TERAPIA OCUPACIONAL

Fecha de la Entrevista: _______

DATOS DEL NIÑO (A):

Nombre Completo: ___________________________ Lugar y Fecha de Nacimiento: ______________________
Edad: Años________ Meses: _____ Referido por: ________________________________________________
Colegio al que asiste: ______________________________________________________________________
Nivel o Grado en el que estudia: _____________ Horario Escolar: ____________________________________
Posee acompañamiento/tutor en el salón de clases: Si ( ) No ( ).
Especifique nivel de asistencia del tutor: ________________________________________________________
Horario de otras actividades para poder ubicarlo en un grupo: _________________________________________

DATOS DE LA MADRE:
Nombre de la Madre: _______________________________________ Edad: _____ Cédula: ______________
Profesión: ___________________ Trabajo Actual: ________________ Teléfono Trabajo: ________________
Teléfono de Casa: _________________ Teléfono celular: ________________ Otros: ____________________
E-mail personal: __________________________________________________________________________
Antecedentes familiares maternos relevantes: ___________________________________________________

DATOS DEL PADRE:

Nombre del Padre: _______________________________________ Edad: _____ Cédula: ________________
Profesión: ___________________ Trabajo Actual: ________________ Teléfono Trabajo: ________________
Teléfono de Casa: _________________ Teléfono celular: ________________ Otros: ____________________
E-mail personal: __________________________________________________________________________
Antecedentes familiares maternos relevantes: ___________________________________________________

Otras Personas al cuidado del niño (a): __________________________________________________________

Parentesco: ________________________________________ Teléfonos: ____________________________

INFORMACIÓN PERSONAL:
Posee algún diagnóstico: Si ( ) No ( ) Cual: ______________________________________________________
Nombre de sus médicos tratantes: ____________________________________________________________
Describa cual es el problema por el cual trae a su hijo a terapia ocupacional: ______________________________
______________________________________________________________________________________

Recibe algún tipo de terapia: Si ( ) No ( )

1. Terapia de Lenguaje ( ) ¿Desde cuándo? ____________
2. Psicopedagogía ( ) ¿Desde cuándo? ____________
3. Terapia Ocupacional ( ) ¿Desde cuándo? ____________
4. Fisioterapia ( ) ¿Desde cuándo? ____________
5. Terapia Conductual ( ) ¿Desde cuándo? ____________
6. Psicología Clínica ( ) ¿Desde cuándo? ____________
7. Otras ( ) ____________
Medicamentos que toma actualmente: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PRENATALES:
Producto de embarazo n°: ____ Uso de métodos artificiales para quedar embarazada: Si ( ) No ( ) ______________
Embarazo Controlado: Si ( ) No ( ) Desde cuándo: ______________________ Planificado: Si ( ) No ( )
Trabajo Hasta que fecha: _____________________________ Presentó problemas en el embarazo Si ( ) No ( )
Cuales: ________________________________________________________________________________
Hábitos Tabáquicos, alcohólicos o drogas: Si ( ) No ( ) ______________________________________________

PARTO O NACIMIENTO
Tipo de Parto: ____________________________ Uso de Fórceps: Si ( ) No ( ) Semanas de gestación:_________
Peso al Nacer: __________________ Talla al Nacer: ______________ Lloró: Si ( ) No ( ) Respiró Si ( ) No ( )
Estuvo en cuidados intensivos Si ( ) No ( ) Incubadora Si ( ) No ( ) Cuanto tiempo: ________________________
Algún dato adicional y/o complicaciones en el momento del parto: ______________________________________
______________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES ALIMENTICIOS
Lactancia materna: Si ( ) No ( ) Tiempo: ____________ Alimentación Especial: Si ( ) No ( )
Cual: __________________________________________________________________________________
Motivo: ________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
El niño (a) ha convulsionado: Si ( ) No ( ) Ha sido operado Si ( ) No ( )
Motivo: ________________________________________________________________________________
Algún otro antecedente importante al que hacer referencia: __________________________________________

DESARROLLO MOTOR:
A qué edad su hijo (a) logró:
 Sentarse: ________________
 Voltearse: ________________
 Gatear: __________________
 Pararse con apoyo: __________
 Pararse sin apoyo: ___________
 Caminar: __________________
Algún otro dato: _______________________________________________________________________

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD):

Higiene (bañarse, cepillarse los dientes, limpiarse luego de evacuar): Solo: ( ) Con Ayuda ( )
Describa: ___________________________________________________________________________

Alimentación: Cucharilla ( ) Tenedor ( ) Solo: ( ) Con Ayuda ( )

Describa: ___________________________________________________________________________

Vestido: Solo: ( ) Con Ayuda ( )

Describa: ___________________________________________________________________________

Desvestido: Solo: ( ) Con Ayuda ( )

Describa: ___________________________________________________________________________
Colocarse y retirarse los zapatos Solo: ( ) Con Ayuda ( )
Describa: ___________________________________________________________________________

Amarrarse las trenzas: Solo: ( ) Con Ayuda ( )

Describa: ___________________________________________________________________________

Subir y bajar escaleras: Solo: ( ) Con Ayuda ( )

Describa: ___________________________________________________________________________

Abotonar: Solo: ( ) Con Ayuda ( )

Describa: ___________________________________________________________________________

Subir y Bajar cierre: Solo: ( ) Con Ayuda ( )

Describa: ___________________________________________________________________________

Control de esfínteres Solo: ( ) Con Ayuda ( )

Describa: ___________________________________________________________________________

Describa: ___________________________________________________________________________