HISTORIA CLINICA

Historia realizada por: Alcantara Arroyo Lisseth

Gomez Arana Petter(coordinador)
Vega León Karla

I.ANAMNESIS

Fecha y hora: 26/08/2016; 11:00 A.M Anamnesis tipo directa

Lugar: Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo Paciente confiable

Medicina A

1: Datos de filiacion:

Nombres y apellidos: V.L.B

Edad: 69 años Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Estado civil: Casado Religion: Católico

Grado de instrucción: Primaria completa.

Ocupación: Jubilado

Fecha y lugar de nacimiento: 27 de Julio de 1947, San Pedro de LLoc

Procedencia: San Pedro, La Libertad

Domicilio: Av. Centenario 109, San Pedro de LLoc

DNI: 19184630

Fecha de ingreso: Emergencia: 19/08/2016

Hospitalización: 20/08/2016

2. Perfil del paciente:

2.1. Datos biograficos:

Paciente varón nacido por parto eutócico atendido por

partera, sin complicaciones en San Pedro de LLoc, es el tercero
de 13 hermanos, sin embargo uno de ellos falleció en el año
2000 por un accidente de tránsito. En sus primeros años de vida
y niñez convivió con sus padres y hermanos, tuvo una buena
 relación y comunicación con su familia. Educación: Estudió en
un colegio de San Pedro de LLoc hasta tercer año de
secundaria, sin poder culminar sus estudios por problemas de
conducta. Su padre fue agricultor y su mamá ama de casa,
pero lamentablemente ella falleció debido a un infarto agudo
de miocardio. Empezó a trabajar desde los 15 años con su tío
vendiendo pollo en el mercado, fue ahí donde al ganar dinero
empieza a derrocharlo con amigos, que le inducen a tomar y
fumar (20 cig. diarios) desde tan corta edad. A los 20 años es
contratado como chofer, por lo que comenzó a transportar
fertilizantes así como otros productos durante 45 años,
transportaba fertilizantes por. Tuvo dos compromisos, con el
primero tuvo 5 hijos, teniendo su primer hijo a los 20 años; a los
30 años se separó por problemas personales, por lo que
empezó su segundo compromiso cambiando de residencia
con 4 de sus hijos (su hija menor se separó de él y decidió vivir
con su mamá) y su nueva pareja, la cual tiene otro hijo de una
anterior relación. Actualmente vive con su esposa que realiza
venta de comida y se encarga de atenderlo debido a sus
problemas de salud. Realizaba constantes viajes a la costa y
sierra con motivo de visitar a sus familiares.

2.2. Modo de vida actual:

 HOGAR Y FAMILIA: Paciente vive actualmente con su esposa y una de sus

nietas. Refiere haber una muy buena relación y comunicación.

 CONDICIONES DE VIVIENDA: en casa propia de material noble de un piso,

con buena ventilación e iluminación, 2 dormitorios, 1 sala, 1 habitación
cocina/comedor, siendo la cocina a gas y 2 baños. Mantiene una vivienda
saludable, sin hacinamiento.

No hay prescencia de vectores (mosquitos y zancudos) y no tiene mascotas.

Casa actualmente cuenta con servicio de luz eléctrica, agua potable y
desagüe.

• SITUACIÓN ECONÓMICA: Él es el sustento de su hogar (por sueldo de

jubilación). Clase media.

 HÁBITOS ALIMENTICIOS.

Desayuno: Avena, 1 taza de leche deslactosada acompañado de dos panes.

Almuerzo: Es variado, sopas, menestras, guisos, carne y ensaladas.

Cena: No cena usualmente. Consume té diariamente sin azúcar.

Alimentación balanceada

Paciente refiere consumo de alcohol desde los 16 años de edad, fumador de (20
cigarros diarios) alrededor de 20 años, pero refiere dejar esos vicios hace 10 años,
no consumo de drogas ni sedantes, no toma con frecuencia café, ni té. Tiene sueño
convervado: aproximadamente 8 horas.

 UN DÍA RUTINARIO:

Se levanta a las 4 a.m, ve televisión, luego realiza su aseo personal y a las

9:00 a.m toma el desayuno. A las 2:00 p.m almuerza y luego descansa viendo
TV, en ocasiones recibe visitas de sus familiares, o se pone a jugar con su
nieta . A las 8:00 p.m cena y a las 9:00 p.m se va a descansar.

3. MOLESTIAS PRINCIPALES: FIEBRE

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 21 días Forma de inicio: insidioso Curso: Progresivo

Paciente presenta Diagnostico de Hipertension arterial desde hace 10 años en tto

regular con Losartan 100 mg/ día. Gota desde hace 25 años en tto regular con
Colchicina y Alopurinol. D.M desde hace 10 años en tto regular con Insulina y
Metformina.

6 d.a.i. Paciente refiere presencia de poliaqiuria, disuria y urgencia miccional al

cual se le agrega un cuadro febril 39.5° C, por lo que se automedicó con
paracetamol (500 mg) y metamizol (1g/8 horas), además presentó malestar
general, cefalea de intensidad moderada en la región temporo parietal de tipo
punzante, presencia de lesiones cutáneas secundarias purpúricas que le aparecen
al golpe en las extremidades superiores, dolor tipo hincada poliarticular con
inflamación, dolor testicular de intensidad moderada y edema de miembros
inferiores.

5 d.a.i. El cuadro de fiebre persistió, así como el resto de signos y síntomas

asociados, pero a esto se le agrega cansancio y somnolencia, por lo que ingresa
por el servicio de Emergencia del Hospital de Pacasmayo

4 d.a.i. Al ingreso por el servicio de Emergencia del Hospital de Pacasmayo se le

hace toma de signos vitales: Presión arterial: 60/40 y se le realiza exámenes de
laboratorio: leucocitos: aumentados (no refiere cantidad), glucosa: 400 mg/dL,
además refiere agregar al cuadro pérdida de conciencia y dificultad para
caminar; se comienza con tratamiento entre ellos antibióticos, antihipertensivos,
hipoglucemiantes y analgésicos (no refiere medicación)

1 d.a.i. El cuadro no remite a pesar del tratamiento dado y debido a falta de

especialistas en el Hospital de Pacasmayo, deciden trasladarlo al Hospital Víctor
Lazarte Echegaray,

DÍA DE INGRESO: Paciente ingresó al servicio de Emergencia del Hospital Victor

Lazarte Echegaray por un cuadro de fiebre 39°C, somnolencia, pérdida de
conciencia, síndrome miccional, dolor poliarticular de intensidad 8/10 que se
agrava al movimiento en extremidades superiores e inferiores y dolor leve en la
región testicular, así como presencia de lesiones purpúreas en extremidades,
además, la cefalea en región temporoparietal persiste, por lo que se realizan
examenes de laboratorio: Leucocitos: 17 200 (aumentados) con predominio de
PMN: 93%, Linfocitos:5 % (disminuido), Hematocrito: 28% (disminuido), Glucosa: 136
mg/dL (aumentada) , Cr: 2 mg/dL (aumentado), Urea: 75 mg/dL (aumentado), Cl:
110 mEq/L(aumentado).

1.d.d.i. Paciente es hospitalizado en MEDICINA A del hospital Victor Lazarte

Echegaray , refiriendo que continúa con el malestar general y el cuadro anterior.
Se le realiza examenes de laboratorio: Leucocitos: 15 700 (aumentados) con
predominio de PMN: 89%, Linfocitos: 2% (disminuido), Hematocrito: 28% (disminuido),
Glucosa: 136 mg/dL (aumentada) , Cr: 2.5 mg/dL (aumentado), Urea: 100 mg/dL
(aumentado), Cl: 112 mEq/L(aumentado)

2.d.d.i. Paciente refiere disminución del dolor testicular y aumento de apetito, sin
embargo aún persiste el cuadro anterior agregándose edema en miembros
inferiores.

3.d.d.i. Se le realiza biopsia de piel, con examen de VDRL (RESULTADO: No reactivo)

en las lesiones púpuricas que presenta, además se le tomó una ecografía
abdominal, donde se concluyó en una esteatosis hepática.

4.d.d.i. Se realizó examen de proteínas en orina (RESULTADO:

Proteinuria:437.4mg/24h), ac. Úrico sérico: 7.72 ( aumentado), Urea: 69
(aumentado) , Cr: 2.22 (aumentado), Glucosa: 127 (aumentado), radiografía de
manos y pies (no refiere resultados)

5.d.d.i. Paciente presenta persistencia de cuadro febril, así como también dolor
poliarticular en tofos, en sus examenes de laboratorio: Urocultivo: E. coli resistente a
BLEE, Hemoglobina glicosilada: 11.2 (Aumentada)

6.d.d.i. Se soluciona cuadro febril, y en examenes de laboratorio obtiene Cr: 1.64

mg/dL (Elevada), Urea: 68 mg/dL (elevada) y glucosa:148 mg/dL (elevada)
8.d.d.i. Paciente refiere seguir con dolor poliarticular de moderada intensidad que
se agrava al movimiento.

13 d.d.i. Paciente se presenta afebril, con mejoría de dolor poliarticular en tofos y

sin dolor testicular, sin embargo aún presenta púrpura, pero mejoría en su estado
general.

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Disminuida

Sed: Disminuida

Deposiciones: Ausentes

Diuresis: Aumentados
Peso: 70 Kg

Sueño: 8 hrs

5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

- HTA esencial desde hace 10 años controlada con tto de Lalsartán

actualmente, diagnósticada en el Hospital de Pacasmayo.

- Gota tofácea crónica desde hace 25 años diagnósticado por un médico

particular en Pacasmayo, actualmente en tratamiento con Colchicina y
Alopurinol.

- Diabetes Mellitus 2 desde hace 10 años diagnósticado por médico particular

en la ciudad de Trujillo. en tratamiento actual con Insulina y Metformina

- Cataratas en el ojo izquierdo desde hace 8 años, por lo que se realizó operación
con médico particular, pero sin obtener resultados favorables y generando
pérdida de la visión en ojo izquierdo.

- Herpes zóster desde hace 2 años, actualmente en tratamiento con Aciclovir

-ITUs recurrentes, actualmente en tratamiento con Amikacina en el Hospital

Victor Lazarte Echegaray (Trujillo).

-Última hospitalización en Mayo (Chocope) debido a ITU recurrente.

- Ningún accidente.

- Refiere vacunación completa.

 - Control oftalmológico anual.

- Refiere realizar una transfusión sanguínea a un familiar.

- No presenta alergias ni a medicamentos ni a comidas.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

Padre: Hipertensión arterial, tiene 94 años

Madre: Falleció hace 16 años debido a un Infarto Agudo de Miocardio.

Hermano: Aneurisma Cerebral

No refiere de algún otro familiar con algún antecedente.

REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

• General: Con fatiga, fiebre, no escalofríos, presenta pérdida de peso (pérdida

de 26 kilos en 6 meeses), no diaforesis, apetito normal, sed normal.

• Piel y Anexos: Niega: Palidez, erupciones, prurito, equimosis, petequias,

seborrea. Presenta: sequedad de la piel y lesiones purpúricas en
extremidades superiores e inferiores. Sistema piloso: Niega: caída,
sequedad, fragilidad o hipertricosis. Uñas: Presenta: onicomicosis en uñas de
manos y pies. Niega: Fragilidad o deformación

• Sistema linfático: Niega: linfadenopatías, signos inflamatorios o supuración.

• Celular subcutáneo: Niega: Edema.

• Cabeza: Presenta: cefalea. Niega: traumatismos.

• Ojos: Niega: uso de lentes, diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento,

inflamación o lagrimeo. Presenta: pérdida de visión posquirúrgica en el ojo
izquierdo.

• Oídos: Niega: Alteraciones en la audición, dolor o secreciones.

• Nariz: Niega: Alteraciones en la olfacción, secreción anterior o posterior,

epistaxis, obstrucción, prurito o estornudos.
• Boca:. Niega: Dolor, infección, úlceras, alteración en el estado de la encía y
lengua. Presenta: prótesis dentales en compartimientos superior e inferior
dental.

• Faringe-laringe: Niega: Dolor, trastornos en fonación, estridor laríngeo,

amígdalas.

• Cuello: Niega: Dolor, rigidez, bocio u otras tumoraciones.

• Respiratorio: Niega: enfermedad respiratoria, tos, disnea, cianosis, hemoptisis,

tuberculosis, asma, pleuritis.

• Cardiovascular: Presenta: Hipertensión, Niega: Angina, disnea, ortopnea,

disnea paroxística nocturna, edema, palpitaciones, soplos, insuficiencia
cardiaca, infarto, fiebre reumática, claudicación intermitente, flebitis,
úlceras o trastornos de venas y arterias

• Gastrointestinal: Presenta: pesadez en región hipogástrica. Niega: Disfagia,

odinofagia, regurgitación, balonamiento, ardor epigástrico y relación con
los alimentos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, dolor abdominal,
diarrea, estreñimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de
laxantes, prurito anal o sangrado rectal.

• Urinario: Presenta: polaquiuria, disuria, hematuria, alteraciones en la

frecuencia, infección previa Niega: Dolor lumbar, incontinencia, nicturia,
enuresis, cálculos, nefritis.

• Genitales Masculinos: Presenta: Dolor, inflamación, infección previa,

epedidimitis Niega: secreción, enfermedades venéreas previas, alteraciones
en la potencia, eyaculación; tumoraciones o úlceras.

• Músculo-esquelético: Presenta: dolor articular, inflamación, hiperestesia

Niega: dolor, calambres, debilidad, traumatismo, luxaciones, fracturas,
rigidez, dolor de espalada, alteraciones en la coordinación, sensibilidad,
sensorio o memoria.
 • Sistema Nervioso: Niega: Síncope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor,
alteraciones en la coordinación sensibilidad, sensorio, memoria.

• Emocional: Presenta: Ansiedad. Niega: alteraciones del sueño, depresión,

pensamientos suicidas o insatisfacción en la vida.

7.- EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

 Tº : 37.9 C (axila derecha)

 Pulso : 50 x´, arteria radial de brazo derecho.

 F.R : 19 resp/min.

 P.A : 160/100mmHg

Somatometría:

 Peso: 70 Kg

 Talla: 1.65

 IMC: 27.54

 APRECIACIÓN GENERAL:

Paciente varón,aparenta edad cronológica,regular estado general, sin

dificultad respiratoria. En regular estado de nutrición,mal estado de hidratación.
En posición decúbito supino, facies abotagada. Aparenta regular estado de
higiene, vestimenta adecuada a la situación. Despierto, orientado en
espacio,tiempo y persona, sin afasia. No movimientos anormales. Con
presencia de venoclisis en la mano derecha.

 Piel: De color clara, normotérmica, muy seca, disminución de turgencia y

elasticidad. Presencia de lesiones violaceas de aproximadamente 1-2 cm
redondas (purpura) en las extremidades con predominio de ambos tobillos. No
presenta ictericia, no nódulos, no tumores, no telangiectasias, no exantemas o
esclerodermia, no prurito.

 Uñas: onicomicosis en ambos pies.

 Manos: Rosadas pálidas, de consistencia dura, de regular estado de higiene, sin

surcos longitudinales ni transversales, bordes irregulares, con ángulo de base de
 uña de 160º.No presento eritema, exudados, no dolor a la palpación. Llenado
capilar de 2 segundos.

 Pies: Rosadas pálidas, de consistencia dura, de mal estado de higiene, sin surcos
longitudinales ni transversales, bordes irregulares, con ángulo de base de uña de
160º. Presenta onicomicosis en ambos pies. No presento eritema, exudados, no
dolor a la palpación. Llenado capilar de 2 segundos.

 Sistema piloso:

 De color negro, con presencia canas ,liso, grueso, corto, resistente, regular
cantidad, buena implantación, distribuido de una manera uniforme. Bigote de
regular cantidad, pestañas y cejas de color negro, con buena implantación y
distribución normal.

 Subcutáneo:

 De regular cantidad, distribuida uniformemente.

 Linfáticos.

No visibles, ni palpables en las regiones: pre auricular, retro auricular, occipital,

submandibular, submandibular, sublingual, cervical superficial,
supraclaviculares, o axilares.

2.- EXAMEN REGIONAL:

2.1.- Cabeza:

Normocéfalo, simétrico y sin depresiones, sin dolor a la palpación, no soplos.

Con sensibilidad conservada, no presencia de tumoraciones. No tiene
edemas ni deformidades. Cuero cabelludo móvil, color negro con presencia
de canas, distribuido uniformemente, buena implantación, sin dolor a la
palpación. No presenta soplo de arteria temporal.

2.1.1. OJOS:

 Cejas: De abundante cantidad, gruesas, negras, distribución simétrica.

 Globo ocular: Posición y tamaño normal, asimétricos. No exoftalmos, ni

enoftalmos. No: estrabismo, nistagmos, motilidad del globo ocular
conservada.

 Párpados: Simétricos, ausencia de ptosis. No entropión, no ectropión, no

masas a la palpación, no edemas.

 Esclerótica: No presenta ictericia, no hemorragias.

 Pupilas: isocóricas, de 3 mm de tamaño, asimétricas y redondas. Reflejo

fotomotor, consensual y acomodación conservado en el ojo derecho, en el
ojo izquierdo sin respuesta.
 Iris: Color marrón oscuro, sin patologías.

 Glándula lagrimal: Palpable, ausencia de secreciones y lesiones.

 Movimientos extraoculares: ducciones y versiones conservadas, sin

presencia de estrabismo, ni diplopía.

 Fondo de ojo: No se evaluó.

2.1.2. Nariz:

Mediana, de coloración de la piel igual al resto del cuerpo, de forma

piramidal, simétrica, con tabique nasal central, narinas circulares, simétricas,
no presencia de aleteo nasal. Mucosa nasal rosada y húmeda, no
hemorragias, no deformación del tabique nasal.

 Senos frontales y maxilares: Sin dolor a la palpación y/o percusión.

2.1.3. OÍDOS:

 Pabellones auriculares de buena implantación, alineados y de forma

circular, de tamaño regular, no secreciones, sin masas o lesiones dolorosas a
la palpación.

 Conducto auditivo externo libre de secreciones, sin masas o lesiones.

Membrana timpánica: No inspeccionada.

2.1.4. BOCA Y GARGANTA: Buena higiene y sin presencia de masas.

 Labios: simétricos, gruesos, de coloración rosado y poco humectados. No

presenta cianosis, ni queilosis, ni queilitis. No herpes.

 Dientes:. Dentadura incompleta con presencia de protesis dental, presencia

de caries en dientes inferiores.

 Lengua: Móvil en posición central, con movilidad conservada, no

ulceraciones, no tumores, no desviación.

 Mucosa y encías: Mucosa dental rosada pálida y húmeda, presenta el

frenillo superior e inferior. Encías rosadas sin lesiones, no tumefacciones ni
supuración.

 Paladar: Paladar duro: color rosado pálido, rugoso con presencia de

plancha de metal. Paladar blando: color rosado pálido, liso.

2.2. CUELLO:

Conformación cilíndrica, central, corta y simétrica, no cicatrices. No

presencia de adenopatías.
 Glándula Tiroides: no palpable.

 Tráquea: En posición central, móvil. Sin tracciones, ausencia de tiro traqueal

 Arteria carótida: Pulso rítmico, simétrico, sincrónico.

 Movimientos: Activa, pasiva (flexión, extensión, rotación y lateralización) y

contra resistencia conservada, no dolorosos al ejecutarlos, no rigidez

2.3. TÓRAX Y PULMONES:

 INSPECCIÓN: Tórax elíptico, simétrico, diámetro anteroposterior menor que

el transverso. Con 19 respiraciones por minuto, amplitud y ritmo conservados.
No tirajes, no retracciones. No participan músculos accesorios en la
respiración, no presencia de lesiones, tumoraciones, depresiones.

 PALPACIÓN: Frémito vocal conservado, expansión torácica conservada. No

dolor a la palpación.

 PERCUSIÓN: Matidez (área cardiaca) conservada. Resonancia conservada

en ACP.

 AUSCUTACIÓN: Ausencia de ruidos agregados.

2.4. CARDIOVASCULAR:

 REGIÓN PRECORDIAL:
 Inspección: Tórax simétrico, sin presencia de masas ni abultaciones, sin
deformaciones. Choque de punta no visible a la inspección.
 Palpación: Choque de punta no palpable. No se halla frémito ni se palpan
pulsaciones anormales.
 Percusión: Matidez cardiaca entre el 3º y 5º en el espacio intercostal
izquierdo a nivel de la línea media clavicular.
 Auscultación: Frecuencia cardiaca de 50 latidos por minuto, ruidos
cardiacos rítmicos. R1 sincrónico con pulso carotídeo. R1 de menor
intensidad y mayor duración que R2. No soplos. No ruidos cardiacos
sobreañadidos: No roce pericárdico, no ruido de galope.
 Arterias: 50 pulsaciones por minuto en Arteria radial, rítmico, de amplitud
conservada, simétrico y sincrónico. Se encontró pulso carotideo, braquial,
radial, poplíteo y pedio con las mismas características antes mencionadas.
Pulso carotídeo sincrónico con R1 y no se encontraron ruidos arteriales
patológicos.
 Venas: De los miembros superiores: notorias en cara dorsal de manos. De los
miembros inferiores: notorias en sus caras lateral y medial. De la pared
abdominal: no hay circulación colateral, venas superficiales visibles. No
presencia de varices, no distensión venosa, no flebitis.

2.5.- ABDOMEN
 INSPECCIÓN: Globoso y simétrico.Piel del mismo color al resto del cuerpo,
abdomen móvil con la respiración. Ombligo central invertido. No se observa
circulación colateral. No presenta cicatrices ni hernias.

 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes y audibles.

 PERCUSIÓN: Timpánica conservado, sin dolor a la percusión. Matidez

hepática conservada.

 PALPACIÓN: Abdomen blando y depresible. Sin dolor a la palpación

superficial y profunda. Bazo no palpable, no palpable aorta abdominal,
riñones no palpaples.

2.6.- GENITOURINARIO:

No evaluado

2.7.- ANO Y RECTO:

No evaluados.

2.8.- SISTEMA MÚSCULO – ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES.

 Huesos: Simétricos, proporcionales y sin deformaciones en miembros sin

inflamación

 Músculos: Desarrollo normal, atrofia. Ausencia de tumoraciones,

fasciculaciones y mioclonias. Tono muscular conservado

 Articulaciones: Asimétricas con deformaciones y presencia de tofos en

articulaciones de las manos, codos, rodillas, tobillos y pies. Rango de
movimiento de manos, muñecas, codos activos y pasivos limitados y con
dolor, sobre todo en mano derecha.

 Columna: Posición central, presenta escoliosis lumbar. Ausencia de dolor en

vértebras cervicales, torácicas y lumbares. No dolor al movimiento.

 Extremidades: De acuerdo con el tamaño de la paciente, simétricas. Dolor

al movimiento de las extremidades inferiores.

2.9.- SISTEMA NERVIOSO

 Estado de conciencia: Paciente en estado de resposo,despierto, orientado

en tiempo, espacio y persona. Con una escala de Glasgow de 15/15

 Actitud: Decúbito supino

 Facies: No característica

 Bipedestación: Signo de Romberg: no evaluado

 Función motora: Movimiento activo: Déficit motor,no movimiento de la
mano derecha. Tonicidad de lo miembros superiores e inferiores alteradas.

Reflejos:

 Reflejos profundos: no evaluados

 Reflejos superficiales: no evaluados

 Reflejos patológicos. Ausentes.

Sensibilidad:

 Tactilgrosera: Responde adecuadamente

 Termoalgesica: Responde adecuadamente

 Profunda consciente: Responde adecuadamente

Coordinación:

 Pruebas de índice-nariz : Respondeadecuadamente

Signos Meningeos: Negativo

Pares craneales:

Olfatorio: No evaluado

Óptico: Agudeza visual no evaluada. Campos visuales no evaluado.

III, IV, VI. Movimientos oculares conservados. Reflejo pupilar presente en ojo
derecho, ausencia de respuesta en ojo izquierdo. Pupila derecha isocórica y
fotorreactiva.

V. Trigémino: Sensibilidad conservada. Reflejo corneal conservado en

ojo derecho.

VII. Facial: Sensibilidad conservada.

VIII. Vestibulococlear: Audición conservada en ambos oídos.

IX. Glosofaríngeo: Conservado

X. Vago: Velo del paladar simétrico.

XI. Espinal: no evaluado

XII. Hipogloso: Lengua en posición media, sin fasciculaciones.

 Funciones Nerviosas superiores:

 Lenguaje: Responde adecuadamente

  Praxia: Responde adecuadamente

 Gnosia: Responde adecuadamente

DATOS BÁSICOS

DATOS SUBJETIVOS :

1. Polaquiuria
2. Disuria
3. Uregencia miccional
4. Dolor poliarticular 9/10
5. Cefalea punsante temporoparietal
6. Inflamacion de testiculo izquierdo
7. Dolor testicular
8. Somnolencia y cansancio
9. Perdida de peso ( -26 kg en 6 meses aprox)
10. Piel reseca
11. Xerostomia
12. Perdida de vision izquierda post quirurgica
+ Antecedente de alcoholismo y tabaquismo

DATOS OBJETIVOS:

PASIVOS:

13. Hipertension arterial esencial

14. Diabetes mellitus 2
15. Gota tofacea cronica
16. Herpes zoster

ACTIVOS:

17. Enfermdedad renal cronica

18. ITU recurrente
19. Fiebre
20. Lesiones cutáneas en extremidades (púrpura)
21. Palidez +/+++
22. Edema en pies+/++++
23. Hematuria
24. Bacilos gram – en orina: E. coli
25. Orina turbia
26. Leucocitosis: 15.700
27. Segmentados: 89
28. Linfocitos: 10
 29. Urea serica: 68 mg/Dl
30. Creatinina: 1.64 mg/dl
31. Proteinas: 437.4 mg/24h
32. Glucosa: 148 mg/dl
33. Acido urico: 8.75 g/dl}
34. Cloro: 112
35. Hematocrito: 25%
36. VCM: 84.2
37. HCM: 25.6
38. Hb: 7.9
39. RDW-CV: 14.9
40. Hb glicosilada: 11.2
41. PA: 60/40
42. Tofos
43. Esteatosis hepatica
44. Quiste de epididimo izquierdo
45. Varicocele bilateral

PROBLEMAS DE SALUD:

PROBLEMA DE SALUD DATOS BÁSICOS

1 Sepsis a foco urinario 8, 41

2 ITU secundaria a E. Coli BLEE 18, 19, 24, 25, 26, 27, 1, 2, 3

3 Epididimitis izquierda 19, 44, 6, 7

4 Varicocele bilateral 45
5 ERC reagudizada 10, 17, 22, 29, 23, 30, 31, 34
6 Gota tofácea crónica reagudizada 4, 15, 33, 42
7 DM2 descompensada 5, 12, 14, 32, 40
8
Anemia normocitica normocromica
11, 21, 35, 36, 37, 38, 39
sin anisocitosis

9
Purpura en extremidades 20

10
Sindrome consuntivo 8, 9, 19

11
HTA esencial 13
12
Herpes zoster 16, 28

13
Esteatosis hepatica 43, +

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA:

HIPÓTESIS PROBLEMAS DE SALUD

1 Sepsis a foco urinario secundario a 1, 2

ITU por E.coli

2 Epididmitis izquierda: Varicocele 3, 4

bilateral

3 Gota tofacea cronica 6

reagudizada

4 DM2 descompensada complicada 7

con retinopatia y nefropatia

5 5
ERC reagudizada secundaria a H1

6 8
Anemia por enfermedad cronica

7 Purpura de Henoch-Schönlein 9
secundaria a H3 e H5

8 Sindrome consuntivo secundaria a 10

H4 e H5

9 11
HTA esencial
 10 Esteatosis hepatica secundaria a 13
alcoholismo

(P) PLAN DIAGNÓSTICO:

H1:

 Hemograma completo
 Glucosa
 UREA/BUN
 Creatinina

H2::

 Ecografía Doppler.
 Gammagrafía testicular (medicina nuclear).
 Urocultivo
 Análisis de orina

H3:

 Aspiración de liquido sinovial de articulaciones afectadas.

 Examen Radiológico.

H4:

 Hb A1c

H5:

Análisis de sangre

 Tasa de filtración glomerular (TGF)

 Creatinina sérica
 Nitrógeno ureico en sangre (BUN)

Análisis de orina

 Relación de albúmina con respecto a creatinina

 H6:

 Nivel de hemoglobina
 Conteo de glóbulos rojos
 Conteo de reticulocitos
 Nivel de ferritina sérica
 Nivel de hierro sérico

H7:

 Perfil de coagulación
 Biopsia de piel.

H8:

 Pérdida de peso involuntario >10% en menos de 60 días

 IMC

H9:

 Toma de presión arterial.

H10:

 Examen de sangre
o Bilirrubina
o Transaminasas
 Ecografía abodominal
 Biopsia hepática

PLAN TERAPÉUTICO:

No farmacológicos:

1. Reposo

2. CFV c/ 8 hrs

3. BHE c/ 24 hrs
 4. Compresas frias en zona de dolor.(H2)

5. Descanzar con el escroto elevado (H2)

6. Dieta hipoglicémica e Hipograsa

7. Tratar la enfermedad renal para mejorar la anemia (H6)

Farmacológicos

8. Glutatión (H10)

H1:

 Reposición de líquidos: Na Cl 9%
 Meropenem 500 mg/ 8 horas IV.

H2::

 Meropenem 500 mg/ 8 horas IV

H3:

 Alopurinol 100 mg v.o c/12hr

 Colchicina 0.5mg v.o c/12hr
 Prednisona 0.5 mg/kg/día

H4:

 Insulina NPH

H5:

 Losartán 100mg/día

H6:

 Eritropoyetina recombinada 150 u/kg

H7:

 Prednisona 0.5 mg/kg/ día

H9:

 Losartán 100 mg/ día

 SOAP

(S) SUBJETIVO

Paciente varón de 69 años refiere mejoría de dolor poliarticular 3/10, ausencia de

dolor testicular, pero mantiene disuria , lesiones purpureas y cefalea en región
temporoparietal, así como apetito disminuido.

(O) OBJETIVO

Paciente varón de 69 años con diagnóstico de:

- Hipertension arterial desde hace 10 años en tto regular con Losartan 100
mg/ día.
- Gota desde hace 25 años en tto regular con Colchicina 0.5mg v.o c/12hr y
Alopurinol 100 mg v.o c/12hr.
- D.M 2 desde hace 10 años en tto regular con Insulina NPH y Metformina.
- Enfermedad renal crónica

Aparenta edad cronológica,regular estado general, sin dificultad respiratoria. En

regular estado de nutrición,mal estado de hidratación. Despierto, orientado en
espacio,tiempo y persona, sin afasia.

 ASPECTOS GENERALES: mal estado de hidratación

 PIEL Y ANEXOS: Seca, disminución de turgencia y elasticidad. Lesiones

violáceas de aproximadamente 1-2 cm redondas (púrpura) en las
extremidades superiores e inferiores.

 MUCOSAS: secas +/+++

 TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Edema en miembros inferiores ++/+++

 RESPIRATORIO: presencia de crepitantes en ambas bases pulmonares.

Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.Sonido
broncovesicular y laringotraqueal conservados de duración regular en zonas
respectivas. No frote pleural, tirajes

 CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos sin alteraciones, rítmicos. No se

auscultan soplos

 GASTROINTESTINAL: Globoso, pesadez en la región hipogástrica

  MUSCULOESQUELÉTICO: dolor poliarticular en tofos a nivel de extremidades
superior e inferiores, con predominio de región izquierda a nivel de muñeca
y codos.

 GENITOURINARIO: Disuria e inflamación testicular.

 NEUROLÓGICO: Somnoliento, obedece ordenes simples, retira al

dolor.Escala de gasglow: 15 puntos.

(A) ANÁLISIS:

Paciente varón de 69 años de edad que presenta antecedentes de HTA

esencial, DM2 descompensada con complicaciones de nefropatía y
retinopatía, además de ERC reagudizada, gota tofácea crónica
reagudizada, hemodinámicamente estable, con evolución favorable. Se
optó por tratamiento con…

Se le descarto algún síndrome antifosfolídico que presenta la misma clínica

de lesiones debido al VDRL (-), además vemos que se podría plantear una
reagudización de su gota debido a la nueva infección que presenta, por lo
que es necesario primero tratar la infección, antes de su crisis gotosa, y poder
evitar algunas reacciones adversas entre fármacos( como es el caso de..) o
un tratamiento incompleto dejando suceptible al paciente a alguna nueva
crisis.

(P) PLAN

PLAN DIAGNÓSTICO

 Hemograma completo
 Hb, Hto.
 Glucosa
 UREA/BUN
 Creatinina
 Urocultivo
 Análisis de orina
 Hb A1c
 Tasa de filtración glomerular (TGF)
 Creatinina sérica
 Nitrógeno ureico en sangre (BUN)
 Nivel de hemoglobina
 Conteo de reticulocitos
 Nivel de ferritina sérica
 Nivel de hierro sérico
 Perfil de coagulación
 Biopsia de piel.
  IMC
 Toma de presión arterial.
 Bilirrubina
 Transaminasas
 Ecografía abodominal
 Biopsia hepática
 Aspiración de liquido sinovial de articulaciones afectadas.
 Examen Radiológico.
 Ecografía Doppler.
 Gammagrafía testicular (medicina nuclear).

PLAN TERAPÉUTICO

No farmacológicos:

1. Reposo
2. CFV c/ 8 hrs
3. BHE c/ 24 hrs
4. Compresas frias en zona de dolor.(H2)
5. Descanzar con el escroto elevado (H2)
6. Dieta hipoglicémica e Hipograsa
7. Tratar la enfermedad renal para mejorar la anemia (H6)
8. Glutatión (H10)
Farmacológicos

 Reposición de líquidos: Na Cl 9%
 Meropenem 500 mg/ 8 horas IV
 Alopurinol 100 mg v.o c/12hr
 Colchicina 0.5mg v.o c/12hr
 Prednisona 0.5 mg/kg/día
 Insulina NPH
 Losartán 100mg/día
 Eritropoyetina recombinada 150 u/kg
 Prednisona 0.5 mg/kg/ día

PLAN EDUCACIONAL

Conversar con los familiares acerca de la severidad de su enfermedad y sobre las

recomendaciones del cuidado que se le realiza.