Ficha Médica

Nombre completo trabajador: ___________________________________________________________________

RUT trabajador: _______________________ E-mail: ____________________________________________
Edad: ________ Sexo: M _____ F_____ Fecha Nacimiento.:_______________________________________
Dirección: _________________________________Comuna:________Ciudad: _________Región: ____________
País: __________ Altura:___________ Peso: _________
Teléfono particular: ___________________________ Teléfono móvil: ___________________________________
Contacto en caso de emergencias: __________________________________ Telefono______________________
Indicar relación: ______________________

Por favor, marque en la columna apropiada. Si responde SI, por favor describa en la parte posterior de esta
ficha. Tiene o alguna vez tuvo alguna de las siguientes lesiones o patologías: SI NO

Alergias ….…………………………………………………………………………………………………………………….. ____ ____

Si su respuesta es SI, liste en la parte posterior de esta ficha. Incluya alergias a picaduras de insectos, plantas,
Comidas y/o medicamentos.
Lesiones de columna:............................................................................................................ ____ ____
Problemas respiratorios:……………………………………………………………………………………………..…… ____ ____
Asma: ................................................................................................................................. ____ ____
Diabetes:............................................................................................................................. ____ ____
Enfermedades Cardíacas: ..................................................................................................... ____ ____
Lesiones en la cabeza, pérdida de conocimiento:..................................................................... ____ ____
Epilepsia: ............................................................................................................................ ____ ____
Convulsiones? Si la respuesta es SI, qué las provoca? ............................................................ ____ ____
Problemas gastrointestinales:................................................................................................ ____ ____
Hemorragias o enfermedades de la sangre:............................................................................ ____ ____
Alta presión sanguínea – hipertensión:................................................................................... ____ ____
Hepatitis u otras enfermedades del hígado:............................................................................ ____ ____
Está Usted bajo tratamiento médico?:.................................................................................... ____ ____
Toma algún medicamento? Por favor, liste los medicamentos………………………………………......... ____ ____
Posee alguna otra condición que pudiera afectar su salud? .................................................... ____ ____
Tiene alguna limitante en sus actividades cotidianas?............................................................. ____ ____

(*): Todos los alérgicos deben traer sus propios medicamentos con una dosis extra y deben ser capaces de administrárselas a sí mismos.

Con mi firma, declaro que la información provista arriba es correcta y verdadera.

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Firma nombre y Rut del Trabajador