Doença de Parkinson

Cecil + Artigo

ETIOLOGIA
Acredita-se que a causa da doença de Parkinson seja uma combinação de fatores genéticos e ambientais pouco
compreendidos. Tanto genes autossômicos dominantes como recessivos podem causar a clássica doença de Parkinson.
Muitas das características da doença de Parkinson ocorrem por causa da perda de dopamina no neoestriado
(especialmente o putâmen) secundária à perda dos neurônios pigmentados dopaminérgicos da parte compacta da
substância negra (SNc) do mesencéfalo. Aproximadamente 60% desses neurônios dopaminérgicos estarão degenerados
antes de as características clínicas da doença se desenvolverem.

A etiologia é tida como idiopática, mas estudos acreditam que a DP pode ser decorrente de um conjunto de fatores, sejam
eles genéticos, toxinas ambientais, estresse oxidativo, anormalidades mitocondriais e/ou alterações do envelhecimento.

Os fatores ambientais estão interligados aos pacientes de DP que vivem em zona rural, fazem uso de água de poço e que
estão mais expostos a pesticidas e herbicidas. As questõ es qui ́micas procedem de exposições a produtos qui ́micos
industriais, como manganês, mercúrio e solventes. O estresse oxidativo ocorre quando existe um desequili ́brio entre os
fatores que promovem a formação de radicais livres e os mecanismos de defesa antioxidativos. As questõ es genéticas estão
ligadas a existência de genes que favorecem o desenvolvimento da enfermidade, porém agindo de forma indireta. E as
disfunções mitocondriais podem ser decorrentes de fatores tóxicos, bem como genéticos, que tendem a ocasionar uma
cascata de eventos originando morte celular programada.

Atualmente considera-se como fatores etiopatogênicos mais importantes a chamada causa multifatorial, ou seja, a
combinação de predisposição genética com a presença de fatores tóxicos ambientais. Com relação à contribuição do
envelhecimento cerebral, este estaria relacionado com a prevalência da idade, associada à perda neuronal progressiva

FISIOPATOLOGIA
A doença de Parkinson fisiopatologicamente deve ser considerada como uma afecçao ̃ neurodegenerativa, progressiva,
caracterizada pela presença de disfunções monoaminérgicas múltiplas, incluindo déficits dos sistemas dopaminérgicos,
colinérgicos, serotoninérgicos e noradrenérgicos. O sistema dopaminérgico junto com os neurô nios de melanina sofre
despigmentação. Desta forma, subentende-se que quanto mais clara a substância negra, maior é a perda de dopamina.
Associado a essa despigmentação tem-se a depleçao ̃ do neurotransmissor dopamina que resulta da degeneração de
neurô nios dopaminérgicos da substância negra que se projetam para o estriado, onde são cri ́ticos para o controle do
processamento da informaçao ̃ pelos gânglios da base, reduzindo a atividade das áreas motoras do córtex cerebral,
desencadeando a diminuição dos movimentos voluntários.

À medida que a doença progride e os neurô nios se degeneram, eles desenvolvem corpos citoplasmáticos inclusos, que são
os chamados corpos de Lewys, sendo estes corpos de inclusão citoplasmática dos eosinófilos, existentes na substância
negra do mesencéfalo, os quais se aglomeram em grande quantidade. Ocorre ainda a perda das células do núcleo
pedúnculo-pontino, combinada com a inibição aumentada do próprio núcleo pedúnculo-pontino, desinibe as vias reti ́culo-
espinhal e vesti ́bulo-espinhal, produzindo uma contração excessiva dos músculos posturais, estando estes relacionados aos
déficits colinérgicos.

De uma maneira geral define-se com clareza a existência de uma perda neuronal progressiva no grupo de células ventro-
laterais, da parte compacta da substância negra do mesencéfalo

SINTOMAS MOTORES
Tremor
O clássico “tremor de repouso” da doença de Parkinson tem características clínicas típicas. O tremor manifesta-se com
uma frequência de quatro a seis ciclos por segundo,
tipicamente com uma aparência de “rolar pílulas” quando ele envolve a mão. Ele está geralmente presente quando o
membro está em repouso completo e frequentemente
reduz-se quando o membro se move e ocupa uma nova posição, embora possa surgir de novo (“tremor reemergente”) em
um tempo curto após a manutenção da nova posição (Vídeo 416-1). Uma vez que o tremor de repouso diminui ou se
abranda com a ação, ele pode não ser incapacitante, mas pode ser constrangedor e estar associado à sensação de dor ou
fadiga do membro afetado. O tremor de repouso é habitualmente acentuado pelo estresse (p. ex., pedir ao paciente para
realizar cálculos mentais). Ele está também presente, de forma característica, nos membros superiores durante a marcha.
Um tremor postural e cinético de alta frequência (p. ex., 7 a 10 Hz) também é comum em pacientes que têm diversas causas
de parkinsonismo.

Rigidez
A rigidez é uma forma de aumento no tônus muscular, observada melhor nos movimentos passivos lentos. Ela pode ser
caracterizada como rigidez em “roda denteada”, quando um tremor está sobreposto, ou como rigidez de “cano de
chumbo”,
quando da ausência do tremor. A rigidez é “ativada” ou acentuada na avaliação clínica quando se pede ao paciente para
mover o membro oposto àquele que está sendo examinado. Os pacientes podem queixar-se de dureza, entretanto a rigidez
geralmente não é incapacitante.

Acinesia
A acinesia ou bradicinesia constitui uma variedade de distúrbios no movimento, incluindo lentidão, amplitude reduzida,
cansaço e interrupções no movimento em curso. Esse aspecto incapacitante do parkinsonismo interfere em todas as
atividades voluntárias e explica muitas das características bem conhecidas do parkinsonismo: falta de expressão facial com
o ato de piscar reduzido (hipomimia ou fácies em máscara – o “olhar reptiliano”), fala baixa e monótona (hipofonia),
deglutição alterada resultando em baba (sialorreia), caligrafia apresentando letra pequena (micrografia), redução da
movimentação do braço durante a marcha, passos curtos e o andar com arrastar dos pés, dificuldade de se levantar de
uma cadeira baixa e dificuldades de rolar na cama. A
interrupção no movimento em curso (“bloqueio motor”) pode interferir em diversas atividades, mas é mais comum sob a
forma de “freezing” da marcha (Vídeo 416-2). A bradicinesia é evidente no exame clínico e é obtida testando-se os
movimentos repetitivos rápidos e alternados: movimentos repetidos e rápidos dos dedos da mão,
abertura e fechamento do punho, pronação e supinação do punho, movimentos repetidos e rápidos dos dedos do pé e do
calcanhar.

Distúrbios Posturais
Os distúrbios posturais incluem postura flexionada nos membros e no tronco (postura símia, abaixada), bem como
instabilidade postural resultando em desequilíbrio e quedas. Os pacientes podem queixar-se da incapacidade de parar por
si próprios, de ir para frente (propulsão) ou para trás (retropulsão). A avaliação clínica da instabilidade postural inclui o
“teste do puxão”, em que o examinador abruptamente puxa o paciente por trás enquanto está pronto para segurá-lo em
caso de uma queda.

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON:

O diagnóstico é essencialmente clínico, através do conhecimento dos sinais cardinais da doença (tremor, rigidez,
perda do reflexo postural e bradicinesia).
A marcha característica, consta de pequenos passos com velocidade crescente também denuncia a presença do
distúrbio.
Alterações da mímica facial, do humor, da caligrafia e da voz também são marcos significativos da doença.
Dadas as manifestações clinicas clássicas, a avaliação diagnostica baseia-se em grande parte em excluir outras
causas do parkinsonismo, como Alzheimer, Huntington, esclerose múltipla, parkinsonismo induzido por drogas
como neurolépticos...

Devido ao seu caráter crônico e degenerativo, é inevitável que afete a rotina dos portadores, cuidadores e
familiares. Com o tempo as implicações físicas vão surgindo, desencadeando decréscimo do condicionamento
físico, também impactando no estado mental, social e econômico dos indivíduos portadores e de seus familiares.
Diante disso, a necessidade de apoio ao portador de Parkinson se torna evidente, ressaltando o papel da família
e suas responsabilidades quanto ao cuidado.
Devido à inexistência da cura desta doença, a qualidade de vida pode se tornar a prioridade destes indivíduos,
onde o fundamental é sentir-se bem. A família em geral, deve ser vista como responsável pela saúde de seus
membros, necessitando por isto ser ouvida, valorizada e estimulada a participar em todo o processo de cuidar.
Isto é relevante, pois na maioria das vezes elas apresentam necessidades e expectativas que não recebem
suporte algum dos profissionais da saúde, que acabam por focalizar apenas o doente e esquecem do que ocorre
ao seu redor

Para auxiliar no diagnostico, podemos utilizar de testes e exames complementares:

Testes e exames complementares, como tomografia cerebral, ressonância magnética, entre outros, servem
normalmente apenas para avaliação dos diagnósticos diferenciais.
 Teste de bater os dedos é um exemplo de teste que pode nos ajudar a identificar bradicinesia (dificuldade
da iniciação dos movimentos + lentidão)
 Teste do puxão: avaliação clínica da instabilidade postural. Examinador puxa abruptamente o paciente por
trás enquanto está pronto para segura-lo em caso de queda.
 Exame das formas monogenéticas da doença de Parkinson (p. ex., o gene parkin) está se tornando
disponível, mas as diretrizes para o seu uso ainda não foram desenvolvidas.
 RMN: achados geralmente normais na DP, mas exame indicado para excluir outros diagnósticos
 PET – tomografia por emissão de pósitrons: detecção de canceres, cardiopatias e problemas
neurológicos. Caro e muitas vezes não coberto pelos planos de saúde. Pode avaliar as porções pré e pós-
sinápticas do sistema dopaminérgico nigroestriatal. Mas não diferencia de forma fidedigna DP de outras
doenças neurodegenerativas que a imitam
 TC usada para avaliar o transportador de dopamina. As mesmas limitações do PET se estendem à TC.
 USG transcraniana: método não invasivo e de baixo custo. O principal achado da ultrassonografia
transcraniana em pacientes com doença de Parkinson idiopática é o aumento da ecogenicidade, ou
hiperecogenicidade, na região da substância negra mesencefálica, presente em mais de 90% dos casos, o
que reflete disfunção da via dopaminérgica nigroestriatal, porém os dados não são conclusivos. Esse
achado tem sido considerado um marcador biológico para o diagnóstico precoce da DP e não um marcador
de progressão da doença.
 Teste do olfato: A identificação precoce do mal (DEVIDO A PERDA PRECOCE DO OLFATO NA DOENÇA), ,
associado à avaliação de outros sinais sutis, como alterações da escrita, fala...

TREMOR (DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL)

O tremor, que é um movimento rítmico, sinusoidal, de uma parte do corpo, é causado por contrações regulares,
síncronas ou alternantes, de músculos reciprocamente inervados.
Os tremores são classificados de acordo com sua ocorrência em repouso (corre quando o membro está relaxado
ou completamente apoiado) ou na ação (é o tipo mais comum de tremor e ocorre com a contração voluntária do
músculo). Tremores de ação são ainda divididos em posturais, cinéticos ou tremores de intenção:
Os posturais é a manutenção de uma postura contra a gravidade (ex. braços estendidos por muito tempo),
cinéticos é movimento voluntario do membro (teste index nariz) e de intenção aumenta amplitude na aproximação
do alvo (como enfiar linha no buraco da agulha)

TREMOR FISIOLOGICO: ocorre normalmente em todas as pessoas e não costuma ser observado a olho nu. Algumas
situações tornam o tremor fisiológico amplificado e visível como o estresse, a ansiedade e outras condições,
como hipertireoidismo, hipoglicemia, medicamentos, cafeínas, etc. (EXACERBADO)

TREMOR ESSENCIAL: É a forma mais comum de tremor e o conceito atual é o de uma doença heterogênea e
complexa, progressiva e provavelmente causada por diferentes mecanismos patogênicos. O tremor típico é de um
tremor cinético acompanhado de um tremor postural que acomete os membros superiores e no início pode ser
assimétrico. Acomete tanto jovens quanto idosos (predomínio de idosos). SEM TREMOR DE REPOUSO

TREMOR PARKINSONIANO: descrito como tremor de repouso, frequentemente reduz-se quando o membro se
move e ocupa uma nova posição, embora possa surgir de novo, desaparece no sono. Tende a se exacerbar em
situações de estresse e com abstrações mentais. Acomete os membros superiores mais frequentemente seguido
dos membros inferiores e mento. pode estar associado à sensação de dor ou fadiga do membro afetado

TREMOR OSTOSTATICO: com localização nas pernas e no tronco e que se inicia logo após adquirir a posição
ortostática. Melhora com a marcha e com o repouso.

TRATAMENTO DO MAL DE PARKINSON:

A abordagem terapêutica tem por objetivo controlar os sintomas principais, dar melhor qualidade de vida ao
paciente, permitindo sua integração com o meio social e familiar (Revista Científica da Faculdade de Medicina de
Campos. Vol. 2, nº 2, 2007)
O tratamento da doença de Parkinson é direcionado para retardar a Progressão (tratamentos “neuroprotetores”
ou “modificadores da doença”); melhorar os sintomas, tipicamente pela restauração farmacológica do tônus
dopaminérgico ou pela correção cirúrgica da neurofisiologia dos núcleos da base (“sintomático”); ou tentar
restabelecer ou regenerar os neurônios danificados (terapia “neurorrestauradora” ou“neurorregenerativa”).
O tratamento precoce em um paciente com pequena ou nenhuma incapacidade pode envolver apenas educação,
apoio psicológico, encorajamento a permanecer ativo, envolvimento com um programa de exercício e
acompanhamento contínuo. Podendo preservar a qualidade de vida.
Quando os sintomas começam a interferir na função, os fármacos levemente efetivos, tais como um inibidor da
MAO-B (enzima que degrada a dopamina), amantadina (amina – tratamento precoce e tardio) e anticolinérgicos
(estes últimos são indicados predominantemente para o tremor em pacientes jovens. contraindicado pra idosos e
pessoas com distúrbios cognitivos).
Quando os sintomas estão mais pronunciados ou inadequadamente controlados com essas abordagens
anteriores, a terapia dopaminérgica (ativa receptores de dopamina) deve ser introduzida. No entanto, esses
fármacos produzem sonolência excessiva, edema nas pernas, distúrbios do controle de impulsos (como
hiperssexualidade, alimentação e compras compulsivas) e alucinações, mais inclusive do que a levodopa
(precursora da dopamina – alivia os sintomas da doenca), e em circunstâncias que requerem uma melhora mais
rápida de incapacidade pronunciada, a levodopa deve ser o fármaco inicial a ser usado.
A levodopa é o tratamento mais efetivo da doença de Parkinson, mas ela está associada a uma variedade de
efeitos colaterais. No primeiro ano ou depois, o benefício da levodopa prolonga-se durante todo o dia com
pequena flutuação sintomática. No entanto, com o tempo, a duração do benefício reduz-se.
No intervalo de dois a cinco anos após o início do tratamento, até 50% dos pacientes podem também experimentar
movimentos involuntários (coreia, atetose - fluxo contínuo de movimentos involuntários lentos, contínuos e
contorcidos, distotonia - contrações musculares involuntárias que causam movimentos repetitivos ou de torção.)
Fisioterapia (estímulo ao autocuidado; ganho de força e amplitude de movimento; redução do número de queixas
e do medo de cair; melhora de sintomas motores relacionados ao Parkinson e à qualidade de vida)
A musicoterapia na doença de Parkinson: vem mostrando a importância de práticas alternativas fundadas em
elementos sonoro-rítmico-musicais, sendo exemplares o exercício de tocar um instrumento (piano, violino, etc.),
ou cantar em grupo, ou praticar um exercício musical orientado, que podem funcionar como atividade
terapêuticas. Alguns benefícios da musicoterapia:
Problemas de voz e de fixidez da face podem ser melhorados com intensivos exercícios vocais e
faciais sob orientação de fonoaudiólogo, “soltar a voz” do doente de Parkinson e liberar os movimentos da
cabeça e pescoço;
Enrijecimento do corpo com comprometimento dos movimentos dos membros superiores e
inferiores: os doentes que tiveram alguma formação musical podem perceber, em seus exercícios com
algum instrumento musical, o procedimento que os faz soltar-se, levando vantagem sobre os demais
doentes que nunca estudaram música; estes últimos procuram vencer o problema de enrijecimento
exercitando-se diariamente – corpo, membros – sob orientação de fisioterapeuta
Depressão/ansiedade/tensão: geralmente esses sintomas vêm como decorrência da descoberta da
doença ou, posteriormente, como efeito colateral da medicação, e podem ser superadas em análise
terapêutica com psicólogo ou psicanalista e ainda reforçadas com o canto no coral, o que faz dessas pessoas
seres felizes;
O tratamento clínico da doença de Parkinson geralmente inclui uma variedade de outros agentes, p. ex., fármacos
direcionados ao tratamento da hipotensão ortostática, à depressão, à ansiedade, à frequência e urgência urinária
e à disfunção erétil masculina. Constitui-se uma Polifarmácia
Tratamento Cirúrgico: A terapia cirúrgica, que envolve estimulação cerebral profunda dos núcleos da base, que
pode melhorar os sintomas da doença e permite baixas doses medicamentosas.

PROGNÓSTICO
A doença de Parkinson progride inexoravelmente através de um período de muitos anos; a rapidez e o curso da
progressão variam consideravelmente de um paciente a outro. Alguns pacientes mantêm uma resposta
excelente ao tratamento e parecem mudar muito pouco durante o acompanhamento prolongado, mas na
maioria dos pacientes observa-se aumento da incapacidade, com o desenvolvimento de muitos sintomas que
são pouco responsivos às medicações. Os fatores tais como má estabilidade postural, quedas, disartria, disfagia,
disautonomia, sonolência diurna excessiva e demência contribuem para a incapacidade e aumento da
mortalidade.

PREVENÇÃO:
- Atividade física – efeito neuroprotetor. Melhor oxigenação cerebral
- Convívio social
- Cúrcuma (açafrão da terra – Nova pesquisa mostra que a curcumina, um fenol natural e composto do açafrão,
está provado ser eficaz na prevenção da doença de Parkinson por perturbar as proteínas envolvidas no seu
desenvolvimento. Basir Ahmad, um pesquisador de pós-doutorado da Michigan State University (MSU),
anteriormente havia liderado uma equipe de pesquisadores que demonstraram que as proteínas que se
‘contorcem lentamente’ podem causar aglomeração e agregação – o primeiro passo para o desenvolvimento de
doenças como o mal de Parkinson. Agora, Ahmad e sua equipe demonstraram que a curcumina é eficaz na
prevenção desta aglutinação através do ‘resgate da proteína’ e, posteriormente, interrompendo o
desenvolvimento da doença. Mais especificamente, a curcumina se liga fortemente a alfa-sinucleína e impede a
agregação a temperaturas corporais.)
- Agrotóxicos: exposição a determinados agrotóxicos esta associada com o maior risco de desenvolvimento da
DP. Essas substancias poderiam ter acesso ao sistema nervoso central através do sistema olfatório, sendo esta
conhecida como a hipótese da vetorização olfatória)
Harisson
NBM -Nucléo Basal de Meynert
LC – Locus Ceruleus
SNc – Substância Negra (parte compacta)
NST – Núcleo Subtalâmico
GPe – Globo Pálido (segmento externo)
GPi - Globo Pálido (segmento interno)
Estriado: Putame + Caudado