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Ahora que sus riñones han dejado de funcionar, la hemodiálisis elimina los desechos
de la sangre. Pero entre sesiones de diálisis, los desechos pueden acumularse en la
sangre y enfermarle. Puede disminuir la cantidad de desechos cuidando lo que come y
bebe. Un buen plan de comidas puede mejorar la diálisis y su salud.
Usted ya sabe que debe prestar atención a cuánto líquido bebe. Todo alimento que
esté líquido a temperatura ambiente también contiene agua. Algunos ejemplos son la
sopa, la gelatina (Jell-O) y el helado. Muchas frutas y vegetales también contienen
mucha agua. Entre ellas se incluyen los melones, las uvas, las manzanas, las
naranjas, los tomates, la lechuga y el apio. Todos estos alimentos aumentan su
consumo de líquido.
Controle su sed
Para controlar sus niveles de potasio en la sangre, evite alimentos con altos
contenidos de potasio como aguacates, bananas/plátanos, kiwis y frutas
deshidratadas. Además, coma porciones más pequeñas de otros alimentos con alto
contenido de potasio. Por ejemplo, coma media pera en lugar de una pera entera.
Coma sólo porciones muy pequeñas de naranjas y melones.
Puede eliminar parte del potasio de las papas y otros vegetales al pelarlas y
remojarlas en mucha agua durante varias horas. Escurra y enjuague los vegetales
antes de cocinarlas. El dietista le dará información más específica sobre el contenido
de potasio de los alimentos.
Antes de someterse a diálisis, su médico quizá le dijo que siguiera una dieta baja en
proteína. Someterse a diálisis cambia esto. A la mayoría de las personas en diálisis se
les anima a comer tanta proteína de alta calidad como pueda. La proteína le ayuda a
usted a conservar la masa muscular y a reparar los tejidos. Cuanto mejor nutrido esté,
más sano estará. También tendrá una mayor resistencia a las infecciones y se
recuperará más rápido de las cirugías.
La carne de aves y el pescado, como la platija (un tipo de pescado) a la parrilla, son
buenas fuentes de proteína de alta calidad.
Intente comer alimentos frescos con bajo contenido de sodio natural. Busque
productos que digan “low sodium” (bajo contenido de sodio) en su etiqueta.
No use sustitutos de la sal ya que contienen potasio. Hable con el dietista sobre las
especias que puede usar para condimentar sus alimentos. El dietista puede ayudarle a
encontrar mezclas de especias sin sodio ni potasio.
Algunas personas sometidas a diálisis necesitan aumentar de peso. Tal vez necesite
descubrir formas de agregar calorías a su dieta. Los aceites vegetales, como el aceite
de oliva, el aceite de colza/canola y el aceite de cártamo son buenas fuentes de
calorías. Úselos generosamente en panes, arroz y fideos.
Puede que a su dieta le falten vitaminas y minerales debido a que tiene que evitar
muchos alimentos. Su médico podrá recetarle un complemento de vitaminas y
minerales, como Nephrocaps.
Nutrición Hospitalaria
versión impresa ISSN 0212-1611
Caso clínico
A. Ortiz1 y P. Riobó2
1
Jefe asociado de Nefrología y 2Jefe asociado de Endocrinología y
Nutrición.
Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.
Recibido: 29-XII-2003.
Aceptado: 12-I-2004.
Caso clínico
Discusión
Referencias
Este artículo describe la dieta necesaria en pacientes con enfermedad renal en estado
terminal, ya sea con hemodiálisis o con diálisis peritoneal. La dieta usualmente es alta
en proteínas y baja en sodio, potasio y fósforo e igualmente se restringe la ingesta de
líquidos.
Nombres alternativos
Funciones
La mayoría de los pacientes con diálisis orina poco o nada del todo y por lo tanto la
restricción de líquidos entre tratamientos es muy importante. Sin micción, el líquido se
acumula en el cuerpo y ocasiona exceso de éste en el corazón, los pulmones y los
tobillos.
Los pacientes con diálisis necesitan una alta ingesta de proteína para mantener una
nutrición adecuada. Estos pacientes se pueden desnutrir y esto, a menudo, supone un
pronóstico desalentador.
La dieta para diálisis controla la ingesta de líquido, proteína, sodio, potasio y fósforo.
Las cantidades controladas de cada uno de estos nutrientes están basadas en los
niveles de sodio, potasio, fósforo, calcio, albúmina y urea medidos en la sangre de la
persona antes e inmediatamente después de un tratamiento con diálisis.
Recomendaciones
Las siguientes son algunas recomendaciones generales sobre la dieta para pacientes
con diálisis.
PROTEÍNA
A los pacientes de pre-diálisis a menudo se les pide limitar la ingesta de proteína con
el fin de retardar la progresión de la enfermedad renal. Esto cambia con el comienzo
de la diálisis: el paciente necesita ahora mucha más proteína. Los pacientes con
diálisis peritoneal necesitan incluso más proteína, ya que se puede perder una gran
cantidad de ésta en el líquido peritoneal que se descarta.
Sin embargo, los pacientes con diálisis aún necesitan limitar la sal, el potasio y el
fósforo, lo cual hace que obtener suficiente proteína sea un desafío. Más aún, muchos
pacientes con diálisis tienen mal apetito, especialmente al principio después de iniciar
la diálisis. Cada centro para diálisis tiene un dietista que puede explicar las
modificaciones dietéticas requeridas, sugerir la suspensión de alimentos y prescribir
suplementos en tanto se requieran.
SODIO
POTASIO
LÍQUIDOS
Durante una insuficiencia renal, la cantidad de orina que el cuerpo produce disminuye
y el gasto urinario usualmente se detiene por completo una vez que los pacientes
están con diálisis por más de 6 meses. Los pacientes con diálisis peritoneal
usualmente retienen su gasto urinario por un período más prolongado y tienen menos
restricciones en la ingesta de líquidos.
OTROS FACTORES
Las personas con enfermedad renal son más propensas a la enfermedad cardíaca y
frecuentemente necesitan seguir una dieta baja en grasas. La ingesta diaria de
calorías necesita ser adecuada para mantener el estado nutricional de la persona en
un nivel óptimo y prevenir la destrucción del tejido corporal. El peso de la persona y su
estado de proteínas deben ser vigilados de manera regular.
Los minerales que también se controlan son el calcio y el hierro. Los suplementos
recomendados de calcio diario dependen de los niveles de éste en la sangre de los
pacientes. El calcio también se administra en solución para diálisis y se ajusta de
acuerdo con los niveles de este elemento en la sangre. El suplemento de hierro está
basado en los estudios sobre dicho elemento que usualmente se controla cada 3
meses. La mayoría de los pacientes con diálisis tienen deficiencia de hierro y lo
reciben por vía intravenosa durante dichos tratamientos.
GRUPOS DE APOYO
La mayoría de los centros de diálisis cuentan con dietistas certificados que trabajan
con pacientes y médicos para asegurarse de que los primeros se eduquen acerca de
la importancia de su dieta mientras están sometidos a dicho procedimiento.
ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN
1
Unidades de Nefrología y 2Nutrición, Servicio de Pediatría, Hospital Luis Calvo
Mackenna, Departamento Pediatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. 3Departamento de Bioestadística, Escuela de Salud Pública, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
a
Becaria de Nefrología
b
Nutricionista
c
Bioestadístico
Correspondencia a:
(Key Words: Growth and development; Kidney failure, chronic; Pediatrics; Dialysis)
Las guías DOQI (Dialysis Outcome Quality Initiative)10-12, al igual que estudios
nacionales13, han recomendado mantener un Kt/V de 2 como el límite mínimo
recomendable para disminuir la morbimortalidad en DP, recomendaciones realizadas a
partir de estudios en adultos, por lo cual su aplicación en pediatría debe ser validada.
Desde el punto de vista nutricional, las guías DOQI señalan que el valor mínimo de
PNA requerido para disminuir la morbimortalidad es de 0,9 mg/kg/día, recomendando
para ello mantener una ingesta proteica de al menos 1,2 a 1,3 g/kg/día12.
Pacientes y Método
Se indicó una dosis de diálisis mínima equivalente a un Kt/V total de 2, sin limitar el
valor máximo en cada paciente. El Kt/V residual fue complementado por la dosis de
Kt/V peritoneal necesaria para mantener al paciente con valores de BUN entre 30-50
mg/dl, en condiciones de estabilidad ácido base, hidroelectrolítica y metabolismo
fosfocálcico.
Se indicó una ingesta proteica diaria según RDA 13, y cada paciente fue seguido por
una nutricionista semanalmente por 1 mes, quincenalmente por 3 meses, y luego
mensualmente. La ingesta de nutrientes fue evaluada mediante recordatorio de 24 h y
tendencia de consumo, y las medidas antropométricas fueron controladas
mensualmente para calcular el puntaje Z peso/edad (P/E), peso/talla (P/T) y talla/edad
(T/E). Todas estas mediciones fueron efectuadas en forma estandarizada por un
mismo investigador y una nutricionista dedicados al Proyecto. Los pacientes menores
de 2 años fueron pesados en una balanza seca, con precisión de 5 g, y los niños
mayores fueron pesados de pie, en una balanza seca con precisión de 50 g. Para
medición de talla los niños fueron medidos acostados o de pie, según corresponda,
con un estadiómetro habitual. Se calculó en cada caso el delta Z peso/edad y
talla/edad para todo el período de seguimiento.
Se obtuvo en todos los pacientes el consentimiento informado por parte de los padres
y/o tutores legales. Este estudio fue evaluado y aprobado por la Comisión de
Investigación y Ética del Hospital Luis Calvo Mackenna, Departamento de Pediatría
Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
Estadística. Las variables continuas con distribución simétrica, en cada tiempo, fueron
descritas mediante el promedio y la desviación estándar, mientras que las variables
continuas asimétricas, categóricas y ordinales se describieron mediante frecuencias,
modas, medianas, rangos y rangos intercuartílicos.
Los intervalos de confianza son de nivel 95% y los test estadísticos se consideraron
con significación de 5%. Los datos fueron almacenados en Excel y procesados en
STATA v 7.0 y SAS Enterprise Miner v 8.1.
Resultados
Nutrición: La ingesta diaria proteica fue de 3,25±1,27 g/kg/día, en tanto que las
pérdidas de albúmina por dializado y orina fueron de 126±92 y 29,8±57 mg/kg/día. La
velocidad de catabolismo proteico fue de 0,84±0,33 y el PNA normalizado o nPNA fue
1,37±0,44 mg/kg/día. El balance nitrogenado fue de 1,86±1,25 g/kg/día (Tabla 2).
La principal variable que explicó el crecimiento positivo fue el balance nitrogenado con
valores entre 0,53 y 2,36 g/kg/día (Figura 2, nodo 2, n=11).
Valores fuera de ese rango se asociaron con un delta Z talla/edad negativo (Figura 2,
nodos 1, n=2 y 3, n=7), con una diferencia estadísticamente significativa entre ellos (p
<0,001). La segunda variable asociada a un crecimiento positivo fue un Kt/V residual
entre 0,43 y 4,6.
Figura 1. Delta Z talla/edad en pacientes pediátricos en diálisis peritoneal crónica.
Discusión
Los estudios de adecuación y nutrición en diálisis peritoneal pediátrica son escasos,
contribuyendo a ello la baja incidencia de IRC en comparación a la población adulta, el
limitado número de pacientes por centro, y su rápido egreso al trasplante renal, por lo
cual frecuentemente las conductas recomendadas en pediatría se basan en estudios
realizados en población adulta, los cuales no contemplan el crecimiento y desarrollo
entre sus objetivos principales.
El Kt/V en este grupo de niños, al igual que otras series pediátricas, mostró valores
promedio elevados. Las cifras de Kt/V urea total y residual de 3,41±1,35 y 1,69±1,27
son similares a aquellas comunicadas por Holtta et al36 de 3,2±0,5, 3,39±0,71 por
Chadha y Warady41, y 3,21±0,5 por el Grupo de Estudio Europeo en Diálisis Peritoneal
Pediátrica24, con un rango de 2 a 4,41, lo cual puede explicarse por el alto Kt/V
residual en especial en aquellos pacientes de menor edad, y en los portadores de IRC
secundaria a uropatías obstructivas, nefropatía del reflujo o enfermedad renal
poliquística, que mantienen un elevado volumen urinario7.
El segundo parámetro que se asoció con crecimiento en 100% de los casos fue el Kt/V
residual entre 0,43 y 4,6, no observándose ningún paciente con delta Z talla/edad
positivo fuera de este rango. Al igual que para el caso anterior, el exceso de KTV
residual impacta negativamente la talla de estos niños, probablemente relacionado a
una mayor pérdida proteica urinaria, y a desbalances hidroelectrolíticos y ácido base
frecuentes de observar en pediatría en pacientes con diuresis elevada.
Dra. Emma González García,1 Lic. Mariela Ayala2 y Dra. María Caridad Ramírez
Arias3
1
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Nefrología. Máster en
Enfermedades Infecciosas. Instructora. Hospital General Docente "Juan Bruno Zayas
Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.
2
Licenciada en nutrición. Facultad de Tecnología de la Salud "Dr. Juan Manuel Páez
Inchausti",Santiago de Cuba, Cuba.
3
Especialista de I Grado en Medicina Interna y en Nutrición. Instructora. Hospital
General Docente "Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
ABSTRACT
A prospective and longitudinal study was carried out in 77 patients with renal chronic
disease dependent on hemodialysis, attended in the Nephrology Service of "Dr. Juan
Bruno Zayas Alfonso" Teaching General Hospital of Santiago de Cuba, from October,
2007 to April, 2008, in order to evaluate their nutritional state according to Chang's
method and to provide nutritional support with national production supplements (nutrial
1-2) and hyperproteic DNA. Results showed an improvement in nutritional risk index
and immunologic and anthropometric parameters were modified, contributing to the
increase of the life quality in patients of the series.
Key words: renal chronic failure, hemodialysis, malnutrition, nutritional support,
nutritional risk, quality of life, anthropometric parameter, immunologic parameters,
nephrology service, secondary attention of health
INTRODUCCIÓN
- Limitar ingesta de sodio para controlar presión sanguínea y sed, y prevenir edemas
En la IRC con alto riesgo nutricional, se propone el uso de fórmulas con elevado
contenido calórico (2 kcal/mL) y proteico (entre 1,3 y 1,4 g/kg/día), el aporte de
vitaminas, oligoelementos y limitadas cantidades de vitamina A, fósforo, sodio y
potasio. Los sobres de 90 g de ADN renal aportan a los pacientes 30 % (± 5) de la
cantidad de energía necesaria al día, calculada según los criterios de la Asociación
Mundial de Alimentos y la Organización Mundial de la Salud. La cantidad de la fórmula
consumida fue controlada en la sesión de diálisis.10,11
Tomando en consideración lo anteriormente expuesto, se decidió llevar a cabo esta
investigación con el fin de evaluar el riesgo de desnutrición en los pacientes
normonutridos con enfermedad renal crónica dependientes de hemodiálisis, educarlos
en cuanto al uso de los suplementos ADN renal y nutrial 1 y 2, así como también
valorar los resultados obtenidos con el soporte nutricional brindado.
MÉTODOS
Fueron excluidos los pacientes que tenían un estado de desnutrición moderado, grave
y los que se encontraban de tránsito en la Unidad.
RESULTADOS
En la tabla 1 se muestra el predominio de los pacientes con 61 años y más y del sexo
femenino (22 para 28,5 %), seguidos por el grupo de 36 a 45 años en ambos sexos,
dado por 9,0 y 12,9 %, para mujeres y hombres, respectivamente.
La causa más frecuente de ERC (tabla 2) resultó ser la hipertensión arterial para
ambos sexos (45 pacientes), aunque el mayor porcentaje (38,9 %) correspondió a los
varones.
DISCUSIÓN
Los hallazgos de esta casuística coinciden con los de otros autores, 1 quienes han
encontrado supremacía de los pacientes mayores de 60 años y del sexo femenino,
pero la causa varía según el tipo de población, por ejemplo, en esta serie predominó la
hipertensión arterial, no así en los países europeos y americanos, donde prevalecen
las glomerulopatías. 3
Esta dieta tiene como base fundamental una elevada ingesta proteica para poder
contrarrestar la pérdida proteica con el dializado, una ingesta adecuada de calorías y
una restricción de sodio.
Potasio: se debe moderar y como mucho de 2,4 a 2,7 gramos por día.
Grasa saturada: procurar consumir mejor grasa insaturada, sobretodo cuando exista
hipercolesterolemia.