DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional ha sido definida como la disminución de la tolerancia a

los hidratos de carbonato, de severita y evolución variable, que se reconoce por
primera vez durante la actual gestación.

El termino diabetes gestacional surgió del análisis de los antecedentes

obstétricos (macrosomia y muerte intrauterina inexplicables) de las mujeres en
las que se manifestaba clínicamente la diabetes mellitus.

FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA

La frecuencia de diabetes mellitus gestacional varía entre 2 y 17% según

distintas publicaciones de diferentes regiones.

Epidemiológicamente se reconocen como factores de riesgo para contraer una

diabetes gestacional a múltiples factores dietéticos, ambientales, familiares,
genéticos, patológicos, y obstétricos.

FACTORES DE RIESGO

 Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado.

 Edad materna igual o superior a los 30 años.
 Obesidad con índice de masa corporal mayor a 26.
 Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
 Mortalidad perinatal inexplicada.
 Macrosomia fetal actual o antecedentes de uno o más hijos con peso al
nacer > 4000g.
 Malformaciones congénitas.
 Polihidramios en el embarazo actual.
A su vez los llamados factores de mal pronóstico de pedersen empleados en una
embarazada diabética permiten evaluar el grado de riesgo de cada embarazo en
particular.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

 Acidosis química severa o acidosis clínica.

 Pielonefritis crónica.
  Incumplimiento de las indicaciones.
 Negligencia.
 Psicopatía.
 Baja inteligencia.
 Consulta tardía: menos de 60 días del término.
 Bajo nivel socioeconómico.
 Hipertensión arterial y preeclampsia.
Referido a la hipertensión arterial y la preeclampsia se conoce que la resistencia
a la insulina está fuertemente asociada con la hipertensión arterial.
Recientemente se ha reportado que un incremento agudo de los niveles de los
niveles de insulina en el plasma en un sujeto normal da como resultado un
aumento a nivel del suero de los inhibidores de la bomba de sodio con aumento
de la hipertensión arterial.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Se confirma el diagnostico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones:

 Dos glicemias en ayunas mayor igual 105mg/dl.

 Glicemia mayor igual 140mg/dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia
a la glucosa oral efectuada con 75g de glucosa.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral. Se recomienda la prueba de tolerancia
simplificada que es igual en mujeres no embarazadas que embarazadas. Se
utiliza carga por vía oral de 75gr de glucosa y una sola lectura de glucosa
plasmática realizada a las 2 horas de su administración. La metodología es la
siguiente:

 Se toma la primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia.

 Se administran 75 gr de glucosa disuelta en 250-300ml de agua con jugo
de limón 5-10ml, debiéndose inferir en 5 minutos.
 Se toma una segunda muestra para glicemia a las 2 horas de la ingesta.
 Valor normal para embarazada: menor 140mg/dl a las 2 horas.

Si el recurso está disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas

con factores de riesgo.
En todo caso si durante el embarazo aparece polihidramios o macrosomia, debe
repetirse la PTGO entre 32-34 semanas.

FISIOPATOLOGIA

La diabetes gestacional es una heterogénea entidad, que incluye una

intolerancia a los carbohidratos de variable severidad con reconocimiento inicial
durante el embarazo. La resistencia a la insulina y la disfunción de las células
beta del páncreas se señalan como los principales factores fisiopatológicos de
desarrollo de la enfermedad, es el mismo mecanismo de la diabetes tipo 2. En la
última década se ha establecido una similitud entre la DG y la resistencia a la
insulina, lo que sugiere que la DG es en realidad una manifestación inicial o
precoz del síndrome metabólico.

Durante el embarazo se producen cambios metabólicos, entre ellos una baja

tolerancia a la glucosa. Los niveles de glucosa en sangre aumentan durante la
gestación y la respuesta es una mayor liberación de insulina. A medida que el
embarazo avanza, la demanda de insulina se incrementa. Esto que es una
fenómeno fisiológico normal en las mujeres gestantes, no lo es para aquellas
que además presentan una intolerancia a la glucosa por una resistencia
anormalmente aumentada a la insulina, lo que lleva a la DG.

La fisiopatología de la DG incluyendo a la resistencia a la insulina y la

disminución de la secreción de insulina sugiere algunos aspectos comunes con
la diabetes de tipo 2 del adulto.

En las embarazadas normales se produce un aumento de los niveles plasmáticos

de insulina en ayunas y especialmente postprandiales. El aumento de la
resistencia insulinica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del
páncreas materno, y si esta se encuentra disminuida, ya sea por causa genética
o adquiridas, se van a producir hiperglicemias postprandiales y/o de ayuno según
sea el grado de deficiencia por parte del páncreas para producir insulina.

La resistencia a la insulina como antecedente previo al embarazo puede

condicionar el desarrollo de la DG en la embarazada, manifestada por una
inadecuada respuesta como mecanismo fisiopatológico.
La regulación insulínica de los carbohidratos y el metabolismo de lípidos y
proteínas se afectan en grados variables. La disminución de la sensibilidad a la
insulina materna en la mujer con DG puede provocar incremento de los
nutrientes disponibles para el feto, lo que se menciona como una de las causas
del incremento de los riesgos fetales de sobrepeso adiposidad.

La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario,

hecho fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién
nacido.

Existe consenso de que las mujeres con DG tienen un inequívoco riesgo de

morbilidad perinatal como así mismo un incremento de la posibilidad de que la
mujer tenga una diabetes tipo 2 a largo tiempo. Los fetos tienen un alto riesgo de
presentar macrosomia, lo que se asocia con posibilidades de distocia en el
trabajo de parto, asfixia, hipoglucemia e hiperinsulinemia fetal. La falta o el
deficiente control de la DG predisponen fetos con acelerada y excesiva
acumulación de grasa, resistencia a la insulina, disminución de la actividad
pancreática secundaria a la hiperglucemia prenatal y posible alto riesgo de niños
y adultos obesos y con diabetes tipo 2.

Un riesgo adicional para el feto representa las malformaciones congénitas, lo

que puede ocurrir cuando la diabetes es previa al embarazo. La hiperglicemia
juega un rol en la ocurrencia de esas complicaciones pero otros factores, mas o
menos identificados pueden también estar implicados.

El embarazo puede favorecer también la ocurrencia o agravación de retinopatías

diabéticas y/o nefropatías en mujeres con diabetes preexistente al embarazo.

Hallazgos en la histopatología. Al margen de las alteraciones bioquímicas,

existen variaciones estructurales, tanto histológicas como histoquímicas.

En el riñón se encuentra espesamiento de la membrana basal, a nivel de las

asas glomerulares y de los vasos aferentes y eferentes del glomérulo.

INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL

NIÑO
La DG parece causar un gran impacto sobre la salud perinatal y reproductiva, al
menos en países en vías de desarrollo. Cuando no es tratada ni reconocida
oportunamente, se puede elevar la incidencia de mortalidad perinatal,
macrosomia fetal, hipoglucemia neonatal y también de obesidad e hipertensión
arterial en los niños de esas madres. Además, puede inducir diabetes materna
en forma permanente. aproximadamente 30% a 40% de las mujeres con DG
desarrollan diabetes clínica manifiesta antes de que transcurran los 10 primeros
años posteriores al parto.

Los principales problemas sobre el embarazo son el aumento de la mortalidad

perinatal, la macrosomia fetal, las intervenciones quirúrgicas en el parto y parto
traumático, la frecuencia de preeclamsia, poli hidramnios y parto pre término y
de la, mortalidad neonatal (hipoglucemia y dificultad respiratoria).

Si el feto es de gran tamaño en el parto por la vía natural la distocia de hombros

es la eventualidad más común. Ocurren a menudo desgarros perinatales por la
extracción laboriosa y la fragilidad de los tejidos edematosos. En el feto puede
haber traumatismo craneano con sus secuelas neurológicos. Las hemorragias
meníngeas favorecidas por la fragilidad vascular, elongación de los plexos
nerviosos y la fractura de la clavícula son las eventualidades más frecuentes a
causa de la macrostomia, razón por la cual se ha denominado a estos fetos
“GIGANTES CON PIE DE BARRO”. La existencia de fetos con retardo del
crecimiento agrava el pronóstico el que es aún peor si se agrega oligoamnios.

HIJO DE MADRE DIABETICA

Se denomina así al recién nacido que habiendo nacido de una mujer con
diabetes gestacional presenta una serie de signos, síntomas y patologías
reconocibles solamente en este hecho patológico de la gestación.

El riesgo de malformaciones es bajo a diferencia de la diabetes pre gestacional

por que las alteraciones metabólicas aparecen lego del periodo de
organogénesis .es infrecuente la aparición de RCIU.

Los principales problemas a los que se ve sometido el neonato son:

macrostomia, injuria de nacimiento, la distocia de hombros, elongación del plexo
braquial, fractura de clavículas, hemorragias subdurales, ocular, en hígado,
suprarrenal en escroto y vulva, asfixia por síndrome de dificultad respiratoria y
organomegalia.
También se reconocen problemas metabólicos como la hipoglucemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, y aumento de la
viscosidad de la sangre.

Muchos autores coinciden en atribuir la mayoría la mayoría de estos problemas

a que la hiperglucemia fetal, lo que a su vez provoca una hiperinsulinemia fetal.
La insulina actúa promoviendo el crecimiento exagerado del feto con
macrosomia y obesidad con hiperplasia insular pancreática e hipertrofia de
células beta, hipoglucemia con bajo tenor de ácidos grasos libres, aceleración
del avance de la glucosa, niveles elevados de péptidos-c y proinsulina.

La macrostomia, definida como un peso al nacer superior a los 4000gr,

condiciona al parto vaginal y es la responsable de la mayoría de las distocias de
hombros en las presentaciones cefálicas, dificultad que conlleva secuelas graves
como la elongación del plexo braquial y las hemorragias mencionadas.

La maduración pulmonar fetal está retrasada en el feto hijo de la madre diabética.

La fisio patogenia de este fenómeno estaría explicada por la interferencia que la
insulina es capaz de tener con la biosíntesis del surfactante pulmonar fetal.
Bloqueando la acción del cortisol endógeno retarda la incorporación de colina
fosforada al ciclo de las lecitinas. La esfingomielina retarda su ingreso y su
cantidad al líquido amniótico, porque depende de la buena función placentaria.
La que en la diabetes gestacional esta alterada. Por acción MIOINOSITOL se
inhibe la producción del fosfatidilinositol, precursor del fosfatiglicerol, principal
fosfolípido del surfactante alveolar.

Esta secuencia combinada de factores que actúan en contra de la adecuada

formación del surfactante hace que los métodos habituales para detectarlo en
líquido amniótico no tengan en la embarazada diabética la, misma eficacia que
en la mujer no diabética. EL TEST DE CLAMENT está contraindicado por
ineficiente, el TEST DE LECITINA ENFINGOMIELINA solo se acepta cuando la
relación es 2.5 a 1 en ves del clásico 2 a 1. Lo más adecuado es realizar la
determinación de fosfatidilinositol y fosfato glicerol, para tener certeza de la
maduración pulmonar.

El hijo de madre diabética pre gestacional tiene un alto riesgo de malformaciones

congénitas ,4 a 6 veces más que en la población general, sin haberse podido
determinar las causas de este fenómeno. Las malformaciones más comunes
son: defecto de cierre del tubo neural, síndrome de hipoplasia femoral, fascia
rara, cardiopatías, agenesias y displasias renales, síndrome de colon izquierdo
hipoplásico y atresias ano rectales.

La macrostomia también está presente a menos que la embarazada presente

una diabetes incluida en las clasificaciones más avanzadas de PRISCILLA
WHITE, en donde hay una importante afectación del sistema vascular. En estos
casos es posible encontrar restricción del crecimiento fetal y bajo peso al nacer.
A largo plazo el niño aumenta el riesgo de obesidad, de padecer diabetes y de
hipertensión arterial.

Los riesgos a largo plazo en la mujer son el desarrollo de una diabetes mellitus
tipo 2.

CONTROL Y SEGUIMIENTO CLÍNICO PRENATAL

Hasta las 32 semanas se efectuarán las consultas quincenales y desde entonces

y desde entonces hasta el parto semanal.

Es importante la evaluación de la curva de peso corporal, incluyendo el índice de

masa corporal, monitoreo de la presión arterial, crecimiento fetal a través de la
curva de altura uterina y los MAF y LCF.

Ganancia de peso recomendado según el estado nutricional previo calculado en

el IMC.

Cuando la paciente tiene bajo peso la ganancia recomendada en kilogramos es

de 12.5 a 18.

Con peso normal (19.8 a 26): 11 a 16 kg.

Con sobrepeso (26.1 a 29): 7 a 11 kg.

Con obesidad (más de 29): 7 kg.

Se debe lograr normo glucemia las 24 horas del día.

La educación médica, por lo tanto, deberá incluir el auto monitoreo glucémico y

cetonurico.
El laboratorio deberá incluir rutina general, urea, glucemia. Ácido úrico,
hemograma, hepatograma, grupo y factor, orina completa, VDRL, serología para
toxoplasmosis, rubeola y Chagas.

La hemoglobina glucosilada se realiza en la primera consulta, y se repite en la 4

a 6 semanas.

Esta prueba se puede reemplazar por la fructosamina realizada cada 3 semanas.

Clearance de creatinina.

Recuento de leucocitos en orina, una vez por mes.

Fondo de ojo, función renal, evaluación cardiológica y consulta odontológica.

La vigilancia fetal intraparto constituye un componente esencial en los

estándares de control y manejo del embarazo complicado con diabetes
gestacional.

La hiperglicemia fetal se asocia con un incremento del metabolismo oxidativo,

con hipoxemia y con un incremento de la perfusión cerebral y renal sin ningún
cambio significativo en la perfusión. Ello justificaría la utilización del Doppler color
en arteria umbilical atento a que la hipoxemia y la acidosis fetal se asocian con
cambios en la arteria umbilical, cuando se utiliza el método diagnostico
mencionado.

EDUCACION:

Está dirigida fundamentalmente al control optimizado de la diabetes y la

insulinoterapia, fundamentalmente en la embarazada pre diabética.

A demás se deberá educar acerca de la importancia del diagnóstico prenatal, de

los controles obstétricos, de la terminación del embarazo y de las
particularidades del recién nacido.

Si la paciente no está familiarizada con las técnicas de autocontrol e

insulinoterapia intensiva, es aconsejable su hospitalización durante unos po0cos
días para realizar la educación.
Apoyo psicológico: a través de las intervenciones individuales o grupales, de
gran importancia para disminuir el estrés, que está siempre presente y que puede
dificultar el control metabólico.

NUTRICION Y ALIMENTACION:

Toda embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentación

de acuerdo a su estado nutricional y actividad física. Las recomendaciones
calóricas de ganancia de peso y distribución de los nutrientes son iguales a los
de las embarazadas sanas. Deben evitarse fundamentalmente el incremento de
peso desproporcionado de peso por ser un factor de riesgo diabético y que
contribuye a un mayor deterioro metabólico de los hidratos de carbono durante
elo embarazo.

Finalidades

 Asegurar el correcto estado de nutrición.

 Aportar energía y los principios suficientes en forma armónica para el
desarrollo del producto de la concepción y obtener una ganancia de peso
adecuada.
 Evitar las hiperglucemias postprandiales y disminuir los riesgos de la
descompensación cetoacidosica.
 Prevenir las hipoglucemias.
 Evitar las cetosis de ayuno.
 Favorecer la lactancia.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Es recomendable evitar hospitalizaciones prolongadas y alejamiento del grupo

familiar, que son factores de descompensación. Además, la internación para la
asistencia del parto, se puede plantear la hospitalización de la diabética
embarazada según los siguientes criterios:

a) Después de la consulta para evaluación, ajuste metabólico, comienzo de

insulinoterapia y/o educación.
b) Por intercurrencias o complicaciones que pueden producir desajustes
metabólicos que aumenten el riesgo obstétrico.
 c) Hospitalización como parte del tratamiento de pacientes negligentes o con
graves problemas socioeconómicos o familiares o con mal control
metabólico.

CONDUCTA OBSTETRICA
El momento de la interpretación del embarazo y la elección de la vida del parto
se deberán considerar cuidadosamente teniendo en cuenta factores maternos y
fetales. Dentro de los primeros se deberá considerar el equilibrio metabólico, la
aparición de complicaciones y la patología materna agregada.
Cuadro 9-9. Evaluación del feto, el líquido amniótico y la placenta por
ecografía
SEMANAS ACCIONES OBJETIVO
16 – 20 Visualizar el polo cefálico Descartar
malformaciones
Primera exploración Medir el diámetro biparietal
Estimar la edad
Determinar los perímetros
gestacional
cráneo y abdominal
Tener puntos de
referencia para evaluar el
crecimiento fetal

28 -30 Observar todo el feto Descartar

especialmente el polo pelviano malformaciones en la
Segunda exploración
región sacra
Observar áreas econegativas
Estimar la cantidad de
líquido amniótico
Localizar y medir el espesor
Descartar placenta previa
placentario
y edema vellocitario
Medir el diámetro biparietal y
Evaluar el crecimiento
los perímetros cráneo y
fetal considerando los
abdominal
incrementos
32 Se repiten las de la segunda
exploración (semanas 28 - 30)
Tercera exploración
34
Visualizar el contorno fetal en
Cuarta exploración Verificar la presencia de
cortes longitudinales y
doble contorno en calota
36 transversales-
y/o abdomen
Quinta exploración
Desde el punto de vista fetal de evaluaran el crecimiento, desarrollo, edad
gestacional, maduración pulmonar y bienestar fetal. Si las condiciones
anteriormente descritas son normales, debe dejarse evolucionar el embarazo
hasta lo más cerca posible del término. No haya indicación para permitir que la
gestación prosiga más allá de las 40m semanas. A partir de esta fecha se
interrumpirá el embarazo.
El parto se efectuará por vía vaginal cuando no exista contraindicación precisa
para esta vía y las condiciones obstétricas son favorables.
La operación cesárea electiva. Está indicada en las siguientes circunstancias:
1. Diabéticas con control metabólico difícil.
2. Diabéticas portadoras de fetos macrosómicos.
3. Diabéticas con antecedentes de fetos muertos.
4. Diabéticas con alteraciones significativas de la salud fetal.
5. Diabéticas complicadas de los grupos: E, F, R y H de la clasificación de
Priscilla White.
En las pacientes cuya evaluación revele factores de agravación o n mal control
metabólico, la interrupción del embarazo debe ser planificada cuidadosamente
teniendo en cuenta la edad gestacional y la madurez pulmonar, balanceándose
los riesgos del feto de permanecer en el útero contra los riesgos de prematurez.
Es conveniente la madurez pulmonar fetal mediante amniocentesis y estudio de
presencia de surfactante pulmonar fetal en el líquido amniótico.
TRATAMIENTO
Esta enfermedad aumenta la mortalidad perinatal, pero es controlable cuando el
diagnóstico se establece precozmente y el tratamiento médico-obstétrico-
perinatal es el adecuado. Las muertes perinatales ocurren sobre todo en los
últimos trimestres de la gestación durante los primeros días de la vida posnatal.
El objetivo fundamental del tratamiento de la DG es lograr la normoglucemia ello
se puede lograr con dieta exclusiva o si con ello no alcanza, se debe utilizar
insulinoterapia.
Las bases generales del tratamiento son:
 Alimentación (control de peso, evitar obesidad).
 Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal).
 Insulinoterapia (cuando corresponda).
 Autocontrol y educación (autocontrol).
 Actividad física (los ejercicios físicos tiene u efecto hipoglucemiante).
Objetivos obstétricos
 Disminución de la macrosomia fetal.
 Levar el embarazo hasta el término para evitar el síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido.
 Evitar el traumatismo obstétrico.
 Disminuir las complicaciones metabólicas del recién nacido.
Objetivos metabólicos
 Glicemias de ayuna entre 70 y 90 mg/dl.
 Glicemias posprandiales a las 2 horas entre 90 y 120 mg/dl.
 Cetonuias negativas.
 Glucosurias negativas.
El tratamiento consiste en:
 Alimentación (control de peso, evitar obesidad).
 Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal).
 Insulinoterapia (cuando corresponda).
 Autocontrol y educación.
 Actividad física.

DIETA
En general debe aportarse 30-35 kcal/kg de peso ideal. Pacientes obesas deben
recibir una dieta con 25 kcal/kg.

Ingesta de hidratos de carbono: Mínimo debe aportarse 1500 kcal y 160 g de

hidratos de carbono. No debe aportarse cantidades inferiores a estas para evitar
la cetoacidosis de ayuno.

Tipos de carbohidratos: Recomendar polisacáridos y evitar el consumo de

sacarosa (azúcar de mesa).

Fraccionamiento de la alimentación: Distribución en 3 o 4 comidas y 2 refrigerios.

ESQUEMA DE MANEJO E INSULINOTERAPIA

a. se indica tratamiento con insulina de entrada en:

1. glicemias de ayuno > 105 md/dl.

 2. glicemias de posprandial > 200 mg/dl.

b. se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno

normal y posprandiales entre 120-200 mg/dl

Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias posprandiales

continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con
insulina.

Si las glicemias posprandiales se encuentran se encuentran entre 120 y 130

mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético reforzando el
autocontrol, la educación y la dieta.

INSULINOTERAPIA:

El tratamiento con insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos

que se cuente con un centro de salud adosado con especialistas en diabetes y
que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio de estas pacientes.

Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil o panel de glicemias”. Se

debe iniciar terapia insulínica si:

 la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en más de una

ocasión, o

 las glicemias posprandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl.

Tipo de insulina y dosis: Actualmente todas las insulinas son producidas por
bioingeniería y de denominan “humanas”; comienzan y terminan su acción más
precozmente que las de origen animal.

El cálculo de las dosis total es una relación peso corporal/edad gestacional.

 primer trimestre: 0.25 a 0.5 U/kg de peso actual.

 segundo trimestre: 0.6 a 0,7 U/kg de peso actual.

 tercer trimestre: 0,8 a 1 U/kg de peso actual.

De la dosis total, las 2/3 partes se administran antes del desayuno. De esta
cuota, 2/3 corresponden a insulina intermedia (tipo NPH) y 1/3 a insulina rápida
o regular.
Antes de la cena se administra 1/3 de la dosis total restante, la mitad de insulina
intermedia y la mitad de insulina regular.

Los hipoglucemiantes orales están contraindicados en todas las etapas del

embarazo, no obstante, recientes estudios sugieren que la gliburida puede ser
un sustituto de la insulina, mientras que se está postulando también el uso de la
metformina como preventivo del desarrollo de la DG en mujeres a las que se les
detecta resistencia a la insulina, sin que todavía se pueda recomendar, por falta
de una investigación clínica controlada aleatorizada.

MANEJO DE LA GLUCEMIA EN LA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO

En el trabajo de parto se debe mantener una glucemia entre 80 y 120 mg/dl.

La insulina se administra de acuerdo a requerimiento a razón de 1-3

unidades/hora.

Glucosa en goteo razón de 6 – 10 gramos / hora.

Determinación de cetonuria al comienzo y a las 6 horas.

En las cesáreas el manejo cambia según se realice por la mañana o por la tarde.
Si se hace a la mañana no se debe administrar insulina, se aporta solución
glucosada igual que en el trabajo de parto y si la glucemia aumenta por encima
de 120 mg/dl, se inyecta insulina corriente.

Si la cesárea se hace por la tarde, se aplica insulina durante la mañana 2/3 de la

dosis habitual y solución dextrosa al 5%.

Si la cesárea se realiza de urgencia se administra solución dextrosada al 10%,

se determina la glucemia y se corrige si es necesario con insulina corriente.

En el puerperio en general no es necesaria la administración de insulina. No

obstante, si aparecieran valores de glucosa por encima de 130mg/dl se debe
incorporar la insulina corriente.

ESQUEMAS MÁS FRECUENTES PARA TRATAMIENTO INSULÍNICO

Antes del Antes del Antes de la Antes de la Colación
desayuno almuerzo merienda cena nocturna,
antes de
dormir.
1 NPH + R Regular NPH + R
 2 NPH + R Regular NPH + R
3 NPH + R Regular Regular NPH
4 Regular Regular NPH + R
5 Regular Regular Regular NPH
6 NPH NPH NPH

DIABETES PREGESTACIONAL
Es el grupo menos frecuente y debe ser atendido en centros de alta complejidad.

El conocimiento de su enfermedad por parte de las pacientes facilita el adecuado

control de la enfermedad y su relación con la gestación. En casos que este
control fuera deficitario, el feto está expuesto a una serie de complicaciones
comunes a todo hijo de madre diabética.

Una característica distintiva de la gestante diabética pregestacional es su

elevado riesgo de producir malformaciones congénitas. No esta bien aclarado
cuales son las causas que producen malformaciones, pero si esta de acuerdo
que coinciden con la ausencia de un correcto ajuste metabólico en las primeras
semanas de embarazo y tal ves en los 3 meses previos al coito fecundante.

De ello se desprende que es fundamental que ante la presencia de una mujer

diabética con deseos de procrear se deba programar el embarazo y para ello se
debe prever:

1. Asesoramiento previo al embarazo, incluyendo concientización a la mujer y su

pareja de lo importante que es la programación del embarazo destacando la
importancia de la normoglucemia. Elegir la metodología anticonceptiva. Informar
sobre los riesgos maternos, obstétricos, fetales y neonatales y aportar
asesoramiento genético.

2. Administrar acido fólico desde tres meses antes de la concepción a razón de

0.4 mg diarios hasta las 12 semanas de embarazo, como prevención de la
aparición de defectos de cierre del tubo neural y suspensión de antidiabéticos
orales y su cambio por insulina inyectable, hasta el final de la lactancia.

3. Lograr un estado nutricional cercano al ideal.

4. Aconsejar la concepción cuando: Se consta un buen control metabólico previo,

mediante la hemoglobina glicosilada, con valores menores a 8,5% en dos
determinaciones consecutivas, o cuatro determinaciones de fructuosamina.
Cuando la pareja esta psicológicamente preparada. Cuando el estado clínico y
nutricional es el adecuado. Cuando mantiene niveles de normoglucemia.

Internacionalmente se utiliza la clasificación de Priscilla White (1987), basada en

la edad de comienzo, la duración de la diabetes y la presencia de complicaciones
vasculares. Para ello se requiere eventualmente exámenes funcionales del riñón,
fondo de ojo y ocasionalmente radiografía de miembros y estudios vasculares.
Se distinguen los siguientes grupos:

Grupo A. Embarazadas con tolerancia a la glucosa disminuida y embarazadas

con anormalidad potencial a los hidratos de carbono (o sea, diabetes subclínica
y prediabetes9

Grupo B. Diabetes Mellitus con menos de 10 años de evolución de la enfermedad

y comienzo después de los 20 años de edad. En este grupo se encuentran
generalmente la diabetes gestacional y la diabetes mellitus tipo 2
insulinodependientes.

Grupo C. Diabetes mellitus con evolución entre 10 y 20 años.

Grupo D. Diabetes mellitus con mas de 20 años de evolución de la enfermedad

y aparición antes de los 10 años de edad. En este grupo se incluyen la diabetes
tipo 2 no insulinodependientes (infantojuveniles).

Grupo E. Diabetes Mellitus complicada con arteriosclerosis pelviana,

diagnosticada radiológicamente.

Grupo F. Diabetes mellitus complicada con nefropatía vascular (síndrome de

Kimmelstiel Wilson).

Grupo G. Diabetes con abortos de repetición.

Grupo H. Diabetes Mellitus complicada con coronariopatía.

Grupo R. Diabetes mellitus complicada con retinopatía proliferante grave.

Grupo T. Diabetes mellitus con trasplante renal.

Conducta obstétrica. Parto espontaneo a término en diabéticas controladas y con

buena salud fetal. Cesáreas en diabetes de difícil control y con salud fetal
comprometida, fetos grandes preclamsia agregada o antecedentes de feto
muerto (Comway, 2002; Bolvain, 2003)

CASO CLINICO: DIABETES GESTACIONAL

FECHA DE LA HISTORIA: 13/04/18

HORA: 15:00

HCL: 283908

1. DATOS DE FILIACION

APELLIDOS Y NOMBRES: Trejo Robles Ángela

EDAD: 33 años

PROCEDENCIA: Huamanga

ESTADO CIVIL: conviviente

GRADO DE INSTRUCCIÓN: superior incompleta

OCUPACION: su casa

DNI: 42470543

DOMICILIO: ASOC. JSC Z-13

LOCALIDAD: Jesús Nazareno

DATOS DEL ACOMPAÑANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: SONIA ROBLES CASAS

PARENTESCO: MADRE

G: 2 P: 1001

FUM: 15-01-18.

EG: 34 semanas 2/7

DATOS DEL ACOMPAÑANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: SONIA ROBLES CASAS

PARENTESCO: MADRE

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente acude a Emergencia Obstétrica del HRA, refiriendo que hace + - 11

horas persiste dolor tipo contracción uterinas de moderada intensidad que con
las horas a aumentado en tanto a la intensidad y la frecuencia, también refiere la
pérdida del tapón mucoso por la que se hospitaliza.

Tiempo De Enfermedad: +- 11 horas

Forma de inicio: Brusco.

Curso: Progresivo.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Conservado sed: Conservado sueño: Conservado

3. EXAMEN CLINICO GENERAL

 C.S.V: P/A = 100/60mmhg R0 = 20x’ P0 = 78x´

T0 = 36.40C

 Peso habitual: 52kg

 Peso actual: 100kg

 Talla: 1.49

 IMC: 23.4

 Biotipo: normosómico

 Actitud: de cubito dorsal

 Estado nutricional: aparente regular estado nutricional

 Estado general: aparente regular estado general

 Estado hídrico: aparente regular estado hídrico

 Estado psíquico: lúcida, orientada en tiempo espacio y persona

 Piel y mucosas: ligeramente pálidas

4. EXAMEN GINECOOBSTETRICO

Mamas: Blandas depresibles, presencia de secreción calostral

Abdomen: Útero ocupado por feto único. AU =32 CM Posición: LCIA

FCF: 138 DU: 1/10 D: 20`` I: ++ Movimientos fetales: ++

Genitales Externos: Normales, al TV: dilatación 2 cm, borramiento 50%

AP: -4, No hemorragia, ni hidrorragia.

Miembros Inferiores: Normales, sin edema.

5. EXAMENES AUXILIARES

PRUEBA BIOQUIMICA RESULTADOS

( )82947 Glucosa…………………mg/dl
70 – 110

Perfil renal
( )84520 Urea……………………..mg/dl
20 – 45
( )82565 Creatina……………....mg/dl
0.8- 1.4
Pruebas hemotologicas resultados
( )85018 hemoglobina…………..gr/% 12.6
( )85014 hematocrito………………% 37.5%
( )85590 plaquetas………………..mm3 288 000
( )86900 grupo sanguineo “O”
( )86901 factor Rh positivo
Leucocitos 11000
neutrofilos 74
mielocitos 0
metamielocitos 0
bastones 2
segmentados 72
promiecitos 0
linfocitos 20
Linfocitos variantes 0
menocitos 5
blastos 0

PRUEBAS INMUNOSEROLOGICAS RESULTADOS

Sífilis cualitativa(VDRL,RPR) NO REACTIVO

Prueba rápida para HIV-1 Y HIV-2 NEGATIVO
Detección de ácido para HBS-Ag NEGATIVO

MARCADORES TUMORALES RESULTADOS

( )84443 TSH………..0.5 – 6.0Uu/ml 2.98
( )84480 T3 …………0.7 – 1.7 ng/ml 2.07
( )84439 T4libre…..0.75 – 1.54 ng/dl 0.87

FECHA : 13-09-18 HORA:6:30am

PRUEBA BIOQUIMICA RESULTADOS
( )82947 Glucosa…………..mg/dl 70 - 141 mg/dl
110

PRUEBA BIOQUIMICA resultados

( )82947 Glucosa……… mg/dl 70 - 179mg/dl
110

FECHA:14-09-2018
PRUEBA DE PROTEINURIA Y
GLUCOSA
PROTEINURIA EN MAS DE 24 HRS 215.6 mg/24H
( )Glucosa ……………….mg/dl 70 - 126 con fecha del 15-09-2018
110

FECHA:16-09-2018
PRUEBA BIOQUIMICA RESULTADOS
( )82947Glucosa……………….mg/dl 70mg/dl
70-110
Perfil renal
( )84520 urea…………………..mg/dl 20 31mg/dl
-45
6. DIAGNOSTICO DE INGRESO

-Multigesta nulípara de 34 semanas por FUM

-Amenaza de parto pretérmino

-D/C ITU

-Obesidad mórbida

-Cesareada anterior (3 años)

DIAGNOSTICO:

-Diabetes gestacional.

7. CONDUCTA

 Hospitalización
 ClNA 9%.1000cc
 DC hipoglucido + LAV
 Nifedipino 10 mg V.O C/20 min (4 dosis)
 Betametasona (4mg) 12gr vía IM
 Ceftriaxona 2gr EV c/24h
 Clindamicina de 600gr EV c/8h
 Tramadol ampolla de 100mg EV c/8h
 Metoclopramidade 10gr EV c/8h
 MMF – AMF
 CFV – OSA
 Reposo absoluto
 Higiene y confort
 Reevaluación en resultado de laboratorio
 Conducta expectante
 Comunicación alguna eventualidad
 NST
 Hemoglucotest 6am-2pm-10pm