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4) L’APPARATO MOTORE

L’apparato motore comprende elementi dinamici (il sistema muscolare) ed elementi statici (il
sistema fasciale).

IL SISTEMA MUSCOLARE

E’ costituito dai così detti muscoli estrinseci, per distinguerli dai muscoli intrinseci (muscolo ciliare,
costrittore della pupilla, dilatatore della pupilla) situati all’interno dell’occhio.

Definizione
I muscoli estrinseci sono unità muscolari volontarie, striate, collocate al di fuori del globo e
responsabili, nella loro qualità di elementi dinamici, della motilità oculare.

Generalità
L’occhio è un organo relativamente mobile perché dotato soltanto di mobilità rotatoria; il globo è in
grado di ruotare su se stesso intorno ai tre assi principali, verticale, longitudinale e trasverso (assi di
Fick), ma non può spostarsi in toto nel suo abitacolo orbitario. In altri termini, la rotazione non si
associa a dislocazioni di sorta perché agli elementi dinamici (muscoli estrinseci) si contrappongono
gli elementi statici (sistema di fasce e di legamenti) che con la loro azione frenante sono in grado di
bilanciare armonicamente le sollecitazioni impresse dai muscoli, in modo da inchiodare il globo
rotante nella sua posizione, pur permettendogli di ruotare. Questa coesistenza, nello stesso contesto
motorio di due schieramenti di forze contrastanti, rappresenta il dispositivo più efficiente nella
soluzione del problema di uno sferoide ruotante in un piccolo spazio.
I muscoli estrinseci, pur essendo dei muscoli striati, volontari, presentano alcune particolarità che,
nell’insieme, rendono ragione delle loro sofisticate prestazioni.
Infatti essi presentano:
a) Fibre muscolari di vario diametro che nel complesso sono le più sottili fra tutti i muscoli striati
dell’organismo
b) Fibre muscolari caratterizzate da tre varietà di fibrille: con scarso sarcoplasma, con molto
sarcoplasma, con sarcoplasma a spirale
c) Abbondanza di tessuto elastico
d) Ricchezza innervativa: la proporzione tra fibre nervose e fibre muscolari sfiora il rapporto di
1/1, contro 1/125 – 1/50 degli altri muscoli
e) Qualità innervativa. E’ presente un triplice impianto innervativo:
• la normale placca motrice
• una rete terminale peritendinea di natura sensoriale
• una serie di terminazioni amieliniche spiraliformi perimuscolari
f) Abbondantissima irrorazione arteriosa

Conseguentemente i muscoli estrinseci presentano:


a)Prontezza e velocità (movimenti saccadici) grazie alla organizzazione innervativa
b)Prolungata resistenza grazie all’abbondante rifornimento arterioso
c)Finissima autoregolazione cinetica grazie alla ricchezza del tessuto elastico

Caratteristiche
Ciascun globo oculare è dotato di sei muscoli estrinseci così suddivisi: quattro muscoli retti, così
chiamati, perché suggeriscono, per la loro forma, l’immagine di piccoli segmenti di una retta, diretti
“rettamente” in avanti, e due muscoli obliqui, così detti, perché il loro asse longitudinale si presenta
molto obliquo rispetto all’asse mediano dell’occhio.

I RETTI

I quattro retti si dividono in due retti orizzontali (uno per lato) detti retto mediale e retto laterale,
promotori di movimenti rotatori esclusivamente orizzontali intorno all’asse verticale dell’occhio, e
in due retti verticali (retto superiore e retto inferiore), promotori di movimenti prevalentemente
verticali intorno all’asse trasverso dell’occhio. Tutti e quattro i retti originano nel fondo dell’orbita
dall’anello comune dello Zinn (Fig. 3) e decorrono in avanti per ancorarsi con un tendine terminale
sulla parete esterna dell’occhio mediante linee di inserzione ad una determinata distanza dal limbus.
(Fig. 46, 47 e 48)
(FIG. 46) I muscoli estrinseci visti dal lato esterno.
1. seno frontale – 2. muscolo elevatore della palpebra superiore – 3. m. retto superiore – 4. tarso superiore – 5.
congiuntiva bulbare recisa – 6. m. obliquo inferiore – 7. seno mascellare – 8. m. retto inferiore – 9. Fossa pterigo –
maxillo – palatina – 10. m. retto laterale – 12. nervo ottico – 15. tendine del grande obliquo.
(Da: L’occhio – iconografia anatomica. G. W. Vassura, Documenti italseber 1965)
(FIG. 47) I muscoli estrinseci visti dal davanti.
1. apofisi esterna dell’osso frontale – 2. m. retto laterale – 3. apofisi dell’osso zigomatico – 4. osso zigomatico – 5. m. retto
inferiore – 6. m. obliquo inferiore – 7. osso mascellare – 8. imboccatura del canale nasolacrimale – 9. doccia per il sacco
lacrimale – 10. m. retto mediale – 11. troclea o puleggia per il tendine del grande obliquo – 12. tendine del grande obliquo –
13. m. elevatore palpebra superiore sezionato – 14. m. retto superiore.
(Da: L’occhio – iconografia anatomico. G. W. Vassura. Documenti italseber 1965)
(FIG. 48) I muscoli estrinseci visti dall’alto.
1. m. grande obliquo – 2. retto mediale – 3. tendine dello Zinn – 4. tendine del m. elevatore palpebrale superiore
sezionato – 5. retto esterno – 6. linea di inserzione sclerale del m. piccolo obliquo – 7. m. retto superiore.
(Da: L’occhio – iconografia anatomica, G. W. Vassura, Documenti italseber 1965)
Questo punto di ancoraggio oculare non è, però, equidistante dal limbus perché i due retti
orizzontali, pur essendo della stessa lunghezza (40 millimetri), a causa dell’obliquità dell’orbita
rispetto all’asse mediano dell’occhio, partono da un punto che è nasalmente decentrato rispetto al
vertice corneale. Conseguentemente la traiettoria orbitaria del retto mediale, risultando più diretta
di quella del retto laterale, gli consente di giungere molto vicino al limbus (5,5 millimetri); al
contrario il retto laterale, dovendo compiere una traiettoria meno diretta in avanti, termina il suo
decorso ad una maggiore distanza dal circolo limbare (7 millimetri). Per quanto riguarda i retti
verticali le considerazioni sono le seguenti: il retto superiore, originando dall’apice dell’orbita
(margine superiore del foro ottico), che è il punto più lontano dal vertice corneale, si inserisce,
anteriormente, a ben 7,8 millimetri di distanza dal limbus, contro i 6,7 millimetri del retto inferiore
che nasce dall’anello tendineo dello Zinn a livello della fessura orbitaria superiore. Nel loro insieme
le inserzioni perilimbari dei quattro retti formano una spirale, detta spirale di Tillaux.
La contrazione del retto mediale fa ruotare il globo verso il naso, realizzando in tal modo
un’adduzione, mentre la contrazione del retto laterale fa ruotare il globo verso la regione tempiale
determinando un’abduzione. I due effetti sembrano paritari, ma non lo sono. Il fatto è che il retto
mediale, non solo è più robusto del retto laterale (10 millimetri di larghezza contro 9) ma,
giungendo più vicino al limbus e con un minore arco di contatto (che è la porzione muscolare in
contatto con la superficie oculare) è più efficiente nella sua sollecitazione rotatoria. Il retto
superiore, ricalcando nel suo decorso postero-anteriore l’obliquità della piramide orbitaria che,
dall’apice indietro verso la base in avanti, diverge dal naso verso la tempia, non si inserisce con il
suo tendine anteriore sul meridiano esattamente verticale delle ore 12, ma tra le ore 11 e le ore 12
nell’occhio destro e tra le ore 12 e le ore 13 nell’occhio sinistro. Di conseguenza la sua contrazione
provoca non solo una rotazione verso l’alto e cioè una sovraduzione, ma anche una lieve
incicloduzione (rotazione verso il naso) e, soprattutto una consistente adduzione.
Infatti, l’attacco posteriore orbitario, nell’accorciamento contrattile del muscolo, richiama verso di
sé nasalmente il tendine anteriore perilimbare, provocando una considerevole rotazione del globo
verso il naso (adduzione). La stessa impostazione vale per il retto inferiore il quale, agendo dal
basso, all’azione rotatoria principale verso il basso (infraduzione), associa una considerevole
adduzione e una excicloduzione (rotazione verso la tempia). Si evince, allora, che il retto superiore
e il retto inferiore diventano rispettivamente un sovraduttore puro e un infraduttore puro quando gli
occhi si trovano in abduzione di 23 gradi, perché in questa circostanza gli assi longitudinali dei due
retti verticali coincidono esattamente con l’asse mediano dell’occhio.
GLI OBLIQUI

L’obliquo superiore, detto anche per le sue dimensioni grande obliquo, nasce come i 4 retti dal
fondo dell’orbita e dirigendosi in avanti, raggiunge l’ingresso orbitario in corrispondenza
dell’angolo supero nasale dove entra, sottoforma di tendine, nell’anello fibro – cartilagineo della
troclea. All’uscita da questa, il tendine cambia bruscamente direzione e, portandosi indietro e
lateralmente, scavalca l’equatore per fissarsi sul quadrante postero – supero –laterale del globo.
Sulla base di questa sua particolare configurazione, l’asse del suo lungo tendine (20 millimetri)
forma con l’asse mediano dell’occhio un angolo di 53 gradi. Conseguentemente la contrazione
dell’obliquo superiore provoca un triplice effetto: massima incicloduzione, notevole abduzione e
rilevante infraduzione; ne deriva che ad una adduzione di 53 gradi, per l’allineamento della
direzione del tendine con l’asse mediano dell’occhio, corrisponde una infraduzione pura. Lo stesso
ragionamento vale per l’obliquo inferiore, detto anche piccolo obliquo per le sue ridotte dimensioni
(37 millimetri contro i 40 dei retti e i 41 del grande obliquo). E’ il solo muscolo che nasce
dall’ingresso orbitario; origina dall’angolo infero-nasale, nelle immediate adiacenze dell’orifizio
naso-lacrimale e, fasciando dal basso il globo, con direzione antero – posteriore e medio – laterale,
scavalca l’equatore per fissarsi sul quadrante postero – infero – laterale. Data l’obliquità del suo
decorso, il suo asse longitudinale forma con l’asse mediano dell’occhio un angolo di 51 gradi. Per
questa ragione la sua contrazione produce un triplice effetto: massima excicloduzione, notevole
abduzione, rilevante sovraduzione. Ne deriva che ad un’adduzione di 51 gradi, tale cioè da
annullare l’angolo, segue un allineamento dell’asse mediano dell’occhio con l’asse muscolare e,
quindi, l’espressione di una sovraduzione pura.

Considerazioni
Ricapitolando, il retto superiore ed il retto inferiore possono essere considerati dei muscoli obliqui
in miniatura (formano un angolo di 23 gradi con l’asse mediano dell’occhio). Essi sono modesti
adduttori e la posizione oculare che consente la loro massima espressione rotatoria, rispettivamente
la sovraduzione e l’infraduzione, è l’abduzione di 23 gradi (annullamento dell’angolo). L’obliquo
superiore e l’obliquo inferiore sono veri obliqui (formano un angolo di 51 – 53 gradi con l’asse
mediano dell’occhio); sono dei notevoli abduttori e la posizione che consente loro la massima
espressione rotatoria, rispettivamente verso il basso e verso l’alto, è l’adduzione di 51 – 53 gradi
(annullamento dell’angolo). La correlazione spaziale fra i piani muscolari e l’asse mediano
dell’occhio è espressa dalla figura 49.
(Fig.49) (Da: Oftalmologia clinica. C. Toselli, M. Miglior Monduzzi ed. 1979.
Le azioni principali e secondarie dei quattro retti e dei due obliqui sono evidenziate dal cosiddetto
schema di Marquez. (Fig. 50)

(Fig.50) (Da: Oftalmologia clinica. C. Toselli, M. Miglior Monduzzi ed. 1979.

Particolarità
Nel contesto della loro mobilità rotatoria, i due occhi possono anche assumere una posizione di
immobilità che corrisponde alla posizione primaria di sguardo che possiamo definire come
quell’allineamento binoculare caratterizzato dallo sguardo diretto esattamente in avanti, a testa
eretta, nella direzione della linea immaginaria dell’orizzonte. Le rotazioni verso l’alto o verso il
basso, verso destra o verso sinistra, sono definite posizioni secondarie di sguardo. (Fig. 51)
(FIG. 51) La posizione primaria di sguardo (al centro) e le quattro posizioni secondarie di sguardo (latero
versione destra, latero versione sinistra, sovraversione, infraversione).
(Da: The ophthalmic assistant. Stein, Slatt. Ed. Mosby 1976)

Le rotazioni oblique, invece, in alto a destra, in altro a sinistra, in basso a destra, in basso a sinistra,
sono definite posizioni terziarie di sguardo. L’ultima possibile posizione, diversa sia dalla primaria
che dalle secondarie e le terziarie, è la rotazione verso il naso di ambo gli occhi, cioè la duplice
adduzione, detta convergenza. A questo punto è bene sottolineare che una rotazione riferita ad un
solo occhio è definita duzione, mentre una rotazione riferita ad ambo gli occhi, necessaria al
passaggio dalla posizione primaria ad una secondaria o terziaria, è detta versione. Si può, così,
realizzare una latero versione destra, una latero versione sinistra, una sovraversione, una
infraversione, una latero versione verso l’alto a destra, una latero versione verso l’alto a sinistra, una
latero versione verso il basso a destra e una latero versione verso il basso a sinistra. Il principio
regolatore dell’attività motoria dei 12 muscoli estrinseci dell’occhio è fondato su di un criterio
organizzativo di coppie. In ogni occhio sono riconoscibili tre coppie di muscoli:
a) La coppia orizzontale (retto mediale e retto laterale)
b) La coppia verticale (retto superiore e retto inferiore)
c) La coppia obliqua (grande obliquo e piccolo obliquo)
Le due unità muscolari di ciascuna coppia sono fra loro antagoniste, ma ogni unità delle tre coppie
riconosce un muscolo sinergista nell’altro occhio. Sono così altrettanto riconoscibili tre coppie
ibride, perché composte da unità muscolari che appartengono una ad un occhio e l’altra all’altro
occhio:
a) Il RETTO MEDIALE di un occhio ed il RETTO LATERALE dell’altro (sinergisti fra loro)
rendono possibile la latero – versione
b) RETTO SUPERIORE di un occhio e OBLIQUO INFERIORE dell’altro: se l’occhio destro,
sollecitato dal proprio retto superiore, che è anche un modesto adduttore, ruota in alto e
all’interno e l’occhio sinistro, sollecitato dal proprio obliquo inferiore, che è anche un
notevole abduttore, ruota in alto e all’esterno, si realizza la posizione terziaria dello sguardo in
alto e a sinistra. La stessa impostazione vale per lo sguardo in alto e a destra
c) RETTO INFERIORE di un occhio e OBLIQUO SUPERIORE dell’altro: se l’occhio destro,
sollecitato dal proprio retto inferiore, che è anche un modesto adduttore, ruota in basso e
all’interno e l’occhio sinistro, sollecitato dal proprio obliquo superiore, che è anche un
notevole abduttore, ruota in basso e all’esterno, si realizza la posizione di sguardo terziaria
dello sguardo in basso e a sinistra. La stessa impostazione vale per lo sguardo in basso e a
destra

LEGGI DI HERING E DI SHERRINGTON

Il fulcro di questa organizzazione a doppio impianto funzionale (sinergista-antagonista) è il rigoroso


rispetto di due leggi fondamentali: la legge di Hering e la legge di Sherrington, sintetizzabili nel
modo seguente:
Legge di Hering: la sollecitazione innervativa motrice raggiunge in periferia la coppia di muscoli
sinergisti esattamente suddivisa in quote di impulsi perfettamente equivalenti per ciascuna delle due
unità muscolari che compongono la suddetta coppia.
Legge di Sherrington: all’attivazione innervativa motoria di una delle due unità di una coppia
antagonista, corrisponde una inibizione innervativa motoria dell’altra unità della suddetta coppia
esattamente equivalente alla prima, ma di segno opposto.
L’attivazione e l’inibizione sono esattamente paritarie, ma perfettamente antitetiche (di segno
opposto), algebricamente opposte. Ad esempio nella latero versione verso sinistra, per la legge di
Hering il retto mediale dell’occhio destro ed il retto laterale dell’occhio sinistro si attivano in
maniera paritaria, ricevendo la medesima quota d’impulsi eccitatori. Simultaneamente, per la legge
di Sherrington il retto laterale dell’occhio destro e il retto mediale dell’occhio sinistro si rilasciano
in maniera paritaria, ricevendo la medesima quota di impulsi inibitori. Nella posizione primaria di
sguardo entra in azione la sola legge di Hering, grazie alla quale le due coppie sinergiche orizzontali
(retto laterale dell’occhio destro e retto mediale dell’occhio sinistro da una parte, e retto laterale
dell’occhio sinistro e retto mediale dell’occhio destro dall’altra) ricevono entrambe impulsi
eccitatori di pari entità, per cui i globi oculari, non potendo ruotare né da un lato, né dall’altro,
restano fissi in avanti nella posizione primaria di sguardo. Nella convergenza, invece, agisce la sola
legge di Sherrington, per cui all’attivazione motoria dei due retti mediali fa riscontro la
contemporanea inibizione motoria di pari entità dei due muscoli antagonisti (i retti laterali) con
conseguente doppia adduzione (convergenza).

Precisazioni
Le due leggi di Hering e Sherrington sono la risultante di una equilibrata correlazione motoria
esistente all’interno di un ingranaggio nervoso di tipo gerarchico.
Al vertice della piramide organizzativa sono collocati i centri formulatori dell’impulso motorio;
sono i centri corticali alti, a sede frontale per la mobilità volontaria, e a sede occipitale per la
mobilità riflessa. Questi centri corticali sono chiamati centri oculogiri; da essi partono vie nervose
cortico – sovranucleari che raggiungono centri nervosi a collocazione più bassa rispetto alla
corteccia, e cioè nel neuroencefalo. Sono questi i centri di associazione sovranucleare i quali,
raccolto l’ordine trasmesso dai centri superiori oculogiri, lo distribuiscono, frazionandolo in quote
esattamente equivalenti di impulsi, attraverso vie nervose di collegamento, ai nuclei di origine dei
nervi cranici preposti alla innervazione di tutti i muscoli estrinseci descritti. (Fig. 52 – 53)
(FIG. 52) Via associativa per lo sguardo verticale verso l’alto.
III. nucleo del nervo oculo – motore comune – IV. Nucleo del nervo trocleare – RS. Retto superiore – PO.
Piccolo obliquo – A. centro motore volontario (frontale) B. centro motore involontario (occipitale) – C. centro di
associazione sovranucleare.
(Da: L’occhio – iconografia anatomica. G. W. Vassura, Documenti italseber 1965)
(FIG. 53) Via associativa per la latero – versione sinistra.
1. m. retto esterno dell’occhio sinistro – 2. m. retto interno dell’occhio destro – 3. centro motore volontario (frontale)
del lato destro – 4. centro motore involontario (occipitale) del lato destro – 5. centro di associazione sovranucleare –
6. nucleo del nervo abducente di sinistra – 7. nucleo del nervo oculo-motore di destra da cui partono fibre motrici
destinate al muscolo retto interno dell’occhio destro.
(Da: L’occhio – iconografia anatomico. G. W. Vassura, Documenti italserber 1965)
In altre parole, ai centri oculogiri fanno seguito i centri associativi sovranucleari, definibili come
centri ripartitori dell’impulso motore e, più in basso nella scala gerarchica, i centri nucleari dei nervi
cranici, definibili come centri esecutori del comando.

Dettagli
1) Retto mediale: lunghezza 40,6 millimetri; larghezza 10 millimetri; lunghezza del tendine
d’inserzione sclerale 4 millimetri
2) Retto laterale: lunghezza 40,5 millimetri; larghezza 9 millimetri; lunghezza del tendine sclerale
9 millimetri
3) Retto superiore: 40,9 millimetri; larghezza 10 millimetri; lunghezza del tendine sclerale 6
millimetri
4) Retto inferiore: lunghezza 40 millimetri; larghezza 10 millimetri; lunghezza del tendine sclerale
5,5 millimetri
5) Obliquo superiore: lunghezza 41 millimetri; larghezza 11 millimetri; lunghezza del tendine
riflesso : 20 millimetri
6) Obliquo inferiore: lunghezza 38 millimetri; larghezza 9 millimetri; lunghezza del tendine
sclerale 2 millimetri

IL SISTEMA FASCIALE

Definizione
Il sistema fasciale è un insieme di fasce, tendini, guaine e legamenti che, preposti alla
stabilizzazione del globo oculare nello spazio orbitario, costituiscono gli elementi statici, inibitori
della motilità oculare. Si tratta della capsula di Tenone, le guaine muscolo tendinee, i tendini di
arresto.

LA CAPSULA DI TENONE

E’ un sacco di natura fibro-elastica che dallo stelo del nervo ottico si porta in avanti, rivestendo il
globo oculare fino a due millimetri dal limbus, dove si fonde con la congiuntiva.
Data la sua collocazione, forma con la congiuntiva lo spazio sottocongiuntivale e con la sclera
spazio episclerale. (Fig. 54 – 55)

(FIG. 54) La capsula di Tenone in sezione laterale.


1. piccolo obliquo – 2. m. retto inferiore – 3. m. retto superiore – 4. m. grande obliquo – 5. m. elevatore della
palpebra superiore – 6. setto orbitarlo – 8. aperture della capsula di Tenone per il passaggio delle vene vorticose –
9. aperture della capsula di Tenone per i nervi ciliari brevi e per le arterie ciliari posteriori brevi – 10. capsula di
Tenone.
(Da: L’occhio – iconografia anatomica. G. W. Vassura, Documenti italseber 1965)
(FIG. 55) La capsula di Tenone in sezione orizzontale.
2. tendine di arresto mediale – 7. tendine di arresto laterale – 3. retto interno – 5. capsula di Tenone – 6. retto
esterno.
(Da: L’occhio – iconografia anatomica G. W. Vassura, Documenti italseber 1965)

Con la sua superficie esterna è in rapporto con i tessuti dell’orbita e con la superficie interna con la
sclera. I muscoli estrinseci, per impiantarsi con i loro tendini di arrivo sulla parete sclerale,
passando attraverso la capsula di Tenone, danno luogo ad un lungo tratto al di fuori della capsula
(tratto extracapsulare) e ad un piccolissimo tratto al di sotto della capsula (tratto intracapsulare). Nel
complesso la capsula di Tenone ha la funzione di sostenere, proteggere e stabilizzare l’occhio nello
spazio orbitario fornendogli una cavità adatta alla sua rotazione.

LE GUAINE

Sono degli astucci di tessuto connettivale che fanno da custodia ai muscoli estrinseci nel loro tratto
extracapsulare. Le guaine perimuscolari sono in parte fuse tra loro.
In alto, le guaine appartenenti al retto superiore e al grande obliquo si fondono con quella
dell’elevatore della palpebra per formare il legamento di Whitnall.
In basso, la fusione delle guaine del retto inferiore e del piccolo obliquo forma il legamento di
Lockwood. Sia il legamento di Whitnall che quello di Lockwood aderiscono mediante espansioni
legamentose rispettivamente alla parete superiore ed inferiore dell’orbita. La loro funzione è quella
di inibire i movimenti verticali del globo.

I TENDINI DI ARRESTO

Gli astucci guainali del retto laterale e del retto mediale sono dotati di robustissime espansioni
legamentose che, in considerazione della loro consistenza, sono delle vere e proprie formazioni
tendinee e raggiungono rispettivamente la parete laterale e la parete mediale dell’orbita assumendo
il nome di tendini di arresto. La loro funzione è quella di inibire gli spostamenti orizzontali del
globo. (Fig. 56)
(FIG. 56) I legamenti e i tendini di arresto.
1. espansione dell’elevatore della palpebra superiore – 2. espansione laterale del m. retto superiore – 3. tendine
di arresto laterale – 8. tendine di arresto mediale – 4. espansione del m. retto inferiore – 7. espansione mediale
del retto mediale – 9. espansione mediale del m. retto superiore – 10. espansione mediale dell’elevatore della
palpebra superiore.
(Da: L’occhio – iconografia anatomica. G. W. Vassura, Documenti italseber 1965)