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Caso Clínico
Plan de Cuidados de Salud Mental
n3 jul-ago 2008
issn 1988-348X
http://enfermeros.org/revista 78
Esther Espinosa Palomo Plan de Cuidados en Salud Mental
Peso: 65 kg.
Talla: 159 cm.
Constitución: normal
Apetito: normal
Dieta: normal
Piel: hidratada
Uñas y pelo: normal
Problemas en la mucosa oral: no
Dentición: buena
Debido a la ansiedad elevada, presenta dificultad para comer.
3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Intestinal: normal
Vesical: normal
7. AUTOPECEPCIÓN.- AUTOCONCEPTO
Autovaloración: adecuada
Sentimientos expresados: miedo y ansiedad
Ausencia de ideas suicidas recientes y/o anteriores
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resumen de la valoración
Durante la entrevista la paciente se adecuadamente el baño diario, ni
muestra poco colaboradora, inquieta vestirse de forma correcta y
e impaciente. A pesar de que le necesitando que en el comedor le
explicamos en varias ocasiones el demos plato por plato y le cortemos
objetivo de la valoración, se muestra bien los alimentos.
desconfiada. Sabe su diagnóstico,
llegando incluso a explicarnos en qué Sueño conservado. Bien orientada en
consiste, pero admite errores y cierto las tres esferas. Necesita gafas para
abandono en la toma del tratamiento ver de cerca. El contenido del
Presenta un aspecto descuidado, mal pensamiento es coherente y el curso
peinada, con muchas pulseras y normal. Presenta un lenguaje
gomas del pelo en las muñecas y los monótono, pobre y perseverante.
botones mal abrochados. Nos Niega ideas autolíticas actuales y
comenta que ha dejado de fumar pasadas, aunque refiere sentir algo
hace algo más de un año y que en su de tristeza y ansiedad.
juventud ha tomado algunos tóxicos,
no consumiendo nada en la Vive sola, aunque pasa gran parte del
actualidad. Al preguntarle por sus tiempo con su madre y un hermano.
antecedentes somáticos no hace Describe la relación con su familia
referencia al diagnóstico de Hepatitis como cordial, en especial con su
C. hermano José (uno de los dos que
viven en Tenerife, el resto en Madrid)
De constitución normal, presenta describiendo a su madre como la
apetito conservado y piel y mucosas persona más significativa para ella.
hidratadas. No presenta déficit de
piezas bucales. En el comedor, Nunca ha desarrollado una actividad
debido a la ansiedad, se le observa laboral continua, aunque
dificultad para mantenerse sentada, ocasionalmente ha trabajado como
cortar bien los alimentos y comer con administrativa en una empresa
un cierto orden. familiar. Se muestra indiferente al
preguntarle sobre sus relaciones
La frecuencia tanto de las sociales y no sabe especificarnos
deposiciones como de la orina son ninguna actividad de ocio o
normales. Es independiente en la entretenimiento, Aporta pocos datos
movilidad pero necesita supervisión sobre el patrón sexual, siendo sus
en los autocuidados (higiene, vestido, conocimientos escasos en lo referente
alimentación). La paciente se a las ETS. Se muestra exigente y
muestra desorganizada a la hora de ansiosa en el trato. Es Testigo de
llevar a cabo estas actividades, Jehová, portando de un lado para
precisando ayuda del personal, ya otro su libro de lecturas bíblicas.
que no es capaz de realizar
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plan de cuidados
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Se lava el pelo 2 5
Se peina el pelo 2 5
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