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Procedure modulo E

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PROCEDURA: SOMMINISTRAZIONE NUTRIZIONE ENTERALE E
IDRATAZIONE TRAMITE SONDA NASOGASTRICA

ATTIVITA’ PRELIMINARI

1) Valutare la prescrizione medica per il tipo, la quantità, la frequenza e la velocità di


somministrazione del prodotto nutritivo (formula)
2) Valutare lo stato di coscienza e la capacità del paziente di collaborare durante la
procedura

PREPARAZIONE DEL MATERIALE (Utilizzare un carrello oppure un


vassoio)

1) Sacca per nutrizione enterale sterile graduata, da preparare


2) Prodotto nutritivo prescritto dal medico. Controllare la data di scadenza
3) Flaconi / sacche contenenti i prodotti nutritivi pronti all’uso, prescritti dal medico
4) Deflussori per pompa infusiva da alimentazione enterale o set infusionale
5) Siringhe tipo cono catetere da 50 ml
6) Bicchiere con acqua minerale a temperatura ambiente
7) Fonendoscopio
8) Pompa regolatrice di flusso
9) Telo di protezione per il paziente
10) Guanti monouso (vedi procedure in uso nella struttura)
11) Contenitori per rifiuti speciali e assimilabili agli urbani

ESEGUZIONE ALIMENTAZIONE ENTERALE CONTINUA

1) Assicurarsi un ambiente tranquillo e garantire la privacy


2) Informare relativamente allo scopo e all’esecuzione della procedura
3) Posizionare il paziente in decubito di Fowler alto ( con la testa e il tronco sollevati
rispetto al bacino di 45°). Se controindicata, aiutare il paziente a mettersi sul
fianco destro con la testa leggermente elevata
4) Effettuare il lavaggio delle mani
5) Indossare i guanti (vedi procedure della struttura)
6) Riempire in modo asettico la sacca con il prodotto nutritivo. Raccordare e
riempire il deflussore della sacca per nutrizione enterale graduata e chiudere il
morsetto. In alternativa raccordare il set direttamente al flacone con il prodotto
nutritivo pronto all’uso e riempirlo. Fissare sull’asta per fleboclisi la pompa
infusiva

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7) Posizionare sull’asta per fleboclisi il falcone o la sacca ed un’altezza di circa 30
cm dal punto di inserzione della sonda
8) Inserire il set infusionale nell’alloggiamento della pompa per nutrizione enterale
9) Posizionare il telo di protezione per il paziente
10) Valutare il corretto posizionamento della sonda posizionando il fonendoscopio
sull’epigastrio e insufflare circa 20 – 30 ml di aria nella sonda con la siringa,
oppure controllando le tacche di riferimento sul dispositivo
11) Accendere la pompa e impostare la velocità
12) Prima di ogni somministrazione quotidiana la sonda/ sondino deve subire un
trattamento di “lavaggio” eseguito con circa 50 cc di acqua a temperatura
ambiente. Durante la somministrazione, ogni 6 ore, deve essere rieseguito il
lavaggio con acqua, ed anche al termine della somministrazione della nutrizione
13) Collegare l’estremità distale del sondino con il set infusionale rimuovendo il
tappo del sondino o, nel caso della sonda gastrostomica, aprire il morsetto
14) Avviare la pompa
15) Impostare il flusso della nutrizione in base alla prescrizione medica
1° giorno: Iniziare la somministrazione secondo i volumi, i tempi e la velocità
previsti per la prima giornata di alimentazione sullo schema nutrizionale. La
velocità dovrà essere al massimo di 25 ml/ h. Controllare ogni 6 ore il ristagno
gastrico per aspirazione con una siringa cono catetere da 50 cc. Tale ristagno, che
non deve superare i 50 ml per essere negativo, deve essere reinfuso, salvo diverso
parere medico. Nel caso il ristagno risulti superiore non deve essere reinfuso e la
velocità deve essere diminuita secondo disposizioni del medico.
2° giorno: Se non ci sono stati problemi, aumentare la velocità come previsto
dallo schema nutrizionale e comunque che non superi i 50 ml/ h. Controllare il
ristagno gastrico ogni 6 ore. Il ristagno non deve superare i 100 ml per essere
negativo e deve essere reinfuso, salvo diversa indicazione medica. Qualora lo
superi, deve essere eliminato e la velocità di infusine deve essere ridotta secondo
disposizioni del medico.
3° giorno: Se non ci sono stati problemi, portare la velocità a regime (indicato
nello schema nutrizionale) controllando il ristagno ogni 6 ore. Il ristagno non
deve superare i 100 ml o il doppio della velocità di infusione. Se supera questa
quantità contattare il medico prima di procedere all’alimentazione per sonda
Dal 4° giorno: Somministrare alla velocità indicata nello schema nutrizionale
controllando il ristagno gastrico solo quando le condizioni cliniche del paziente
facciano supporre un ritardo dello svuotamento gastrico (nausea, vomito,
distensione addominale, ecc)
Per comodità, si consiglia di far coincidere la valutazione del ristagno durante i
primi tre giorni con la procedura del lavaggio del sondino (da eseguirsi dopo la
valutazione del ristagno). Sostituire il set infusionale, la sacca e la siringa ogni 24
ore.

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16) Il paziente deve mantenere il busto sollevato di almeno 30° rispetto al bacino
per tutta la durata dell’infusione e per 60’ dopo il termine della stessa
17) Al termine eseguire un lavaggio con acqua e chiudere l’estremità della sonda
con il suo tappo
18) Smaltire correttamente il materiale
19) Rimuovere i guanti ed effettuare il lavaggio sociale delle mani
20) Registrare l’esecuzione della procedura nella documentazione sanitaria

N.B. Tali procedure sono prodotte ad uso dello studente del 1° anno Corso di Laurea in Infermieristica per le attività di
Laboratorio Professionale 1.
Testi consultati per la elaborazione:
• Barbara K. Timby: Fondamenti di assistenza infermieristica-concetti e abilità cliniche di base. Milano,
McGraw-Hill Companies, srl Publisching Group Italia 1° Edizione italiana 2011.
• R.F. Craven - C.J. Hirnle, Principi fondamentale dell’assistenza infermieristica Vol. 1-2 III° Edizione, Milano,
Casa Editrice Ambrosiana, 2011

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PROCEDURA PER LA VALUTAZIONE E IL TRATTAMENTO DELLA
DISFAGIA

PREMESSA

- La disfagia è un sintomo, è una difficoltà della deglutizione. Verificare la


presenza di disfagia, fa parte dell’accertamento infermieristico a cui seguirà la
pianificazione dell’assistenza
- Il test del bolo d’acqua è utilizzato come parte dello screening per il rischio di
aspirazione.

ISTRUZIONE OPERATIVA PER IL TEST DELLA DISFAGIA

Prima di procedere ad eseguire il test della disfagia è necessario che l’infermiere


valuti i seguenti aspetti clinici del paziente:

_ livello di coscienza ( se il paziente è vigile, collaborante, agitato o con


difficoltà a eseguire
Semplici istruzioni)
_ qualità della voce ( se presenta la voce umida, gorgogliante, come il
paziente gestisce le
Secrezioni
_ presenza / assenza di tosse volontaria valida o di elevazione laringea

Se uno o più parametri sono alterati : non si esegue il test della deglutizione

Se i 3 parametri non sono alterati : si esegue il test della deglutizione

MATERIALE OCCORRENTE

- guanti monouso
- cucchiaio
- Bicchiere con acqua
- Siringa 5 ml

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PROCEDURA

1) Identificare il paziente
2) Informare il paziente e spiegare la procedura chiedendo la sua collaborazione
3) Garantire la privacy
4) Lavarsi le mani e indossare i guanti
5) Far assumere o aiutare il paziente ad assumere la posizione seduta ( o con il busto
sollevato di 45°) mantenendo la posizione eretta
6) Si procede poi nel seguente modo:
- si procede con la somministrazione di 1 / 2 cucchiai di acqua; se il paziente
deglutisce bene, cioè non presenta tosse e si osserva una elevazione della laringe
- si procede con la somministrazione di 5 ml di acqua con la siringa; se la disfagia
è assente
- si ripete con un bicchiere contenente 50 ml di acqua (evitare che il paziente
iperestenda la testa all’indietro)
7) Rimuovere i guanti e lavarsi le mani
8) Registrare l’esito della prova nella documentazione clinica.

L’esito del test può essere il seguente:

- Tutta la prova è eseguita senza difficoltà


Il paziente può iniziare ad alimentarsi con cibi a consistenza modificata e
successivamente con una dieta libera. Deve essere monitorata la quantità di cibo
assunto per assicurare un’adeguata alimentazione e idratazione.
Se presenta malnutrizione si può arricchire la dieta con integratori dietetici (su
indicazione del nutrizionista).

- La prova non è eseguita correttamente e vi è la presenza di disfagia


Il paziente non deve essere alimentato
Si infondono liquidi per via parenterale (su indicazione medica)
Si ripete giornalmente il test nelle successive 72 ore

SE LA DISFAGIA PERSISTE SI DEVE ATTIVARE

- La consulenza logopedia
- La consulenza del nutrizionista
- Si inizia la riabilitazione della deglutizione somministrando cibi a consistenza
modificata o con una dieta enterale tramite SNG

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RIABILITAZIOINE DELLA DEGLUTIZIONE

La riabilitazione della deglutizione si attua seguendo alcune semplici indicazioni:

1. Accorgimenti posturali: il paziente durante l’alimentazione deve mantenere la


posizione seduta, mai la posizione supina
2. Valutare lo stato dell’igiene del cavo orale: si possono utilizzare colluttori
3. Rispettare i tempi di esecuzione dell’atto deglutitorio: nella deglutizione
fisiologica i tempi normali di transito del bolo sono di 2” circa
4. Prima di procedere alla somministrazione del bolo successivo verificare
sempre lo svuotamento della bocca
5. Durante la deglutizione il capo deve essere prima flesso e poi
progressivamente esteso in quanto facilita la progressione del cibo nella fase
orale e la deglutizione dei liquidi
6. Istruire e coinvolgere i familiari o care-giver
7. Accorgimenti dietetici:
- sono da evitare tutti i cibi solidi e liquidi ( anche le compresse vanno
frantumate)
- si inizia l’alimentazione con:
_ cibi – semiliquidi: gelati, passati di verdura, omogeneizzati, semolino
_ cibi – semisolidi: passati e frullati densi, carni frullate, ricotta, budini, mousse,
acquagel
- progressivamente si passerà a consistenze più solide
- particolare attenzione alla somministrazione di liquidi: questo atto
deglutitorio richiede un’apnea prolungata, valutare quindi attentamente lo stato
respiratorio del paziente, utilizzare acquagel o la polvere addensante
- come somministrare i liquidi:
_ con l’utilizzo di cannucce
_ con l’utilizzo del cucchiaio
_ attenzione all’uso del bicchiere; deve essere pieno fino all’orlo per evitare che il
paziente mentre beve iperestenda la testa all’indietro

Alimenti da evitare: minestre in brodo, minestrine di verdura, riso, legumi,


agrumi, insalata, tutti i cibi secchi.

N.B. Tali procedure sono prodotte ad uso dello studente del 1° anno Corso di Laurea in Infermieristica per le attività di
Laboratorio Professionale 1.
Testi consultati per la elaborazione:
• Barbara K. Timby: Fondamenti di assistenza infermieristica-concetti e abilità cliniche di base. Milano,
McGraw-Hill Companies, srl Publisching Group Italia 1° Edizione italiana 2011.
• R.F. Craven - C.J. Hirnle, Principi fondamentale dell’assistenza infermieristica Vol. 1-2 III° Edizione, Milano,

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Casa Editrice Ambrosiana, 2011

PROCEDURA PER ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE PER VIA


NATURALE

MATERIALE OCCORRENTE

- Materiale per l’igiene personale e per lavarsi le mani


- Attrezzature speciali (tazze, cucchiai, protesi, stecche)
- Attrezzatura per l’igiene orale

- Preparare l’ambiente per il pasto, rimuovere vasi per urine, padelle, rifiuti.
Ventilare o aerare la stanza per eliminare odori sgradevoli
- Preparare l’assistito per il pasto: assisterlo a sistemarsi in posizione eretta a letto o
sulla sedia, aiutarlo ad applicare dentiere, occhiali o apparecchiature speciali
- Lavarsi le mani prima di toccare il carrello del pasto
- Controllare il vassoio per la correttezza della prescrizione dietetica e verificare
l’identità dell’assistito
- Porre il vassoio sul tavolino da letto e mettersi di fronte all’assistito
- Porre un bavaglio o un tovagliolo sotto il mento dell’assistito per coprire gli
indumenti. Aprire le confezioni, rimuovere i coperchi, preparare e tagliare il cibo
in piccoli pezzi.
- Se l’assistito può mangiare da solo, l’infermiera lo lascia da solo. Ritorna dopo
10-15 minuti per determinare se tollera la dieta.
- Assistere le persone che non possono alimentarsi da sole. Se l’assistito può sedersi
sulla sedia ma ha bisogno di aiuto per mangiare, sedersi di fronte a lui. Se
l’assistito deve rimanere a letto, l’infermiere può sedersi su una sedia o rimanere
in piedi mentre lo alimenta
- Permettere all’assistito di scegliere l’ordine con cui vuole mangiare. Se ha la vista
alterata, identificare il cibo sul vassoio
- Avvertire l’assistito se il cibo è caldo o freddo. Dare abbastanza tempo fra un
morso e l’altro per un’adeguata masticazione e deglutizione
- Fornire liquidi, se richiesto o fra un morso e l’altro per un’adeguata masticazione
e deglutizione
- Conversare durante i pasti. Scegliere argomenti di interesse per l’assistito o
impiegare questo momento come un’opportunità di educare sulla nutrizione e sul
piano per la dimissione. Non parlare all’assistito che sta imparando tecniche di
deglutizione perché ha bisogno di concentrarsi
- Rimuovere e riporre il vassoio. Aiutare l’assistito a lavarsi le mani e la faccia e a
eseguire l’igiene orale dopo i pasti
- Registrare i liquidi o la quantità di pasti consumati, se prescritto
- Lavarsi le mani

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PROCEDURA DI POSIZIONAMENTO DEL SONDINO NASOGASTRICO

ATTIVITA’ PRELIMINARI

1) Valutare la prescrizione medica


2) Valutare lo stato di coscienza del paziente di collaborare durante la procedura
3) Valutare la necessità della collaborazione di un altro operatore

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

- Sonda naso gastrica


- per nutrizione enterale in poliuretano : nell’adulto si utilizzano sonde di diametro
compreso fra gli 8 e i 14 french, con una lunghezza che varia dai 90 ai 145 cm.
Possono avere all’interno una guida metallica che ne facilita l’introduzione
- in PVC per la decompressione gastrica, svuotamento da contenuti pericolosi, per
aspirazione del contenuto gastrico in patologie gastrointestinali; nell’adulto si
utilizzano sonde del diametro superiore a 14 french con lunghezza che varia tra i
90 e i 125 cm.
- Guanti monouso, non sterili
- Gel lubrificante idrosolubile
- Siringa cono catetere da 50 ml
- Bicchiere contenente acqua con cannuccia
- Telo protettivo
- Garze di cotone
- Fonendoscopio
- Cerotto ipoallergenico
- Cotton fioc
- Fonte luminosa tascabile
- Contenitore di raccolta del materiale gastrico (biliometro) ,se previsto il
drenaggio, e relativo supporto
- Tappo per chiudere la sonda, se necessario
- Contenitori per lo smaltimento dei rifiuti speciali e assimilabili agli urbani

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

1) Identificare il paziente, assicurare un ambiente tranquillo e garantire la privacy


2) Informare relativamente alla procedura, spiegando le motivazioni per le quali è
necessario il posizionamento della sonda. Spiegare che la procedura può essere
fastidiosa ma non dolorosa

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AZIONE MOTIVAZIONE
Posizionare il paziente in posizione di Favorisce l’inserimento e l’avanzamento
Fowler (seduto o semiseduto). della sonda attraverso l’esofago e riduce il
Se il paziente è incosciente, posizionarlo rischio di aspirazione tracheale e facilita i
in decubito supino o laterale movimenti della deglutizione
Eseguire il lavaggio delle mani Rimozione di flora patogena e quindi
riduzione di trasmissione di
microorganismi
Ispezionare le cavità nasali e scegliere la Verificare eventuali deformazioni o
narice più idonea, se necessario eseguire irritazioni
toilette
Rimuovere eventuali protesi dentarie Evitare impedimenti durante la manovra
Coprire il torace del paziente con un telo Evitare contaminazione da liquidi organici
Determinare la lunghezza del sondino da Determinare la lunghezza necessaria a
introdurre: raggiungere lo stomaco, distanza diversa
- porre l’estremità distale della in relazione alla conformità fisica del
sonda a livello del naso del paziente
paziente
- portare la sonda all’apice del lobo
auricolare, mantenendo la
posizione
- per poi portare la sonda
all’estremità del processo xifoideo
- contrassegnare il misura della
sonda con un pezzo di cerotto, o
utilizzare la marcatura già presente
sulla sonda
Applicare gel lubrificante e anestetico Riduce il disturbo all’assistito
locale all’interno della narice prescelta
Lubrificare abbondantemente la sonda Favorisce l’inserimento e lo scorrimento
dalla punta per circa 10 cm della sonda
Introdurre delicatamente la sonda nella Il riflesso di soffocamento è provocato
narice e quando arriva in faringe il dalla presenza della sonda; lasciare una
paziente può sentirsi soffocare, fermarsi breve pausa prima di proseguire con
per alcuni minuti e chiedere al paziente di l’avanzamento può evitare il vomito. Il
fare brevi e profonde respirazioni. Se il respiro profondo rilascia la faringe. La
senso di soffocamento persiste, sonda non può avanzare se attorciliata
ispezionare il cavo orale per verificare nella faringe
l’eventuale attorcigliamento della sonda;
nel qual caso ritirare il sondino di qualche
centimetro e reintrodurre imprimendo un
movimento rotatorio
Invitare il paziente a deglutire alcuni sorsi Far avanzare con facilità la sonda aiutata
d’acqua a comando, facendo avanzare la dai fisiologici movimenti esofagei e
sonda ogni volta che il paziente deglutisce perché la deglutizione favorisce
fino a raggiungere il punto l’abbassamento dell’epiglottide e la
precedentemente segnato sulla sonda chiusura delle vie aeree

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In caso si presentasse tosse, cianosi e Sonda posizionata nelle vie aeree
ipossia rimuovere immediatamente la
sonda e ripetere la manovra
Sfilare la guida metallica, se presente Favorisce l’introduzione
Controllare il corretto posizionamento Verificare il corretto posizionamento
della sonda con:
A. Auscultazione dell’addome
1 operatore: insuffla 30/40 ml di aria con
siringa cono catetere da 50 ml
2 operatore: ausculta il gorgoglio in
ipocondrio o nella sona epigastrica con il
fonendoscopio (vedi procedure della
struttura)
B. Verifica del ph del liquido aspirato con
strisce reattive
C. Eventuale radiografia dell’addome
Fissare la sonda previa detersione della Evitare la rimozione accidentale della
cute ponendo il cerotto ben fissato sul sonda e fare in modo che rimanga
naso che si dirama in due lembi che posizionata nel punto giusto mentre si
formano una sorta di “cravatta” si effettuano manovre assistenziali
incrociano sulla sonda
Collegare la sonda alla sacca di raccolta o
alla pompa di alimentazione o chiudere
con l’apposita chiusura a seconda della
prescrizione medica
Smaltire correttamente il materiale
Rimuovere i guanti e lavarsi le mani
Registrare la procedura nella
documentazione clinica: il tipo di sonda, il
calibro, la data del’inserimento

N.B. Tali procedure sono prodotte ad uso dello studente del 1° anno Corso di Laurea in Infermieristica per le attività di
Laboratorio Professionale 1.
Testi consultati per la elaborazione:
• Barbara K. Timby: Fondamenti di assistenza infermieristica-concetti e abilità cliniche di base. Milano,
McGraw-Hill Companies, srl Publisching Group Italia 1° Edizione italiana 2011.
• R.F. Craven - C.J. Hirnle, Principi fondamentale dell’assistenza infermieristica Vol. 1-2 III° Edizione, Milano,
Casa Editrice Ambrosiana, 2011

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PROCEDURA DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI TRAMITE
SONDINO NASOGASTRICO

MATERIALE OCCORRENTE

1) Siringa cono catetere da 50 ml


2) Tritacompresse
3) Bicchiere con acqua a temperatura ambiente
4) Guanti monouso
5) Telino salvaletto
6) Carrello con i farmaci
7) Arcella

PROCEDURA

1) Identificare e informare il paziente


2) Garantire la privacy
3) Eseguire il lavaggio sociale delle mani
4) Controllare la prescrizione medica
5) Controllare nella scheda integrata se il paziente ha delle allergie a farmaci
6) Controllare la scadenza del farmaco
7) Seguire la regola delle 6 G:
- giusto farmaco
- giusto paziente
- giusto orario
- giusta via di somministrazione
- giusta dose
- giusta registrazione
8) Preparare il farmaco compatibilmente con la sua forma farmaceutica,
diluendolo nell’acqua a temperatura ambiente e somministrato sottoforma di bolo

TIPO PREPARAZIONE

- gocce - nessuna
- compresse - tritarle o romperle e scioglierle in acqua
- compresse sublinguali - somministrarle secondo il normale impiego
- compresse gastroprotette - non possono essere somministrate; cambiare la
forma farmaceutica
- compresse a lento rilascio - alcune possono essere aperte (se necessario
consultare il farmacista

9) Indossare i guanti
10) Posizionare un telino sotto l’estremità della sonda
11) Controlla il corretto posizionamento del sondino verificando la marcatura
sulla sonda o posizionando il fonendoscopio sull’epigastrio ed insufflare circa 20 /
30 ml di aria nella sonda con la siringa

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12) Se il paziente ha in corso la nutrizione enterale, sospendere momentaneamente
l’infusione, fermando la pompa infusiva
13) Prima della somministrazione, lavare la sonda con 10 / 20 ml di acqua
14) Aspirare la soluzione con il farmaco con la siringa. Assicurarsi che non
rimangano residui di farmaco nel bicchiere
15) Inserire il cono della siringa nel raccordo della sonda e somministrare tutto il
contenuto. Chiudere l’estremità della sonda con il tappo
16) Se la prescrizione medica prevede la somministrazione di più farmaci ad uno
stesso orario, vanno somministrati separatamente, facendo seguire un lavaggio
della sonda
17) Aspirare con la siringa 30 / 50 ml di acqua, inserire il cono della siringa ne
raccordo della sonda, declampare se presente un morsetto, e lavare la sonda per
evitare l’occlusione della stessa. Clampare o chiudere con un tappo o riprendere la
nutrizione
18) Sostituire la siringa ogni 24 ore
19) Rimuovere i guanti e smaltire i rifiuti in modo corretto
20) Eseguire il lavaggio delle mani
21) Registrare la procedura nella documentazione sanitaria

N.B. Tali procedure sono prodotte ad uso dello studente del 1° anno Corso di Laurea in Infermieristica per le attività di
Laboratorio Professionale 1.
Testi consultati per la elaborazione:
• Barbara K. Timby: Fondamenti di assistenza infermieristica-concetti e abilità cliniche di base. Milano,
McGraw-Hill Companies, srl Publisching Group Italia 1° Edizione italiana 2011.
• R.F. Craven - C.J. Hirnle, Principi fondamentale dell’assistenza infermieristica Vol. 1-2 III° Edizione, Milano,
Casa Editrice Ambrosiana, 2011

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PROCEDURA PER ESEGUIRE L’IGIENE DEL NASO E GESTIONE
SONDA NASOGASTRICA

L’infermiere controlla ogni giorno il fissaggio della sonda e ne controlla il


posizionamento. Ogni 48/72 ore o al bisogno sostituisce il cerotto di fissaggio.

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

1) Guanti monouso
2) Tamponi di garza o bastoncini con cotone all’estremità
3) Soluzione fisiologica
4) Olio di vasellina
5) Salvietta umidificata
6) Cerotto ipoallergenico
7) Telino salvaletto
8) Arcella
9) Contenitori per rifiuti speciali e assimilabili agli urbani

PROCEDURA

1) Assicurare la privacy
2) Informare e spiegare la procedura
3) Posizionare in decubito semiseduto o supino
4) Eseguire il lavaggio sociale delle mani
5) Indossare i guanti monouso
6) Posizionare il telino salvaletto sotto il mento del paziente
7) Inumidire il tampone di garza o il bastoncino con cotone all’estremità con la
soluzione fisiologica. Detergere la porzione visibile delle vacità nasali.
Cambiare il tampone di garza, o il cotonfioc, per ogni narice
8) Nel caso siano presenti secrezioni molto secche, applicare olio di vasellina,
lasciarlo agire per qualche minuto prima di procedere al lavaggio con
soluzione fisiologica
9) Nel caso il paziente sia portatore di sondino nasogastrico, rimuovere il cerotto
e i residui di colla dal caso del paziente con salvietta umidificata. Effettuare la
pulizia delle narici come è stato descritto sopra
10) Controllare la presenza di eventuali arrossamenti sull’ala del caso e/o piccole
lesione all’interno della narice
11) Applicare sull’ala del naso, se si presenta arrossata, un pezzetto di
medicazione avanzata, facendone ruotare una piccola parte all’interno della
narice
12) Applicare un nuovo cerotto facendolo aderire bene alla cute e, se possibile,
fissare il sondino su una parte della narice che non è lesionata
13) Smaltire correttamente il materiale
14) Rimuovere i guanti ed eseguire il lavaggio delle mani
15) Registrare la proceduta nella documentazione clinica.

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PROCEDURA PER RIMUOVERE IL SONDINO NASOGASTRICO

ATTIVITA’ PRELIMINARI

1) Valutare la prescrizione medica e lo scopo del sondaggio


2) Identificare il paziente
3) Valutare lo stato di coscienza e la capacità del paziente di collaborare
4) Valutare la necessità della collaborazione di un altro operatore

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

1) Carrello
2) Klemmer o tappo per sonda
3) Siringa con cono catetere da 50 ml
4) Garze non sterili
5) Telo di protezione per il paziente
6) Guanti monouso, non sterili
7) Fazzolettini di carta
8) Detergente per asportare i residui di colla del cerotto dal naso
9) Materiale per l’igiene delle narici o del cavo orale (vedi procedura)
10) Contenitori per lo smaltimento dei rifiuti speciali e assimilabili agli urbani

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE

2) Assicurare un’ambiente confortevole, con la giusta illuminazione e la privacy


3) Informare il paziente relativamente alla necessità della rimozione della sonda
4) Posizionare in decubito di Fowler o semi-Fowler

PROCEDURA

1) Effettuare il lavaggio delle mani


2) Indossare i guanti
3) Posizionare un telo protettivo sul torace del paziente
4) Fornire al paziente un fazzoletto di carta, per soffiarsi il naso dopo la rimozione
5) Aspirare con siringa cono catetere l’eventuale contenuto gastrico. Rimuovere il
cerotto sul naso
6) Chiudere la sonda con il tappo, il klemmer o mediante la mano dell’operatore
7) Far compiere al paziente una profonda inspirazione
8) Sfilare la sonda con un movimento delicato e continuo
9) Detergere il naso per rimuovere eventuali residui di cerotto
10) Smaltire correttamente il materiale
11) Rimuovere i guanti ed effettuare il lavaggio delle mani
12) Registrare l’esecuzione della procedura nella documentazione clinica

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PROCEDURA PER SOMMINISTRARE LA NUTRIZIONE
PARENTERALE TOTALE

PREPARAZIONE DEL MATERIALE

1) Sacca per nutrizione parenterale totale (NPT) in etilvinilacetato (EVA) prodotta


da ditte farmaceutiche e pronta all’uso, a triplo comparto, prescritta dal medico.
Queste sacche hanno un alto contenuto di principi nutritivi e devono essere infuse
in una vena di grosso calibro ( catetere in vena centrale). Ci sono anche sacche
con un contenuto minore di principi nutritivi, di minor volume, che possono
essere infuse in una vena di calibro più piccolo ( catetere in vena periferica).
2) Fiale contenenti elettroliti e vitamine ( in base alla prescrizione medica)
3) Deflussore sterile speciale per pompa regolatrice di flusso
4) Siringa sterile d 10 cc
5) Pompa regolatrice di flusso
6) Guanti non sterili
7) Garze sterili
8) Disinfettante ( clorexidina 2%)
9) Soluzione fisiologica
10) Arcella
11) Asta per fleboclisi
12) Contenitore per rifiuti speciali, per taglienti e assimilabili ai rifiuti urbani

PREPARAZIONE DELLA SACCA

AZIONE MOTIVAZIONE
Controllare la prescrizione medica Evitare errori di somministrazione
Controlla la scadenza della sacca
Eseguire il lavaggio delle mani Rimozione di flora patogena, riduzione
trasmissione microorganismi
Indossare i guanti Proteggere l’operatore
Aprire la confezione sterile della sacca
EVA pronta all’uso, a triplo comparto
Procedere alla miscelazione degli elementi La sacca così ricomposta deve essere
all’interno della sacca esercitando una infusa entro 24 ore dalla sua preparazione
trazione sulle pareti della sacca in modo
da aprire i comparti in cui è suddivisa, in
modo da formare un’unica soluzione
Secondo prescrizione medica possono Evitare contaminazione della sacca
essere introdotti nella sacca soluzione di
elettroliti: aprire le fiale, aspirare con Preferire la somministrazione delle
tecnica asettica con siringa da 10 cc, vitamine in una linea venosa separata o
disinfettare con clorexidina l’apposita via per via intramuscolare, per la loro
di introduzione ed iniettare nella sacca fotosensibilità

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Rimuovere il tappo che protegge la via di Eliminare l‘aria dal set infusionale
inserzione del deflussore nella sacca ed
inserire il deflussore con tecnica NO Il set infusionale va sostituito ogni 24 ore
TOUCH, aprire il morsetto per riempirlo
di soluzione e richiudere il morsetto
Posizionare un’etichetta adesiva sulla Evitare errori di soministrazione
sacca riportante i seguenti dati:
- nome del paziente
- data di preparazione
- eventuali farmaci introdotti
- velocità di infusione

PROCEDURA

AZIONE MOTIVAZIONE
Identificare il paziente e garantire la Evitare errori di somministrazione
privacy
Informare relativamente allo scopo e Informare il paziente
all’esecuzione della procedura
Posizionare la pompa regolatrice di flusso
sul’asta della fleboclisi
Posizionare la sacca sull’asta per
fleboclisi a circa 20 cm sopra la pompa
Inserire il deflussore nell’alloggiamento Preparare la pompa per l’infusione della
della pompa NPT
Eseguire il lavaggio delle mani Riduzione flora patogena, riduzione
trasmissione microorganismi
Indossare i guanti Proteggere l’operatore
Identificare la via del catetere venoso Infondere sangue od emoderivati, solo se
centrale da utilizzare. Se il CVC ha più ve, necessario, attraverso la stessa via della
utilizzarne una solo per la sacca NPT, interrompendo temporaneamente
nutrizionale l’infusione. E’ preferibile, però, utilizzare
un altro accesso venoso
Chiudere il rubinetto a tre vie o il morsetto Evitare ingresso di aria e rischio di
della via del CVC embolia gassosa
Chiudere il morsetto del deflussore, e già
presente una linea infusiva
Disinfettare con clorexidina e garza sterile Evitare infezioni correlate alla gestione
il punto di raccordo tra deflussore presente del CVC (vedi procedure della struttura
e il punto di accesso del CVC sulla gestione del CVC)

Scollegare la linea infusiva dal CVC o Evitare contaminazioni


rimuovere il tappo con garza
sterile,mantenendo l’estremità della via
del CVC sulla garza sterile
Eseguire un lavaggio con soluzione Verificare la pervietà della via
fisiologica, precedentemente aspirata in
una siringa da 10 cc, se la via era chiusa e
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non in uso
Rimuovere il tappo che protegge
l’estremità distale del deflussore e con
tecnica NO TOUCH connettere alla via
del CVC
Aprire i morsetti ed avviare la pompa
precedentemente programmata
Smaltire correttamente i rifiuti
Rimuovere i guanti e lavarsi le mani
Registrare la procedura nella
documentazione clinica

N.B. Tali procedure sono prodotte ad uso dello studente del 1° anno Corso di Laurea in Infermieristica per le attività di
Laboratorio Professionale 1.
Testi consultati per la elaborazione:
• Barbara K. Timby: Fondamenti di assistenza infermieristica-concetti e abilità cliniche di base. Milano,
McGraw-Hill Companies, srl Publisching Group Italia 1° Edizione italiana 2011.
• R.F. Craven - C.J. Hirnle, Principi fondamentale dell’assistenza infermieristica Vol. 1-2 III° Edizione, Milano,
Casa Editrice Ambrosiana, 2011

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PROCEDURA PER MEDICAZIONE DI LESIONE DA DECUBITO DI
PRIMO GRADO

MATERIALE OCCORRENTE

- Guanti monouso
- Soluzione fisiologica
- Garze sterili
- Pomata all’ossido di zinco
- Medicazione poliuretanica

- Identificare l’assistito. Spiegare la procedura e garantire la privacy


- Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni
- Garantire la privacy. Far assumere a paziente una posizione comoda. Scoprire
solamente la zona interessata, se necessario utilizzare un lenzuolo per coprire il
paziente
- Indossare i guanti monouso
- Rimuovere la medicazione esistente
- Detergere la cute con soluzione fisiologica
- Asciugare con le garze tamponando
- Applicare con lieve massaggio superficiale la pomata al’ossido di zinco (prodotto
barriera)
- Applicare sulla zona la pellicola poliuretanica
- Verificare e cambiare la medicazione secondo le indicazioni
- Smaltire i rifiuti negli appositi contenitori
- Registrare nella documentazione clinica

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PROCEDURA PER MEDICAZIONE DI LESIONE DA DECUBITO DI
SECONDO GRADO

MATERIALE OCCORRENTE

- Guanti puliti
- Telino non sterile
- Soluzione fisiologica
- Garze sterili
- Pomata all’ossido di zinco
- Medicazione poliuretanica
- Medicazione assorbente

- Identificare l’assistito. Spiegare la procedura e garantire la privacy


- Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni
- Garantire la privacy. Far assumere al paziente una posizione comoda. Scoprire
solametne la zona interessata, se necessario utilizzare un lenzuolo per coprire i
paziente
- Indossare i guanti monouso
- Rimuovere la medicazione esistente
- Detergere la cute con soluzione fisiologica
- Asciugare con le garze tamponando
- Applicare sulla cute perilesionale ossido di zinco (prodotto barriera)
- Applicare sulla zona interessata la medicazione assorbente
- Se necessario, fissare la medicazione con pellicola poliuretanica
- Verificare e cambiare la medicazione secondo le indicazioni
- Smaltire i rifiuti negli appositi contenitori
- Registrare nella documentazione clinica
-

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PROCEDURA SULLA MEDICAZIONE DI LESIONI DA DECUBITO DI
III GRADO

MATERIALE OCCORRENTE

- Guanti puliti
- Guanti sterili
- Pacco per medicazioni, incluse forbici e cerotto da carta
- Sacchetto impermeabile
- Garze sterili e soluzioni per pulire la ferita, prescritte dal medico o previste dai
protocolli della struttura ( es. soluzione fisiologica)
- Medicazione idrocolloidale più grande di almeno 3-4 cm della ferita su tutti e
quattro i lati

1) Spiegare al paziente cosa si sta facendo e perché e come può collaborare


2) Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni
3) Garantire la privacy. Far assumere al paziente una posizione comoda, con la ferita
scoperta e ben visibile. Scoprire solamente la zona interessata, se necessario
utilizzare un lenzuolo per coprire il paziente (l’esposizione inutile è fisicamente e
psicologicamente stressante per la maggior parte delle persone)
4) Rimuovere la medicazione esistente
5) Pulire attentamente la cute intorno al’area della ferita
- indossare i guanti monouso
- detergere accuratamente la cute son soluzione fisiologica o con altro detergente
non aggressivo. Sciacquare sempre bene la cute prima di applicare la medicazione
- se indicato, eseguire la tricotomia della zona intorno alla ferita per circa 5 cm
- lasciare sulla cute il materiale residuo difficile da rimuovere. I tentativi di
asportazione forzata possono irritare la cute circostante
- rimuovere i guanti ed eliminarli nel sacchetto impermeabile
6) Detergere la ferita se indicato
- indossare i guanti puliti o sterili in accordo con le procedure della struttura
- detergere la ferita con la soluzione prescritta
- asciugare la cute circostante con garze asciutte
7) Controllare la ferita
8) Applicare le medicazione
- per la medicazione seguire le istruzioni indicate dal produttore
- rimuovere ed eliminare i guanti
9) Verificare e cambiare la medicazione come indicato
- ispezionare giornalmente la medicazione per valutare la presenza di materiale di
secrezione,
lo spostamento della medicazione, l’odore o le grinze del cerotto
- cambiare la medicazione se è presente uno di questi segni
10) Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica.
Registrare nella
documentazione clinica e sul piano assistenziale del paziente tutte le verifiche
infermieristiche effettuate e la risposta del paziente usando moduli o schede e
scrivendo delle note integrative, se necessario

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PROCEDURA PER MEDICAZIONE DI UNA FERITA ASCIUTTA

MATERIALE OCCORRENTE

- Guanti puliti e guanti sterili


- Medicazioni sterili preconfezionate
- Telini sterili
- Garze sterili
- Bicchierino sterile
- Superficie di lavoro pulita e piana
- Cerotto
- Set monouso per la rimozione di suture con forbici e pinze
- Soluzione detergente come prescritto
- Sacchetto di plastica

1) Identificare l’assistito. Spiegare la procedura e garantire la privacy


2) Aiutare l’assistito ad assumere una posizione confortevole che metta a portata la
zona da medicare. Esporre solo la zona da medicare
3) Porre il materiale in una posizione comoda, lavarsi le mani ed indossare i guanti
4) Rimuovere la vecchia medicazione utilizzando nel caso di aderenze, un po’ di
soluzione fisiologica per far si che si stacchi meglio. Controllare il colore del
cerotto e far caso all’odore che emana per escludere eventuali infezioni
5) Gettarla e rimuovere i guanti sporchi.
6) Preparare il materiale sterile:
- aprire un telino sterile aprendolo per i lembi
- porlo sulla superficie piana e pulita senza contaminare il centro del telino
- aprire il set e farlo cadere senza toccarlo al centro del telino
- aprire il detergente e porre la soluzione nel bicchierino sterile
7) Indossare i guanti sterili, Intingere la garza sterile nella soluzione detergente
utilizzando
delle pinzette sterili e pulire la ferita dal centro verso l’esterno. Usare la garza
sempre e solo una volta e poi buttarla
8) Asciugare la ferita con una garzina sterile asciutta e osservare la ferita ( verificare
la presenza eventuale di rossori, area di deiscenza, pus, escare)
9) Applicare la medicazione sterile sulla ferita. Riordinare il materiale, lavarsi le
mani e documentare il tutto sulla cartella clinica

N.B. Tali procedure sono prodotte ad uso dello studente del 1° anno Corso di Laurea in Infermieristica per le attività di
Laboratorio Professionale 1.
Testi consultati per la elaborazione:
• Barbara K. Timby: Fondamenti di assistenza infermieristica-concetti e abilità cliniche di base. Milano,
McGraw-Hill Companies, srl Publisching Group Italia 1° Edizione italiana 2011.
• R.F. Craven - C.J. Hirnle, Principi fondamentale dell’assistenza infermieristica Vol. 1-2 III° Edizione, Milano,
Casa Editrice Ambrosiana, 2011

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