INFERTILIDAD INMUNOLOGICA

 Infertilidad significa incapacidad para tener hijos, pero con posibilidad de

embarazo, que por una u otra razón no llega a término.
 La confirmación de la existencia del eje neuro-inmuno-endocrino ha dotado
a las células del sistema inmune de una participación en esta dinámica de
regulación reproductiva. La evidencia experimental señala una comunicación
tridireccional a través de mediadores solubles inmunológicos, hormonales y
neuromoduladores. Al respecto se ha descrito un incremento en la
producción de la respuesta inmune humoral sistémica, mediada por
inmunoglobulinas de clase M (IgM) y G (IgG), como producto de la acción de
los esteroides gonadales femeninos.
 Los niveles de estrógeno y progesterona influyen, además, en la
remodelación del epitelio de la mucosa vaginal. Estas hormonas también
incrementan la presencia de leucocitos polimorfonucleares neutrófilos a ese
nivel, y potencian la expresión de moléculas de histocompatibilidad de tipo I
(MHC-I), y de receptores de reconocimiento de patrones moleculares
asociados a patógenos. De esta forma, el sistema hormonal garantiza un
potente nivel de inmunidad local en esa zona no estéril del tracto genital.
 Se ha descrito que la mucosa que recubre estas vías es una barrera
anatómica e inmunitaria de importancia clínica en las defensas del hospedero
contra la propagación de infecciones transmitidas sexualmente. Esta mucosa
se constituye de tejidos reactivos desde el punto de vista inmunitario, los
cuales producen respuestas locales contra antígenos extraños.
 La composición de efectores inmunológicos de estas mucosas se ha
demostrado la presencia en ellas de células plasmáticas que contienen IgA
en la lámina propia de las trompas uterinas, endometrio, endocérvix y vagina.
Además, se han descrito distribuciones singulares de células de Langerhans,
linfocitos T CD4 positivas y CD8 positivas, en trompas y cuello uterinos, así
como a nivel de la vulva.
 Disminución o ausencia de la función ovárica (hipogonadismo), debido a
trastornos intrínsecos del ovario (primario), o secundaria a disrupción del eje
hipotalámico-hipofisario (secundario), es una de las principales causas de
infertilidad.
 El número creciente de pacientes con insuficiencia ovárica primaria (IOP) y
con síndrome de ovario poliquístico (SOP) así lo confirman. Se plantea que
la etiología de ambas entidades es multifactorial, y obedece a la interacción
de factores genéticos y ambientales; fundamentalmente, cuando se ha
descrito mayor incidencia de IOP en mujeres portadoras de una mutación
predisponente al síndrome de frágil X.
 Los mismos componentes inmunitarios que garantizan el éxito de la
reproducción, pueden generar un entorno inflamatorio perpetuado, ante un
estímulo antigénico, que produce lesión tisular. Un ejemplo, la implantación
 fetal normal, considerada por muchos como un al trasplante, exige una
reprogramación del sistema inmune materno para generar tolerancia
temporal, y evitar el rechazo del feto, que contiene antígenos de origen
paterno. La pérdida de esta tolerancia inmunológica provoca entonces
reacciones autoinmunes caracterizadas por inflamación desregulada, que
involucra a los efectores de la inmunidad innata y adquirida, presentes en el
tracto genital femenino.
 La pérdida de tolerancia inmunológica en el aparato reproductor de la mujer,
está determinada por la influencia de los estrógenos. Estas hormonas
influyen directamente sobre el principal proceso de eliminación fisiológica de
los linfocitos autorreactivos que emergen en los órganos linfoides primarios
y secundarios, la deleción clonal. También se ha sugerido la participación de
los linfocitos T cooperadores secretores de IL-17, como base de la
inflamación descontrolada en algunas endocrinopatías.
 La destrucción tisular resultante de la inflamación crónica es mediada por
proteasas y elastasas, cuyos antagonistas, la SLP1 y la elafina, dejan de
ejercer su función reguladora. Estos antagonistas, a su vez, son potentes
péptidos antimicrobianos naturales. El desbalance proteico de este ambiente
inflamatorio perpetuado genera predisposición a infecciones. Las infecciones
producidas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, son causa
frecuente de infertilidad de origen tubario.
 La anovulación normogonadotrópica representa el 50 % de mujeres con
infertilidad de causa endocrina, e incluye fundamentalmente pacientes con
SOP.
 El decremento en la fertilidad puede atribuirse a factores tubáricos
ocasionados por defectos en la transportación del óvulo y/o adherencia
anexial.
 En el caso de la endometriosis se ha planteado que los efectores del sistema
inmune participan en el desarrollo de su patogenia. Incluso, ha llegado a
reconocerse la endometriosis como una enfermedad autoinmune, debido a
la manifiesta activación policlonal de linfocitos B y a los elevados títulos de
autoanticuerpos presentes en el 40 a 60 % de los casos.
En líneas generales pueden deslindarse tres grandes grupos de fenómenos
inmunológicos relacionados con la infertilidad:

I. Inmunidad natural:
Consideran la incompatibilidad de grupo sanguíneo del sistema ABO como el factor
más importante relación significativa entre el grupo sanguíneo de los cónyuges y su
fertilidad. En efecto, en gran número de las parejas sin hijos (87,3 por 100
exactamente), la mujer pertenecía al grupo O y el marido al grupo A o, más
raramente, al B. Esta misma relación, comprobada estadísticamente en la población
general, es mucho más rara (27,3 por 100) y se acompaña de una disminución
significativa de la fertilidad y de una mayor incidencia de aborto espontáneo. Los
hijos de estas parejas son casi invariablemente del grupo O, lo que indica que el
padre, fenotípicamente del grupo A, sería en realidad de genotipo O/A, y que
poseería dos poblaciones diferentes de espermatozoides: unos con el antígeno A
en su superficie y otros con el antígeno O (H).
Las mujeres de grupo O presentan en sus secreciones vaginales las isoaglutininas
a y b y los espermatozoides de los hombres de grupo A (o B) poseen en su
membrana el antígeno A (o B). Después del coito estos aglutinógenos reaccionan
con los anticuerpos específicos en el tracto genital femenino, de lo que se deriva
una lesión o inmovilización del espermatozoide o la pérdida por otros mecanismos
de su capacidad fecundante.

II. Inmunidad adquirida:

La capacidad antigénica del espermatozoide, los diversos antígenos existentes en
su membrana, muchos de ellos con especificidad de órgano. La inoculación de
espermatozoides o de sus extractos antigénicos en membranas de la misma
especie, induce una respuesta inmune, acompañada de un estado de infertilidad.
Tanto en el plasma como en las secreciones genitales de mujeres afectas de
infertilidad primaria, ha sido demostrada la existencia de anticuerpos
antiespermatozoide.
Lógicamente, la inmunización de la mujer debería ser un fenómeno constante, si
consideramos que en el eyaculado normal se liberan entre 200 y 400 millones de
espermatozoides, y que sólo uno llega, eventualmente, a penetrar el óvulo. Los
demás, exceptuando un número impreciso eliminado por drenaje ortostático, son
destruidos y degradados enzimáticamente, y sus restos fagocitados por macrófagos
uterinos. Estos macrófagos emigran posteriormente hacia los órganos linfoides
periféricos, activando (si los restos fagocitados conservan propiedades antigénicas)
las células inmunocompetentes productoras de anticuerpos.
Así, en toda mujer expuesta, habría un cierto título de estos anticuerpos,
normalmente insuficiente para impedir su fecundidad, y no detectables por los
procedimientos ordinarios. Solamente en casos de reactividad exagerada o de
estímulo excesivo, el nivel sería lo bastante elevado para producir infertilidad.

III. Autoinmunidad:
Las células de Sertoli están normalmente apartadas de la circulación general y no
son reconocidas por el sistema inmunocompetente como antígenos propio. Cuando
por lesión traumática u otra llegan a ponerse en contacto con este sistema, la
producción de anticuerpos tiene lugar como si se tratara de antígenos extraños.
Esta es la explicación de las orquitis bilaterales con extensa destrucción de túbulos
seminíferos, consecutivas a una lesión, no necesariamente importante, en un solo
testículo.
La presencia de autoanticuerpos aglutinantes de los espermatozoides en el suero y
en el plasma seminal de hombres infértiles. Una diferencia significativa entre la
frecuencia y el título de espermaglutininas en el suero de hombres infértiles y su
hallazgo ocasional en el de hombres fértiles. Ninguno de estos últimos presentaba
el anticuerpo en su plasma seminal, al contrario que todos los del primer grupo. La
formación de autoanticuerpos es debida, en la mayoría de los casos, a la
extravasación y reabsorción de grandes cantidades de espermatozoides por
obstrucción de los conductos deferentes, y su paso al tracto genital se efectúa a
través de las secreciones prostáticas. Inmediatamente después de la eyaculación
el anticuerpo ejerce su acción aglutinante en la vagina, y los espermatozoides
forman aglomerados, unidos por sus cabezas o por las colas. Se ha demostrado
otro tipo de autoanticuerpo, de poca actividad aglutinante, pero con gran efecto
inmovilizante sobre el espermatozoide, bien por acción directa sobre la cola, bien
por citotoxicidad específica, atacando en primer lugar los mecanismos responsables
de la motilidad. En cualquiera de los casos, el resultado final es la disminución de la
penetrabilidad de los espermatozoides a través del moco cervical, y su destrucción
y eliminación.