Universidade Federal do Ceará - Faculdade de Medicina

Departamento de Medicina Clínica

Disciplina de Semiologia

Monitoria de Semiologia
2009.2

Daniel Valente Batista

Diego Bastos Porto
 NÃO tem Receita de História Perfeita.

 Cada um deve padronizar a sua abordagem,

esse é o Grande Lance.

 A Sequência aqui é apenas uma proposta.

 * DATA
* HORA
História é
Documento Médico
 Idade
 Sexo
 Raça
 Nascimento
 Procedência
 Estado Civil
 Profissão
 Religião
 Qual a queixa ou queixas principais?

 Não INDUZA o paciente a falar o que você

ACHA!!!! Paciente tende a agradar o médico!!
 ‘Foi dor na barriga, foi??’
 Transcreva Literalmente:
 ‘Dor na barriga, dor nos ossos, enjôo (...)’
e coloque a Duração!
(...) há 3 dias, há 1 ano’
 Quem está me contando o Caso??

 Qual a confiabilidade do Relato??

 Até que ponto o paciente sentiu isso e até que

ponto ele interpretou errado??

 Anotar Nome e outros dados que achar

importante!!
 Cada um tem um jeito de fazer a história!

 O mais utilizado pela grande maioria dos

médicos é o Método Hipotético-Dedutivo

 Método de inquéritos extensos (..)

 Métodos Psicanalíticos (..)
 Escolha um sintoma/sinal GUIA e a partir daí
detalhe a queixa:
 INÍCIO
 DURAÇÃO
 Variação Diária?
 FATOR DE MELHORA
 FATOR DE PIORA
 AÇÕES TOMADAS
 IRRADIAÇÃO
 FATORES ASSOCIADOS
 Anotar a presença de algumas condições específicas
 Pode colocar sumariamente alguma atitude
tomada, como um local onde procurou AM.

 NÃO FAZER UM RESUMO DE ATENDIMENTO:

 ‘ procurou atendimento no frotinha, mas não

obteve reposta. Por isso, foi para o Gonzaguinha e
depois para o Hospital de Messejana, mas, mais
uma vez, não foi atendida. Só depois é que
conseguiu consulta no HUWC’
 LEMBRE-SE:

 As NEGATIVAS também fazem parte de uma Boa

História

 ‘Sente dor abdominal em fossa ilíaca direita

associada à náusea e vômitos, mas NEGA hiporexia ,
corrimento ou febre’
 Não escreva histórias com várias páginas.

 Não escreva HDA sem detalhes.

 Não HÁ fórmula de bolo para sua História.

 ESCREVA ao mesmo tempo que questiona o

Paciente. Você não vai ter tempo para passar a
Limpo na Vida Real.
 SE NÃO SABE ...

 ... NÃO INVENTE SINAIS OU SINTOMAS.

 SE ESTIVAR NA DÚVIDA DA
TERMINOLOGIA...

 ... ANOTE LITERALMENTE

 Fazer busca ativa por alergias

 Anotar TODOS medicamentos em uso:

 Dose, forma de administração, posologia, horários
de aplicação:

 ‘AAS 100 mg, 2 comp, VO, no almoço’

 ‘Captopril 25 mg , 1 comp, VO, de 8/8h’
 Anotar todas as morbidades
 Questionar SEMPRE:
 HAS, DM, Dislipidemias
 Há quem inclua aqui: tabagismo, etilismo ou uso de
drogas.
 Calendário Vacinal e Viroses Próprias da Infância
 Cirurgias Prévias
 Transfusões Sanguíneas
 Internações
 Hepatopatias, Gastropatias, Nefropatias, Tireoideopatias
 Neoplasias
 Pode-se ser mais específico em determinado ponto
 Idade de Pai e Mãe, Irmãos e Filhos(as)
 Condição de Saúde de cada 1
 Idade de Falecimento e Motivo
 Co-Morbidades Presentes na Família
 História de Outros Parentes pode ser
necessária
 Condições de Moradia
 Luz?Água? Casa de Taipa?Casa de Alvenaria?
 Cria Animais
 Viagens Recentes
 Dietas e Exercícios Físico
 Alguns Incluem nessa parte HÁBITOS DE
VIDA
 Uso de álcool? Cigarro? Drogas?
 Hobbys?
 Outras atividades?
 Data e Hora
 Identificação
 Queixa Principal
 Fonte
 HDA
 Medicamentos e Alergias
 HPP
 HF
 HPS
'' Apesar de tudo, não há, até
agora, exame substituto para
o paciente''

Leon Schiff