Consultorio de Evaluación Psicologica

Lic. Ma. Luján Moreno Galván

ANAMNESIS

I. IDENTIFICACION

Nombre :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Curso/GRADO :
Domicilio :
Teléfono :
Con quien Vive :
Nombre de la informante:
Fecha de la entrevista :

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre :
Edad :
Nivel de estudios :
Profesión o actividad :
Lugar de trabajo :
Dirección :
Teléfono :

Nombre del Padre :

Edad :
Nivel de estudios :
Profesión o actividad :
Lugar de trabajo :
Dirección :
Teléfono :
Antecedentes grupo familiar
Nombre Edad Parentesco Actividad

III ANTECEDENTES ECONOMICOS

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Tipo de vivienda:

Casa o departamento
Zona Urbana
Zona Rural
Propia
Arrendada
Allegado

Servicios Básicos:

Agua potable
Teléfono
Luz

Ingreso familiar :
____________________________________________

IV ANTECEDENTES MORBIDOS
Presencia: Alcoholismo – Drogadicción – Enfermedades psiquiatritas – autismo –
Deficiencia Mental – Epilepsia - Diabetes – Trastornos Metabólicos – Sordera –
Ceguera. (Consignar parentesco)

V. ANTENDECENTES EL EMBARAZO

Embarazo deseado
Inducción de aborto
Duración del periodo de embarazo
Control medico
Síntomas de aborto
Rubéola materna
Alimentación
Problemas emocionales :
Incompatibilidad RH :
Ingesta de fármacos :
Irradiación :
Otros
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VI. ANTECEDENTES DEL PARTO

Lugar :
Espontáneo :
Cesárea :
Complicaciones en parto
Asfixia
Uso de fórceps :
Duración del parto :

VII ANTECEDENTES DEL PERIODO DE RECIEN NACIDO

Peso
Talla
Llanto espontáneo
Incubadora
Ictericia
Complicaciones
(anomalías congénitas,
actividad motora, reflejo
de succión, otros)
VIII. CRONOLOGIA DEL DESARROLLO (consignar edades)

Control cefálico
Sedentación
Marcha
Control de esfínteres
Diurno (anal/vesical)
Nocturno (anal/vesical)
Balbuceo
Primeras palabras
Frases
Alimentación
Higiene
Vestuario
IX. ANTECENDENTES MORBIDOS
Enfermedades infecto
contagiosas
Epilepsia
Déficit auditivo
Déficit visual
Aparato locomotor
Neurológicas
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Tratamientos/medicamentos
Otros

X. ANTECEDENTES ESCOLARES

Escolaridad (permanencia, lugar).

Reacción frente a las exigencias escolares.

Área cognitiva:

* Como describen el carácter del niño, su manera de ser

* Con qué padre le identifican más (¿a quién se le parece más?)

* A qué causa atribuyen los problemas cada padre

* Que normas exigen cumplir al niño (Ejemplo: estudios, aseo)

* Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y limitaciones de su
hijo/a
* Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro

* Preguntar sobre si le observan algún retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor

o dificultad escolar
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* Preguntar si el niño refiere preocupaciones-temores y de qué tipo

Área afectiva:

* Qué cosas han observado que le dan más miedo, alegría, enfado y tristeza al niño/a

* Como expresan su alegría y disgusto al niño (alabanzas, regalos, actividades

conjuntas, etc.)

Área interpersonal:

* Problemas familiares, conyugales, laborales y económicos?

* Como se relaciona el niño con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos,
amigos y profesores.

Área conductual:

* Qué conductas agradan más y menos a los padres de su hijo/a y cómo actúan ante
las mismas (castigos y premios)

* Actividades, juegos y personas preferidas del niño, según cada padre

XI. CONCLUSIONES/SUGERENCIAS

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Profesional