VINCULACIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN DE CLIENTES

Persona Natural: Vinculación:

Persona Jurídica: x Actualización de datos: x
0. DESCRIPCIÓN Y PROPÓSITO DEL FORMULARIO

El presente formulario se exige en cumplimiento de la Circular Externa 0

Superintendencia de Vigilancia y Seguridad Privada, que establece la imple
en la Prevención del lavado de Activos y Financiación del Terr

Su completo diligenciamiento, así como la aceptación de las declaraciones y auto

requisito inicial para continuar con el proceso de vinculación y una relación

1. INFORMACION GENERAL
Nombre o Razón Social: Tipo de Identificación:
Outlet Factory Centro Comercial PH CC: CE: Nit.: x
Tipo de sociedad (No aplica para persona natural)
Sociedad anónima: Sociedad limitada: Sucursal Colombia Empresa Extranjera: Empresa estatal:
Empresa Extranjera: Empresa unipersonal: Sociedad Anónima Simplificada: Otra:
Dirección: Teléfono(s): Ciudad:
Av Americas # 62- 84 7953900 Bogotá
País: Registrado en la Cámara de comercio de: Página Web:
Colombia
Descripción breve de la actividad económica:

Clasificación de la empresa (Ley 1590 de 2000): Micro: Pequeña: Mediana:

¿Está vinculado y/o está afiliado a algúna asociación o gremio? No Sí Indique Cuál(es):

(En caso de pertenecer y/o estar vinculado a algún gremio y/o asociación, adjunte el soporte y/o certificación de afiliac

2. REPRESENTANTE LEGAL
Nombre Representante Legal: Tipo de identificación: Número de identificación:
CC.: CE.:
Ciudad de expedición DI: Cargo: Teléfono/celular:
 3. SUCURSALES Y PERSONAS CONTACTO
Sucursales: (Enumere las principales sucursales que tenga su empres
País Ciudad Dirección Teléfono (Sucursal): Nombre Jefe Sucu

Personas de contacto:
Área Nombre Cargo Teléfono

4. SOCIOS O ACCIONISTAS DE LA EMPRESA

Nombres y Apellidos o Razón Social Tipo de Identificación Número d
NIT CC RC TI CE

NIT CC RC TI CE

NIT CC RC TI CE

NIT CC RC TI CE

NIT CC RC TI CE
Tipo Identificación: Nit-Número de Identificación tributaria; CC-Cédula de Ciudadanía; RC-Registro Civil; TI-Tarjeta de Identidad; CE-Cédula de Extranjería.

5. AFILIACIÓN A AGREMIACIONES O ASOCIACIONES

(Indique a que agremiaciones/asociaciones se encuentra afiliado/asociado/vinculado y adjunte la ce

Agremiaciones /Asociaciones Objeto de la Agremiación/Asociación Agremiaciones /Asociaciones

FORMA: 4PA/F5-02
 6. INFORMACIÓN TRIBUTARIA
Régimen: Simplificado Común Obligado a declarar renta: Si No

Ciudad(es) donde presta el servicio:

Autoretenedor ICA: Si No Autoretenedor Retefuente: Si No
Resolución No. Resolución No.

Gran Contribuyente: Si No
Resolución No. Código CIIU:

7. OPERACIONES INTERNACIONALES
¿Realiza transacciones en moneda extranjera?: Si No En caso negativo pase al numeral 7
Tipo de transacción
Importaciones Exportaciones Pagos Servicios
Transferencias Préstamos Inversiones Otro

¿Tiene productos en moneda extranjera?: Si No

Tipo de producto Identificación del producto Entidad Ciudad País

8. INFORMACIÓN BANCARIA
Tipo
Banco Sucursal No. Cuenta
Ahorro

9. INFORMACIÓN FINANCIERA
Total Activos $ Total Pasivos $
Ingresos Anuales $ Costos Anuales $
Gastos Anuales $

10. PERSONAL Y ORGANIZACIÓN

Número de personas que laboran en la compañía
Fecha de creación de la empresa:
Personal de planta Personal temporal
11. GESTIÓN DE CALIDAD Y NORMA DE SEGURIDAD
Persona Natural y/o Jurídica Si
1. ¿Los productos y/o servicios que comercializa provienen de actividades legales, y cuenta con todos
los soportes de ley para su actividad?.
2. ¿La empresa y/o persona natural tiene o está certificada bajo algún Sistema de Control y
Seguridad?
3. ¿Los productos o servicios que presta o comercializa son de venta restringida?
 4. ¿La organización y/o persona Natural cuenta con licencias y autorizaciones pertinentes para operar,
trabajar, ejercer su actividad?

5. ¿La organización y/o persona natural, está o estuvo involucrada en investigaciones relacionadas con
Lavado de Activos. y/o Financiación del Terrorismo, proliferación de armas de destrucción masiva?

6. ¿Hace transporte, distribución, almacenamiento, comercialización, compra y venta de productos

controlado por la DNE (Dirección Nacional de Estupefacientes) y/o susceptibles de contrabando?
7. ¿Presta el servicio por rutas, senderos, municipios que están en zonas de influencia de grupos al
margen de la ley?
8. ¿Tiene oficinas y/o operaciones que están en zonas de influencia de grupos al margen de la ley?
9. ¿Los productos y/o servicios que presta, Comercializa, han sido debidamente nacionalizados?
En caso de ser positiva su respuesta cuáles son sus soportes?

12. PERSONAS EXPUESTAS PUBLICAMENTE - PEP

¿Alguno de los Administradores (Representantes Legales, Socio o miembros de la Junta Directiva) es una Pers
Decreto 1674 de 2016 "Artículo 2.1.4.2.3: Personas Expuestas Políticamente. Para efecto del cumplimiento de las ob
periodo en que ocupen sus cargos y durante los dos (2) años siguientes a su dejación, renuncia, despido o declaració
otra forma desvinculación, se considerarán como Personas Expuestas Políticamente. Si No
Si la respuesta es afirmativa, diligencie las siguientes preguntas:

Persona Natural y/o Jurídica Si No

1. ¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos?
2. ¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público?
3. ¿Por su actividad u oficio, goza de reconocimiento público general?
4. ¿Posee participación superior al 5% en empresa que maneja recursos
públicos?
5. ¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada públicamente
expuesta?
6. Ha desempeñado cargos públicos durante los últimos 2 años?

SI ES UNA PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE, diligencie la siguiente in

Fecha de Fecha
Entidad estatal Cargo ejercido en la entidad estatal vinculación (dd- desvincula
mm-aaaa) mm-aa

FORMA: 4PA/F5-02
 13. DECLARACIÓN Y AUTORIZACIONES
1. TRATAMIENTO DE DATOS Y AUTORIZACIÓN DE CONSULTA EN CENTRALES DE INFORMACIÓN FINANCIERA Y OTRAS FUENTES: A
almacenar, tratar, rectificar y/o suprimir información personal, contable, comercial y financiera, para cumplir con las disposiciones contractuale
por los servicios ofrecidos como cliente, tener acceso a los servicios y bienes ofrecidos por la empresa o persona, para permitir estudios d
información actualizada, sólida y suficiente acerca de las personas que tienen la calidad de administradores del cliente/proveedor, con la f
representante legal o los socios, y con el fin de que puedan almacenarse o documentarse registros estadísticos, de control, de supervis
información sobre nuestras relaciones comerciales con otras entidades. Las consecuencias de dicha autorización, será la consulta y/o reporte
riesgo que manejan bases de datos de información financiera, comercial o de control, pudiendo conocer nuestro comportamiento presente y pa
nuestras obligaciones con otras entidades. EL CLIENTE declara que conoce la Política de Tratamiento de Datos Personales establecida por
Datos Personales, las pueden ser consultadas en la página web de FORTOX S.A. en el link http://fortoxsecurity.com/vigilancia-y-control/.

En cualquier momento en su calidad de titular de información podrá solicitar actualizar, rectificar y/o suprimir la información personal para lo cua
en cualquiera de las instalaciones de la empresa, y/o acceder a los canales de comunicación de presentación de PQRS.

2. DECLARACIÓN ORIGEN DE BIENES Y FONDOS: Esta información es requerida en cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 102 a 10
normas que modifiquen, complementen o adicionen, así como por lo dispuesto en la Circular Externa 000465 de 2017 de la Superinterndencia
la prevención y control del lavado de activos y financiación del terrorismo adoptadas por FORTOX S.A., las cuales se encuentran disponibles en

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS. En cumplimiento de lo dispuesto por la normatividad aplicable en lo concerniente a la prevenció
CLIENTE declara bajo la gravedad de juramento que: a) El origen de sus fondos, recursos y bienes que constituyen la sociedad y son utilizados
ninguna actividad ilícita contempladas en el Código Penal Colombiano, tratado internacional o en cualquier norma que lo modifique, adicione
depósitos en nuestras cuentas con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el código Penal Colombiano o en cualquier
destinadas a favorecer tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. c) Que todas las actividades e ingresos que
encontramos en ninguna lista de personas reportadas o bloqueados por actividades de narcotráfico, lavado de activos, subversión, terrorismo
menores de edad. e) Que a la fecha en nuestra contra no se adelanta ninguna investigación por ninguno de los hechos anteriores. f). Las ga
mientras nosotros tengamos negocios con FORTOX S.A. PARÁGRAFO PRIMERO. De igual manera, autorizamos a resolver cualquier acuerd
infracción de cualquiera de los literales contenidos en este documento, eximiendo a FORTOX S.A., sus accionistas y directores, de toda resp
inexacta que nosotros hubiéremos proporcionado.

Yo, , identificado con el documento de identidad No.:

en nombre propio, obrando como representante legal de la sociedad Outlet Factory Centro Comercial PH identificada con NIT N
con certificado de Existencia y Representación Legal Vigente, expedido por la Cámara de Comercio de
certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de fuentes de fondos de la empresa, con el propósito de d
Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), ley 190 de 1995 (Estatuto Anticorrupción) y demás normas legales concordantes.
1) Los recursos comprometidos para el desarrollo del objeto social de la Compañía proviene de las siguientes fuentes (especifique las fuentes d

2) En caso de ser aceptado como proveedor de FORTOX S.A., la información solicitada debe ser actualizada anualmente; todo cambio debe se
su información podrá ser retirada del registro de proveedores.

3. PREVENCIÓN DEL LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO. Me comprometo a diseñar, adoptar y mantener polí
control de los riesgos asociados al LAFT, actos ilícitos, contrabando, o que atenten contra los principios, políticas y/o procedimientos del
Financiación del Terrorismo, para lo cual, mantendré durante el tiempo que tenga relaciones comerciales y/o contractuales con FORTOX S.A. u
conocimiento de sus negocios, el origen de sus activos, el conocimiento de sus representantes legales, socios y propietarios, de tal manera q
mecanismos para la realización de ilícitos, lavado de activos, financiación del terrorismo y/o proliferación de armas de destrucción masiva, sob
utilizar a FORTOX S.A. para canalizar dineros provenientes de actividades u operaciones contrarias a la Ley; Declaro además, que n
administradores, propietarios o compañías vinculadas, requerimientos, investigaciones o procesos judiciales por asuntos referentes a act
terrorismo, proliferación de armas de destrucción masiva, contrabando, delitos contra la administración pública, y/o asociados con corrupción.

Cuando se tenga conocimiento que el proveedor, sus parientes, sus socios y/o accionistas, administradores, trabajadores, aliados, asociados
fuente de lavado de activos, financiación del terrorismo, contrabando, violación de datos personales, delitos contra la administración pública, de
se tomará como causal suficiente y justificada para terminar el contrato y/o vinculación con FORTOX S.A.
En virtud de lo establecido en la normatividad vigente, FORTOX S.A. realizará las denuncias y/o reporte de operaciones sospechosas a que hay

14. DOCUMENTOS REQUERIDOS

Documentos anexos que deben remitir para la vinculación y/o actualización:
 1. Para personas obligadas a llevar contabilidad Estados Financieros certificados o dictaminados a la última fecha de
2. Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150% del Representante Legal.
3. Fotocopia del RUT.
4. Declaración de Renta del último periodo gravable disponible.
5. Cámara de Comercio no Mayor a
30 días.
6. Personería Jurídica (si aplica).
7. Certificado (s) de afiliación a Agremiaciones o Asociaciones vigente (s), si aplica.
15. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
Declaro que la información que he suministrado ha sido expresada de manera voluntaria y conciente en todas sus
constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior en los numerales 10,11 y 12, firmo el presente documento

Nombre del Representante Legal No. de Cédula del Representante Legal

Firma del Representante Legal Ciudad y Fecha

FORMA: 4PA/F5-02
TUALIZACIÓN DE CLIENTES

CIUDAD AÑO MES DIA

Bogotá 2019 4 24

ROPÓSITO DEL FORMULARIO

o de la Circular Externa 000000465 de 2017 de la

ada, que establece la implementación del Sistema Integral
os y Financiación del Terrorismo (SIPLAFT).

de las declaraciones y autorizaciones en este formulario, son

e vinculación y una relación comercial entre las partes.

MACION GENERAL
Tipo de Identificación: No de Identificación: D. V.
x 900652395-6

¿Cuál?: Propiedad horizontal

Ciudad: Departamento:
Bogotá Bogotá
Página Web:
outletfactory.com
Código CIIU:

Mediana: Grande:

Indique Cuál(es):

unte el soporte y/o certificación de afiliación/vinculación)

SENTANTE LEGAL
Número de identificación: Fecha de expedición DI:

Correo electrónico:
 Y PERSONAS CONTACTO
cipales sucursales que tenga su empresa)
Nombre Jefe Sucursal Correo electrónico

nas de contacto:
Teléfono Correo electrónico

IONISTAS DE LA EMPRESA
Número de Identificación % de Participación

-Tarjeta de Identidad; CE-Cédula de Extranjería.

EMIACIONES O ASOCIACIONES
filiado/asociado/vinculado y adjunte la certificación en caso de aplicar)

Agremiaciones /Asociaciones Objeto de la Agremiación/Asociación

ACIÓN TRIBUTARIA

NES INTERNACIONALES

¿Cual?

País Monto Moneda

MACIÓN BANCARIA
Tipo de cuenta
Ciudad
Ahorro Corriente

ACIÓN FINANCIERA

AL Y ORGANIZACIÓN
DD MM AAAA
Fecha de creación de la empresa:

DAD Y NORMA DE SEGURIDAD

No ¿Cuales?
UESTAS PUBLICAMENTE - PEP

ros de la Junta Directiva) es una Persona Expuesta Públicamente?

Para efecto del cumplimiento de las obligaciones derivadas de este capítulo, durante el
dejación, renuncia, despido o declaración insubsistencia del nombramiento, o de cualquier
mente. Si No

Observaciones

TICAMENTE, diligencie la siguiente información

Fecha de
desvinculación (dd- Observaciones
mm-aaaa)
IÓN Y AUTORIZACIONES
RMACIÓN FINANCIERA Y OTRAS FUENTES: Autorizo a FORTOX S.A. para conocer, recopilar, consultar,
para cumplir con las disposiciones contractuales estipuladas por FORTOX S.A., recibir y/o realizar pagos
la empresa o persona, para permitir estudios de seguridad en listas nacionales e internacionales y tener
administradores del cliente/proveedor, con la finalidad de verificar la idoneidad legal y competencia del
e registros estadísticos, de control, de supervisión y de información comercial, así mismo para solicitar
e dicha autorización, será la consulta y/o reportes de datos financieros y/o personales en las centrales de
o conocer nuestro comportamiento presente y pasado relacionado con el cumplimiento o incumplimiento de
atamiento de Datos Personales establecida por FORTOX S.A., contenida en el Manual de Tratamiento de
p://fortoxsecurity.com/vigilancia-y-control/.

r y/o suprimir la información personal para lo cual podrá solicitarlo directamente con el comercial, asesor, o
e presentación de PQRS.

imiento de lo dispuesto en los artículos 102 a 107 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y todas las
Externa 000465 de 2017 de la Superinterndencia de Vigilancia y Seguridad Privada, y por las políticas para
OX S.A., las cuales se encuentran disponibles en nuestra pagina web www.fortoxsecurity.com.

idad aplicable en lo concerniente a la prevención del terrorismo y la financiación de lavado de activos, EL

enes que constituyen la sociedad y son utilizados para el desarrollo su actividad económica no provienen de
en cualquier norma que lo modifique, adicione o sustituya. b) Que no admitiremos que terceros efectúen
s en el código Penal Colombiano o en cualquier otra norma que lo adicione; ni efectuaremos transacciones
s. c) Que todas las actividades e ingresos que percibimos provienen de negocios lícitos. d) Que no nos
ráfico, lavado de activos, subversión, terrorismo, tráfico de armas o delitos asociados al turismo sexual en
por ninguno de los hechos anteriores. f). Las garantías y aseveraciones aquí contenidas estarán vigentes
manera, autorizamos a resolver cualquier acuerdo, negocio o contrato celebrado con nosotros en caso de
S.A., sus accionistas y directores, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o

0 expedido en ,

identificada con NIT No. 900652395-6 de conformidad

el cual se adjunta; de manera voluntaria y dando
de fondos de la empresa, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en el Estatuto Orgánico del
normas legales concordantes.
las siguientes fuentes (especifique las fuentes de donde provienen los recursos):

ser actualizada anualmente; todo cambio debe ser informado en su momento. La empresa que no actualice

comprometo a diseñar, adoptar y mantener políticas, herramientas y/o mecanismos para la prevención y
los principios, políticas y/o procedimientos del Sistema Integral de Prevención de Lavado de Activos y
merciales y/o contractuales con FORTOX S.A. una política de conocimiento de contrapartes, que permita el
s legales, socios y propietarios, de tal manera que no sean utilizadas las actividades de la empresa, como
oliferación de armas de destrucción masiva, sobornos y/o actos de corrupción. Así mismo, me obligo a no
s contrarias a la Ley; Declaro además, que no existen en mi contra, ni parientes, ni de mis socios,
ocesos judiciales por asuntos referentes a actividades delictivas de lavado de activos, financiación del
stración pública, y/o asociados con corrupción.

ministradores, trabajadores, aliados, asociados al negocio tienen vinculación directa o indirecta con delitos
nales, delitos contra la administración pública, de orden económico y/o social, y/o asociados con corrupción,
RTOX S.A.
o reporte de operaciones sospechosas a que haya lugar ante la autoridad competente.

ENTOS REQUERIDOS
dos o dictaminados a la última fecha de corte disponible.
ante Legal.

plica.
REPRESENTANTE LEGAL
ra voluntaria y conciente en todas sus partes, es veridica y puede ser validada. Como
10,11 y 12, firmo el presente documento.

e Cédula del Representante Legal

Ciudad y Fecha Impresión dactilar

Indice derecho