Página: 1/6

CLINICA DE FRACTURAS S.A.

- EPICRISIS -
Paciente ANYELY ESTHER ESCORCIA HERRERA Doc. Identidad CC 32881420
Sexo F Edad 41 años Edad 41 Años Estado Civil
Responsable Telefono Resp. Parentesco
Acompañante Teléfono Acom.
Fecha Ingreso jun. 30 2018 07:00 p. m. Fecha Salida jul. 02 2018 05:28 p. m.
Servicio Ingreso URGENCIAS Servicio Salida HOSPITALIZACION
nota en encabezado

sábado 30 De junio, 2018

DATOS CLÍNICOS GENERALES
MOTIVO DE LA CONSULTA ACCIDENTE DE TRÁNSITO
(2018-06-30)
EVOLUCION DE ENFERMEDAD PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO CARACTERIZADO POR TRAUMA
ACTUAL CRANEOENCEFALICO, CUELLO TORAX ABDOMEN Y COLUMNA LUMBOSACRA
(2018-06-30)
SECUNDARIO A ACCIDENTE DE TRANSITO, REFIERE CEFALEA, CERVICALGIA,
NAUSEAS, DOLOR AGUDO 8/10 EN LA ESCALA ANALOGA DEL DOLOR, LIMITACIÓN A
LA MARCHA Y BIPEDESTACIÓN, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
ANTECENDENTES FAMILIARES NIEGA
(2018-06-30)
ANTECEDENTES
HIPERTENSION ARTERIAL (HTA) NO
(2018-06-30)
MIGRAÑA NO
(2018-06-30)
DIABETES(DM) NO
(2018-06-30)
ENFERMEDAD CORONARIA NO
(2018-06-30)
ASMA NO
(2018-06-30)
ALERGIAS NO
(2018-06-30)
CONVULSIONES NO
(2018-06-30)
LITIASIS RENAL NO
(2018-06-30)
OTROS NINGUNA
(2018-06-30)
Antecedentes Quirúrgicos HERNIORRAFIA HIATAL.
(2018-06-30)
MEDICAMENTOS QUE TOMA NIEGA
ACTUALMENTE
(2018-06-30)
REVISION POR SISTEMA (Examen Funcional - URG)
Cabeza: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Ojos: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Oidos: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Nariz: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Boca: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Garganta: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Cuello: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Cardiorrespiratorio: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Mamas: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)

nota en pie de pagina Fecha de Impresión: jueves, 05 de julio de 2018

 Página: 2/6

CLINICA DE FRACTURAS S.A.

- EPICRISIS -
Paciente ANYELY ESTHER ESCORCIA HERRERA Doc. Identidad CC 32881420
Sexo F Edad 41 años Edad 41 Años Estado Civil
Responsable Telefono Resp. Parentesco
Acompañante Teléfono Acom.
Fecha Ingreso jun. 30 2018 07:00 p. m. Fecha Salida jul. 02 2018 05:28 p. m.
Servicio Ingreso URGENCIAS Servicio Salida HOSPITALIZACION
nota en encabezado

Gastrointestinal: CLINICAMENTE NORMAL

(2018-06-30)
Genitourinarios: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Gineco - Obstetrico: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Venereos: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Endocrino: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Locomotor: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Neuromuscular y neuropsiquiatricos: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
Piel y Anexos: CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
SIGNOS VITALES
T.A. 126/78
(2018-06-30)
F.C. 85
(2018-06-30)
F.R. 17
(2018-06-30)
EXAMEN FISICO
CABEZA EDEMA GRADO II EN REGIÓN FRONTAL, QUE SE INTENSIFICA A LA PALPACIÓN Y
(2018-06-30) MOVILIZACIÓN CABEZA, IRRADIADO A OÍDO DERECHO, CON TINITUS CONSTANTE,
NO SANGRADO A NIVEL DE CONDUCTO AUDITIVO, DOLOR A LA PALPACIÓN DE LA
DIGITOPRESIÓN DE REGIÓN PREAURICULAR IZQUIERDA
CUELLO DOLOR A LA PALPACIÓN DE CUERPOS PARAVERTEBRALES DE REGIÓN CERVICAL,
(2018-06-30) QUE SE IRRADIA A MÚSCULOS PARAVERTEBRALES CON EXACERBACIÓN DEL DOLOR
DURANTE LA MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA DEL CUELLO Y CABEZA.
TÓRAX SE OBSERVA DOLOR AGUDO 9/10 ESCALA ANALOGA EN REGION COSTAL DERECHA,
(2018-06-30) EDEMA GRADO II Y LIMITACIÓN FUNCIONAL PARA LA INPIRACION Y ESPIRACIÓN
RUIDOS RESPIRATORIOS AUDIBLES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO
SOBREAGREGADOS RUIDO CARDÍACO RÍTMICO NEUROVASCULAR CONSERVADO
ABDOMEN SE OBSERVA ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A LA PALPACION EN
(2018-06-30) FLNACO E HIPOGASTRIO BILATERAL CON EQUIMOSI PERIUMBILICAL SIN SIGNO D
EIRRITACION NEUROVASCULAR CONSERVADO
GENITOURINARIO CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
PELVIS DOLOR A LA PALPACIÓN DE CUERPOSVERTEBRALES DE REGIÓN LUMBAR QUE SE
(2018-06-30) IRRADIA A MÚSCULOS PARAVERTEBRALES, CON EXACERBACIÓN DEL DOLOR
DURANTE LA FLEXOEXTENSIÓN ACTIVA Y PASIVA DEL TRONCO.
EXTREMIDADES CLINICAMENTE NORMAL
(2018-06-30)
SISTEMA NERVIOSO CONSCIENTE,SOMNOLIENTO, GLASGOW 13/15
(2018-06-30)
DIAGNOSTICO DE INGRESO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA TRAUMA CRANEOENCEFALICO MODERADO.
(2018-06-30) CONTUSIÓN DE COLUMNA CERVICAL.
CONTUSIÓN DE COLUMNA LUMBOSACRA.
CONDUCTA

nota en pie de pagina Fecha de Impresión: jueves, 05 de julio de 2018

 Página: 3/6

CLINICA DE FRACTURAS S.A.

- EPICRISIS -
Paciente ANYELY ESTHER ESCORCIA HERRERA Doc. Identidad CC 32881420
Sexo F Edad 41 años Edad 41 Años Estado Civil
Responsable Telefono Resp. Parentesco
Acompañante Teléfono Acom.
Fecha Ingreso jun. 30 2018 07:00 p. m. Fecha Salida jul. 02 2018 05:28 p. m.
Servicio Ingreso URGENCIAS Servicio Salida HOSPITALIZACION
nota en encabezado

Nota SE TRATA DE PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO CARACTERIZADO POR TRAUMA EN

(2018-06-30) CARA CERVICAL TORAX Y ABDOMEN Y COLUMNA LUMBOSACRA SECUNDARIO A
ACCIDENTE DE TRANSITO, REFIERE CEFALEA, CERVICALGIA, NAUSEAS, DOLOR
AGUDO 8/10 EN LA ESCALA ANALOGA DEL DOLOR, LIMITACIÓN A LA MARCHA Y
BIPEDESTACIÓN, CON HALLAZGOS CLÍNICOS E IMAGENOLOGICOS DESCRITOS, SE
DECIDE SOLICITAR VALORACIÓN POR ORTOPEDIA PARA DEFINIR CONDUCTA.
RESULTADOS DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Tipo de exámen .
(2018-06-30)
Descripcion RX DE CALDWELL Y WATERS: NO EVIDENCIA LESIÓN OSEA AGUDA
(2018-06-30) RX DE COLUMNA CERVICAL: RECTIFICACIÓN DE COLUMNA CERVICAL
RX DE COLUMNA LUMBOSACRA: RECTIFICACIÓN DE COLUMNA LUMBOSACRA.
RX DE TORAX NO SE EVIDENCIA LESIO OSEA AGDUA
RX DE SERIE DE ABDOMEN NO SE EVDIENCIA NEUMOPERITONEO CON ASAS
DILATADAS
INTERCONSULTAS
DESCRIPCION DE LA VALORACIÓN POR ORTOPEDIA:
INTERCONSULTA
(2018-06-30)

PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS, QUIEN ACUDE AL SERVICIO POR SUFRIR

ACCIDENTE DE TRÁNSITO EL DÍA DE HOY QUE OCASIONÓ TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO, CUELLO TORAX Y ABDOMEN Y COLUMNA LUMBOSACRA,
POSTERIOR A ESTO PRESENTO CEFALEA, CERVICALGIA, NAUSEAS, DOLOR Y
LIMITACIÓN A LA BIPEDESTACIÓN Y MARCHA; AL EXAMEN FÍSICO PRESENTA A
NIVEL DE CABEZA DOLOR A LA PALPACIÓN DE REGIÓN FRONTAL EDEMA GRADO II,
IRRADIACIÓN DE DOLOR A NIVEL DE REGIÓN AURICULAR Y PREAURICULAR
DERECHA, NO SE EVIDENCIA ESTIGMA DE SANGRADO A NIVEL DE CONDUCTO
AUDITIVO, DOLOR A LA DIGITOPRESIÓN DE LA REGIÓN PREAURICULAR, GLASGOW
13/15,CONSCIENTE ORIENTADO, SOMNOLIENTO, ORIENTADA, NAUSEAS
PERMANENTES; A NIVEL DE REGIÓN CERVICAL DOLOR A LA PALPACIÓN DE CUERPOS
VERTEBRALES DE REGIÓN CERVICAL IRRADIADO A MÚSCULOS PARAVERTEBRALES
CON EXACERBACIÓN DE DOLOR DURANTE LA MOVILIZACIÓN DEL CUELLO Y
CABEZA, SE EXPLORA FUERZA SENSIBILIDAD Y PERFUSIÓN DE MIEMBROS
SUPERIORES SIN ALTERACIÓN; A NIVEL DE COLUMNA LUMBOSACRA SE EVIDENCIA
DOLOR A LA PALPACIÓN DE CUERPOS VERTEBRALES DE REGIÓN LUMBAR, QUE SE
IRRADIA A MÚSCULOS PARAVERTEBRALES, NO IRRADIADO A MIEMBROS, LASEGUE
BILATERAL NEGATIVO, SENSIBILIDAD Y MOVILIDAD CONSERVADA DE MIEMBROS
INFERIORES. +SE OBSERVA DOLOR AGUDO 9/10 ESCALA ANALOGA EN REGION
COSTAL DERECHA, EDEMA GRADO II Y LIMITACIÓN FUNCIONAL PARA LA
INPIRACION Y ESPIRACIÓN RUIDOS RESPIRATORIOS AUDIBLES EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES, NO SOBREAGREGADOS RUIDO CARDÍACO RÍTMICO
NEUROVASCULAR CONSERVADO + ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO A
LA PALPACION EN FLANCO E HIPOGASTRIO BILATERAL CON EQUIMOSIS PERI-
UMBILICAL SIN SIGNO D EIRRITACION NEUROVASCULAR CONSERVADO

ANALISIS:
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 41 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE AL SERVICIO
POR SUFRIR ACCIDENTE DE TRÁNSITO EL DÍA DE HOY QUE OCASIONÓ
TRAUMATISMO Y HALLAZGOS CLÍNICOS DESCRITOS, QUIEN SE LE REALIZA RX EL

nota en pie de pagina Fecha de Impresión: jueves, 05 de julio de 2018

 Página: 4/6

CLINICA DE FRACTURAS S.A.

- EPICRISIS -
Paciente ANYELY ESTHER ESCORCIA HERRERA Doc. Identidad CC 32881420
Sexo F Edad 41 años Edad 41 Años Estado Civil
Responsable Telefono Resp. Parentesco
Acompañante Teléfono Acom.
Fecha Ingreso jun. 30 2018 07:00 p. m. Fecha Salida jul. 02 2018 05:28 p. m.
Servicio Ingreso URGENCIAS Servicio Salida HOSPITALIZACION
nota en encabezado

CUAL EVIDENCIA RECTIFICACIÓN DE COLUMNA CERVICAL Y COLUMNA LUMBAR;

CONSIDERANDO LO ANTERIOR SE DECIDE DEJAR EN OBSERVACIÓN PARA MANEJO
DEL DOLOR, VIGILANCIA CLÍNICA, SEGUIMIENTO Y EVOLUCIÓN DEL DOLOR,
SOLICITAR TAC DE CRANEO SIMPLE + VENTANA OSEA, SE SOLICITA VALORACIÓN
POR NEUROCIRUGÍA CONJUNTO CON CIRUGIA GENERAL Y HOJA NEUROLOGICA.

DX.
TRAUMA CRANEOENCEFALICO MODERADO.
ESGUINCE GRADO II DE COLUMNA CERVICAL Y LUMBAR

PLAN. HOSPITALIZAR .
NADA VÍA ORAL
SSN 0.9% 250 CC + DIPIRONA 2.5 GR IV + DEXAMETASONA 8 MG IV + DICLOFENACO 75
MG IV, PASAR LENTO Y LUEGO CONTINUAR CON SS 0.9% 60 CC HORA.
DIPIRONA 2,5 GR IV CADA 6 HORAS
TRASLADAR A SALA DE YESO E INMOVILIZAR
SS TAC DE CRANEO SIMPLE + VENTANA OSEA.
SS VALORACIÓN POR NEUROCIRUGÍA
SE SOLICITA VALORACION POR CIRUGIA GENERAL
SE SOLICITA HEMOGRAMA Y UROANALISIS
ALTA POR ORTOPEDIA
HOJA NEUROLÓGICA.
CSV AC
SALIDA HACIA? A.D HOSP.
(2018-06-30)
Solicitud de Rx SS RX DE CADWELL Y WATERS + RX DE COLUMNA LUMBOSACRA
(2018-06-30) OS: 80297
Solicitud de Rx SS RX DE REJA COSTAL DERECHA + RX DE TÓRAX + RX DE SERIE DE ABDOMEN
(2018-06-30) OS: 80297
Otro SE SOLICITO TAC DE CRANEO SIMPLE + VENTANA OSEA
(2018-06-30)
Otro SE SOLICITA HEMOGRAMA Y UROANALISIS
(2018-06-30)
DESCRIPCION MEDICO ESPECIALISTA
-LIBRE- POL ITRAUMAS SIN PERDIDA DE CONCIENCIA HACE 10 HORAS, EN ACCIDENTE
(2018-06-30) TRANSITO ANTECEDENTES: REFLUJO GASTROESOFAGICO. CIRUGIA ABDOMINAL
RECIENTE- EX CLINICO; CON MEJORIA DE LA SOMNOLENCIA , SIN DEFICIT
COGNITIVO, PUPILAS IFR, SIN DEFICIT MOTOR (DOLOR TIPO LASEGE BILATERAL EN
MMII), SIN SIGNOS MENINGEOS. DOLOR A LA ROTACION Y FLEXION DE CUELLO.
ABDOMEN DEPRESIBLE
TAC DE CRANEO SIMPLE NO MUESTRA PATOLOGIA TRAUMATICA. CORTES ROTADOS.
RX COLUMNA LUMBAR NO MUESTRA PATOLOGIA
RX COL CERVICAL SOLO TIENE AP NORMAL.
DX: POLITRAUMAS- LUMBALGIA Y CERVICALGIA TRAUMATICA
PLAN: RX COL CERVICAL LAT- - DIPIRONA 12 HRS CADA 12 HRS . RANITIDINA 50
MGS CADA 8 HRS IV
VALORACION POR CIRUGIA GENERAL.
CERTIFICACIONES

nota en pie de pagina Fecha de Impresión: jueves, 05 de julio de 2018

 Página: 5/6

CLINICA DE FRACTURAS S.A.

- EPICRISIS -
Paciente ANYELY ESTHER ESCORCIA HERRERA Doc. Identidad CC 32881420
Sexo F Edad 41 años Edad 41 Años Estado Civil
Responsable Telefono Resp. Parentesco
Acompañante Teléfono Acom.
Fecha Ingreso jun. 30 2018 07:00 p. m. Fecha Salida jul. 02 2018 05:28 p. m.
Servicio Ingreso URGENCIAS Servicio Salida HOSPITALIZACION
nota en encabezado

CERTIFICACION CERTIFICO QUE SEGÚN LOS HALLAZGOS CLÍNICOS ENCONTRADOS SE DEDUCE QUE
(2018-06-30) LOS DAÑOS SUFRIDOS POR LA PERSONA FUE ACCIDENTE DE TRANSITO
domingo 01 De julio, 2018
Solicitud de imágenes diagnosticas TAC DE ABDOMEN SIMPLE
(2018-07-01)
DESCRIPCION MEDICO ESPECIALISTA
-LIBRE- PACIENTE FEMENINA 41 AÑOS EN ESTANCIA EN SALA HOSPITALIZACION CON DX:
(2018-07-01) 1. ACCIDENTE DE TRANSITO VEHICULO MOTOR
2. TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN
3. POP DE CORRECCIÓN DE HERNIA HIATAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HACE 20 DÍAS

REFIERE DOLOR ABDOMINAL, ASOCIADO SALIDA A DE MATERIAL SEROSO POR

OMBLIGO, CON EQUIMOSIS EN BANDA

MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA ANICTERICO CUELLO MOVIL SIN MASAS NI

ADENOPATIAS CARDIIOPULMONAR TORAX SIN RETRACCIONES COSTALES
ABDOMEN CON EQUIMOSIS EN PARED ABDOMINAL DOLOR A LA PALPACION EN
FLANCO IZQUIERDO CON REBOTE, NO SE APRECIA DEFECTO HERNIARIO, CON
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES SIN EDEMAS PULSOS
PRESENTES NEUROLOGICO ALERTA

ANALISIS_ PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN CERRADO CON PRESENCIA DE

EQUIMOSIS, CON DOLOR ABDOMINAL EN FLANCO IZQUEIRDO, SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL, PACIENTE QUE SE REQUIERE DESCARTAR LESION
INTRAABDOMINAL, SE ORDENA REALIZACION DE TAC DE ABDOMEN SIMPLE,
ANALGESICO, DEFINIR POSTERIORMENTE SEGUN TAC DEFINIR INICIO DE VIA ORAL
O CONDUCTA A SEGUIR.
lunes 02 De julio, 2018
Otro FORMULACION DE MEDICACION
(2018-07-02)
Otro FORMULA MEDICA
(2018-07-02)
1. HIOSCINA TABLETA 10 MG No 15
USO: 1 TABLETA VO C/ 8 HORAS
DESCRIPCION MEDICO ESPECIALISTA

nota en pie de pagina Fecha de Impresión: jueves, 05 de julio de 2018

 Página: 6/6

CLINICA DE FRACTURAS S.A.

- EPICRISIS -
Paciente ANYELY ESTHER ESCORCIA HERRERA Doc. Identidad CC 32881420
Sexo F Edad 41 años Edad 41 Años Estado Civil
Responsable Telefono Resp. Parentesco
Acompañante Teléfono Acom.
Fecha Ingreso jun. 30 2018 07:00 p. m. Fecha Salida jul. 02 2018 05:28 p. m.
Servicio Ingreso URGENCIAS Servicio Salida HOSPITALIZACION
nota en encabezado

-LIBRE- CX GENERAL
(2018-07-02)
PACIENTE FEMENINA EN ESTANCIA EN SALA GENERAL CON DX:
1. ACCIDENTE DE TRANSITO VEHICULO MOTOR
2. TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

REFIERE BUENA TOLERANCIA A LA VIA ORAL, DIURESIS CONSERVADA

TA: 100/60 FC: 90X FR: 18X

MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA ANICTERICO CUELLO MOVIL SIN MASAS NI
ADENOPATIAS CARDIOPULMONAR TORAX SIN RETRACCIONES COSTALES ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE NO MEGALIAS PERISTALSIS PRESENTES, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL NO PÁLPO MASAS
EXTREMIDADES SIN EDEMAS PULSOS PRESENTES NEUROLOGICO ALERTA

ANALISIS: PACIENTE SIN DATOS DE INTESTABILIDAD HEMODINAMICA, DIURESIS

CONSERVADA, NO DATOS DE SIRS, TAC DE ABDOMEN NO SE APRECIA LESIONES DE
ORGANOS SOLIDOS, NO LIQUIDO LIBRE CAVIDAD NO SE APRECIAN LESIONES
INTESTINALES, SE ORDENA ALTA X CIRUGIA GENERAL CON RECOMENDACIONES,
CONTIKNUAR SU SEGUIMIENTO POSQUIRURGICO CON DR SALES DE SU CIRUGIA DE
CORRECCION DE HERNIA HIATAL.

DIAGNÓSTICO INICIAL S099 - TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO

DIAGNÓSTICO INICIAL R1:
DIAGNÓSTICO FINAL
DIAGNÓSTICO FINAL R1:
FIRMA:
S399 - TRAUMATISMO NO ESPECIFICADO DEL ABDOMEN, DE LA
REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS
S099 - TRAUMATISMO DE LA CABEZA, NO ESPECIFICADO
S299 - TRAUMATISMO DEL TORAX, NO ESPECIFICADO

MEDICO ESPECIALISTA ARMANDO MORENO SERRANO

MEDICINA GENERAL
REGISTRO No: 73201155
Listado De Medicamentos Utilizados
* DEXAMETASONA ACETATO 8 mg/2mL (SOLUCION INYECTABLE)
* DICLOFENACO SODICO 75 mg/3mL (SOLUCION INYECTABLE)
* DIPIRONA 1GR/2ML AMP
* SOLUCION SALINA 250CC
* SOLUCION SALINA 500CC
* RANITIDINA CLORHIDRATO 50 mg/2mL (SOLUCION INYECTABLE)
* DIPIRONA 2.5GR/5ML

nota en pie de pagina Fecha de Impresión: jueves, 05 de julio de 2018