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ESPIRAL HACIA EL DESASTRE

ERRORES COMETIDOS

 Se realizó una nueva instalación de gasoducto, esto cambio la rutina normal en la


plataforma y se recortaron algunos escapes menores de gas que no fue considerado
inusual
 La bomba de escape A fue apagada y una válvula fue removida para mantenimiento, la
tubería fue sellada con un collarín, porque los operarios pensaron que acabarían el
mantenimiento antes de que acabara su turno
 No le dieron mucha importancia a la rapidez que deberían tener en el mantenimiento de
una de las principales válvulas de escape
 El mantenimiento no se efectuó cuando debía hacerse
 El ingeniero a cargo de informar los desperfectos no dio parte de que la válvula de escape
de presión fue removida y que la bomba A estaba fuera de servicio, actuó arbitrariamente,
firmando el mismo el permiso.
 Sistema desorganizado de permisos de trabajo, no enfocaba de manera adecuada los
riesgos involucrados en el proceso antes de presentar una solicitud
 Falta de comunicación entre los dos turnos, el entrante y el saliente
 Cambiar el sistema contra incendios de automático a manual, aunque los operarios no
estén trabajando en las bombas
 Activaron una bomba aun sabiendo que estaba en mantenimiento
 No revisaron si a la bomba A le faltaban algunas partes o accesorios antes de activarla
 Las paredes del pipper debían haber sido contra explosiones, todo el lugar y no solo los
pabellones de los operarios
 El procedimiento de emergencia colapso, el gerente de la torre tuvo que abandonarla
debido a los serios daños ocurridos.
 El Pipper alfa no aviso a servicios de emergencias su plan
 Los trabajadores no recibieron ninguna instrucción sobre como abandonar la torre ni por
el sistema de alto parlantes ni peor aún en su entrenamiento
 Nadie hizo un intento organizado para llevar a los trabajadores a un lugar seguro
 La torre Claymord recibió la señal de emergencia de la Pipper pero el gerente pensó que la
situación ya estaba controlada y siguió bombeando petróleo
 No desactivaron las tuberías de la Pipper sabiendo que había una explosión en ella
 La torre Tartana también siguió bombeando petróleo
 El incendio calentó mucho los gasoductos que podía provocar un incendio de gas a alta
presión