CONTRIBUCION AL ESTUDIO DEL SISTEMA ARTERIAL

DE LA PROSTATA

Por el Dr. BERNARDO SINGER

(de Koaarió)

Las complicaciones post-operatorías inmediatas de la adenomectomía, por

causas locales, dependen principalmente de la infección y la hemorragia;
pero con el advenimiento de los quimioterápicos, antibióticos, asociada a la
asepsia, la infección es hoy día relativamente controlable.
En cambio para la hemostasia, z pesar de los adelantos que nos proporcio-
nan las diversas técnicas quirúrgicas, el problema no está totalmente resuelto.
La hemorragia post-operatoria inmediata puede originarse de los vasos
arteriales o bien de la red venosa o capilar como también por una anormal coa-
gulación sanguínea, pero las hemorragias más profusas de fuente local, son
arteriales y la^ hemostasia cuidadosa constituye ufia de las tareas más importantes
de la técnica quirúrgica.
Esto me induce a practicar una revisión anatómica del sistema arterial de
la próstata y relacionarla con la hemostasia en la adenomectomía trancápsula
y transvisceral.
Fundamento la monografía en observaciones del anfiteatro. Las diseccio-
nes que he practicado en el Instituto de Anatomía de la Universidad del Litoral
que alcanzan a veintidós piezas anatómicas, no me autorizan a emitir un juicio
definitivo; y espero que más adelante contando con mayor experiencia, se podrán
llenar en otra monografía complementaria claros que adolecen esta investigación.

Material y técnicas empleadas.

El material de investigación consiste en veintidós piezas anatómicas, de

las •cuales, 17 son cortes sagitales de pelvis con su contenido visceral formoli-
zadas y cinco post-mortem inmediato que se evisceran tomando las precauciones
de respetar el sistema arteriál fascias y visceras del contenido pélvico.
Las diecisiete piezas formolízadas se reconocen las arterias, por 'disección
directa.
Las cinco visceras restantes se investigan previa repleción arterial (dos con
gelatina y tres con líquido Taichman) para proceder después a la disección
y radiografía.
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A fin de observar las relaciones de las arterias con la vejiga, próstata y

recto, rellené la ampolla rectal y vejiga con una solución de formol y una vez
fijados se ha practicado un corte sagital en la línea media, para obtener dos
segmentos de visceras iguales y simétricos.
De las ¡investigaciones realizadas se desprende qu.^Ja principal fuente de
irrigación de la próstata, procede de la arteria vésicoprostática.
Sinonimia: Genito-vesical. Vesical inferior. Prostática. Vésicalis caudalis
por la nomenclatura anatómica.
La próstata recibe además algunas ramas arteriales de menor jerarquía de
las arterias: hemorroidal medía y pudenda interna.
Nuestra investigación estará orientada al origen, trayecto y distribución
de la arteria üesico-prostática.

Origen de la arteria vesico-prostática.

De los veintidós casos observados, el origen de la arteria provenía: direc-

tamente de la hipogástrica catorce veces, de la obturatriz cinco, de la hemo-
rroidal media, dos y de la umbilical una vez.
De los catorce casos que la arteria tuvo su origen en la hipogástrica trece
veces se desprendía inmediatamente por debajo-, de la umbilical y un caso por
debajo de la obturatriz.
Cuando su origen es próximo a la arteria umbilical puede ser fácilmente
confundida con la vesical superior, rama de-la umbilical.
En catorce casos la arteria se originaba en un tronco común con la vesical
inferior, tres casos en tronco común con la vesical inferior y vesículo-diferencial
y seis no identificados.
Faróbuef de acuerdo al origen y distribución de la arteria describe tres
tipos:

Tipo 1,(9 %) Arteria prostética. La próstata recibe directamente la arte-

ria, de la hipogástrica o de sus ramas.

Tipo II (75 %) Arteria prostato-vesical. La artería prostática nace de

un tronco común con la vesical inferior.

Tipo. III (16 Jo) Arteria genito-vesical. La arteria prostática nace en un

tronco común con la vesículo-diferencial y besical inferior.
La arteria vésico-prostática permanece fiel a la ley que rige el origen de
las ramas vísejrales, de la hipogástrica: Que son variables en su origen pero más
constantes en su distribución.
Quain al referirse a la distribución de la hipogástrica sostiene que la
arteria después de un corto trayecto se divide en dos troncos:
1) T r o n c o glúteo.
2) Tronco isquiopudendo.

El tronco isquiopudendo se subdivide en dos ramas: a) isquiático. b)

pudendo. Cuando el trónco isquiopudendo es largo las ramas intrapélvícas
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viscerales se desprenden del tronco. P e r o si éste es corto las m i s m a s se desprenden

de las, ramas de división del t r o n c o o sea de la isquiática o p u d e n d a o u n a
de sus ramas.
D e la descripción que antecede surge la hipótesis: Q u e para tener seguridad
que la vesicoprostática está ligada deberá aplicarse la ligadura en el t r o n c o
a n t e r i o r ( t r o n c o i s q u i o p u d e n d o ) lo que sería igual ligar la ilíaca p o r d e b a j o
del t r o n c o posterior ( g l ú t e o ) .
Estas son las conclusiones a que ha llegado Burghele T. H. que ha prac-

Figura 1
1 : Ilíaca i n t e r n a ; 2 : a. U m b i l i c a l ; 3 : a, V é s i c o - p r o s t á t i c a ; 4 : R .
Vesical de la v é s i c o - p r o s t á t i c a : 5 : R . A n t e r o - s u p e r i o r : 6 : P ó s t e r o
inferior; 7; A r t . vesícula d i f e r e n c i a l ; 8; Vejiga; 9: Recto;
1 0 ; A g u j a de la u r e t r a p r o s t é t i c a .

ticado la hemostasia en la a d e n o m e c t o m í a l i g a n d o la hipogástríca p o r d e b a j o

de la glútea.
N o estamos a u t o r i z a d o s de o m i t i r o p i n i ó n al respecto pero la conside-
r a m o s c o m o recurso de excepción.

7 rayecto y relaciones de la arteria vésico-prostática.

La arteria se dirige oblicuamente hacia a b a j o y adelante, siguiendo la

pared lateral de la pelvis, d e n t r o de la vaina hipogástrica para p r o f u n d i z a r s e
más en dicha vaina y f o r m a r j u n t o con las arterias vesículo-diferencial la
e x p a n s i ó n genital. Al a p r o x i m a r s e a la base del t r i á n g u l o interdeferencial da
 713REVISTAARGENTINA DE UROLOGÍA

origen a la arteria vesical inferior para subdividirse después c o m o más ade-

lante veremos.
L a vesico-prostática está en relación p o r fuera con el elevador del a n o
p o r d e n t r o con el uréter y el f o n d o de saco de D o u g l a s . Al uréter lo c o n t o r n e a
p o r su cara externa, sigue u n trayecto corto s,u misma ruta, luego alejándose
para hacerse anterior, sin antes de darle u n a rama. C u a n d o las arterias vesico-
prostáticas y vesículo-deferencial nacen de u n t r o n c o c o m ú n en el m o m e n t o de
separarse, las dos arterias en f o r m a de p i n z a , a b r a z a n al uréter.

Figura 2
I : Ilíaca i n t e r n a : 2 : Arteria umbilical: 3 : Arteria obturatriz;
4 : V é s i c o - p r o s t á t i c a : 5 : A r t e r i a vesical i n f . r a m a de la vésico
p r o s t á t i c a : 6 : B i f u r c a c i ó n de la v é s i c o - p r o s t á t i c a ; 7 : R . A n t e r o
superior; 8: R. Póstero inferior; 9: Hemorroidal media: 10: Rama
p r o s t á t i c a de la h e m o r r o i d a l m . : 11: Vejiga; 12: Próstata;
1 3 : Vesícula seminal; 1 4 : Recto.

P r o y e c t a d a la arteria sobre la pared pelviana, se encuentra d e n t r o de u n

t r i á n g u l o f o r m a d o : P o r delante el nervio o b t u r a d o r y p o r detrás el uréter.

División y distribución de la arteria.

E n su tercio i n f e r i o r emite dos ramas que p o r su calibre i m p r e s i o n a n c o m o

ramas colaterales, l l a m a d a s vesical inferior y vesículo-deferencial.
714 REVISTA ARGENTINA DE UROLOGÍA

D e b a j o de las colaterales se divide en dos r a m a s ( 1 1 veces sobre 14)

c o m o t a m b i é n en ramillete, tres veces en catorce y u n caso en f o r m a de peine.
C u a n d o la arteria se divide en dos lo hace alejada de la p r ó s t a t a y si se
divide en ramillete cerca de la .glándula.
L a s r a m a s de distribución son de calibre más delgado c u a n d o más precoz-
m e n t e se divide.
L a arteria vesicoprostática sea la f o r m a que se h a y a d i v i d i d o el t r o n c o al
a p r o x i m a r s e al hilio de la próstata ( e x t r e m i d a d superior de la cara lateral de
la p r ó s t a t a ) se subdivide en u n ramillete de tres a cinco ramas menores. El
ramillete impresiona c o m o patas de araña que sostiene a la g l á n d u l a .
Los vasos así divididos a c o m p a ñ a d o s con los filetes del plexo nervioso y
del p l e x o venoso, f o r m a n la t r a m a de la aponeurosis lateral de la próstata
( z o n a nutricia de la g l á n d u l a ) .
E n u n a f o r m a bastante regular el ramillete se subdivide en dos m a n o j o s :
a) a n t e r o s u p e r í o r ; b ) p o s t e r o i n f e r i o r . E l ramillete a n t e r o s u p e r i o r circula p o r
el surco vesico-prostático. El ramillete p o s t e r o i n f e r i o r p o r el surco p r ó s t a t o -
rectal. A l g u n a s r a m a s b a j a n del hilio o m a n o j o anterosuperior y se distribuye
p o r la cara lateral de la p r ó s t a t a .
El m a n o j o anterosuperíor termina en r a m o s uretrales capsulares y prepros-
fóticos. Las r a m a s uretrales atraviesan el intersticio vesico-prostático y consti-
t u y e n las ramas uretrales de Flocks. P o r disección en algunas preparaciones
previamente inyectadas las arterias y de cierto calibre he disecado un p e q u e ñ o
segmento perpendicular al cuello vesical.
E n u n a d e n o m a de p r ó s t a t a c o n s t a t a m o s u n r a m o uretral del t a m a ñ o
a p r o x i m a d o de 2 m m . A d e m á s el ramillete prostático se presentaba de un
calibre irregular que lo a t r i b u í m o s a u n a ateromacia. D e m a n e r a que la h e m o -
rragia depende n o solamente del grosor de la arteria sino de las lesiones p r o p i a s
de las arterias en los e n f e r m o s prostáticos.
Las ramas, uretrales estudiadas p o r Flocks p o r d i a f a n i z a c i ó n constituyen
la principal f u e n t e de irrigación del a d e n o m a de p r ó s t a t a .
Las ramas capsulares las c o n s t i t u y e n las arteriolas del ramillete que
descienden por la pared lateral de la próstata, d o n d e p o r nuevas subdivisiones
penetra en la g l á n d u l a prostática.
Las ramas preprostáticas representan algunas arteriolas que después de
seguir p o r el surco ánteros,uperíor, al llegar a la cara anterior da tres ramitas
terminales: una m e d i a n a y dos laterales. T e r m i n a p o r anastomosarse con la
p u d e n d a interna ( L e v i ) . Las ramas preprostáticas tienen importancia q u i r ú r -
gica en la a d e n o m e c t o m í a transcapsular, c u a n d o se practican las incisiones h o r i -
zontales, d o n d e las tres arterias son seccionadas y a veces difícil de ligar las dos
laterales. A l g u n o s autores, aconsejan (Gil Vernet) practicar incisiones verticales
de la cápsula prostática.
El ramillete p r ó s t a t o rectal o posteroinferior se adosan al surco del m i s m o
n o m b r e , apenas alcanza el hilio prostático y se d i s t r i b u y e n p o r varias ramitas
a la cara lateral y posterior de la g l á n d u l a . S u r t e n de sangre a la g l á n d u l a cau-
dal, la uretra i n f r a m o n t a n a l y se a n a s t o m o s a n con las ramas uretrales y capsu-
lares del ramillete anterosuperior (Flocks).
La distribución de los ramilletes en dos m a n o j o s como h a n sido descritos
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anteriormente, la he constatado en cuatro piezas anatómicas en las cinco

estudiadas.

Proyección interna del ramillete ánterosuperior.

Una de las piezas recién evisceradas, se ha hecho la repleción arterial y ade-
más se ha llenado con formol la vejiga y el recto para proceder después a practicar
un corte sagital en línea media como ya nos hemos referido más arriba.
El manojo ánterosuperior proyectada a través del corte se aprecia que a la
altura del meato ureteral el ramillete se encuentra muy próximo a la pared
rectal anterior para después alejarse para adelante en busca del surco vésico-
prostático.
En el surco vésicoprostático las arterias se proyectan por debajo del cuello.
En base de dicha disposición los puntos hemostáticos destinados a ligar
el ramillete ánterosuperior tendrán que pasar por debajo del cuello y no acer-
carse al meato ureteral para no interceder el recto en la ligadura. También
cuando más posteriores son más ramos arteriales va a interceptar.
El adenoma de próstata al enüclear el tumor, la loge prostática observada
a través del .orificio del cuello vesical levantado es tanto más profunda cuanto
más voluminoso y endovesical es el adenoma. La profundidad de los ramos
arteriales estará también en proporción al volumen y crecimiento endovesical
del adenoma.

B I B L I O G R A F I A

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