Kimberly Denisse Hinojosa Mora

Licenciada en Nutrición
Ced. Prof. 0000000
Especialista en Nutrición Clínica
Centro de Estudios Universitarios Xochicalco

HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL

Fecha: 00/00/0000
No. Expediente: 00
Datos personales
Nombre: Tomas Fco. Huerta Jauregui
Edad: 28 Sexo: masculino Procedencia: ______________
Religión: catolico Estado civil: soltero
Escolaridad: licenciatura Ocupación: estudiante
Dirección: nahoas #12 fracc. coronita
Correo electrónico: tomas.jauregui90@gmail.com

Motivo de la consulta
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INDICADORES CLÍNICOS

ANTECEDENTES SALUD/ENFERMEDAD
Problemas actuales
Estreñimiento: __no__ Diarrea: __no__ Náuseas/Vómito: __no__ Colitis: __no__
Dentadura: __no__
¿Presenta problemas gástricos? SI ___ NO_x__ ¿Cuál? ___________________
Otros: __________________________________________________________
¿Padece algún tipo de alergia?
__________no_______________________________________
¿Padece alguna enfermedad diagnosticada? (Síntomas)
________no____________________
¿Ha padecido alguna enfermedad importante?
__________________no__________________
¿Le han practicado alguna cirugía?
_______________________no______________________
¿Cómo fue su recuperación (favorable/desfavorable)? _____________________________
¿Toma algún medicamento? ___no__ ¿Cuál?
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Dosis: ____________ ¿Desde cuándo? ___________________________________________
Toma: Laxantes: _no__ Diuréticos: __no_ Antiácidos: __no_ Analgésicos: _no__

Antecedentes familiares
Obesidad: ___ Diabetes: _x__ HTA: ___ Cáncer: __x_ Dislipidemias: ___
Estilo de vida
¿Cuántas horas de sueño toma? ____6 horas_________
Actividad:
Muy ligera: ____ Ligera: __x__ Moderada: ____ Pesada: ____ Excepcional:
_____
Ejercicio:
Tipo: ________ Duración: ________ Frecuencia: ________ ¿Cuándo inició? ____________

Consumo de: (Frecuencia y cantidad)

Alcohol: ______poco no muy seguido____ Tabaco: _____no_____ Drogas: (Sustancias
recreativas) ____no______

SIGNOS
Aspecto general (Cabello, ojos, labios, encías, piel, uñas, etc.): (Realizar exploración si se
requiere)
___cabello color castaño oscuro, ojos cafe,
labios_______________________________________________________________________
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Presión arterial: __________ Temperatura: __________