ACIDENTE FATAL

OCORRIDO A BORDO DO NT LAGES

EM 23/07/2006
Localização
 NT Lages atracado no Píer 1-A de Alemoa

No dia 23/07/2006,
às 11:55 hs, o NT
Lages atracou em
Santos com
programação de
carga de diesel e
gasolina para
Vitória.
 Características do NT Lages

Armador Petrobras Transporte S/A - TRANSPETRO

Bandeira Brasileira
Tipo Navio tanque para transporte de produtos claros
Ano incorporação 1991
Comprimento 173,0 m
Boca 27,5 m
Calado 10,0 m
Lotação 26 tripulantes
Capacidade 35.000 m³
Armador Petrobras Transporte S/A - TRANSPETRO
Guindaste Liebherr RL 10/24 EX - 10 t
 Comissão de investigação

DIP TRANSPETRO/DTM/TM 39/2006 de 24/07/2006

COORDENADOR:
Giovanni Cavalcanti Paiva - TA São Sebastião

MEMBROS:
Bento Augusto Magalhães – Transpetro/TM
Ivo Tavares Araripe – Transpetro/TM/SMS
Eduardo da Silva Duarte - TA Santos
Milton Carneiro de Lacerda Filho- SMS Corp
Enilson Pires dos Santos - SINDMAR
Marcus Valério Marques da Fonseca – Transpetro/TM/Getram VI
 Dados da vítima

• Brasileira, natural de Belém - PA;

• 25 anos de idade;
• Solteira;
• Praticante a Oficial de Náutica;
• Bolsista na TRANSPETRO, desde 18/01/2006.
 Detalhes da operação

Por volta das 13:00 hs,

teve início a manobra
de conexão do braço de
carregamento do
terminal à tomada do
manifold do navio.
 Conexão navio/terminal

Para efetuar essa

conexão, foi
necessário utilizar
uma redução do
terminal, de 12” X 10”,
para unir o flange do
braço de
carregamento do
terminal ao flange do
navio.
 Guindaste de carga

Para movimentar
essa redução, do píer
para o manifold do
navio, foi utilizado o
guindaste de carga
do NT.
 Holofote da lança do guindaste

O guindaste do navio
é dotado de um
holofote instalado
próximo à
extremidade de sua
lança.

Foto de equipamento
idêntico, de outro
navio da mesma
classe.
 Área de trabalho

Área de trabalho, junto Redução

às tomadas de carga
do navio, onde ocorreu
o acidente.

Esta foto é posterior

ao acidente e mostra a
redução já instalada.
 Equipe envolvida na manobra

• 2 ajudantes (terminal)
• 2 bombeadores
• Praticante Ana Carla Praticante

• 1 marinheiro (guindaste)

Imagem da situação
às 13:14 hs.
Redução já está a
bordo e sendo
posicionada na
tomada do navio.
 Momento anterior ao acidente

Praticante

Imagem da situação às
13:15:06 hs.
A Praticante se afasta
da redução em direção
à escada, onde senta
logo em seguida.
 O local do acidente

A Praticante sentou
na escada de acesso
à bandeja de carga,
para continuar
observando a
manobra.

Degrau onde a Praticante sentou

 Instante do acidente

Holofote

Imagem da situação às Praticante

13:15:18 hs, mostrando
o holofote, já
desprendido e
imediatamente antes de
atingir a cabeça da
Praticante, sentada na
escada.
Queda do
holofote
P = 22,5 Kg
h = 25,0 m
 Lesões / Atendimento médico

• A Praticante foi gravemente ferida, sofrendo

imediata perda dos sentidos e hemorragia crânio-
facial;
• A vítima foi prontamente socorrida pelas equipes
de bordo e do terminal e, às 13:29 horas, já estava
sendo transferida na ambulância do TA/Santos
para a Santa Casa de Misericórdia, onde, após
atendimento médico, veio a falecer.
 Utilização de EPIs

Sentido do Impacto

A vítima utilizava os
EPIs obrigatórios à
execução da tarefa.

Região do Impacto
 Resposta da estrutura de terra

• Equipe operacional e de apoio do Terminal

prontamente mobilizadas;

• Gerente Executivo do TM e Gerente da Getram

se deslocaram para Santos na data do acidente;
• Gerente Executivo do SMS Corp compareceu a
bordo na manhã do dia seguinte, 24/07;

• Comissão de Investigação nomeada e deslocada

para o local em 24/07;

• Emitido Alerta Provisório em 24/07.

 Apoio à família

• disponibilização de Assistente Social e

representante da Segurança Patrimonial para
liberação de documentos e acompanhamento do
caso em Santos;
• acionamento de Assistente Social em Belém para
apoio aos familiares da vítima e transporte de
parentes para Santos;
• fretamento de aeronave para translado do corpo
da vítima e para retorno dos parentes para Belém.
 Recursos utilizados na investigação

• Entrevistas;
• Inspeção do local do acidente;
• Análise de filme (Circuito Fechado de TV do TA);
• Análise de documentos técnicos ;
• Registros fotográficos;
• Inspeção visual das peças;
• Inspeção de EPIs.
 Metodologia utilizada na investigação

M-SCAT

Marine Systematic Cause Analysis Technique

da Sociedade Classificadora Det Norske Veritas.

Roteiro com orientações para análise e

identificação de causas imediatas e básicas de
acidentes, específico para a indústria de transporte
marítimo.
 Causa imediata

Lança do Guindaste

Queda do
holofote da lança Suporte do Holofote
do guindaste de
meia-nau do
navio.
 Causas básicas

1) Deficiência do projeto da luminária (holofote e

suporte);

2) Deficiência na abrangência do sistema de

manutenção e inspeção do guindaste de meia-
nau do navio;

3) Deficiência na percepção da necessidade de

manutenção.
 Causa básica 1

1) Deficiência do projeto da luminária (holofote e suporte):

a. não existe orientação no Manual de Instruções do
fabricante do guindaste sobre a necessidade de inspeções
ou manutenções periódicas nos componentes do suporte do
holofote;

b. o coxim de borracha utilizado para amortecimento de

vibração no holofote foi projetado para suportar carga de
compressão. O fabricante do coxim não avaliza a utilização
do mesmo para suportar cargas suspensas (tração), como é
o caso do NT Lages;

c. o próprio fabricante do guindaste modificou o arranjo do

suporte numa classe de navios mais moderna.
 Considerações sobre o projeto do suporte

Carga de compressão

F
Carga de tração

Projeto do coxim de borracha Projeto NT Lages

 Considerações sobre o projeto do suporte

Amortecedor

Coxim

Projeto NTs Classe 43 Projeto NTs Classe 47

(Lages) (Lindóia BR)
 Recomendações para a causa básica 1

• Utilizar, ainda na fase de construção dos navios, as

ferramentas de análise de risco e o conceito de falha
segura nos projetos de fixação das luminárias dos
guindastes e avaliar os manuais de instrução dos
fabricantes quanto à periodicidade de inspeções e
manutenções;
• Avaliar, nos navios existentes, a fragilidade do projeto de
fixação das luminárias dos guindastes, para:
- identificação da necessidade de modificação do seu
sistema de fixação;
- definição de periodicidade de inspeções/manutenções.
 Causa básica 2

2) Deficiência na abrangência do sistema de manutenção

e inspeção do guindaste de meia-nau do navio :

Não existe instrução no Sistema de Manutenção

Planejada de bordo sobre a necessidade de manutenções
periódicas e de desmontagem para inspeções nos
componentes ocultos do suporte do holofote.
 Dificuldade de inspeção visual

coxins de borracha detalhe do suporte

 Dificuldade de acesso para manutenção

base na lança

holofote instalado Altura do holofote

 Recomendações para a causa básica 2

• Incluir nos procedimentos do sistema de manutenção

planejada, a inspeção periódica das luminárias dos
guindastes, de modo a garantir a integridade de sua
fixação e o estado geral de conservação.
 Causa básica 3

3) Deficiência na percepção da necessidade de

manutenção :

Não obstante as diversas inspeções a que o navio foi

recentemente submetido, não há registro da existência de
componentes comprometidos na estrutura suporte do
holofote, nem o risco associado a essa condição.
 Inspeções recentes do NT

• dezembro de 2004 - docagem no Estaleiro SERMETAL - RJ;

• 28/12/2005 - pela empresa REPMARINE, credenciada pela Sociedade

Classificadora do navio (DNV), para a renovação do Certificado de
Testes de Carga dos guindastes de bordo;

• 15/02/2006 - pela Autoridade Marítima Brasileira, para renovação do

seu Documento de Conformidade (DOC);

• 01/04/2006 - pela Sociedade Classificadora DNV, para o endosso

anual dos Certificados de Segurança de Equipamentos e de
Construção;

• 18/05/2006 - pelo Coordenador Executivo do navio, para o

estabelecimento do Programa de Trabalho Anual (PTA) de bordo.
Nessa inspeção consta o tratamento e pintura do guindaste de meia-
nau a ser feito pela tripulação, com prazo até setembro de 2006;
 Recomendações para a causa básica 3

• Reforçar a aplicação das ferramentas utilizadas

para identificação de perigos e avaliações de
riscos junto à força de trabalho, para capacitação
na busca em perceber, identificar e apontar
condições inseguras.
 Recomendações Complementares

• Utilizar, ainda na fase de construção dos navios, as

ferramentas de análise de risco e o conceito de falha
segura nos projetos de fixação equipamentos,
componentes e acessórios suspensos e avaliar os
manuais de instrução dos fabricantes quanto à
periodicidade de inspeções e manutenções;

• Avaliar, nos navios existentes, a fragilidade do projeto de

fixação de equipamentos, componentes e acessórios
suspensos, para:
- identificação da necessidade de modificação do seu
sistema de fixação;
- definição de periodicidade de inspeções e manutenções;
 Recomendações Complementares

• Utilização de cabo guia, para orientação das cargas

que estejam sendo movimentadas pelo
equipamentos de manobra de peso dos navios;

• Nas operações com guindaste, as informações para

a movimentação devem ser disciplinadas e
transmitidas para o operador por pessoa autorizada;
 Recomendações Complementares

• A trava de segurança do gato deve ser mantida em

condições de uso;

• Avaliar as exigências mínimas necessárias para

função de operador de guindaste;
 Recomendações Complementares

• Sincronizar os registros horários das câmeras do

CFTV do terminal, de modo a conferir coerência aos
dados gravados;

• Fazer gestão junto à Autoridade Portuária para

reforçar a importância da rápida liberação de acesso
ao píer para veículos em atendimento às situações
de emergência.
FIM