitis, tras episodios repetidos de edema. La bolsa se
engruesa, incrementándose el problema de espacio.
 La Rx tb es normal. En la RM: inflamación en la bolsa, en el tendón (a veces rotura parcial del tendón)
 Tto conservador durante un mínimo de 6-18 meses:
o Médico con antiinflamatorios y reposo
o Tto rehabilitador: termo y fisioterapia.
o Infiltraciones en espacio subacromialy (1-2repeticiones)
 Si fracasa el tto conservador tto quirúrgico abierta o artroscópica: consiste en realizar una acromioplastia
+ bursectomía (extirpación de la bolsa engrosada) y sección del ligamento coracoacromial. Es excepcional
que esta intervención sea necesaria antes de los 40 años. Posteriormente tto rehabilitador.

Fase III.
 Pacientes de >45 años con historia de dolor de larga evolución con mejoría incompleta con tto conservador.
 El dolor es mecánico (con la movilidad) pero también es inflamatorio (nocturno y molesto para dormir).
Acompañan síntomas como inestabilidad, crepitación, irradiación distal, disestesias...
 La prueba de impactación positiva e incapacidad funcional progresiva (empiezan a perder fuerza, lo que
habla de inicio de rotura del tendón).
 Imagen:
o Rx simple → signos que indican compromiso supraespinoso: osteofito acromial, esclerosis o quistes
en troquíter, rotura del tendón ( se ve disminución espacio acromiohumeral <1cm).
o La RM : confirma la rotura parcial o completa del supraespinoso, la morfología del acromion, el
estado de la art glenohumeral, el derrame, la musculatura etc
o En la artrografía se confirmaría la lesión tendinosa, apreciándose una fuga de contraste desde la
articulación al espacio subacromial.
 El tto es más controvertido según edad, clínica, tipo de rotura del manguito o actividad del paciente. Con el
fin primordial de aliviar el dolor.
o Se intenta tratamiento médico, rehabilitador e infiltración en personas mayores, pero no superar
los 3-6 meses en gente más joven (aunque en estos la indicación es quirúrgica de entrada).
o La cirugía puede ser por artroscopia (más frec excepto en las roturas de gran tamaño o de mucha
evolución que se hacen por cirugía abierta). En ambos casos se realiza bursectomía parcial, y
acromioplastia, asociándose a la reparación tendinosa. Posteriormente tto rehabilitador.
o La cirugía no estará indicada en pacientes con mucha atrofia por el desuso: artritis reumatoide,
artrosis glenohumera...
o En roturas masivas en pacientes jóvenes está indicada una transferencia tendinosa desde el dorsal
ancho, deltoides, etc.

2. Lesiones del manguito de los rotadores

Aunque existen roturas agudas, son más frecuentes en los pacientes que refieren una larga historia de dolor en
el hombro. El 95% de las roturas del manguito son una fase III de un síndrome subacromial.

Clínica y dco: dolor, pérdida de fuerza para la elevación y limitación funcional progresivas. El dolor aumenta con
la elevación, durante la cual suele aparecer crepitación. Hay debilidad en la elevación y en la rotación externa. La
intensidad de los síntomas proporcionará una idea de la anatomía de la lesión (rotura parcial o total), que se
confirmará mediante artrografía, RM o ambos.

Tratamiento → el del Sd Subacromial fase III.

3. Tendinitis y bursitis calcificadas

Es una cuadro muy frecuente que cursa con fases de gran dolor y afectación funcional. Suele durar 1-3 años y
puede resolverse bien espontáneamente o con ayuda de tratamiento médico (infiltraciones) o rehabilitador.

Su etiología: desconocida. Patogénicamente hay degeneración colágena y depósito de calcio en tendones y

bolsas → inflamación focal secundaria.
El lugar más frecuente de calcificación es el supraespinoso.

Clínica: dolor espontáneo, intenso, nocturno, con sensación de “agua que va a

romper a hervir”, incapacitante. Duele con cualquier intento de movilización.

Dco: el diagnóstico clínico se confirma con la radiología, siendo a veces necesarias

proyecciones especiales para visibilizar las calcificaciones. La RM confirma la
integridad del tendón.

Tto:
 De inicio es conservador: reposo y antiinflamatorios + rehabilitación con fisio y electroterapia.
 Si no mejoría o clínica muy aguda es aconsejable 1 o 2 infiltraciones: anestésico y esteroide.
 Si el dolor persiste tras 6 – 12 meses de tto se indica la cirugía artroscopica → como subacromial fase III.
 En fases crónicas muchos pacientes no presentan síntomas, siendo las calcificaciones un hallazgo
casual.

Hombro congelado.
Descrito por Codman en 1934, todavía se desconoce su etiopatogenia.
Es frecuente su observación en los pacientes diabéticos, secundario a cirugías, etc.
El problema se da a nivel glenohumeral, con un proceso inflamatorio y posterior fibrosis.
Pasan por tres fases :
 Dolor: de inicio insidioso y localizado en la inserción del deltoides. Tb es nocturno y dificulta el sueño.
 Adhesión: provoca restricción de la movilidad activa y pasiva. Es más llamativa la limitación de la
abducción y rotación externa
 Resolución
La radiología es normal. En un gran número de casos resuelven bien con tto conservador. Otros precisan Qx.

4. Capsulitis adhesiva o retráctil

Etiopatogenia: cualquier entidad que provoque inmovilidad del hombro → retracción capsular → adherencias de
la cápsula entre sí y con el cuello del húmero → inflamación → rigidez e inmovilidad. Más frecuente en asiáticos.
Causas: cuadros dolorosos, traumatismos, etc.
Es más frecuente en mujeres. Es más agresivo que el hombro congelado.

Clínica: dolor de instauración progresiva acompañado de rigidez global del hombro. No suele haber puntos
dolorosos concretos. La limitación de la movilidad es activa y pasiva, sbtd abducción y rotaciones.

Diagnóstico: La RM y ECO demuestran las adherencias y ↓ del volumen capsular. Se confirma por artrografía, en
la que se apreciará una importante ↓ volumen capsular y obliteración del repliegue capsular axilar.

Tratamiento: polémico -> en realidad no hay nada que lo pueda quitar, ni la fisioterapia, así que realmente es
útil la analgesia y esperar que se remita solo
 El más importante es el tto preventivo, evitando inmovilizaciones más prolongadas de lo estrictamente
imprescindible. Hoy se tiende a la movilización precoz.
 Una vez instaurada establecer un tto fisioterápico enérgico para conseguir movilidad aceptable. Se dice que
si no se consiguen 90º de abducción puede estar indicada la manipulación bajo anestesia para seguir con
fisio. Si esto no es posible (en viejitos osteoporóticos graves) se pasa a Qx directamte.
 Si fracasa el tto conservador se hace artrolisis artroscópica → escindir la zona de adherencias a través de un
abordaje axilar anterior, seguido del tratamiento postural en abducción y movilización activa y pasiva.

5. Artropatía glenohumeral:

Etiología: primaria, postraumática, AR, necrosis, etc.

Tto: AINEs y fisioterapia. → si dolor o impotencia funcional severa: artroplastia
total de hombro.