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HISTÓRIA CLÍNICA
Fecha: ________________
A – Datos Generales:
Nombre:_____________________________________________________________
__
Edad: ______años ______y _____meses Fecha de nacimiento:
___________________
Dirección: ___________________________________________ N° ____________
Ciudad:_____________Teléfono:_______________e-mail: ______________________
Nombre , especialidad y teléfono de profesional derivante:
_______________________
______________________________________________________________________
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Nombre, teléfono de Ortodoncista:
__________________________________________
______________________________________________________________________
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B – Motivo de Consulta:
Mal posicionamiento dos órganos fonoarticulatorios
labios lengua otro _________________
respiración
succión
masticación
deglución
habla
otros
Cual:_____________________________________________________________
C - Dados Personales:
Si estudia: nombre de escuela y año en que está:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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Se trabaja: profesión, nombre,
teléfono_____________________________________
______________________________________________________________________
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Si paciente es menor de edad:
Nombre de padre y profesión
________________________________________________________________
Nombre de madre y profesión:
________________________________________________________________
Nombre y edad de hermanos:
___________________________________________
______________________________________________________________________
D - Historia Previa:
Datos relevantes de gestación:
_____________________________________________
______________________________________________________________________
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Datos relevantes del parto:
________________________________________________
______________________________________________________________________
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Datos de amamantamiento:
no sabe: si hasta cuando?: _______ no
Mamadera: no si hasta cuando?: _____________________
Datos de desenvolvimiento motor : normal alterado (si alterado describir)
______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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E - Historia Actual:
Datos de alimentación:
Aún toma mamadera, cuantas y que contienen?_____________________________
Se alimenta mas de:
líquidos,
cuáles:__________________________________________________
Pastosos, cuáles:_________________________________________________
Sólidos,
cuáles:___________________________________________________
Come bien? , que come más
frecuentemente?:__________________________
______________________________________________________________________
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Masticación:
rápida: si no a veces no sabe
lenta: si no a veces no sabe
poco: si no a veces no sabe
mucho: si no a veces no sabe
bilateral: si no a veces no sabe
unilateral: si no a veces no sabe
boca cerrada: si no a veces no sabe
boca abierta: si no a veces no sabe
boca entreabierta: si no a veces no sabe
con ruido: si no a veces no sabe
sobran residuos: si no a veces no sabe
Lugar de residuos: lateral anterior lengua
bebe líquido durante la masticación : si no a veces no sabe
dolor ATM: si no a veces no sabe
derecha
izquierda
desvío al abrir la boca: si no a veces no sabe D I
ruido al abrir la boca: si no a veces no sabe D I
Deglución :
con ruido: si no a veces no sabe
dificultosa: si no a veces no sabe
dolor al deglutir: si no a veces no sabe
presenta reflujo: si no a a veces no sabe
tiene escape anterior / salivación: si no a veces no sabe
tiene tos / desgarro: si no a veces no sabe
Sueño:
agitado: si no a veces no sabe
ronca: si no a veces no sabe
resona: si no a veces no sabe
sialorrea: si no a veces no sabe
apnea: si no a veces no sabe
despierta con boca seca: si no a veces no sabe
duerme : boca abajo boca arriba de lado no sabe
apoya la mano sobre rostro para dormir: si no a veces no sabe
Salud Respiratoria:
resfriados frecuentes: si no a veces no sabe
asma / bronquitis: si no a veces no sabe
alergias: si no a veces no sabe
de que tipo ____________________________________________
rinitis: si no a veces no sabe
sinusitis: si no a veces no sabe
dolor de oídos / secreción: si no a veces no sabe
neumonía: si no a veces no sabe
cirugías realizadas: si no no sabe
cuáles?:
_________________________cuándo?:_______________________
dolencias actuales________________________________________________
______________________________________________________________
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medicamentos en uso actual:______________________________________
Habla:
correcta: si no a veces no sabe
es bien entendido: si no a veces no sabe
con salivación excesiva: si no a veces no sabe
problemas ATM: si no a veces no sabe
ceceo anterior: si no a veces no sabe
ceceo lateral: si no a veces no sabe
describa problema de habla:________________________________________
______________________________________________________________________
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Escolaridad:
problemas? de que orden? _________________________________________
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diestro zurdo
Otras actividades que realiza y horario:
______________________________________
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A – Datos Generales:
Nombre:_____________________________________________________________
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Edad: ______años _____meses Fecha de nacimiento: _______________________
Dirección: _______________________________________ N° _______________
Ciudad: _________________ Teléfono:_________ e-mail: ______________________
Nombre , especialidad y teléfono de profesional derivante:
____________________________________________________________________
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Nombre, teléfono de Ortodoncista:
__________________________________________
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A –Examen Corporal:
B –Examen Facial:
I –Ojos:
simétricos: si no
derecho: mayor que izquierdo menor que izquierdo
derecho: mas alto que izquierdo mas abajo que izquierdo
mirada: brillante opaco
medir con un paquímetro la distancia de canto externo do ojo a comisura del labio
del mismo lado: lado derecho ___________mm lado izquierdo
_____________mm
II - Nariz:
pequeña en relación al rostro: si no muy grande: si no
narinas simétricas: asimétricas: Derecha menor Derecha mayor
ángulo nasolabial:
90º mayor que 90º menor que 90º
filtro: normal pequeño grande medir en mm ____________
marcas de prurito constante en nariz: si no
desvío de septo: derecha izquierda
III - Orejas:
misma altura: si no Derecha mas alta izquierda mas alta
IV - Labios:
ocluidos entreabiertos abiertos ocluidos con tensión
labio superior: normal fino grueso con eversión: si no
labio superior cobre los incisivos superiores: nada mitad 2/3 todo
labio inferior: normal fino grueso con eversión si no
labio superior comparar lado derecho e izquierdo: simétricos no simétricos
describir: _________________________________________________________
labio inferior comparar lados derecho e izquierdo: simétricos no simétricos
describir: _________________________________________________________
comparar labio superior e inferior con relación a espesura: proporcionales no
proporcionales
describir:______________________________________________
comisuras: misma altura D mas alta I mas alta
color de labios: normal mas rojos mas blancos
labios resecos: si no con fisuras: si no
ángulo mentolabial (verificar de perfil):
normal muy acentuado poco acentuado
frenillo de labio:
superior: normal curto espesado
inferior: normal alterado (mas de uno?)
tonus labio superior: normal rígido flácido
tonus labio inferior: normal rígido flácido
mobilidad:
boca cerrada: normal alterado con asimetría
sonrisa cerrada: normal alterado con asimetría
si alterado describir:______________________________________________________
boca abierta: normal alterado con asimetría
sonrisa abierta: normal alterado con asimetría
si alterado describir: _____________________________________________________
comisuras con sonrisa cerrada: misma altura D mas alta I mas alta
comisuras con sonrisa abierta: misma altura D mas alta I mas alta
V - Mejillas:
normales asimétricas
marcas internas: D I
derecha mas alta: si no
derecha con mayor volumen: si no
tonus derecha: normal rígido flácido
tonus izquierda: normal rígido flácido
capacidad de inflar derecha: normal con dificultad no consigue
capacidad de inflar Izquierda: normal con dificultad no consigue
capacidad de contraer derecha: normal con dificultad no consigue
capacidad de contraer izquierda normal con dificultad no consigue
VI – Músculo Mentoniano:
normal: desviado: D I
tonus: normal rígido flácido
Alteración de mentoniano por compensación:
de labio inferior abierto: si no
de posible discrepancia maxilo / mandibular horizontal: si no
de posible aumento vertical de tercio inferior de la cara: si no
VII - Mandíbula:
postura de reposo mandibular: normal abierta desviada: D I
solicitar movimiento sin contacto dentario para:
derecha: normal no consigue desvía ruidos dolor
Izquierda: normal no consigue desvía ruidos dolor
protruir: normal no consigue desvía ruidos dolor
lateraliza mejor para la: D I
lateraliza con mayor amplitud para: D I
solicitar lateralización con contacto dentario:
derecha: no consigue desoclusión en canino en grupo otra
izquierda: no consigue desoclusión: en canino en grupo otra
protrusión: normal no consigue desvía: D E
lateraliza con contacto dentario mejor para a: D E
abrir y cerrar:
normal con dolor: D E con ruido: D E con desvío: D E
medir la abertura máxima: __________ mm
medir boca abierta con punta de lengua en papila: __________ mm
masetero:
palpar: iguales D mayor I mayor
solicitar apretar
ambos lados contraen al mismo tiempo si no
D contrae primero: I contrae primero:
D mayor tamaño E mayor tamaño: tamaño igual
temporal: solicitar apretar dientes
misma fuerza D mayor I mayor
ambos lados contraen al mismo tiempo: si no
D contrae primero: I contrae primero:
VIII - Lengua:
normal grande para la cavidad geográfica fisurada
con marcas laterales: derecha Izquierda
con marcas en cuerpo de lengua: si no
frenillo: normal anterior corto:
posición habitual da lengua: anterior posterior
punta de lengua: alta baja
dorso de lengua: alto bajo
lengua: simétrica asimétrica describir ____________________________
con tremor: parada en movimiento:
con fibrilación (casos neurológicos): si no
tensión: normal aumentada diminuida simétrica asimétrica
mobilidad:
protruir y verificar si frenillo forma un “corazón” en la punta: si no
4 puntos cardinales: normal alterada
describir las dificultades: ____________________________________________
observar debajo de lengua y verificar la musculatura supra-hioidea:
tonus: normal flácido rígido
X - Paladar:
duro: normal estrecho bajo ojival
úvula: normal corta larga desviada D I
paladar blando mobilidad (usar a x ã) : buena mala
paladar blando funcionalidad: solicitar a repetición de /pa/ continuadamente y
ocluir las narinas con los dedos. O solo se mantiene oral presenta escape de aire
paladar blando: simétrico asimétrico describir
___________________________
XI - Dientes:
dentición decídua mixta permanente
número de dientes:
hemiarcada superior D _____ hemiarcada superior I _______
hemiarcada inferior D ______ hemiarcada inferior I ________
presencia de caries: si no donde ________________
diastemas: si no donde__________________
estado de conservación: bueno medio malo
gingiva: normal alterada
línea media dentaria:
normal desviada D I
línea media ósea:
normal desviada D I
alteración de oclusión según Angle:
Clase I
Clase II división 1ª división 2ª
Clase III
mordida abierta anterior: no si medir en mm _______
mordida abierta posterior: D I ambos
mordida cruzada: no si D I ambas
mordida bis-bis: si no
sobremordida: si no
Overjet medir en mm _________
uso de prótesis: no si describir_______________________________
uso de aparatología:
móvil: no si cuál _________________________________________
fija: no si cuál_________________________________________
C - Funciones Orales:
I - Respiración:
Observar durante todo el examen si es predominantemente:
nasal oral oro nasal
Registrar con espejo de Glatzel:
Espirar :
ambas narinas con una misma salida de aire mas a D mas a I
después de limpiar nariz:
ambas narinas con a misma salida de aire mas a D mas a I
II - Masticación:
Utilizar pan francés: Solicitar al paciente que muerda el pan en cada una de las pruebas.
1ª Prueba
Solicitar que coma de modo habitual. El entrevistador debe observar si mastica:
con la boca abierta: si no
con amasamiento de lengua: si no
con movimientos exagerados da musculatura peri oral: si no
mas de un lado que de otro: no si
especificar el lado mas utilizado: D I
con dificultad: si no
muy rápido: si no
muy lento: si no
mastica muy poco: si no
mastica demás antes de tragar: si no
tiene dolor durante la masticación: si no
solicita líquidos durante la masticación: si no
utiliza los dedos para untar el alimento: si no
Realiza ruido en masticación: si no
2ª Prueba
Solicitar que mastique solo a la derecha y observar si es :
con la boca abierta: si no
con amasamiento de lengua: si no
con movimientos exagerados da musculatura peri oral: si no
mas de un lado que de otro: no si
especificar el lado mas utilizado: D I
con dificultad: si no
muy rápido: si no
muy lento: si no
mastica muy poco: si no
mastica demás antes de tragar: si no
tiene dolor durante la masticación: si no
solicita líquidos durante la masticación: si no
utiliza los dedos para untar el alimento: si no
Realiza ruido en masticación: si no
3ª Prueba
Solicitar que mastique por la izquierda y observar si lo hace :
con la boca abierta: si no
con amasamiento de lengua: si no
con movimientos exagerados da musculatura peri oral: si no
mas de un lado que de otro: no si
especificar el lado mas utilizado: D I
con dificultad: si no
muy rápido: si no
muy lento: si no
mastica muy poco: si no
mastica demás antes de tragar: si no
tiene dolor durante la masticación: si no
solicita líquidos durante la masticación: si no
utiliza los dedos para untar el alimento: si no
Realiza ruido en masticación: si no
4ª Prueba
Solicitar que mastique de forma habitual nuevamente. Esta prueba será utilizada para
verificar la deglución.
III - Deglución:
1ª Prueba
A partir da segunda masticación habitual observar si la deglución fue:
normal
con proyección de lengua anterior
con contracción de periorbicular
con contracción de mentoniano
con movimiento de cabeza
con ruido
con boca abierta
con dificultad
con interposición de labio inferior
con dolor
si sobran alimentos después de deglutir
si presenta tos después de deglutir
2ª Prueba
Colocar água en un vaso transparente y solicitar que paciente beba el agua
normalmente como está acostumbrado. El entrevistador debe observar si la deglución se
realiza:
normal
con proyección de lengua anterior
con contracción de periorbicular
con contracción de mentoniano
con movimiento de cabeza
con ruido
con dificultad
con interposición de labio inferior
con dolor
si presenta tos después de deglutir
si coloca mucha agua en la boca de una vez
si toma directo o de a sorbos
3ª Prueba
Solicitar que paciente coloque água en boca manteniendola hasta que terapeuta solicite
que trague. El entrevistador debe observar si la deglutición se realiza:
normal
con proyección de lengua anterior
con contracción de periorbicular
con contracción de mentoniano
con movimiento de cabeza
con ruido
con boca abierta
con dificultad
con interposición de labio inferior
con dolor
si presenta tos después de deglutir
IV - Habla:
Normal Alterada
Observar el habla espontanea y clasificar las alteraciones en:
omisiones: ______________________________________________________
sustituciones _____________________________________________________
distorsiones: _____________________________________________________
imprecisiones_____________________________________________________
Usando figuras temáticas, figuras simples, listas de palabras, repetición o lectura
observar:
omisiones: _______________________________________________________
sustituciones: _____________________________________________________
distorsiones: ______________________________________________________
imprecisiones: ____________________________________________________
Pedir repetir todos los fonemas, dando un modelo, y anotar los que no consigue o
distorciona:_____________________________________________________________
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Otras
observaciones:________________________________________________________
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Diagnóstico Fonoaudiológico y Conductas
Pronóstico:
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Exámenes Solicitados:
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Interconsultas:
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Se tomaron fotos? si no
Cuáles?
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