Rev. Obstet. Ginecol. - Hosp. Santiago Oriente Dr.

Luis Tisné Brousse 2018; Vol 13 (1): 25-30 ISSN 0718-3127

ISSN 0719-9120

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Desgarros perineales
Patricio Narváez B1, Francisco Castro L2, Jaime Corvalán A3, Carolina Guzmán S1.

Resumen

El traumatismo perineal se produce espontáneamente con el parto vaginal o secundariamente como

una extensión a una episiotomía.
La sigla OASIS (OBSTETRIC ANAL SPHINCTER INJURIES) se refiere a los desgarros perinea-
les severos en el parto que involucran los esfínteres anal externo e interno. A nivel mundial la inci-
dencia de OASIS es 3% en primíparas y 0.8% en multíparas.
Identificar, prevenir y tratar de forma adecuada y oportuna los desgarros perineales, mejora la cali-
dad de vida y complicaciones a corto y largo plazo de pacientes con traumatismo perineal obstétrico.
La presente revisión tiene como objetivo aportar una actualización clínica del tema, basado en la
evidencia disponible.
Palabras clave: Desgarros perineales, OASIS, episiotomía.

Abstract

Perineal trauma occurs spontaneously with vaginal delivery or secondarily as an extension to an epi-
siotomy.
The acronym OASIS (Obstetric Anal Sphincter Injuries) refers to severe perineal tears at delivery
that involve the external and internal anal sphincters. Worldwide, the incidence of OASIS is 3% in
primiparous and 0.8% in multiparous.
Identify, prevent and treat perineal tears appropriately and in a timely manner, improves quality of
life and short and long-term complications of patients with obstetric perineal trauma.
The present review aims to provide a clinical update of the subject, based on the available evidence.
Key words: Perineal tears, OASIS, episiotomy.

1
Médico Becado Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente Universidad de Chile, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
2
Ginecólogo Obstetra. Unidad de Piso pélvico, Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.
3
Ginecólogo Obstetra. Hospital Santiago Oriente, Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia: Patricio Narváez Bahamonde, +56994546991, e mail: patricionarvaez@ug.uchile.cl.

Recibido el 5 de enero, 2018. Aceptado el 25 de marzo, 2018.

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Introducción de OASIS en pacientes en partos únicos, de término,

El trauma obstétrico perineal está relacionado directa-
mente con el riesgo de desarrollar patologías del piso
pélvico1. Se produce espontáneamente con el parto
vaginal o secundariamente como una extensión a una
episiotomía2.
El traumatismo perineal severo puede implicar daño
al esfínter anal, externo e interno, y de la mucosa rectal
(OASIS)2.
La subestimación del trauma del piso pélvico y el mal
diagnóstico clínico, se relaciona con incontinencia anal
posparto. Esta puede afectar de manera determinante a
las pacientes tanto psicológicamente como físicamente3.
OASIS puede tener un impacto significativo en las
mujeres con deterioro de su calidad de vida tanto a corto
como a largo plazo. A corto plazo dolor perineal, edema,
hematomas. En el posparto inmediato el dolor perineal
puede producir retención urinaria, y problemas en la
defecación. Al largo plazo las mujeres pueden presentar
dispareunia, función sexual alterada. Complicaciones
adicionales que pueden presentar trauma perineal son
abscesos, infecciones, fístulas rectovaginales2.
La lesión del esfínter anal en el parto es reconocida
como la causa más común de incontinencia anal y sín-
tomas anorrectales2.
Epidemiología
cefálicos en primíparas en Inglaterra se ha triplicado de
1,8% en el año 2000 al 5,9% en el año 20128.
A nivel mundial la incidencia de OASIS es 3% en
primíparas y 0,8% en multíparas, sin embargo, se estima
que podría ser tan alta como 11%7,9.
Clasificación (Tabla 1)
Los desgarros perineales pueden clasificarse en cuatro
grados10.
Esta clasificación aporta un valor pronóstico del des-
garro. Los desgarros de grado 3c presentan el doble de
riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado
3b, y a su vez éstos el doble que los 3a. En el caso de
tener dudas con respecto al grado de desgarro, se opta
por el mayor10.
Existen lesiones que no están incluidas en la clasifi-
cación. Puede detectarse una lesión de la mucosa rectal
con integridad del esfínter anal interno y externo, que
es importante reparar correctamente, ya que puede
condicionar complicaciones tales como fístulas recto-
vaginales10.
Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la
reparación de los desgarros de primer y segundo grado,
que no suelen comportar secuelas a largo plazo, de los
desgarros de tercer y cuarto grado (OASIS)10.

En el Reino Unido aproximadamente el 85% de las mu- Factores de Riesgo

jeres presentó trauma perineal durante el parto7 y alrede-
dor de 350.000 mujeres por año requirieron sutura para
lesión perineal después del parto vaginal espontáneo4.
La incidencia de OASIS en el Reino Unido es 2,9%
(0-8%), con una incidencia de 6.1% en primíparas
comparado con 1,7% en multíparas8. La tasa reportada
Se han identificado los siguientes factores de riesgo. Sin
embargo, existe una diferencia en los riesgos reportados
para el mismo factor de riesgo8,11.
• Etnia asiática  (OR 2,27).
• Nuliparidad (RR 6,97).

Tabla 1

Clasificación desgarros perineales

1er grado Lesión piel perineal

2˚ grado Lesión músculos del periné (sin lesión de esfínter)
3 grado (OASIS)
er
Lesión del esfínter anal 3a Lesión del esfínter externo <50%
3b Lesión del esfínter externo >50%
3c Lesión del esfínter externo e interno.
4˚ grado (OASIS) Lesión de esfínter anal y mucosa rectal

Tabla modificada de: López. M., Palacio. M. Protocolo: Lesiones perineales de origen obstétrico: Diagnóstico, trata-
miento y seguimiento. Hospital Clinic de Barcelona. 2014.

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• Macrosomía fetal (peso al nacer mayor que 4 kg (OR
2,27).
• Distocia de hombros (OR 1,90).
• Variedad deposición posición occípito-posterior (RR
2,44).
• Expulsivo prolongado.
• Fórceps8,11.
2° periodo parto prolongado12
• Duración de la segunda etapa entre 2 y 3 horas (RR
1,47).
• Duración de la segunda etapa entre 3 y 4 horas (RR
1,79).
• Duración de la segunda etapa más de 4 horas (RR
2,02)12.
Forceps13
• Vacuum sin episiotomía (OR 1,89).
• Vacuum con episiotomía (OR 0,57).
• Fórceps sin episiotomía (OR 6,53).
• Fórceps con episiotomía (OR 1,34)13.
Reparación de desgarros perineales
Generalidades8,10
• En pabellón.
• Buena iluminación.
• Anestesia adecuada.
• Exploración vaginal y rectal8.
• En desgarros 3er y 4o grado realizar revisión instru-
mental y reparar primero desgarros cervicales.
• Administrar una profilaxis antibiótica en desga-
rros de tercer y cuarto grado: dosis única de cefa-
losporina de 2ª o 3ª generación antes de suturar.
Las cefalosporinas de 1ª generación (cefazolina)
no tienen una cobertura suficiente en estos ca-
sos10.
Desgarros primer y segundo grado y episiotomía
La episiotomía es uno de los procedimientos quirúrgicos
más utilizados en la obstetricia moderna. Fue desarrolla-
da entre los siglos XVIII y XIX1.
Consiste en la ampliación quirúrgica del periné. Son
de 3 tipos: medial, mediolateral, lateral1.
Mediolateral es la más usada, se realiza con un ángu-
lo aproximadamente de 60 grados (el ángulo incide en la
ocurrencia de los desgarros de tercer y cuarto grado, con
50% de reducción en las lesiones de esfínter por cada 6
grados que se aleje de línea media)1.
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Desgarros perineales
Indicaciones para la episiotomía 4
• Minimizar desgarros múltiples y extensos.
• Periné grueso e inelástico.
• Parto por fórceps.
• Sospecha de sufrimiento fetal agudo.
• Distocia del hombro4.
Elección de episiotomía
Beneficios de la episiotomía medial frente a la medio-
lateral4:
• Menor pérdida sanguínea.
• Más fácil reconocer OASIS.
• Más fácil de reparar.
• Mejor resultado anatómico.
• Reducción del dolor.
• Disminución del riesgo de infección.
• Menor dispareunia4.
Desventaja de episiotomía medial
• Mayor incidencia de OASIS4.
Ángulo de episiotomía
El ángulo de la episiotomía influye en OASIS, se considera
zona de seguridad cuando se realiza la episiotomía entre
40º-60º. En un estudio en 2008 (Kallis y cols) en 50
mujeres primíparas que se realizó episiotomía mediolateral
durante el coronamiento a 40 grados de distancia de línea
media al medir el ángulo de la cicatriz medida después del
parto fue 22,5 grados, se llegó a la conclusión que un án-
gulo de incisión de 40º es probablemente demasiado agu-
da para prevenir posibles daños en el esfínter14 (Figura 1).
Reparación desgarros primer y segundo grado
y episiotomía
Sutura de mucosa vaginal: Identificación del ángulo del
desgarro. El primer punto de sutura debe estar 1 cm por
encima del ángulo. Realizar una sutura continua desde el
ángulo hasta anillo himeneal. Debe incluir la mucosa va-
ginal y la fascia recto-vaginal. Puede realizarse una sutura
continua con puntos cruzados si se requiere hemostasia10.
Sutura de músculos perineales: Identificar los músculos
perineales a ambos lados de la lesión y aproximarlos con una
sutura continua. Es importante la identificación del múscu-
lo bulbo cavernoso, y suturarlo con un punto separado10.
Sutura de piel: La piel debe quedar correctamente
aproximada pero sin tensión, ya que la sutura de la piel
puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los
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Figura 1. Imagen tomada de: Sawant G, Kumar

D. Randomized trial comparing episiotomies with
Braun-Stadler episiotomy scissors and EPISCIS-
SORS-60®. Medical Devices (Auckland, NZ).
2015;8:251-254. doi:10.2147/MDER.S83360.

primeros meses posparto. Por este motivo se aceptan menos dolor a los 10 días, menor uso de analgesia, sin
sutura continua intradérmica10. diferencia en resutura, sin diferencia en dispareunia16.

Reparación de desgarros de tercer y cuarto grado

Material de sutura
Kettle y cols, en 2010 comparó el uso de catgut vs poli-
glactina (vicryl), se reportó menor dolor perineal a los 3
días del parto, menor uso analgésico a los 10 días, menor
dehiscencia de heridas y menor cantidad de resuturas15.
Lo que propondría el uso de vicryl por sobre catgut en
la sutura de desgarros perineales.
En cuanto al tipo de poliglactina utilizado, en el mis-
mo metaanálisis no encontró diferencia estadísticamente
significativa entre vicryl convencional vs vicryl rapid15.
Sutura mucosa rectal: La sutura de la mucosa rectal debe
realizarse con una sutura continua submucosa o puntos se-
parados utilizando vicryl 3/0 convencional como primera
elección o PDS 3/0, sin penetrar en toda la profundidad
de la mucosa rectal. No debe alcanzarse la luz del canal
anal para evitar la formación de fístulas recto-vaginales10.
Sutura de esfínter: Pueden usarse 2 técnicas de sutura
con resultados equivalentes: overlap o bien end-to-end
utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o vicryl 2/0
convencional para la sutura10 (Figura 2).

Sutura continua vs puntos separados Reparación esfínter anal externo

Kettle et al, en 2012 en un metaanálisis encontraron • IIIa Se sugiere end- to end.

los siguientes beneficios con el uso de sutura continua: • IIIb Se sugiere overlap o end to end 4.

Técnica termino-terminal Técnica superposición

(End to end) (Overlap)

Figura 2. Imágenes tomadas de: Protocolo Lesiones Perineales de origen obstétrico. Clinic Barcelona. 2018. P-5.

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Reparación esfínter anal interno
• Se sugiere end-to end 4.
Manejo en sala de hospitalización
Posterior a reparación se sugiere2,10:
• Usar sonda Foley por 12 horas para evitar retención
urinaria.
• Uso de laxantes osmóticos como la lactulosa.
• Evitar opiáceos por constipación.
• Atb vía oral por 5 días2,10.
El 2013 (Fernando y cols) al comparar las dos téc-
nicas quirúrgicas: end to end vs overlap, para reparación
de OASIS, en cuanto a dolor perineal no existió dife-
rencias, en cuanto a dispareunia no existió diferencias
entre las dos técnicas, la conclusión del metaanálisis fue
que los datos disponibles muestran que al seguimiento
de un año, la reparación primaria inmediata del esfínter
anal externo con técnica overlap en comparación con la
reparación primaria inmediata end to end parece estar
asociada con menores riesgos de desarrollar urgencia
fecal y de incontinencia anal. Los síntomas al final de los
36 meses no parece haber diferencias en urgencia fecal
incontinencia fecal entre las dos técnicas. Sin embargo,
dado que esta evidencia se basa en sólo dos ensayos
pequeños, se necesitan más evidencias de investigación
para confirmar estas recomendaciones17.
En cuanto a la sutura de elección poliglactina (vicryl)
vs PDS para OASIS, en un ensayo controlado aleatorio
factorial en 2005 (Williams y cols) con 155 mujeres, con
desgarro III y IV grado, 112 mujeres fueron aleatoriza-
das, estudio randomizado.
• Overlap con poliglactina (vicryl).
• End-to-end con vicryl.
• Overlap con polydioxanone (PDS).
• End-to-end con PDS.
Se les realizó control a las 6 semanas, 3 - 6 - 12 me-
ses. En los resultados no hubo diferencias en la morbili-
dad relacionada con la sutura entre vicryl y PDS. Con la
conclusión que la reparación del esfínter anal obstétrico
realizada por el personal debidamente capacitado se
asocia con baja morbilidad, independientemente del
material de sutura y el método de reparación utilizado18.
Seguimiento al alta
Tras la correcta reparación del esfínter externo, entre el
60% y el 80% de las mujeres permanecen asintomáticas
al año. En las que presentan sintomatología, los síntomas
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Desgarros perineales
más frecuentes son la incontinencia de gases y la urgen-
cia defecatoria10.
Por tanto, tras una lesión perineal de 3er o 4º grado
se debe realizar un seguimiento en 2-3 meses, iniciar
ejercicios de piso pélvico a partir de las 6-12 semanas y
si es factible programar en 6-12 semanas una ecografía
transperineal para valorar si persiste algún defecto anató-
mico del esfínter10.
Conducta en siguiente parto
despues de OASIS
La principal preocupación se centra en la posibilidad de
que esta lesión pueda repetirse y en que aparezcan o se
agraven los síntomas de incontinencia anal10,19.
Globalmente, el riesgo de recurrencia de una lesión
de 3er o 4º grado oscila entre 3,6%-7,2%. La cesárea
electiva evita la posibilidad de un nuevo desgarro, pero
no protege de la aparición de incontinencia anal a largo
plazo10.
No existe evidencia de que una episiotomía siste-
mática en el siguiente parto le proteja de una nueva
lesión10,19.
Prevención primaria de OASIS
• Episiotomía restrictiva medio-lateral, con un ángulo
suficiente (40-60 grados).
• Cuando se realice un parto instrumentado, se reco-
mienda retirar las ramas para la fase final del expulsi-
vo.
• Protección adecuada del periné.
• El masaje perineal durante la gestación ha evidencia-
do un aumento del número de mujeres con periné
intacto posparto, aunque no se han encontrado dis-
minución de OASIS10.
En 2016 se publicó el estudio STOMP (Stop Trau-
matic OASIS Morbidity Project). Es un estudio prospec-
tivo en una Maternidad de Reino Unido (Basu y cols)
en 3.902 partos vaginales, en 12 meses se tomaron una
serie de medidas en el periodo expulsivo20:
‘‘Position, coach and speed” (Posición, entrenador y
velocidad).
• Posición: evitar la posición semi-reclinada, animar en
posición vertical posicionamiento no plano.
• Entrenador: asegurar una comunicación excelente
con la mujer durante la segunda etapa activa con el
fin de promover un pujo más controlado y menos
expulsivo. El estímulo verbal para disminuir la velo-
cidad en la coronación de la cabeza.
• Velocidad: control táctil simple con una mano para
disminuir la velocidad del expulsivo y mínima trac-
ción para desprendimiento de hombros.
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Los resultados del estudio fueron que posterior a la
implementación completa de STOMP, hubo una dis-
minución significativa en la incidencia de desgarros de
tercer y cuarto grado (del 4,7% al 2,2%).
Por lo que una serie de medidas simples y de bajo
costo (STOMP) ha llevado a una disminución de
OASIS20.
Conclusiones
El traumatismo perineal se produce espontáneamente
con el parto vaginal. De ahí nace la necesidad de preve-
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30
Disponible en www.revistaobgin.cl
nir, identificar y tratar de forma adecuada y oportuna
los desgarros perineales sobre todo los de 3er y 4o grado
(OASIS) mejorando así la calidad de vida y complicacio-
nes a corto y largo plazo de pacientes con traumatismo
perineal obstétrico.
Agradecimientos
Colaboradores: Unidad de Ginecología General y Piso
Pélvico Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Dr. Andrés
Roos T, Dr. Domingo Laiz R, Dr. Jorge Saldías P, Dr.
José Lira S, Dr. Jorge Avilés M, Dr. Lorenzo Rojas G,
Dra. Macarena Bustos B, Dra. Alejandra Seguel A.
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