ANAMNESIS PSICOLÓGICA

Nombres y Apellidos :
Edad :
Sexo :
Lugar y fecha de nacimiento :
Institución Educativa :
Grado/ Año y Sección :
Lugar que ocupa entre hermanos :
Domicilio Actual :
Religión :

Lugar de examen :
Fechas de atenciones :
Fecha de informe :
Informante y parentesco :
Examinador :
Ps. Responsable :

I. DATOS DE FILIACION

Nombre: _________________________________________________ Edad: ________

Sexo: ___ Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________
Estado civil: _______ Grado de instrucción: _____________ Ocupación: ___________
Domicilio: _______________________________________ Teléfono: ______________
Informante: __________________________ Derivado por: _______________________
Examinador: ___________________________________ Fecha: ____________

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué dificultad presenta Ud.? Según usted ¿Cuál es la causa del problema? ¿Ha
visitado algún profesional, quién? ¿Le ha dado algún diagnóstico? ¿De qué manera ha
intentado solucionar este problema? ¿Ha recibido algún tratamiento? ¿Cuánto tiempo?
¿En qué instituciones? ¿Cómo le ha ido con el tratamiento? ¿Cómo se siente frente al
problema?

III. PROBLEMA ACTUAL

¿Cómo se presento esta dificultad? ¿Qué siente? ¿Desde cuándo? ¿Cómo la detecto?
¿Cuándo, dónde y en qué circunstancias se presenta el problema? ¿Cómo ha
evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Qué cambios se notaron
primeramente? ¿Ocurrieron súbita o gradualmente? ¿Iba todo bien hasta ese momento?
1
 ¿Ha expresado ideas extrañas, preocupaciones desusadas? ¿Ha habido pérdida de
interés o del gusto por las cosas, indiferencia, suspicacia, delusiones o alucinaciones?
¿Se ha vuelto olvidadizo, confuso o delirante? ¿Ha huido del hogar? ¿Se ha visto
envuelto en algún lío con otras personas? ¿Ha amenazado o intentado suicidarse o
quitar la vida a otras personas? ¿Ha perdido el empleo o dejado su trabajo? ¿Ha tenido
desmayos, parálisis, dolores de cabeza, gran nerviosidad, fatiga, preocupación
exagerada por su salud, mal humor, etc.? ¿Cómo se ha visto afectado?

IV. HISTORIA PERSONAL

Pre natal: ¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado? ¿Qué tipo de atención recibió?
Médico, Enfermedades, dificultades y/o accidentes durante el embarazo: Vómitos,
Nauseas, Mareos, Desmayos, Convulsiones, hemorragias, Hinchazón de manos y pies,
Aumentó o bajó demasiado de peso, Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo,
Intoxicaciones, Tomó medicamentos durante el embarazo, Le aplicaron inyecciones,
Tuvo operaciones; Recibió transfusiones de sangre, Alcohol, Cigarrillos, Drogas. Fue
deseado: por la madre, por el padre, ambos. Estado de ánimo recurrente: Triste, Alegre,
Preocupada, Angustia, Cansada, Otros: Ha tenido abortos: Espontaneo, Provocado.
Perinatal: El parto fue atendido por: Médico, Partera, Otros: Tiempo que duro el
embarazo. Parto: Normal, Cesárea, Con Desgarramiento, Inducido, ¿Por qué? ¿Se
utilizó anestesia? ¿Local, General? Peso y altura: ¿Lloró al nacer? Coloración ¿Necesito
reanimación con oxígeno? Incubadora ¿Por cuánto tiempo? ¿Tuvo convulsiones? Edad
al nacer el niño del: Padre: _____ Madre: _____
Posnatal: Desarrollo motor- A qué edad sostuvo su cabeza _____ Se sentó solo _____
Gateo _____ Se paró _____ Camino _____ Corrió _____ Le salió los dientes: _______
Tendencia a caerse o golpearse? SI / NO Presencia de movimientos automáticos:
balancearse, otros: _______________ movimientos agitados: sacude los brazos, estruja
las manos, ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia? ______________________.
Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie.
Dominancia lateral. Derecha / Izquierda.
Desarrollo del lenguaje: Edad a la que balbuceo _____ Primeras palabras _____,
¿Cuáles? ____________________. ¿De qué manera se hace entender su hijo: ¿gestos,
gritos, hablando, llevando de la mano, balbuceando?
¿Con qué frecuencia utiliza el habla? ___________. Dificultades para pronunciar:
omisión, sustitución, distorsión de fonemas. ¿Cómo es su pronunciación, se entiende,
articulación trabada? Describir: _____________________________________________
¿Cuántas palabras decía al año? _____ ¿Cuántas palabras decía al año seis meses?
_____ ¿Cuántas palabras decía a los dos años? _____ ¿Cuándo comenzó a utilizar
frases de 2 palabras? ______ ¡de tres? ______ Reacción cuando se le llama por su
nombre ____________________ ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO
¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO ______________ ¿La sonrisa
tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde cuando se
le habla? SI / NO. Habla demasiado: rápido, lento, normal. ¿Su voz es normal, alterada?
¿De qué tipo? ¿Grita al hablar? _____________________________________________

2
 ¿Usó biberón? SI / NO ¿Consume alimentos líquidos, pastosos, sólidos? ¿Come bien?
¿Qué come con más frecuencia? ____________________________________________
Masticación (Hábitos: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios
cerrados o abiertos? Oclusión buena o mala. ¿Recibe tratamiento ortodóncico u
odontológico? Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO. Dificultad para
respirar (Enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.)
_______________________________ Dificultades en los movimientos de la boca, SI /
NO _______________________________.
Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: ¿Materna? ¿Artificial? Duración
________ Tuvo dificultades para mamar SI / NO Se le quito el pecho bruscamente SI /
NO. Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos _______ Tiene apetito SI / NO.
Come solo SI / NO. ¿Cuántas comidas recibe al día? ________ Mastica SI / NO.
Alergias alimentarias SI / NO. SI / NO. ¿Cuáles? _______________________________
Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Edad de comienzo ______ Manera en
que se condujo _____________________________. Reacción del niño _____________
Edad de control urinario: Diurno______ Nocturno _______ ¿Su hijo pide cuando quiere
hacer sus necesidades? SI / NO. ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Sí requiere ayuda.
¿Cómo? ______________________________________ Creencias de los padres sobre
el control de esfínteres ____________________________________________________
Sueños: Duración _________. Temores nocturnos __________________ ¿Cuándo su
hijo estaba dormido: ¿habla, grita, se mueve, transpira camina?

V. HISTORIA FAMILIAR

Nombre del padre. ¿Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene?
¿Está sano? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho? Si la respuesta es
negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Qué enfermedades tuvo antes? ¿Qué carácter
tenia? ¿Bebedor?

Nombre de la madre. ¿Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años

tiene? ¿Está sana? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho? Si la
respuesta es negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Qué enfermedades tuvo antes?
¿Qué carácter tenia? ¿Bebedora?

¿Tiene Ud. hermanos? En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos
cronológicamente y anotar los datos numerando los hermanos. ¿Ha habido enfermos
mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas? ¿Personas “raras”? ¿Ha vivido
siempre con sus padres? Si la respuesta es negativa: ¿Por qué? ¿Cómo ha sido Ud.
criado? ¿Engreído o educado severamente? ¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por qué?
¿Por quién? ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos? ¿Quién lo engreía más? ¿A
quien quería más? ¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos? ¿A cuál prefería, por qué?
¿Cómo se llevaban sus padres?

3
 VI. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al colegio? ¿Alteraciones de conducta? ¿Tiene dificultades con la
maestra? ¿Compañeros? ¿Dificultades de aprendizaje? ¿Es surdo? ¿Diestro?
¿Conducta en el salón de clase? ¿En el recreo? ¿Ha repetido algún año? ¿Cuál?
¿Tiene dificultades en algún curso? ¿Cuál? ¿Tiene muchos amigos? Qué grado de
instrucción ha terminado: P, Se, Su. ¿Abandono el colegio? ¿Volvió a retomar? ¿Qué
aspiraciones tiene? Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta
escolar del hijo.

VII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad? ¿Cómo

reacciono ante ello? ¿Qué accidentes tuvo? ¿Con que frecuencia? ¿Tuvo caídas?
¿Roturas de cabeza? ¿Cómo reacciono ante ello? ¿Estrés psicológico? ¿Ha tenido
enfermedades contagiosas? ¿En la familia? ¿Alguna operación? ¿Cuál?

VIII. HABITOS E INTERESES

¿Qué hace Ud. cuando no trabaja? Si no hace nada ¿Por qué? ¿En que ocupa sus días
libres? ¿Tiene Ud. amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos? Si no los tiene
¿Por qué? ¿Es Ud. religioso? ¿Bebe Ud. mucho? ¿Bebidas en las comidas? ¿Fuera de
ellas? ¿En fiestas? ¿A menudo? ¿Le causa daño? ¿Fuma mucho? ¿Otras drogas?
¿Qué opinan tus padres o familia de las actividades que realiza?

IX. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

¿Con quién vive Ud.? Si el paciente es soltero: ¿Vive con sus padres? En caso negativo
¿Por qué? ¿Con quién vive? ¿Por qué? Si es casado ¿Vive con sus padres? ¿Con la
familia de su esposa? ¿Por qué? ¿Con que otras personas vive? ¿Por qué? ¿Vive Ud.
tranquilo en su casa? ¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de su familia? ¿Qué hacen
sus hijos?

X. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

¿Casa? ¿Departamento? ¿Cuarto? Alquilada, Propia, Otros, ¿Cuál? Adobe, Material noble, Otros,
¿Cuál? N° de habitaciones, N° de dormitorios, N° de miembros de la familia, ¿Con qué servicios
básicos cuenta?: Agua, Desagüe, Luz, Teléfono. Servicios higiénicos: Wáter, Silo, Otros. Animales
domésticos? ¿Cuál/es? Se siente cómodo en su casa? ¿Qué piensa de su hogar y su familia?
Observaciones.
XI. CONCLUSIONES