Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 3 4 5 6 7 8 9
1 ANALOG INSULIN MIX INJ NOVOMIX FLEXPEN 1 Box @ 5'flexpen 106,000.00 60 6,360,000 PT.Feron Par Pharmaceuticals PT.ANUGRAH ARGON MEDICA
6,360,000
2 ALBENDAZOLE SUSP 200MG/ML Botol @ 10 ml 4,234.00 25 105,850 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
3 LANSOPRAZOLE KAPSUL/KAPLET 30 MG - Dus 2 strip @ 10 Kapsul 521.00 600 312,600 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
4 METOKLORPROPAMIDE SYRUP 5 MG/5 ML LEXAPRAM SYR BOTOL 60 ML 2,900.00 50 145,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
5 SETIRIZIN SIRUP 5MG/5ML - Botol @ 60 ml 8,799.00 50 439,950 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
PT. IFARS
6 SEFIXIM SIRUP KERING 100MG/5ML - DUS, BOTOL 30 ML 9,400.00 50 470,000 PHARMACEUTICAL PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
3,642,800
LABORATORIES
7 ZINK 20MG - Box, 10 strips @ 10 tablet 521.00 4,000 2,084,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
PT. IFARS
8 LOPERAMIDE 2 MG Dus @ 10 x 10's 97.00 200 19,400 PHARMACEUTICAL PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
LABORATORIES
9 ATAPULGIT TABLET 600 MG PURALEX Dus 5 strip @ 10 tablet 220.00 300 66,000 PT. Zenith Pharmaceutical PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
10 ALOPURINOL TAB/KAP 300 MG - Dus, 10 blister @ 10 tab 229.50 300 68,850 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS 1,354,450
11 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL Dus,100 ampul @ 2 ml 929.00 100 92,900 PT.BERNOFARM PT. PARAZELSUS
12 METFORMIN HCL TAB 500 MG - Dus, 10 blister @10 tab 118.50 3,000 355,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
13 SEFADROKSIL KAPSUL/KAPLET 500 MG - Dus, 10 strip @ 10 kapsul 529.00 500 264,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
14 SEFIXIM 100 MG - Box, 10 strips @ 10 capsules 899.00 500 449,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
15 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/G - Dus @ 10 x 10's 704.00 100 70,400 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO
16 NISTATIN VAGINAL TAB 100.000 IU/G - Dus @ 10 x 10's 528.00 100 52,800 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO
17 ONDANSETRON TAB 4 MG - Box 3 x 10 tab 808.00 100 80,800 PT. YARINDO FARMATAMA PT. RAJAWALI NUSINDO 2,310,050
18 ANTASIDA DOEN SUSPENSI - dus,botol@ 60 ml 2,300.00 450 1,035,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAFTASARI
19 RETINOL ( VITAMIN A ) 200.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 505.00 1,000 505,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAFTASARI
20 SALP 2 - 4 - POT @ 30 GR 2,200.00 100 220,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAFTASARI
21 ALBENDAZOLE 400 MG ktk 5 x 6 tab 359.00 150 53,850 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
22 ANTI MIGREN - Btl 100 tablet 149.00 600 89,400 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
23 ASAM ASCORBAT (VIT C) TAB 250 MG - Ktk 10 x 10 tab 163.00 2,000 326,000 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
24 HIDROKORTISON SALP KULIT - Tube @ 5 g 2,868.00 200 573,600 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D 1,196,250
25 KETOKENAZOL 10 GR CREAM tube @ 10 gr 2,633.00 150 394,950 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
26 METRONIDAZOL OVULA 500 MG VAGIZOL Dus 1's @ 5 OVULA 4,235.00 20 84,700 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
27 RETINOL ( VITAMIN A ) 100.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 286.00 500 143,000 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
Pontianak,
Kepala Puskesmas Telaga Biru
Pelaksana Pengadaan Penanggung Jawab Medis
HARGA
HARGA TOTAL
SATUAN
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
TERKECIL +
2015
ppn
1 3 4 5 6 7 8 9
1 ASPILET 80 MG Dus,10 S x 10 tab 163.00 300.00 48,900.00 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
2 OBH IKA BOTOL 100 ML 3,960.00 400.00 1,584,000.00 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
3 LAKTULOSA GENERIK SYR 60 ML BOTOL 60 ML 30,250.00 50.00 1,512,500.00 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
4 GENTAMISIN CREAM 0,1 % tube 5 gr 1,668.32 375.00 625,620.00 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
5 TROMBOPHOB CREAM - tube 5 gr 34,650.00 50.00 1,732,500.00 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
6 CYCLOFEM INJ - vial 8,580.00 60.00 514,800.00 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
7 ASAM TRANEKSAMAT 500mg taB 957.00 500.00 478,500.00 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
8 THIAMFENICOL 500MG KAPS 10 BLST X 10 Kaps 677.60 400.00 271,040.00 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO
9 DIOS TAB TAB 4,217.00 300.00 1,265,100.00 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO
TOTAL USULAN OBAT DARI DAFTAR E KATALOG DAN NON E KATALOG 22,896,510.00
HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ANALOG INSULIN MIX INJ NOVOMIX FLEXPEN 1 Box @ 5'flexpen 106,000 40 4,240,000 PT.Feron Par PharmaceuticaPT.ANUGRAH ARGON MEDICA
JUMLAH OBAT E KATALOG 4,240,000
HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
1 2 3 4 (E-Catalog
5 6 2015
7 8 9
2015)
1 ALBENDAZOLE SUSP 200MG/ML Botol @ 10 ml 4,234 25 105,850 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
2 ALBENDAZOLE 400MG Kotak 5 x 6 tablet 359 300 107,700 PT. KIMIA FARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
3 LANSOPRAZOLE KAPSUL/KAPLET 30 MG - Dus 2 strip @ 10 Kapsul 521 600 312,600 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
4 SETIRIZIN TABLET 10 MG Box, 10 strips @ 10 tablet 190 500 95,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
5 ZINK KID SYRUP 10MG/ML - Botol @ 60 ml 16,478 150 2,471,700 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
6 SEFIXIM SIRUP KERING 100MG/5ML - DUS, BOTOL 30 ML 9,400 50 470,000 PT. IFARS PHARMACEUTICAL LAB PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
7 ZINK 20MG - Box, 10 strips @ 10 tablet 521 4,000 2,084,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
8 LOPERAMIDE 2 MG Dus @ 10 x 10's 97 200 19,400 PT. IFARS PHARMACEUTICAL LAB PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
9 ATAPULGIT TABLET 600 MG PURALEX Dus 5 strip @ 10 tablet 220 300 66,000 PT. Zenith Pharmaceutical PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ALOPURINOL TAB/KAP 300 MG - Dus, 10 blister @ 10 tab 230 300 68,850 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
2 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL Dus,100 ampul @ 2 ml 929 100 92,900 PT.BERNOFARM PT. PARAZELSUS
3 METFORMIN HCL TAB 500 MG - Dus, 10 blister @10 tab 119 3,000 355,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
4 SEFADROKSIL KAPSUL/KAPLET 500 MG - Dus, 10 strip @ 10 kapsul 529 500 264,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
5 SEFIXIM 100 MG - Box, 10 strips @ 10 capsules 899 500 449,500 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
JUMLAH OBAT E KATALOG 1,231,250
HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ANTASIDA DOEN SUSPENSI - dus,botol@ 60 ml 2,300 450 1,035,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAPTASARI
2 RETINOL ( VITAMIN A ) 200.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 505 1,000 505,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAPTASARI
3 HIDROKORTISON KRIM 1% Tube @ 5ml 2,827 225 636,075 PT. MARIN LIZA FARMASI PT. SAPTASARI
4 SALP 2 - 4 - POT @ 30 GR 2,200 100 220,000 PT. LUCAS DJAJA PT. SAPTASARI
JUMLAH OBAT E KATALOG 2,396,075
HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ONDANSETRON TAB 4 MG - Box 3 x 10 tab 808 100 80,800 PT. YARINDO FARMATAMA PT. KIMIA FARMA T & D
2 KETOKENAZOL 10 GR CREAM tube @ 10 gr 2,633 200 526,600 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
3 METRONIDAZOL OVULA 500 MG VAGIZOL Dus 1's @ 5 OVULA 4,235 50 211,750 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
4 RETINOL ( VITAMIN A ) 100.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 286 600 171,600 PT. KIMIA FARMA PT. KIMIA FARMA T & D
JUMLAH OBAT E KATALOG 990,750
TOTAL USULAN BELANJA OBAT SESUAI E KATALOG 14,590,325
HARGA
HARGA TOTAL
SATUAN
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
TERKECIL
2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 ASPILET 80 MG Dus,10 S x 10 tab 163 300 48,900 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
2 OBH IKA BOTOL 100 ML 3,960 400 1,584,000 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
3 LAKTULOSA GENERIK SYR 60 ML BOTOL 60 ML 30,250 50 1,512,500 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
4 GENTAMISIN CREAM 0,1 % tube 5 gr 1,836 450 826,200 PT. INDOFARMA PT. INDOFARMA GLOBAL MEDIKA
JUMLAH OBAT NON E KATALOG 3,971,600
HARGA
HARGA TOTAL
SATUAN
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
TERKECIL
2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 TROMBOPHOB GEL - TUBE 47,250 37 1,748,250 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
2 CYCLOFEM INJ - VIAL 8,580 60 514,800 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
3 ASAM TRANEKSAMAT 500mg TAB 870 500 435,000 PT. BERNOFARM PT. PARAZELSUS
JUMLAH OBAT NON E KATALOG 2,698,050.00
HARGA
HARGA TOTAL
SATUAN
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN KEBUTUHAN KEBUTUHAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
TERKECIL
2015
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 THIAMFENICOL 500MG KAPS 10 BLST X 10 Kaps 678 500 339,000 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO
2 DIOS TAB TAB 4,217 300 1,265,100 PT. PHAPROS, Tbk PT. RAJAWALI NUSINDO
JUMLAH OBAT NON E KATALOG 1,604,100.00
BON PESANAN
No. 900/36/e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
JL.PERDANA KOMPLEK PERDANA SQUARE
Di - PONTIANAK
Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :
BON PESANAN
No. 900/37/e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT.INDOFARMA GLOBAL MEDICA
JL.TANJUNG PURA NO 6
Di PONTIANAK
Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :
BON PESANAN
No. 900/37.i/non e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT.INDOFARMA GLOBAL MEDICA
JL.TANJUNG PURA NO 6
Di PONTIANAK
Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :
BON PESANAN
No. 900/38/e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. PARAZELSUS
JL.KUTILANG NO 32
Di PONTIANAK
Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :
BON PESANAN
No. 900/38.i/non e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. PARAZELSUS
JL.KUTILANG NO 32
Di PONTIANAK
Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :
BON PESANAN
No. 900/39.i/non e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. RAJAWALI NUSINDO
JL.JENDRAL URIP NO 9
Di PONTIANAK
Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :
BON PESANAN
No. 900/40/e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT. SAPTA SARI FARMA
JL.PURNAMA 2
Di PONTIANAK
Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :
BON PESANAN
No. 900/41/e-cat/Keu /2015
Kepada Yth :
PT.KIMIA FARMA TD
JL.K.H.WAHID HASYIM NO 188
Di PONTIANAK
Dengan Hormat,
Diberitahukan kepada saudara untuk dapat memenuhi pesanan kami sesuai dengan
Bon Pesanan barang sbb :
HARGA
SATUAN HARGA TOTAL
NO NAMA OBAT GENERIK NAMA DAGANG KEMASAN TERKECIL KEBUTUHAN KEBUTUHAN
(E-Catalog 2015
2015)
1 2 3 4 5 6 7
1 ANALOG INSULIN MIX INJ NOVOMIX FLEXPEN 1 Box @ 5'flexpen 106,000.00 60.00 6,360,000.00
2 ALBENDAZOLE SUSP 200MG/ML 0 Botol @ 10 ml 4,234.00 25.00 105,850.00
3 LANSOPRAZOLE KAPSUL/KAPLET 30 MG - Dus 2 strip @ 10 Kapsul 521.00 600.00 312,600.00
4 METOKLORPROPAMIDE SYRUP 5 MG/5 ML LEXAPRAM SYR BOTOL 60 ML 2,900.00 50.00 145,000.00
5 SETIRIZIN SIRUP 5MG/5ML - Botol @ 60 ml 8,799.00 50.00 439,950.00
6 SEFIXIM SIRUP KERING 100MG/5ML - DUS, BOTOL 30 ML 9,400.00 50.00 470,000.00
7 ZINK 20MG - Box, 10 strips @ 10 tablet 521.00 4,000.00 2,084,000.00
8 LOPERAMIDE 2 MG 0 Dus @ 10 x 10's 97.00 200.00 19,400.00
9 ATAPULGIT TABLET 600 MG PURALEX Dus 5 strip @ 10 tablet 220.00 300.00 66,000.00
10 ALOPURINOL TAB/KAP 300 MG - Dus, 10 blister @ 10 tab 229.50 300.00 68,850.00
11 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL 0 Dus,100 ampul @ 2 ml 929.00 100.00 92,900.00
12 METFORMIN HCL TAB 500 MG - Dus, 10 blister @10 tab 118.50 3,000.00 355,500.00
13 SEFADROKSIL KAPSUL/KAPLET 500 MG - Dus, 10 strip @ 10 kapsul 529.00 500.00 264,500.00
14 SEFIXIM 100 MG - Box, 10 strips @ 10 capsules 899.00 500.00 449,500.00
15 NISTATIN TAB SALUT 500.000 IU/G - Dus @ 10 x 10's 704.00 100.00 70,400.00
16 NISTATIN VAGINAL TAB 100.000 IU/G - Dus @ 10 x 10's 528.00 100.00 52,800.00
17 ONDANSETRON TAB 4 MG - Box 3 x 10 tab 808.00 100.00 80,800.00
18 ANTASIDA DOEN SUSPENSI - dus,botol@ 60 ml 2,300.00 450.00 1,035,000.00
19 RETINOL ( VITAMIN A ) 200.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 505.00 1,000.00 505,000.00
20 SALP 2 - 4 - POT @ 30 GR 2,200.00 100.00 220,000.00
21 ALBENDAZOLE 400 MG 0 ktk 5 x 6 tab 359.00 150.00 53,850.00
22 ANTI MIGREN - Btl 100 tablet 149.00 600.00 89,400.00
23 ASAM ASCORBAT (VIT C) TAB 250 MG - Ktk 10 x 10 tab 163.00 2,000.00 326,000.00
24 HIDROKORTISON SALP KULIT - Tube @ 5 g 2,868.00 200.00 573,600.00
25 KETOKENAZOL 10 GR CREAM 0 tube @ 10 gr 2,633.00 150.00 394,950.00
26 METRONIDAZOL OVULA 500 MG VAGIZOL Dus 1's @ 5 OVULA 4,235.00 20.00 84,700.00
27 RETINOL ( VITAMIN A ) 100.000 IU - Botol, 50 capsule lunak 286.00 500.00 143,000.00
TOTAL DANA OBAT E KATALOG 14,863,550.00
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/36.i/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
Nama : Willyadi
Alamat : Jl. Perdana
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT. Anugrah Argon Medica Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang :
Mengetahui,
Apoteker
Willyadi
Penanggung Jawab PT. Anugrah Argon Medica
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/37.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian barang :
Mengetahui,
Apoteker
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/37.iii/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian barang :
Mengetahui,
Apoteker
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/38.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
Nama : Kafli
Alamat : Jl.Kutilang no 32 Pontianak
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT.Parazelsus Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang :
3 METFORMIN HCL TAB 500 MG Botol, 50 capsule lunak Rp 119 3,000 Rp 355,500
Mengetahui,
Apoteker
Kafli
Penanggung Jawab PT.Parazelsus
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/38.iv/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
Nama : Kafli
Alamat : Jl.Kutilang no 32
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT.Parazelsus Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang :
Mengetahui,
Apoteker
Kafli
Penanggung Jawab PT.Parazelsus
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/39.iii/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
Nama : Pranajaya
Alamat : Jl.Jendral Urip No 9
yang dalam hal ini diwakili oleh : PT.Rajawali Nusindo Pontianak selanjutnya
disebut sebagai Penyedia ;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian barang :
Mengetahui,
Apoteker
Pranajaya
Penanggung Jawab PT.Rajawali Nusindo
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/40.i/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian barang :
Mengetahui,
Apoteker
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/41.i/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian barang :
Dus, 10 strip @ 10
4 RETINOL ( VITAMIN A ) 100.000 IU kapsul Rp 286 600 Rp 171,600
Jumlah Rp 990,750
Mengetahui,
Apoteker
Menerima dan menyetujui :
Hendy Nurhidayat
Penanggung Jawab PT.Kimia farma TD
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/36.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian Barang:
Willyadi
Penanggung Jawab PT. Anugrah Argon Medica Pontianak
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/37.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
ALBENDAZOLE SUSP Date
1 Botol @ 10 ml 25 N+2 4,234 105,850
200MG/ML
Dus 2 strip @ 10
2 ALBENDAZOLE 400MG 300 N+2 359 107,700
Kapsul
LANSOPRAZOLE
3 BOTOL 60 ML 600 N+2 521 312,600
KAPSUL/KAPLET 30 MG
4 SETIRIZIN TABLET 10 MG Botol @ 60 ml 500 N+2 190 95,000
5 ZINK KID SYRUP 10MG/ML DUS, BOTOL 30 ML 150 N+2 16,478 2,471,700
SEFIXIM SIRUP KERING Box, 10 strips @ 10
6 50 N+2 9,400 470,000
100MG/5ML tablet
7 ZINK 20MG Dus @ 10 x 10's 4,000 N+2 521 2,084,000
Dus 5 strip @ 10
8 LOPERAMIDE 2 MG 200 N+2 97 19,400
tablet
Dus, 10 blister @
9 ATAPULGIT TABLET 600 MG 300 N+2 220 66,000
10 tab
Total nilai obat e katalog 5,732,250
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/37.iii/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
1 ASPILET 80 MG Dus,10 S x 10 tab 300 Date
N+2 163 48,900
2 OBH IKA BOTOL 100 ML 400 N+2 3,960 1,584,000
LAKTULOSA GENERIK SYR
3 BOTOL 60 ML 50 N+2 30,250 1,512,500
60 ML
4 GENTAMISIN CREAM 0,1 % tube 5 gr 450 N+2 1,836 826,200
Total nilai obat non e katalog 3,971,600
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/38.iii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian Barang:
Max. Total Harga[1]
Satuan/ Ukuran/ Kuantita Harga
No. Jenis Barang Expired
Kemasan s Satuan (Rp) (Rp)
Date
ALOPURINOL TAB/KAP 300
1 Box 3 x 10 tab 300 N+2 230 68,850
MG
2 LIDOKAIN HCL 2 % AMPUL dus,botol@ 60 ml 100 N+2 929 92,900
METFORMIN HCL TAB 500 Botol, 50 capsule
3 3,000 N+2 119 355,500
MG lunak
SEFADROKSIL
4 POT @ 30 GR 500 N+2 529 264,500
KAPSUL/KAPLET 500 MG
5 SEFIXIM 100 MG Btl 100 tablet 500 N+2 899 449,500
Kafli
Penanggung Jawab PT. Parazelsus Pontianak
PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS KESEHATAN
UPK PUSKESMAS TELAGA BIRU
JALAN 28 OKTOBER TELP. (0561) 884949 PONTIANAK 78241
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/38.v/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian Barang:
Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/39.v/non e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
THIAMFENICOL 500MG Date
1 10 BLST X 10 Kaps 500 N+2 678 339,000
KAPS
2 DIOS TAB TAB 300 N+2 4,217 1,265,100
Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/40.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
1 ANTASIDA DOEN SUSPENSI dus,botol@ 60 ml 450 Date
N+2 2,300 1,035,000
RETINOL ( VITAMIN A ) Botol, 50 capsule
2 1,000 N+2 505 505,000
200.000 IU lunak
3 HIDROKORTISON KRIM 1% Tube @ 5ml 225 N+2 2,827 636,075
4 SALP 2 - 4 POT @ 30 GR 100 N+2 2,200 220,000
Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,
Muhammad Taufik
Penanggung Jawab PT. Sapta Sari Farma Pontianak
SURAT PESANAN
( PERMINTAAN PEMBELIAN )
No. 900/41.ii/e-cat/Keu /2015
Paket Pekerjaan : Pengadaan Obat ( JKN )
1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan/ Ukuran/ Kuantita Max. Harga Total Harga[1]
Kemasan s Expired Satuan (Rp) (Rp)
1 ONDANSETRON TAB 4 MG
Dus, 10 blister @
100
Date
N+2 808 80,800
10 tab
KETOKENAZOL 10 GR Dus,100 ampul @ 2
2 200 N+2 2,633 526,600
CREAM ml
METRONIDAZOL OVULA Dus, 10 blister @10
3 50 N+2 4,235 211,750
500 MG tab
RETINOL ( VITAMIN A ) Dus, 10 strip @ 10
4 600 N+2 286 171,600
100.000 IU kapsul
Total nilai obat e katalog 990,750
Untuk dan atas nama UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
Pemesan,
Diah Nopeniarti S,ST
Pejabat Pengadaan UPK Puskesmas Telaga Biru Kota Pontianak
NIP: 19681115 198712 2 001
Hendy Nurhidayat
Penanggung Jawab PT. Kimia Farma TD Pontianak
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
. 28 Oktober Pontianak.
Kepada Yth :
PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
JL.PERDANA KOMPLEK PERDANA SQUARE
Di - PONTIANAK
Jumlah Rp 4,240,000
Halijah ( )
NIP. 19820428 200604 2 008 PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Apoteker Mengetahui
Kepala UPK. Puskesmas Telaga Biru
Pada hari ini : Sabtu ,Tgl : 30-06-15 bertempat di UPK. Puskesmas Siantan Hulu
yang bertanda tangan dibawah ini :
Masing - masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang yang telah diserahkan oleh :
Sebagai realisasi Surat Pesanan / SPK / Kontrak No : 01 Tanggal : 30-06-15 dengan jumlah dan
jenis barang sebagaimana Daftar Terlampir.
No Nama Barang Merk Ukuran Banyaknya Harga Satuan Jumlah Harga Ket
1 2 3 4 5 6 7 8
OBAT-OBATAN -
1 NOVOMIX FLEXPEN 40 106,000 4,240,000
Jumlah 4,240,000
2 Nama Halijah
dr. Rifka Ttd …………………………
NIP. 19740303 200212 2 006
PENYEDIA BARANG/JASA,
Pada hari ini : Sabtu Tgl : 30-06-15 , kami yang bertanda tangan dibawah ini ;
Pihak PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan Pihak KEDUA menyatakan telah menerima
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tgl : 30-06-15 (terlampir)
Adapun Daftar barang yang diterima sebagaiman lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pontianak, 30-06-15
Yang Menerima, Yang Menyerahkan
BENDAHARA BPJS Penyedia Barang
Pada hari ini : Sabtu Tgl : 30-06-15 , kami yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Halijah
Jabatan : PENGELOLA BARANG
Pihak PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan Pihak KEDUA menyatakan telah menerima
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tgl : 30-06-15 (terlampir)
Adapun Daftar barang yang diterima sebagaiman lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pontianak, 30-06-15
Yang Menerima, Yang Menyerahkan
PENGELOLA BARANG KEPALA UPK PUSKESMAS SIANTAN HULU
Pada hari ini : Sabtu Tgl : 30-06-15 , kami yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : Halijah
Jabatan : PENGELOLA BARANG
Nama Kegiatan/ : Pelayanan Kesehataan Bagi Peserta JKN UPK Puskesmas Telaga Biru
Sub Kegiatan
Selaku Pihak PERTAMA yang menyerahkan
Nama : Yusrah
Jabatan : PENANGGUNG JAWAB OBAT
Pihak PERTAMA dengan ini menyatakan telah menyerahkan dan Pihak KEDUA menyatakan telah menerima
barang sesuai dengan Dokumen Barang dan Berita Acara Pemeriksaan Fisik Barang tgl : 30-06-15 (terlampir)
Adapun Daftar barang yang diterima sebagaiman lampiran Berita Acara Serah Terima ini.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap dua (2) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pontianak, 30-06-15
Yang Menerima, Yang Menyerahkan
PENANGGUNG JAWAB OBAT PENGELOLA BARANG
( Yusrah ) ( Halijah )
NIP. 19760701 199703 2 003 NIP. 19810906 201101 2 001
Mengetahui,
KEPALA UPK PUSKESMAS SIANTAN HULU
KUITANSI
Nomor : 01
Banyaknya Uang : Satu Juta Seratus Dua Belas Ribu Tiga Ratus Enam Puluh Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Obat-obatan E-Catalogue Untuk Kegiatan Pelayanan Dasar Bagi Peserta
JKN Pada UPK Siantan Hulu Bulan Juni 2015 sesuai dengan
Bukti Penyerahan Barang
Rp 4,240,000
( Edi Susanto )
Setuju dibayar :
Pengguna Anggaran
drg. Rizky Pontiviana Akbari
NIP. 19810906 201101 2 001