INFORME MÉDICO

 Nombre del Paciente : MOSQUEIRA QUIROZ, JULIO ALEJANDRO

 Edad : 80 años
 Sexo : Masculino
 Servicio : Cirugía General
 Ingreso a Emergencia : 02/05/19
 Ingreso a Hospitalización : 12/05/19

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I. ANAMNESIS:

Paciente varón de 80 años quien ingresa a emergencia con un tiempo de enfermedad de

7 días con historia de dolor abdominal, estreñimiento y vómitos, ingresa a sala de
operaciones el 02/05/19 donde le realizan una resección intestinal y se deja bolsa de
Bogotá por trombosis mesentérica. Posteriormente ingresa a UCI, por shock séptico pp
Abdominal, insuficiencia respiratoria en VM, azoemia y trastorno ácido-base. A las 72
horas ingresa nuevamente a sala de operaciones donde se realiza resección nuevamente,
dejando un metro desde el ángulo de treitz y se realiza una yeyunostomía. Persiste con
aumento de urea y creatinina, evaluado por nefrología quienes indican hemodiálisis
diaria, tolera extubación con éxito, luego pasa a hospitalización de cirugía de cirugía,
donde niveles de creatinina se normalizan y hemodiálisis se suspenden por parte de
nefrología, continuando con nutrición parenteral parcial, con yeyunostomia funcional con
producción aproximada de 1500-2000cc/día.

II. EXAMEN FÍSICO (INGRESO):

Aparente mal estado general, mal estado de hidratación, mal estado de nutrición.
Despierto, con ventilación espontánea.

 Funciones vitales
PA: 90/60 mmHg FR: 21/min FC: 85/min T: 36.1 ºC SAT: 79% Fio2 : 21%
 Piel: Normotérmica, normocrómica, llenado capilar menor de 2 segundos.
 Cabeza: Cráneo normocéfalo, no doloroso a la palpación.
 Ojos: Escleras ictéricas. Pupilas isocóricas, 2mm, fotorreactivas.
 Aparato Respiratorio: MV audible en ACP, no ruidos agregados.
 Aparato Cardiovascular: Pulsos periféricos palpables y sincrónicos, latidos
cardíacos rítmicos regulares, no soplos.
 Abdomen: Globuloso, RHA disminuidos, poco depresible, dolor a la palpación,
tumoración en región inguinal que reduce parcialmente.
 Genitourinario: PRU (-) PPL (-)
 Neurológico: Desorientado en tiempo, espacio y persona.
III. EXÁMENES AUXILIARES:

AGA:

02/05/19
(37,0 °C)
pH: 7,305 pCO2: 28,0 mmHg pO2: 58 mmHg HCO3: 13,9 mmol/L sO2: 82%
(36,0 °C)
pH: 7,319 pCO2: 26,8 mmHg pO2: 54 mmHg
Electrolitos:
Na: 133 mmol/L K: 3,3 mmol/L Ca: 0,86 mmol/L Hct: 34% Hb: 11,6 g/dL

20/05/19
(37,0 °C)
pH: 7,48 pCO2: 28,8 mmHg pO2: 99 mmHg HCO3: 22,9 mmol/L sO2: 98%
(36,3 °C)
pH: 7,49 pCO2: 27,8 mmHg pO2: 95 mmHg
Electrolitos:
Na: 141 mmol/L K: 4,1 mmol/L Ca: 1,15 mmol/L Hct: 15%

Hemograma Completo:

02/05/19
Hemoglobina: 19.9/dl Hematocrito: 43,2 % Grupo Sanguíneo: O (+) Plaquetas: 175
000 x mm3 Leucocitos: 7200 x mm3 Basófilos: 0% Linfócitos: 10% Monócitos: 02%.
Neutrófilos: 88 % Segmentados: 59%, Cayados: 29% TP: 16,4 INR: 1,32

14/05/19
Hemoglobina: 6.5g/dL Hematocrito: 18,8 % Plaquetas: 356 000 x mm3 Leucocitos:
11420 x mm3 Basófilos: 0% Linfócitos: 8% Monócitos: 12%. Neutrófilos: 77 %
Segmentados: 68%, Cayados: 09% TP: 16,6 INR: 1,34

Bioquímica sanguínea:
Glucosa: 92 mg/dl Urea: 71 mg/dl Creatinina: 1,0 mg/dl. TGP: 6 U/L TGO:
21 Bil. Total: 6,8 mg/dL Bil. Directa: 5,7 mg/dL Bil I.: 1,1 mg/dL Prot. Total: 4,1
g/dL Albúmina: 2,0 g/dL Globulina: 2,1 g/dL

Ecografia de hígado y vías biliares: (02/05/19)

1. Leve heterogeneidade parenquimal hepática
2. Litiasis vesicular
3. Marcada dilatación de asas intestinales: D/C obstrucción intestinal.

Ecografìa Abdominal Total: (17/05/19)

1. Liquido libre laminar perihepático y en paracólico derecho, mayor volumen
periesplénico y paracólico adyacente izquierdo con 130 cc, además colecciones en
cavidad pélvica de 50 cc. FID: 15cc y FII: 8cc
IV. DIAGNÓSTICO:

1. Trombosis Mesentérica
2. Sd. Intestino Corto
3. Desnutrición proteico-calórica
4. Insuficiencia Renal Aguda en remisión

V. PROCEDIMIENTOS:

 Primera intervención: 02/05/19

Dx PreQx: Abdomen Agudo Quirúrgico

Dx PostQx: Trombosis mesentérica + Peritonitis Difusa
Procedimiento: Laparaotomía exploratoria + Resección intestinal + cierre muñón
proximal y distal + Cierre temporal de pared.
Hallazgo: Secreción purulenta +/- 1000cc a predominio de abdomen derecho. Segmento
intestinal de +/- 1 metro de longitud con múltiples áreas de necrosis y perforación en
dicho segmento. Segmento se encuentra a 1 metro de ángulo de treitz y a 1,2m de VIC.

 Segunda intervención: 05/05/19

Dx PreQx: Trombosis mesentérica

Dx PostQx: IDEM
Procedimiento: Laparaotomía exploratoria + Lavado de cavidad + Resección intestinal
ileón terminal + yeyunostomía + DPR (01) + cierre de pared.
Hallazgo: Secreción purulenta no fétida de +/- 500cc, ileón terminal con múltiples áreas
necrosadas. Muñón e intestino proximal viables, marco colónico viable.

VI. EVOLUCIÓN:

Paciente con evolución favorable durante su estancia en UCI, posteriormente evolución

estacionaria, durante su estancia en hospitalización por falta de aporte nutricional.

VII. PRONOSTICO:

Reservado

VIII. TRATAMIENTO ACTUAL:

1. AlitraQ 250 cc X VO c/8h

2. CFV c/6h + balance electrolítico + monitoreo de T° c/3h en hoja aparte.
3. Dextrosa 10% 1000cc + NaCl 20% 2 amp + KCl 20% 1 amp a 100 cc/h
4. Aminoplasmal 10% a 27 cc/h
5. Omaprazol 40 mg EV c/24h
6. Meropenem 500 mg EV c/12h (12°d)
7. Gluconato de calcio 10% EV c/8h
8. Loperamida 6mg VO c/8h (pulverizado)
9. Cianocobalamina 10000 IM c/72h
10. Bromuro de ipratropio 2 puff c/6h c/ aerocámara
11. Metamizol 1g EV PRN T° ≥38 °C
12. Reposición vol-vol X pérdida de yeyunostomía c/200cc c/SPE c/6h
13. O2 x CBN FiO2 Regulable, mantener SO2 > 89%
14. Inspirómetro de incentivo

MOTIVO DE TRANSFERENCIA:

Transferencia a hospital de mayor complejidad con Unidad de Nutrición para iniciar

nutrición parenteral total.