G Model
MEDCLI-3898; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS
Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Importancia de la semiología en la era tecnológica
Relevance of medical semiology in the technological era
F. Javier Laso Guzmán
Servicio de Medicina Interna, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Salamanca, España
Es un hecho incuestionable que el desarrollo tecnológico alcan-
zado en los últimos 50 años está influyendo notablemente en la
forma actual de ejercer la práctica médica. Citemos, como ejem-
plos significativos, tan solo 2 momentos clave. En el ámbito de los
métodos de diagnóstico por la imagen, todo empezó a cambiar en la
primera mitad de los años 70, cuando parte de las ganancias obteni-
das por la empresa discográfica inglesa EMI con la venta de discos
de los Beatles permitió a Godfrey Hounsfield, ingeniero de dicha
empresa, desarrollar un proyecto que cristalizó en la tomografía
computarizada. Y ya en nuestro siglo xxi, las nuevas tecnologías de
la información y la comunicación están favoreciendo el desarrollo
de novedosos conceptos, como el de e-Salud, inspirado en la inte-
ractividad propia de las herramientas de la Web 2.0, que auguran
cambios importantes en la relación médico (o mejor, e-médico)-
paciente (o e-paciente).
Considerando los avances tecnológicos disponibles, y muchos
otros que irán apareciendo, surge una pregunta esencial: ¿el
médico, el paciente y su relación mutua se hallan en «mejor
situación» ahora que hace 50 años? El hecho de que una publica-
ción del prestigio de Medicina Clínica plantee un editorial sobre
la importancia de la semiología en la era tecnológica puede ser
interpretado como una llamada de atención para reflexionar sobre
los desequilibrios que la tecnología llega a producir en el queha-
cer médico en el siglo xxi. Aprovechemos esta oportunidad para
desarrollar de forma breve y crítica dicha reflexión –personal–,
pensando sobre todo en las nuevas generaciones de profesionales
médicos y en los alumnos que se están formando en las aulas de
nuestras facultades, a quienes también va dirigido este texto.
La semiología médica (del griego semeyon: signo) comprende el
estudio de los síntomas y los signos de las enfermedades, plasmados
en la historia clínica. Aunque los años pasen, un rasgo fundamen-
tal que indica y seguirá denotando la calidad del médico es su
capacidad para recoger, de forma crítica e inteligente, los síntomas
(mediante una anamnesis cuidadosa) y los signos (con una explo-
ración física precisa) del paciente, valorando el significado de cada
dato y lo que subyace debajo de él (la fisiopatología). Solo proce-
diendo así, el profesional será capaz de desarrollar sus potenciales
Correo electrónico: laso@usal.es
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.012
0025-7753/© 2016 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Laso Guzmán FJ. Importancia de la semiología en la era tecnológica. Med Clin (Barc). 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.012
capacidades de inducción, deducción, intuición y análisis necesarias
para establecer hipótesis diagnósticas razonadas (el método clí-
nico) y planificar los exámenes complementarios pertinentes. Debe
tenerse en cuenta que una buena anamnesis aporta una correcta
orientación diagnóstica hasta en el 65% de los pacientes, el examen
físico añade aproximadamente un 15% más y la tecnología aporta
el 20% restante1–3 . Así pues, la historia clínica constituye el ins-
trumento de trabajo fundamental del médico en el ejercicio de su
profesión.
A pesar de su relevancia, no creo ser el único que opina que nos
hallamos ante una verdadera crisis de la semiología y del método
clínico. Es preocupante constatar que, alegando motivos frecuen-
temente espurios, muchos médicos apenas interrogan o examinan
a sus pacientes, y –más grave si cabe– apenas piensan ante ellos.
Se olvida que el vocablo «médico» procede de la raíz indoeuropea
*med, presente en el término griego médomai, cuyo significado es
meditar (pensar), ocuparse de, preocuparse de4 . Y, en efecto, lo pri-
mero que espera el enfermo de su médico es convertirse para él
en un sujeto/objeto de meditación, y que con esta actitud reflexiva
se ocupe (y se preocupe) de su enfermedad. Pero, en mi opinión
(y tampoco creo que sea única), la relación médico-paciente, el
aspecto más sensible y humano de la medicina (el humanismo
médico), se está deteriorando, y se olvida que una buena historia
clínica solo puede elaborarse si existe una óptima relación entre el
médico y el paciente, aquello que Laín Entralgo calificaba de verda-
dera amistad: «el buen médico siempre ha sido amigo del enfermo,
de cada enfermo»5 . No estará de más recordar, sobre todo a los
médicos jóvenes, pero no solo a ellos, que este primer paso afec-
tivo incluye saludar al paciente, cogerle la mano, dirigirse a él por
su nombre, presentarse con el propio, evitar el tuteo, mostrar una
actitud compasiva (o de complicidad sobre su problema), alejada de
toda prepotencia, etc. Ernst von Leyden (médico alemán que descri-
bió en el esputo de los pacientes asmáticos los cristales que llevan
su nombre) dirigía a sus alumnos esta aguda advertencia: «el primer
acto terapéutico es dar la mano al enfermo». Y recientemente, como
si de un nuevo hallazgo se tratase, el video de Abraham Verghese
sobre «la mano que toca, consuela y diagnostica» ha adquirido una
gran difusión en las redes sociales6 . El lazo afectivo que despierta
en el paciente una relación de intimidad y confianza con el profe-
sional propicia una mejor narración de sus síntomas y permite que
el paciente exprese más libremente su problema, su historia. Eso
G Model
MEDCLI-3898; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS
2 F.J. Laso Guzmán / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
sí, siempre que el médico deje fluir libremente la información del
paciente sobre su dolencia y no le interrumpa. Es clásico el estudio
de Beckman y Frankel7 , cuyas observaciones siguen estando vigen-
tes: al realizar la anamnesis, los enfermos eran interrumpidos por
el médico, como promedio, a los 18 segundos de empezar a hablar, a
veces a los 5 segundos, y en la mayoría de los casos después de expo-
ner el primer síntoma; solo el 20% de los pacientes pudo completar
sin interrupción el relato de su problema médico. En ese sentido,
son ilustrativas las conocidas sentencias de Osler: «el médico tiene
dos oídos y una boca, para escuchar el doble de lo que habla»; o de
Jiménez Díaz: «antes de la inspección, palpación, percusión y aus-
cultación, el médico ha de efectuar la “escuchación”»8 . Es obvio que
la relación con su paciente está muy vinculada al profesionalismo
y el sentido vocacional del médico. Reproduciendo las palabras del
profesor Vilardell, «la insatisfacción [del médico] en su trabajo se
la transmite al paciente: para ejercer bien el oficio médico hay que
estar bien con uno mismo y con su entorno»9 .
Minusvalorar la importancia de la semiología y del razo-
namiento clínico no es algo nuevo, ya que diversos estudios
publicados a finales del siglo pasado alertaban en ese mismo
sentido1–3 , pero está siendo aún más patente con el advenimiento
de las nuevas tecnologías. El tiempo y el esfuerzo requeridos para
sentarse a escuchar con calma al enfermo, establecer una relación
amable con él, examinarlo, reflexionar sobre el significado de los
datos clínicos recogidos y, finalmente, escribir, parece excesivo, y es
más fácil solicitar pruebas complementarias «de última generación»
que esforzarse en obtener una buena historia clínica. Como afir-
maba de forma sarcástica ya hace años el profesor Bernard Lown,
Premio Nobel de la Paz: «la sangre del paciente va camino del labo-
ratorio antes de hablar con él y mucho antes de ponerle una mano
encima»10 . Por el contrario, las modernas tecnologías diagnósti-
cas convierten al enfermo (sujeto) en un «objeto transparente»,
al proporcionar una imagen corporal interna sin abrir el cuerpo
(body imaging) y descubrir en ella su intimidad normal o patoló-
gica. La relación médico-paciente pasa a ser de aparato-objeto, y la
narración del paciente queda en un segundo plano. La idea de «ir
directamente a mirar al interior» es tan subyugante que ha dado
origen a términos tales como fetichismo o colonización tecnológi-
cos para referirse a los médicos que, cegados por las innovaciones
tecnológicas, «atrofian por desuso» sus habilidades para interrogar,
explorar y emitir un juicio clínico razonado11 .
Es indiscutible que el progreso tecnológico tiene una gran tras-
cendencia en la medicina y disminuye la incertidumbre vinculada
al ejercicio de la misma (yo diría que incertidumbre y azar exis-
ten en todas las ciencias), pero la tecnología también tiene sus
propias limitaciones, está sujeta a errores y asociada con efectos
secundarios, en ocasiones, graves. Y lo más importante: la indica-
ción de una exploración complementaria concreta (de imagen o de
laboratorio) en un determinado paciente requiere, entre otros con-
dicionantes (por ejemplo, especificidad y sensibilidad de la prueba,
relación riesgo-beneficio para el enfermo), que el punto de par-
tida clínico sea correcto; si la historia clínica no sitúa al médico en
el camino del diagnóstico, es difícil que lo haga el uso de pruebas
complementarias no justificadas, aunque sean las más novedosas
tecnológicamente. Incluso, aunque en ocasiones la prueba solici-
tada aporte un diagnóstico inesperado, es probable que en un nuevo
interrogatorio y exploración se encuentre algún dato orientador en
ese sentido, obviado en la historia clínica inicial.
El menosprecio del método clínico y la progresiva dependencia
del profesional médico de la tecnología han propiciado que algunos
pacientes confíen más en el último aparato que estudia el interior
de su cuerpo que en los ojos, los oídos y las manos del profesional
que los atiende. La situación se enrarece aún más cuando es el pro-
pio paciente el que, «informado» por sus indagaciones en Internet,
solicita él mismo pruebas concretas (el e-paciente suele disponer
de un exceso de información –over-informed patient– y de mucha
Cómo citar este artículo: Laso Guzmán FJ. Importancia de la semiología en la era tecnológica. Med Clin (Barc). 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.012
información basura –trashy information–): «voy a ir al médico para
que me haga un chequeo, me pida marcadores tumorales o una eco
de última generación». Para tratar de evitar estas conductas anó-
malas, es necesario promover la figura del «paciente inteligente»,
llevando a cabo una verdadera «alfabetización» en salud (health lite-
racy), definida como la capacidad que adquieren las personas para
obtener, procesar y entender información sanitaria necesaria
para utilizar los servicios y tomar decisiones adecuadas respecto a
problemas de salud12,13 . Ello permitirá una nueva relación entre el
profesional médico y el paciente, en la que ambos compartan infor-
mación sobre la enfermedad y decidan, conjuntamente, las pruebas
complementarias o los tratamientos más apropiados, respetando
siempre la autonomía del paciente14,15 .
Ya he indicado antes que las reflexiones de este editorial iban
también dirigidas a los alumnos de nuestras facultades de medi-
cina. Pues bien, el hecho de que en los estudios de grado-máster
en medicina se realce la enseñanza práctica, junto al paciente, y la
adquisición de competencias transversales como empatía, pensa-
miento crítico, profesionalismo y humanismo médico (incluyendo
conceptos bioéticos, sociológicos y antropológicos), es un enfoque
fundamental para optimizar la relación médico-paciente y para la
práctica de una medicina a la vez científica y humana. Un momento
formativo clave para el alumno, que marca un antes y un después
en la carrera (y que generalmente no lo llegará a olvidar) es su
primer contacto con la enfermedad y con el paciente, al recibir
las enseñanzas teóricas y prácticas (fisiopatología y semiología) de
la clásica asignatura de Patología General (asignatura estrella de la
carrera, según valoración de los propios alumnos). En ese momento,
se crea un punto emotivo que los estudiantes transmiten con frases
tales como «es la primera vez que nos colgamos el fonendoscopio,
que nos expresamos como un médico. . .». Es, por tanto, responsabi-
lidad de los docentes de esa disciplina no defraudarles, enseñarles
a pensar y a relacionar cada síntoma o signo con su respectivo
mecanismo, promoviendo así el desarrollo progresivo de una lógica
médica (cabezas hechas, no cabezas llenas). Como el aprendiz de
un oficio artesano tradicional, el alumno de medicina también tra-
tará de imitar la manera con la que el profesor se relaciona con el
paciente, le interroga, explora, emite hipótesis diagnósticas y plan-
tea de forma razonada y razonable la solicitud de exploraciones
complementarias pertinentes. En mi opinión, debe imbuirse a los
alumnos un verdadero espíritu detectivesco, no en vano un caso
clínico, además de la denominación, tiene analogías con un
caso policial: el «delincuente» (la enfermedad) deja sus pistas (sín-
tomas y signos) en la «víctima» (el enfermo), y el «detective» (el
profesor o el alumno) debe abordar el caso usando todos sus
sentidos (incluido el del gusto en otras épocas. . .), sin ideas pre-
concebidas, dudando de todo, prestando atención a los detalles
(cualquier pista puede ser clave para la resolución del problema),
y solicitar pruebas complementarias (las «pruebas periciales») de
forma razonada. Y cuando la orientación inicial no sea concluyente,
realizará un nuevo interrogatorio; en mi opinión, una anamne-
sis posiblemente nunca debería darse por finalizada. Es obvio que
las pautas educativas descritas, dirigidas al alumno de grado en
medicina, también son pertinentes y deseables para el médico ya
graduado, durante su período formativo como especialista (para
enseñar no hace falta ser profesor en el sentido tradicional, cual-
quier médico puede ejercer como tal: el autor de este editorial
aprendió la mayor parte del oficio médico al lado de un insigne
médico rural, el Dr. Deuleofeu, en Vidreres, Girona).
A modo de colofón, volvamos a la pregunta clave inicial: mi
respuesta es que, si bien por separado tanto el médico como el
paciente están en mejor situación ahora que hace 50 años, por-
que en la práctica clínica se dispone de técnicas diagnósticas y de
imagen cada vez más sensibles y precisas, aunque también más cos-
tosas, la relación médico-paciente está deteriorándose. De hecho,
predomina la tendencia (cual nuevos ricos) al despilfarro en el
G Model
MEDCLI-3898; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS
F.J. Laso Guzmán / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
uso de nuevas tecnologías, como si los recursos del sistema de
salud fueran inagotables. Habrá que hacer un esfuerzo, ya desde
las facultades de medicina, para lograr un equilibrio entre todos
los elementos –humanos y tecnológicos– que intervienen en un
acto médico, y conseguir así una medicina humanizada acorde con
los tiempos actuales. Van en esa dirección iniciativas tales como
Choosing Wisely, adoptada recientemente en nuestro país por el
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y múltiples
sociedades científicas, con recomendaciones sobre «qué no hay que
hacer» en situaciones concretas. Y asimismo, el estudio de la semio-
logía tradicional, enriquecida por los conocimientos que aporta la
medicina basada en la evidencia, es un área de mejora que permi-
tirá optimizar el valor de signos y síntomas en contextos clínicos
diferentes16 .
Bibliografía
1. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JRA, Prichard JS, Seymour C. Relative
contributions of the history-taking, physical examination, and laboratory inves-
tigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J.
1975;2:486–9.
2. Rich EC, Terry WC, Harris IB. The diagnostic value of the medical history. Percep-
tions of the internal medicine physicians. Arch Intern Med. 1987;1477:1957–60.
Cómo citar este artículo: Laso Guzmán FJ. Importancia de la semiología en la era tecnológica. Med Clin (Barc). 2017.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.12.012
3
3. Peterson MC, Holbrook JH, von Hales D, Smith NL, Staker LV. Contributions of the
history, physical examination, and laboratory investigation in making medical
diagnoses. West J Med. 1992;156:163–5.
4. Chantraine P. Dictionnaire étymologique de la langue grecque. Histoire des mots.
Paris: Klincksieck; 2009.
5. Laín Entralgo P. El médico y el enfermo. Madrid: Triacastela; 2003.
6. Abraham Verghese: A doctor’s touch [consultado 9 Nov 2016]. Disponible en:
http://www.ted.com/talks/lang/es/abraham verghese a doctor s touch.html
7. Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of
data. Ann Intern Med. 1984;101:692–6.
8. Rodríguez Rivera L. La clínica y su método. Reflexiones sobre 2 épocas. Madrid:
Díaz Santos; 1999.
9. Vilardell M. Ser médico. El arte y el oficio de curar. Barcelona: Plataforma Edito-
rial; 2009.
10. Lown B. The lost art of healing. New York, USA: Ballantine Books; 1999.
11. Leff B, Finucane TE. Gizmo idolatry. JAMA. 2008;299:1830–2.
12. Ferguson T and the e-patient scholars working group. E-patients: How they
can help us heal health care. Society for Participatory Medicine; 2009 [con-
sultado 6 Nov 2016]. Disponible en: http://e-patients.net/u/2015/11/e-Patient
White Paper 2015.pdf
13. Carrasco G. El paciente inteligente. Barcelona: Sello Editorial; 2012.
14. Fundación Educación Médica. Aprender a ser médico: responsabilidad social
compartida. Diciembre 2012 [consultado 20 Nov 2016]. Disponible en:
http://www.educacionmedica.net/
15. Pons JM, Moharra M. Decisiones compartidas. Med Clin (Barc). 2016;146:
205–6.
16. McGee S. Evidence based physical diagnosis. Philadelphia, USA: Elsevier;
2012.