ÌNDICE

1. RESUMEN. ......................................................................................................................... 2
2. INTRODUCCIÒN. ................................................................................................................ 2
3. EPIDEMIOLOGÌA. ............................................................................................................... 3
4. ETIOLOGÌA. ........................................................................................................................ 6
5. PATOGÈNESIS. ................................................................................................................... 7
6. ANATOMÌA PÀTOLOGICA. ............................................................................................... 15
7. DIAGNOSTICO. ................................................................................................................. 16
8. MANIFESTACIÒN CLINICA................................................................................................ 20
9. ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENT O TERAPEUTICO. .................................................. 21
10. TRATAMIENTO............................................................................................................. 24
11. PROYECCIÓN FINAL. .................................................................................................... 25
12. BIBLIOGRAFIA. ............................................................................................................. 26
 1. RESUMEN.
La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad importante dentro de los desórdenes
neurodegenerativos que involucran anormalidades en las neuronas motoras generando
múltiples efectos en la persona afectada. El presente trabajo está enfocado en los
aspectos de mayor interés e importancia en la enfermedad, para entender los diferentes
factores que se involucran en esta enfermedad que aún en día sigue siendo objeto de
investigación, así como las herramientas utilizadas para un diagnostico apropiado y
oportuno, con el objetivo de aportar bases sólidas para un tratamiento óptimo que
mitigue y controle de forma efectiva la sintomatología típica de la enfermedad,
procurando con esto prolongar y mejorar el estilo de la vida de los pacientes afectados
por esta grave desorden neurológico.

2. INTRODUCCIÒN.
La esclerosis lateral amiotrófica (ELA), denominada también coloquialmente como la
enfermedad de Lou Gehrig (en honor al jugador norteamericano de Nueva York de
béisbol fallecido en 1941 por ELA a los 37 años), fue descrita por primera vez por el
médico francés J. M. Charcot en 1874; es la forma más frecuente de afección progresiva
degenerativa que altera las neuronas motoras de la corteza cerebral, lesionando la vía
piramidal, con pérdida de las neuronas del asta anterior de la médula espinal y en los
núcleos motores de los pares craneanos inferiores. Afecta a neuronas motoras centrales
y periféricas a la vez, considerándose la forma más devastadora de todos los trastornos
neurodegenerativos.

La evolución es progresiva, y puede ser de 2 a 6 años, con una supervivencia media de 1

a 3 años. Del 5-10% de los casos tiene un carácter familiar, con una herencia
autosómica dominante; el resto (90%) corresponde a la forma esporádica. La evolución
de la forma bulbar es el tipo más maligno. Se han descrito focos endémicos de mayor
prevalencia en el Pacífico Occidental (Guam, Nueva Guinea Papúa), donde la
prevalencia es 50 veces mayor que la mundial.

Tenemos que "Esclerosis " se refiere a la atrofia muscular, debilidad y fasciculación

(contracción del musculo bajo la piel). " Esclerosis lateral "hace referencia a la perdida
de fibras nerviosas acompañadas de una atrofia muscular y "Amiotrófica" que significa
atrofia muscular debido a que los músculos dejan de recibir señales nerviosas (Rowland
& Shneider, 2009).

3. EPIDEMIOLOGÌA.
Su incidencia es de 1-5 casos por 100,000 habitantes, predominando en la quinta y
séptima décadas de la vida; iniciando entre los 50-59 años de edad, teniendo su pico
máximo a los 75 años, y disminuyendo a partir de los 80 años o más. Afecta con una
frecuencia ligeramente superior a los varones en comparación con las mujeres.

En agosto del 2009 operamos el primer paciente con esclerosis lateral amiotrófica
(ELA).Sin embargo, hasta la fecha, todo los investigadores informan que no hay cura
para esta enfermedad. Objetivo: Demostrar que la ELA puede ser detenida y mejorada
mediante un transplante de epiplón.

Material y Método: Presentamos a 13 pacientes con formas bulbar y espinal de ELA.

Durante la cirugía encontramos: 1) variantes anatómicas del segmento V4 de las arterias
vertebrales, 2) aterosclerosis moderada o severa en ambos segmentos V4, 3) algunas
arterias circunflejas originadas desde las arterias espinales antero- ventrales (AEAVs)
exsangües, 4) hipotrofia de raicillas nerviosas en la hilera de los nervios IX, X y XI, 5)
en algunos casos, hipotrofia de la superficie anterior de las pirámides e 6) hipotrofia de
raíces anteriores en C5 - C6.Todos ellos recibieron transplante de epiplón a la superficie
anterior, lateral y posterior de la medula oblongada y en 5 pacientes, un transplante
adicional a nivel C5-C6.

Resultados: La mejoría neurológica fue observada desde el primer día de la operación y

fue mayor durante los primeros días o semanas de la cirugía que en los siguientes
meses. Actualmente, 2 pacientes con 8 y 12 meses de evolución postoperatoria han
mejorado en un 90% los síntomas de la forma bulbar de ELA.

Conclusión: Estos resultados indican que la forma bulbar de ELA es originada por
isquemia progresiva en el territorio intraparenquimatoso de las AEAVs y la forma
espinal por isquemia en la arteria espinal anterior, pero a nivel C5 a T1. Eso explicaría
porque su revascularización por medio del epiplón produjo mejoría neurológica.
Pacientes. Entre octubre del 2011 y mayo del 2012, hemos operado en Lima-Perú, a 13
pacientes con ELA (Tabla 1). Once pacientes fueron operados en la Clínica Santa
Mó
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el Hospital de la Fuerza Aérea del Perú (FAP). Previamente, todo los casos habían sido
atendidos y diagnosticados en varios centros neurológicos del Perú.
Al ingreso, la edad de los pacientes osciló entre 33 y 77 años, correspondiendo a 8
hombres y 5 mujeres. En 5 pacientes, el comienzo de los síntomas (calambres,
disestesias, fasciculaciones y disminución de la fuerza muscular ) fueron iniciados en
una extremidad inferior y después en el otro, decurso ondulante y ascendente (pie-
pierna-muslo-tronco). En 3 pacientes, los síntomas fueron iniciados en los miembros
superiores: en 2 casos empezó en los músculos de la cintura escapulo-humeral y en uno,
en sentido contrario (síndrome de Aran- Duchenne) mano-antebrazo-brazo y cintura
escapulo- humeral. En los 5 pacientes restantes, el comienzo de los síntomas bulbares
también fue ondulante y progresivo, manifestándose con disartria, disfagia, sialorrea y
debilidad progresiva para mover la lengua; excepto en el paciente 3, cuyos síntomas
bulbares aparecieron abruptamente después de sufrir estrés. En series grandes de ELA5,
ésta forma aislada de ELA bulbar se presentó en el 8% de casos. Así pues, en la mayoría
los síntomas aparecieron de vez en cuando y pocas semanas o meses después, se
hicieron frecuentes a continuos. Es decir, el comienzo fue insidioso, ondulante(periodos
de mejoría neurológica alternado con otros de empeoramiento) y progresivo.

En los pacientes con ELA espinal, el grado de nutrición no fue mayormente afectado
durante los primeros meses o años de enfermedad; por el contrario, en los 6 pacientes
con síntomas de inicio bulbar, la desnutrición fue rápida y dos de ellos, llegaron con
sonda nasogástrica. En nuestra serie, ningún paciente llegó con traqueotomía o
gastrostomía.

El tiempo de enfermedad previo a su ingreso hospitalario, osciló entre 5 meses (paciente

3) y 4 años (paciente 1). Durante este tiempo, 6 pacientes ya habían recibido oxígeno
hiperbárico, logrando mejoría neurológica por escasos minutos y 2 pacientes, recibieron
células madre por vía endovenosa, sin ningún resultado favorable. Además, para atenuar
los síntomas, los pacientes recibieron riluzol (9 casos), antioxidantes, sulfato de quinina,
carbamazepina, baclofeno, clonazepam, imipramina y otros medicamentos como los
señalados por otros autores6-9. Además, todo los pacientes habían recibido
rehabilitación física y terapia respiratoria. Sin embargo, 7 pacientes dormían
semisentados y/o con ayuda de oxígeno en forma de puntas nasales.
Los 13 casos operados en esta serie prospectiva, fueron casos esporádicos y todos
tuvieron como antecedente ser fumadores crónicos y trabajar con solventes orgánicos
(thinner, gasolina, gases químicos, líquidos para inodoro y lavado de ropa, entre otros ).
Dos mujeres se habían dedicado durante años, a la preparación de anticuchos. Todo los
pacientes acudieron a consulta acompañados de familiares y portando estudios de
neuroimagen, radiografías de columna y tórax, electromiogramas y espirometrías, entre
otros.

Esclerosis Lateral Amiotrófica. Experiencia quirúrgica en 13 pacientes

Hernando Rafael, Juan Óscar David, Antonio Santiago Vilca, José Luis Aservi1,
María Del Piar Sánchez1, Andrey Medvedyev, Ronald Viera, Elcy Mey Lazo, Haydee
Rivera1, Dasy Elizabeth Coronado - Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima –
Perú/Acta méd. peruana vol.30 no.2 Lima abr./jun. 2013

4. ETIOLOGÌA.
La característica patológica de la ELA es la atrofia de las neuronas motoras. También se
observa hinchazón de los axones proximales, como también la acumulación de
neurofilamentos fosforados, cuerpos de Lewy y Bunina, inclusiones de cuerpos
similares, y hebras de material ubiquitinado en estos axones. Además, la activación y la
proliferación de astrocitos y microglía (Pasinelli & Brown, 2009).

La comprensión de la biopatología de la enfermedad se ha basado en gran medida en los

estudios de mutaciones genéticas asociadas a la ELA. Debido a que los perfiles clínicos
y patológicos de la ELA esporádica y la ELA familiar son similares, se puede predecir
que los puntos de vista de los estudios que causan mutaciones genéticas se asocian a la
ELA esporádica. La mayoría de los datos sobre la patogénesis de ELA se derivan de los
estudios sobre la muerte celular iniciada por la proteína SOD1 mutante. Las mutaciones
en SOD1 como resultado de su producto proteico inician la enfermedad de la neurona
motora a través de una o más propiedades tóxicas (Pasinelli & Brown, 2009).
 5. PATOGÈNESIS.
La característica patológica de la ELA es la atrofia de las neuronas motoras. También se
observa hinchazón de los axones proximales, como también la acumulación de
neurofilamentos fosforados, cuerpos de Lewy y Bunina, inclusiones de cuerpos
similares, y hebras de material ubiquitinado en estos axones. Además, la activación y la
proliferación de astrocitos y microglía (Pasinelli & Brown, 2009).

La comprensión de la biopatología de la enfermedad se ha basado en gran medida en los

estudios de mutaciones genéticas asociadas a la ELA. Debido a que los perfiles clínicos
y patológicos de la ELA esporádica y la ELA familiar son similares, se puede predecir
que los puntos de vista de los estudios que causan mutaciones genéticas se asocian a la
ELA esporádica. La mayoría de los datos sobre la patogénesis de ELA se derivan de los
estudios sobre la muerte celular iniciada por la proteína SOD1 mutante. Las mutaciones
en SOD1 como resultado de su producto proteico inician la enfermedad de la neurona
motora a través de una o más propiedades tóxicas (Pasinelli & Brown, 2009).

Genética mendeliana en la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA)

Se han informado cinco defectos genéticos mendelianos que causan ELA. Los
productos proteicos de estos genes mutados son: superóxido dismutasa [Cu/Zn]
(SOD1), Alsin, Senataxina (SETX), Sinaptobrevina/VAMP (proteína de membrana
asociada a vesículas), asociaciados a proteína B (VAPB) y dinactina. (Pasinelli &
Brown, 2009)

Superóxido dismutasa (SOD1)

La proteína SOD1, es una proteína predominantemente citosólica de 153 aminoácidos

que funcionan como un homodímero. Cada subunidad de SOD1 se une a un átomo de
Cu y Zn. Su toxicidad se debe a un aumento en las propiedades de la enzima, la cuales
vuelven a la proteína inestable, reforzado a veces por la liberación de Zn ; teniendo
como blanco a células neuronales adyacentes, astrocitos y provocando alteraciones tanto
en las motoneuronas como en la glía(Tan, Pasinelli, & Trotti, 2014).

Dos amplias hipótesis explican la función adversa de la proteína SOD1 mutante: o bien
la proteína mutante perturba el metabolismo de oxígeno, o el principal problema es la
inestabilidad conformacional inducida por mutación y mal plegamiento del péptido
mutante. La proteína mutada forma agregados insolubles que dañan directamente la
mitocondria a través de inflamación, expansión y aumento de la permeabilidad de la
membrana externa; provocando la liberación de citocromo c y activación de las caspasas
(relacionadas con la activación de las vías apoptóticas que están implicadas en la muerte
celular) (Cozzolino & Carrì, 2012).

Alsin

Alsin es una proteína que en los humanos está codificada por el gen ALS2, cuya
función no se entiende completamente , pero se sabe que actúa como un factor de
cambio, que regula el tráfico endosomal ,y que curiosamente suprime la toxicidad del
mutante SOD1 mediado por las líneas celulares inmortalizadas de la neurona
motora(Yang et al., 2010).

Senataxina (SETX)

Los defectos en SETX causan una enfermedad autosómica dominante de la

motoneurona, en inicio juvenil se evidencia una debilidad distal y atrofia muscular,
signos piramidales y una duración de vida normal. Estos individuos tienen mutaciones
de sentido erróneo en SETX (Chen et al., 2009).

VAMP –Asociados a proteína B

Los defectos en este gen causan al inicio adulto, ELA autosómica dominante y ELA
atípica (lentamente progresivas con temblores), pero no demencia frontotemporal.
VAPB tiene seis exones que codifican una expresión ubicua de un homodímero de 27,2
kDa que pertenece a una familia de proteínas unidas a la membrana intracelular que se
presumen regulan el transporte de vesículas (Nishimura et al., 2010).

Dinactina

Recientemente, las mutaciones de transmisión predominantemente causadas al inicio

adulto, generan un trastorno atípico progresivo de la neurona motora en donde se ha
identificado la sub-unidad p150 de dinactina, un componente del complejo dineína que
comprende la mayor motor retrógrado axonal. Las mutaciones en la subunidad p150
parecen afectar a la unión dinactina-dineína a los microtúbulos. La aparición de esta
forma de degeneración de las neuronas motoras a menudo es precedida por la parálisis
de las cuerdas vocales (Puls et al., 2009).
Genes implicados en Esclerosis lateral amiotrófica lateral de tipo familiar y esporádico

A pesar de la identificación de algunos defectos genéticos que causan ELA en las

familias individuales, la ELA no es una sola vía, ni la condición de un solo gen. Por lo
tanto, en los últimos años, estudios de asociación de todo el genoma se han convertido
en una táctica favorable para estudiar los genes desconocidos que causan ELA familiar.

Aunque una variedad de genes han sido implicados en la ELA, muchos estudios se han
centrado en este subconjunto de genes, en la que las lesiones genéticas pueden causar y
contribuir a ambas, ELA familiar y esporádica.

Además de las mutaciones implicadas en la proteína superóxido dismutasa (SOD1),

también hay una serie de mutaciones que se asocian directamente a la esclerosis lateral
amiotrófica típica como se podrá observar a continuación:

TARDBP

Las cerca de 40 mutaciones identificadas en el gen que codifica TARDBP puede

contribuir a un máximo de 6,5% de casos de ELA familiar heredada dominantemente,
además de 0% -5% en los casos esporádicos (Da Cruz & Cleveland, 2011).

FUS

FUS codifica en el sarcoma una proteína modular de ácido nucleico asociada, con
muchas similitudes a TARDBP, incluyendo la conservación de dominios de la proteína,
un papel en el procesamiento del ARN y la localización tanto en el citosol y en el
núcleo de muchas células. Alrededor de 30 mutaciones conocidas en FUS representan
aproximadamente el 3%-5% de ELA familiar y ~ 1% de los casos ELA esporádica
(Deng et al., 2010).

OPTN

Un estudio italiano reciente indica que aproximadamente el 3,5% de los pacientes con
ELA esporádica, además de 1,2% de los pacientes con ELA familiar, tenía mutaciones
en el gen OPTN, que codifica Optineurina. Cerca de una docena de mutaciones en
OPTN pueden conducir a la ELA, este gen está implicado en el tráfico vesicular,
mantenimiento de Golgi y la señalización en el factor de necrosis tumoral (Hortobágyi
et al., 2011).

ANG

Angiogenina una pequeña ribonucleasa que participan en la angiogénesis, se encuentra

mutada en un número menor de casos de ELA familiar y esporádica.ANG, por lo tanto,
puede causar un fenotipo de pérdida de función, en la mayoría de pacientes con ELA
que presentan inicio bulbar (Padhi, Vasaikar, Jayaram, & Gomes, 2013).

UBQLN2

UBQLN2, es un gen en el cromosoma X, y se ha descubierto recientemente que es

causal de ELA familiar dominante ligada al cromosoma X. A diferencia de las otras
mutaciones descritas, las del gen UBQLN2 todavía no se han implicado en ELA
esporádica. Sin embargo, estos hallazgos sugieren que ubiquilin-2 podría ser
generalmente relevante para la patogénesis del ELA (Pratt, Getzoff, & Perry, 2012).

Otros factores implicados en la patogénesis de la enfermedad

Aunque las vías moleculares precisas que causan la muerte de las neuronas motoras en
ELA siguen siendo desconocidas, los posibles mecanismos principales, incluyen el
efectos tóxicos de la SOD1 mutante como se pudo evidenciar con anterioridad, la
agregación de proteínas anormales; la desorganización de filamentos intermedios; y
excitotoxicidad mediada por glutamato , el papel de proteínas como la proteína
disulfuro isomerasa (PID) , los retrovirus implicados en la enfermedad, la interacción
con los diferentes agentes tóxicos y otras anomalías relacionadas con la regulación del
calcio intracelular en un proceso que puede involucrar anormalidades y apoptosis
mitocondrial, son factores están relacionados en una u otra medida con la esclerosis
lateral amiotrófica (Tradewell, Cooper, Minotti, & Durham, 2011).

Desorganización de Filamentos Intermedios

Los posibles blancos de la toxicidad inducida por SOD1 incluyen las proteínas de los
neurofilamentos que tienen un papel en el transporte axonal y en la determinación de la
forma de las células y el calibre de los axones. Las anormalidades en los
neurofilamentos podrían ser causales de un subproducto de degeneración neuronal. La
participación directa de los neurofilamentos en la patogénesis fue sugerido por el
hallazgo de que sobreexpresión de mutantes o subunidades en ratones de tipo salvaje
causaron la disfunción de las neuronas motoras y la degeneración de axones, dando
lugar a inflamaciones de neurofilamentos que eran similares a los observados en
pacientes con ELA (Fischer-Hayes, Brotherton, & Glass, 2013).

Degeneración axonal

La degeneración axonal es una entidad patológica común y un objetivo terapéutico

relativamente poco explotado en las enfermedades neurodegenerativas. Ahora está claro
que la muerte del cuerpo celular neuronal y axonal se produce a través de distintas vías.

Otra característica de la ELA es la reducción de la actividad del transporte axonal,

descrito por primera vez en pacientes con ELA y más recientemente en modelos de
ratones transgénicos de ELA. El transporte de moléculas y orgánulos es un proceso
celular fundamental que es particularmente importante para el desarrollo, la función y la
supervivencia de las neuronas. Este proceso es dictado por la anatomía altamente
polarizada de neuronas: proteínas axonales se sintetizan en el cuerpo celular y deben ser
transportadas de una manera anterógrada a lo largo de los axones y dendritas para llegar
a las sinapsis, mientras que sustancias tales como factores tróficos situados
periféricamente deben ser transportados de forma centralizada desde las regiones
sinápticas por transporte retrógrado. Los motores moleculares para el transporte
anterógrado y retrógrado son kinesina y el complejo dineína-dinactina, respectivamente.
Presumiblemente, el transporte axonal funcional y eficiente es particularmente
importante para las neuronas motoras, que están entre las células más grandes y más
largas del cuerpo. (Pasinelli & Brown, 2009)

Una comprensión de la degeneración axonal como una causa de patología de la

enfermedad puede acelerar el desarrollo de terapias eficaces y la elaboración de un
mejor diagnóstico para un espectro de enfermedades neurodegenerativas.

Homeostasis del calcio y exitotoxicidad mediada por glutamato

Hay mucha evidencia que indica que la ELA involucra una alteración del calcio libre
intracelular. La homeostasis de calcio anormal activa una serie de acontecimientos que
en última instancia desencadena la muerte celular. En los pacientes con ELA y en
ratones con SOD1 mutante, la resistencia de las neuronas motoras específicas puede
estar relacionada con la presencia de proteínas de unión a calcio que protegen contra los
efectos tóxicos de los altos niveles de calcio intracelular (Tradewell et al., 2011).

Las neuronas motoras expresan receptores de glutamato permeables a Ca2+y a canales

de iones, pero tienen bajos niveles de Ca2+ citosólico, lo que aumenta su vulnerabilidad
a la sobrecarga de Ca2+(Tradewell et al., 2011).

La excitotoxicidad inducida por glutamato proporciona otra posible explicación para la

vulnerabilidad selectiva de las neuronas motoras en ELA , porque se basa en
elevaciones del calcio citosólico y porque es relativa a otros tipos de neuronas , las
neuronas motoras tienen una capacidad disminuida para amortiguar calcio. (Pasinelli &
Brown, 2009)

En este sentido esta excitotoxicidad glutamatérgica también podría reflejar el defectuoso

metabolismo energético; concebiblemente, la producción de energía inferior a la normal
en las neuronas motoras de ELA puede sostener la toxicidad mediada por glutamato y
sin elevaciones en el mismo.

Apoptosis

La apoptosis consiste en la activación de la proteasascaspasas en respuesta a las señales

integradas por proteínas Bcl2. Bcl2 es una proteína mitocondrial implicada en el
bloqueo de la muerte celular, con la mutación de la proteína SOD1, la proteína Bcl-2
pierde su función y se convierte en tóxica, generando la ruptura de la membrana
mitocondrial y la activación de la vía apoptótica de la mitocondria. Aunque la apoptosis
es un acontecimiento tardío en la degeneración de las neuronas motoras, la inhibición de
la muerte celular programada puede mejorar la ELA. (Grosskreutz, Van Den Bosch, &
Keller, 2010).

Proteína Disulfuro isomerasa (PDI) en ELA

La PDI es miembro de una familia de foldasas, que son responsables de la formación y

la isomerización de los enlaces disulfuro de la proteína. La familia PDI comprende 21
miembros que tienen semejanzas estructurales, pero diferentes funciones y todas tienen
un sitio activo similar a la tiorredoxina. La tiorredoxina es una proteína intracelular que
regula las condiciones redox y que es eficaz contra el estrés oxidativo. PDI también se
encuentra en otras localizaciones subcelulares tales como el núcleo y la matriz
extracelular y constituye 0,8% de la proteína celular total(Galligan & Petersen, 2012).

La alteración en la actividad enzimática de la PDI debido a la desregulación redox y el

estrés oxidativo puede aumentar aún más la carga de proteínas mal plegadas, el estrés
oxidativo, la autofagia, la disfunción mitocondrial y daño axonal que conduce a la
muerte celular neuronal (Parakh, Spencer, Halloran, Soo, & Atkin, 2013).

Debido a su función en la prevención de mal plegamiento de proteínas, PDI es

importante en el control de calidad de la proteína. Por lo tanto, la expresión regulada de
PDI es crítica para la función celular normal. Ahora hay cada vez más pruebas del PDI
en la ELA. Los Niveles de la PDI son regulados en modelos transgénicos y tejidos de la
médula espinal de pacientes con ELA (Parakh et al., 2013).

Retrovirus implicados en la patogénesis

Otra posibilidad, propuesta por primera vez en la década de 1970, es que los retrovirus
juegan un papel en la patogénesis. Las evidencias podrían mostrar que la ELA se asocia
tanto con la infección por un retrovirus exógeno o con la expresión de retrovirus
endógenos humanos (HERV). Los informes recientes han mostrado una asociación más
fuerte de ELA con HERV , como el análisis de muestras de suero , y el tejido cerebral
postmortem de una serie de pacientes con una ELA clásica que ha revelado aumentó
significativo en la expresión de HERV(Alfahad & Nath, 2013).

El aumento de la expresión de HERV se ha asociado con varios trastornos como la

esquizofrenia (Karlsson, Schröder, Bachmann, Bottmer, & Yolken, 2009), trastornos
autoinmunes (Balada, Vilardell-Tarrés, & Ordi-Ros, 2010)y neoplasias (Romanish,
Cohen, & Mager, 2010). Sin embargo, hay varios subtipos de HERV que se encuentran
en diferentes cromosomas. Además, existen polimorfismos en la población humana. Por
lo tanto, estos retrovirus endógenos potencialmente podrían desempeñar un papel en
estas enfermedades. También es posible que pueda haber una desregulación más amplia
de elementos retrotransposable en la ELA similares a la reportada en la degeneración
del lóbulo frontotemporal. Dado que estos elementos tienen la actividad de la
transcriptasa inversa y la actividad endonucleasa, una manera de establecer su papel
podría ser el desarrollo de intervenciones para suprimir su expresión y determinar si se
altera el curso de la enfermedad.

Estos hallazgos sugieren que los elementos retrovirales endógenos están implicados en
la fisiopatología de la ELA, pero no hay evidencia de que son la causa principal del
síndrome.

Papel de los agentes tóxicos en ELA

El papel de los agentes tóxicos ha recibido una renovada atención debido a la hipótesis
emergente que la exposición a algunos tóxicos ambientales podrían haber desempeñado
un papel relevante en el desencadenamiento del proceso neurodegenerativo en sujetos
genéticamente predispuestos pertenecientes a algunas comunidades con un mayor riesgo
a ELA (Trojsi, Monsurrò, & Tedeschi, 2013).

Los avances recientes sobre posibles etiologías tóxicas de ELA, especialmente los que
surgieron en los últimos cinco años subraya el conocimiento actual sobre las
cianobacterias, los metales pesados y pesticidas (Trojsi et al., 2013).

Cianobacterias

El aminoácido no proteico BMAA, producido por las cianobacterias que viven en

simbiosis en las raíces de los árboles de cicas (Cycas micronesica) ha demostrado ser
neurotóxico para roedores y primates, ha recibido recientemente una renovada atención
como factor de riesgo ambiental para la ELA esporádica. Perspectivas en estudios de
modelos animales han confirmado la participación probable de BMAA en procesos
neurodegenerativos (Trojsi et al., 2013).

Metales pesados

Se ha demostrado que los metales pueden inducir estados patológicos cuando son
deficientes o se acumulan a niveles tóxicos. Actualmente, el papel potencial de varios
metales pesados en los mecanismos moleculares que conducen a la degeneración de las
motoneuronas ha sido ampliamente explorado y sólo parcialmente caracterizado. En
concreto, la mayoría de los puntos de vista se han centrado en la preocupación por el
plomo, mercurio, selenio, cobre y zinc, aunque la mayoría de los metales pesados,
también incluyendo el aluminio y el cadmio, han sido investigados como posibles
factores de riesgo para la ELA (Trojsi et al., 2013).

Pesticidas

Los pesticidas han sido examinados en gran parte como potenciales factores de riesgo
ambiental para la ELA, ya que están en todas partes y participan en la patogénesis de
otras enfermedades neurodegenerativas, como el Parkinson y la enfermedad de
Alzheimer (Trojsi et al., 2013).

Entre los herbicidas, la clase de los organofosforados (OP), ampliamente utilizados en

la agricultura, representa la mitad del total del consumo de pesticidas cada año en los
EE.UU. La exposición crónica a los OP inducen daño cerebral progresivo irreversible
por la inhibición de la acetilcolinesterasa, que resulta en la estimulación excesiva de los
receptores colinérgicos y excitotoxicidad (Trojsi et al., 2013).

6. ANATOMÌA PÀTOLOGICA.
Se ven afectadas 2 clases de neuronas: las motoras inferiores (células del asta anterior
de la médula espinal y sus homólogas en el tallo cerebral) y las motoras superiores o
corticoespinales (o células de Betz, localizadas en la quinta capa de la corteza motora
cerebral y cuyas prolongaciones descienden por la vía piramidal para hacer sinapsis con
las neuronas motoras inferiores). En el tallo cerebral la degeneración ocurre en las
neuronas de los núcleos motores de los pares craneales III, V, VII, X y XII y en los
axones que descienden en la vía corticoespinal y corticobulbar. En las regiones de
pérdida neuronal, se hace evidente grados variables de gliosis astrocítica. Se puede
apreciar que hay una retracción neural con afectación precoz del citoesqueleto, lo cual
conlleva a la muerte neuronal. Esto produce la denervación y la consiguiente atrofia de
las fibras musculares correspondientes. A medida que avanza este proceso, se hace más
evidente la atrofia muscular, éste es el motivo del término de amiotrofia, que aparece en
el curso de la enfermedad. La pérdida de neuronas motoras corticales provoca
adelgazamiento de las vías corticoespinales que descienden por la cápsula interna y
tronco encefálico hasta los cordones laterales de la sustancia blanca de la médula
espinal; la pérdida de éstos proporcionan a la médula espinal una mayor consistencia
(esclerosis lateral)
Dentro del sistema motor se presenta una afección selectiva: las neuronas motoras
necesarias para la movilidad ocular, así como las neuronas parasimpáticas de la médula
espinal sacra que inervan esfínteres anal y vesical, no se afectan.

7. DIAGNOSTICO.
Actualmente no hay ninguna prueba que pueda dar un diagnóstico definitivo de
Esclerosis Lateral Amiotrófica, aunque la presencia de señales de deterioración de las
neuronas motoras superiores e inferiores en una sola extremidad constituye una fuerte
indicación. (Geevasinga, Menon, Yiannikas, Kiernan, & Vucic, 2014)

ELA se caracteriza típicamente por los síntomas combinados de las neuronas motoras
superiores (NMS) y las neuronas motoras inferiores (NMI). Las NMS de los sistemas
nerviosos central se originan en la corteza motora o tronco cerebral y transmiten
información a las NMI. Las NMIs están situadas en el tronco del encéfalo y la médula
espinal y los impulsos de las NMS a los músculos en las sinapsis neuromusculares
inervan los músculos esqueléticos que controlan los brazos y las piernas. Los síntomas
de NMS incluyen problemas de debilidad al habla, reflejos hiperactivos, espasticidad, y
emotividad inadecuada; los síntomas de las NMI incluyen debilidad, así como la
disminución de los reflejos, calambres, espasmos y pérdida de masa muscular (Pratt et
al., 2012).

La aparición de la enfermedad por lo general comienza en las extremidades

(denominado inicio espinal), aunque una cuarta parte de los pacientes con ELA tienen
inicio "bulbar", término que describe la cara, la boca / mandíbula y músculos de la
lengua, controlada por el "bulbo", un nombre temprano para el tronco cerebral inferior.
Asociado con el peor pronóstico, el inicio bulbar es más común en pacientes de edad
avanzada y en las mujeres. Una característica distintiva de la ELA es una rápida
progresión, y con el tiempo la mayoría de los pacientes mostrará características tanto
espinales y bulbares (incluyendo la emocionalidad, bostezos, sacudidas de la mandíbula,
contracciones de la lengua, emaciación, babeo y dificultad para tragar) (Pratt et al.,
2012).

El Comité de la World Federation of Neurology, en 1994 presentó los Criterios de El

Escorial, usados hasta la fecha como guías diagnósticas, se utilizan con frecuencia para
evaluar la participación en ensayos clínicos y práctica clínica. En algunos casos, sin
embargo, estos criterios pueden ser demasiado estrictos cuando se usan en el
diagnóstico (Brooks, 1994).

El diagnóstico puede ser visto como un proceso de eliminación, aunque la historia de la

familia también puede ser útil. La batería de pruebas realizadas, es decir, análisis de
sangre, electromiografía, resonancia magnética y los estudios de conducción nerviosa,
puede ayudar a descartar otras condiciones (de Carvalho et al., 2008).

El líquido cefalorraquídeo (LCR), por otro lado, es típicamente normal, pero puede
ayudar en el diagnóstico de condiciones tales como la esclerosis múltiple. Además, la
biopsia muscular puede descartar la miositis por cuerpos de inclusión (Dobby, Lange,
Trojaborg, & Hays, 2011).En efecto, un desafío central en el diagnóstico de ELA es
distinguir los muchos imitadores. Estas incluyen lesiones (por ejemplo, hernia de disco,
compresión de la médula, o intoxicación por metales pesados), la espondilosis cervical,
problemas metabólicos tales como la deficiencia de enzimas/vitaminas (B-12, etc.), la
deficiencia de cobre o problemas de tiroides, derrame cerebral, miopatías o neuropatías,
infecciones como la de Lyme o VIH, o enfermedades tales como miastenia gravis,
siringomielia, cáncer, enfermedad de Kennedy, las enfermedades de Tay-Sachs, o la
esclerosis múltiple, entre otros (Hardiman, van den Berg, & Kiernan, 2011).

La clínica y la superposición patogénica entre la ELA y otras enfermedades

neurodegenerativas tienden a apoyar la tesis de que una hipótesis ambiental y genética
compartida subyace en algunos fenotipos neurodegenerativos (Hardiman et al., 2011).

Las variaciones en el fenotipo

Aunque la mayoría de las formas de presentación clínica de la ELA son subdivididas en

aparición bulbar o enfermedad de inicio espinal como se mencionó anteriormente; la
subclasificación fenotípica se basa en el grado de participación de la neurona motora
superior e inferior en la neurona motora. Los fenotipos incluyen la esclerosis lateral
primaria (PLS) , la atrofia muscular progresiva ( PMA ) y la parálisis bulbar
progresiva(Hardiman et al., 2011).

Esclerosis Lateral Primaria (PLS)

PLS es un diagnóstico de exclusión en pacientes con síndrome esporádico de la neurona

motora superior en adulto con una duración de 4 años o más. Este síndrome es
generalmente de inicio espinal, aunque los pacientes en ocasiones pueden presentarse
con signos bulbares, y puede progresar a la ELA (Hardiman et al., 2011).

Atrofia muscular progresiva (PMA)

PMA es un síndrome heterogéneo que se superpone con ELA. Aunque se considera que
lleva un mejor pronóstico que la típica ELA, aproximadamente el 30 % de los pacientes
con PMA desarrolla signos de neurona motora superior en los 18 meses, y progreso en
un diagnóstico de ELA (Hardiman et al., 2011).

Exámenes de diagnóstico

No existe una prueba diagnóstica definitiva para la ELA. La combinación de los signos
clínicos que con las pruebas de laboratorio y estudios de imagen para otras patologías
pueden apoyar el diagnóstico, aunque la progresión de la enfermedad es un requisito
previo.

Investigaciones de laboratorio

Investigación rutinaria de un paciente con ELA debe incluir la medición de la velocidad

de sedimentación globular, proteínas de suero, electroforesis de orina, pruebas de
función tiroidea, niveles séricos de calcio y mediciones de fosfato y análisis del líquido
cefalorraquídeo.

Estudios de electrodiagnóstico

Estudios de electrodiagnóstico son la herramienta accesoria más importante en la

investigación de la ELA. La electromiografía puede identificar la pérdida de neuronas
motoras inferiores, el sello distintivo de la ELA y es particularmente útil en regiones no
afectadas clínicamente. Las anomalías más frecuentes observadas en la electromiografía
son fasciculaciones, descargas de denervación espontáneas (fibrilación y ondas agudas
positivas), indicativos de la pérdida continua de las neuronas motoras y unidades
polifásicas indicativas de reinervación.
La estimulación magnética transcraneal, cuando estén disponibles, puede ayudar en la
identificación de pacientes con alto disfunción de la neurona motora (de Carvalho et
al., 2008).

Pruebas genéticas

Una revisión sistemática de todos los casos de ELA familiar sugiere que hasta un 5 %
de los casos sigue un patrón mendeliano de herencia; un total de 15 genes y loci han
sido identificados .La presentación clínica y patológica de la ELA familiar es muy
similar a la de los casos esporádicos. La correcta identificación de los casos familiares
de ELA puede ser un reto, ya que el riesgo de desarrollar la enfermedad es 1:400
(Hardiman et al., 2011).

Para cualquier persona con una parentela de 17 miembros, en familiares de primer grado
y segundo grado, hay una probabilidad del 5 % de que un segundo miembro de la
parentela también desarrollare ELA esporádica; por el contrario, la probabilidad de un
patrón mendeliano de la herencia de la enfermedad es mucho mayor cuando tres
miembros afectados de una parentela han sido identificados (Hardiman et al., 2011).

Entre los 15 genes que se saben asociados con la ELA, sólo las mutaciones de SOD1,
TARDBP, ANG, UBQLN2 y FUS se asocian con la típica ELA; el resto se asocian con
fenotipos inusuales o se han descrito en un pequeño número de pacientes(Pratt et al.,
2012).

La detección de los pacientes con ELA familiar para mutaciones en estos genes
conocidos podría ofrecer algún beneficio, como evidencia preliminar de estudios con
ratones se sugiere que las estrategias de inmunización pasiva pueden atenuar la
progresión de la enfermedad en el modeloSOD1 (Geevasinga et al., 2014).

En este sentido aunque muchas pruebas realizadas para diagnosticar ELA son efectivas
y por supuesto bastante útiles, hay una gran cantidad pruebas clínicas realizadas en la
actualidad que arrojan diagnósticos erróneos que son de hecho muy comunes; alrededor
del 10% de los pacientes con otros trastornos son diagnosticados erróneamente con
ELA. Estos hallazgos pueden dar lugar a tratamientos incorrectos (potencialmente
dañinos), y retrasos en la obtención de nuevas estrategias y perspectivas terapéuticas
necesarias para aprovechar estudios clínicos y sobre todo para alentar y prolongar la
vida del paciente afectado con la enfermedad (Pratt et al., 2012).

8. MANIFESTACIÒN CLINICA
Los síntomas iniciales son: debilidad asimétrica en las manos, que se manifiesta como
caída de objetos y dificultad para realizar movimientos o tareas motoras finas en una o
ambas manos en un 40 a 60% de los casos. A medida que evoluciona la enfermedad,
disminuye la fuerza y masa musculares (en el examen puede observarse atrofia de los
músculos de la eminencia tenar e hipotenar), y aparecen contracciones involuntarias de
unidades motoras individuales que se denominan fasciculaciones. La atrofia es simétrica
y va extendiéndose al antebrazo y a veces al brazo. El paciente presenta calambres
musculares al realizar movimientos voluntarios, sobre todo durante las primeras horas
de la mañana. Posteriormente hay manifestaciones extrapiramidales: espasticidad de
extremidades inferiores principalmente, hiperreflexia profunda, signo de Hoffman,
clonus, Babinsky. Esta combinación de signos de la primera y segundas neuronas
motoras es característica de la ELA. Se ha observado que los desórdenes motores en
miembros pélvicos (34.3%), miembros superiores (35.3%), calambres musculares
(23.9%), fasciculaciones (18.9%) y desórdenes bulbares (18.4%) son los síntomas que
aparecen durante los primeros 3 meses de inicio de esta enfermedad, y los dos últimos
citados los más relevantes para consideración del diagnóstico. Al avanzar el proceso
aparece un síndrome bulbar (más común en mujeres que en hombres) con dificultad
para la deglución, reflujo nasal de líquidos, voz gangosa, sialorrea, disartria, atrofia de
la lengua con fasciculaciones, lo que implica debilidad y dificultad para la formación
del bolo alimenticio y la ingesta de líquidos, lo que lleva a un balance negativo y
desnutrición. Finalmente, la enfermedad afecta a la musculatura respiratoria por fatiga
del diafragma y de los músculos respiratorios, con brotes recurrentes de infección
pulmonar (neumonías y atelectasias) y falla respiratoria; asociada con complicaciones
tales como la malnutrición y la deshidratación. En un 81% de los casos al momento de
la muerte hay síntomas bulbares En algunos pacientes, la degeneración de los núcleos
motores craneales de la parte inferior del tronco encefálico se produce en fases iniciales
(45% de los casos) que evolucionan rápidamente, de ahí que su pronóstico sea más
sombrío; es lo que se conoce como parálisis bulbar progresiva o esclerosis lateral
amiotrófica bulbar. En estos pacientes predominan las alteraciones en la deglución y
fonación, y la evolución clínica es inexorable en un periodo de 1 a 2 años. No suele
haber manifestaciones esfinterianas, oculares, cognitivas ni de la sensibilidad. Las
funciones intelectuales pueden comprometerse sólo en el 3-5% de los casos, en el caso
de tratarse de la ELA heredada con demencia frontotemporal (demencia progresiva
caracterizada por degeneración selectiva de los lóbulos frontal y temporal anterior); en
la forma esporádica no se presenta esta alteración. Los casos familiares presentan
sintomatología en una fase más temprana de la vida que la mayor parte de los casos
esporádicos, pero la evolución clínica es comparable. En la ELA familiar es de herencia
autosómica dominante, y clínicamente indistinguible de la ELA esporádica. Estudios
genéticos determinaron una mutación del gen que codifica la enzima citosólica
superóxido dismutasa (SOD1), pero ésta supone únicamente el 20% de todos los casos
de ELA hereditaria. De ahí que existan otros genes implicados que no han sido
determinados. Existen formas juveniles de ELA de herencia autonómica dominante,
ligados a los cromosomas (ELA con demencia frontoparietal).

9. ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENT O TERAPEUTICO.

El objetivo principal del tratamiento de ELA es la inhibición de la progresión de la

enfermedad, a pesar de una consideración secundaria importante es el tratamiento del
daño que ya está hecho. Los cuidados paliativos (por ejemplo, la atención domiciliaria y
cuidados paliativos) siguen siendo un foco importante del programa de tratamiento para
el paciente con ELA. La ventilación no invasiva, por ejemplo, puede mejorar la calidad
de vida y prolongar la supervivencia en pacientes. Un equipo de apoyo y cuidados
paliativos al final de la vida puede ayudar al paciente con ELA para preparar una
comida nutritiva que sea fácil de tragar , proporcionar medicamentos para la
espasticidad muscular, cansancio, el sueño y la depresión, y ajustar los ventiladores, lo
que permite al paciente a adaptarse a las limitaciones en su estilo de vida (V & Jm,
2013).

A pesar de que las alteraciones internas pueden proporcionar un alivio significativo para
los pacientes actuales, los avances bioquímicos y farmacológicos impulsarán mejores
terapias.

Avances bioquímicos

Un panel de biomarcadores ELA en análisis no invasivos sería una ganancia importante

no sólo en el diagnóstico y el seguimiento de la progresión, sino también en la
identificación de vías biológicas afectadas en la ELA para apuntar terapéuticamente.
Mejores marcadores de la enfermedad podrían reducir la larga duración, con un
promedio de 14 meses, entre presentación de los síntomas y el diagnóstico inicial,
ayudando a mejorar la trayectoria de la enfermedad. Tales esfuerzos también podrían
servir de plataforma para la medicina en los pacientes con ELA. En la actualidad, al
menos un ensayo clínico está siendo organizado para analizar la sangre y el líquido
cefalorraquídeo de pacientes con ELA(Pratt et al., 2012).

Intervenciones farmacológicas
El riluzol es el único fármaco aprobado para modificar el curso de la ELA, pero con este
tratamiento se consigue sólo una modesta mejora. Este medicamento aprobado para
tratar los síntomas generales de la ELA es un medicamento contra la excitotoxicidad
(Hardiman et al., 2011). El fármaco está pensado para preservar la función de las
neuronas motoras al disminuir los niveles de glutamato tóxicos en las terminales
nerviosas glutamatérgicas por: inactivación de los canales de sodio, inhibición de la
liberación de glutamato, y acciones de bloqueo postsinápticas de los receptores NMDA
(Pratt et al., 2012). La seguridad y perfiles de eficacia de riluzol son mejores que los de
otras drogas excitotóxicas, pero el riluzol sólo aumenta la probabilidad en un año
adicional de supervivencia en el 9%, típicamente prolonga la supervivencia durante
aproximadamente 2-3 meses. El medicamento sirve para preservar ligeramente la
función de las extremidades, pero la fuerza muscular real normalmente no se mejora.

Los prometedores avances terapéuticos actuales, pueden proporcionar grandes pasos en

el tratamiento de ELA. Uno de estos fármacos en ensayos clínicos es el antibiótico
ceftriaxona, que se utiliza para tratar la neumonía y la meningitis bacteriana. En los
pacientes con ELA, ceftriaxona parece regular el transportador de glutamato, lo que
podría corregir los niveles de glutamato. Otra posible opción de tratamiento es con dosis
altas de metilcobalamina (vitamina B-12) (Pratt et al., 2012). Este compuesto ha
demostrado recientemente reducir la homocisteína (otro aminoácido excitatorio)
mediado por la toxicidad en las células del sistema nervioso central. Finalmente, un
antioxidante dirigidos a la mitocondria es el, dexpramipexol; un isómero del pramipexol
(actualmente aprobado para tratar el síndrome de piernas inquietas y la enfermedad de
Parkinson). EL dexpramipexol fue bien tolerado en ensayos clínicos, revelando
tendencias positivas al frenar la pérdida de función y mejorar la supervivencia (V &
Jm, 2013).

Terapias objeto del mutante SOD1.

El establecimiento del mutante SOD1 en ratones transgénicos a finales de 1990 era uno
de los principales avance en el campo, proporcionando los primeros modelos para la
enfermedad de ELA. Ahora, una docena de modelos SOD1 en ratones con ELA existen.
Otros modelos distintivos de ELA se han desarrollado, incluyendo los nuevos modelos
de ratón que de manera similar muestran síntomas de ELA tales como alteraciones de la
marcha, pérdida de peso , y espasticidad(Park & Vincent, 2010).Sin embargo, el uso
de modelos SOD1 en ratones ha dominado en gran parte del progreso terapéutico, en
parte porque representa un objetivo importante de la enfermedad. Estos animales
transgénicos son modelo apropiados en muchos casos, y las directrices sugieren
estandarizar estudios en ratones SOD1. Estos tipo de tratamientos proporcionan
estrategias en la medicina regenerativa para la ELA (Park & Vincent, 2010).

Trasplante de células madre para la esclerosis lateral amiotrófica: potencial terapéutico

y nuevas perspectivas.

La patogénesis de ELA parece involucrar diversos mecanismos patológicos (por

ejemplo, el estrés oxidativo, inflamación y pérdida de la ayuda, la toxicidad del
glutamato neurotrófico glial) diferentes contribuciones de los factores ambientales y
genéticos, como se pudo apreciar con anterioridad. Esta combinación de múltiples
facetas pone de relieve el concepto de que un enfoque terapéutico eficaz debe
contrarrestar simultáneamente diferentes aspectos: terapias con células madre son
capaces de mantener la función de rescate de la neurona motora y modulan la toxicidad
en el sistema nervioso central (SNC) al mismo tiempo, al tiempo que representa el más
completo enfoque terapéutico para la esclerosis lateral amiotrófica (Faravelli et al.,
2014).

Para lograr una terapia celular eficaz adecuada para aplicaciones clínicas, varios asuntos
deben ser abordados, incluyendo la identificación de la fuente celular de mayor
rendimiento, un protocolo de administración viable, y la definición de mecanismos
terapéuticos. El método de suministro de células representa un problema importante en
los enfoques mediados por células en vías de desarrollo, para ser eficaces, deben ser
distribuidos en el sistema nervioso central, apuntando a las neuronas motoras tanto
inferiores y superiores. Por otro lado, existe la necesidad de definir una estrategia que
podría proporcionar un conjunto de distribución sin ser demasiado invasivo o cargado
por efectos secundarios (Faravelli et al., 2014).

Terapias celulares aprovechan las células o los injertos de tejido como una herramienta
para el tratamiento de diferentes patologías. Los objetivos del tratamiento de terapias
con células madre se centran habitualmente en dos objetivos principales que pueden
ocurrir al mismo tiempo (Faravelli et al., 2014).
En primer lugar, el proceso de sustitución celular implica la diferenciación de células
madre en los subtipos neuronales específicos afectados por la enfermedad, y su injerto
adecuado dentro de los sitios de lesión. En este contexto, la integración de las neuronas
trasplantadas y la interferencia con células endógenas pueden conducir a la restauración
de una red neural que imita la perdida (Faravelli et al., 2014).

El segundo aspecto importante y complementario enriquecimiento neurotrófico

ambiental en células madre que puedan proporcionar la liberación de factores tróficos o
la creación de redes neuronales secundarias alrededor de las áreas enfermas. Muchas de
las estrategias para el enriquecimiento ambiental explotan las células madre con el fin
de garantizar la síntesis de novo y la entrega adicional de factores de crecimiento
neuroprotectores en el sitio de la enfermedad (Faravelli et al., 2014).

Los efectos terapéuticos derivados del trasplante de células madre probablemente se

deban a múltiples eventos que contrarrestan los diferentes aspectos de la enfermedad;
esta función es crucial para una enfermedad multifactorial, como la ELA. La posibilidad
de aprovechar las células específicas de los pacientes y administrarlas con estrategias
mínimamente invasivas, puede abrir el camino para futuras aplicaciones clínicas
extensas (Faravelli et al., 2014).

10. TRATAMIENTO.
Hasta el momento no hay cura para esta devastadora enfermedad; y se desconoce cuál
sea el manejo adecuado de la misma. Desafortunadamente es frecuente escuchar por
parte de los médicos especializas que “No hay nada que pueda hacer por usted”, pero
hay mucho que se puede hacer. Es verdad que sólo caben las medidas paliativas,
sintomáticas, psicológicas y de sostén; pero el hecho de actuar en ellas, hace una gran
diferencia para el paciente que padece esta terrible enfermedad; de ahí que el
tratamiento de rehabilitación sea de gran ayuda. Así el aspecto más importante es el
enfoque sincero y comprensivo por parte del médico al paciente; es importante que el
enfermo sepa que su médico está preocupado por él durante todo el transcurso de su
enfermedad. El médico no debe nunca destruir las esperanzas del paciente (pero sí ser
realista ante el pronóstico), sino prescribir en todo momento manejo sintomático y
facilitarle el asesoramiento oportuno siempre que sea posible. Además de todo esto, se
requiere de un equipo interdisciplinario extenso: enfermeras especializadas, terapistas
físicos, de lenguaje y ocupacionales, inhaloterapia; además de un equipo técnico amplio
tal como sillas de ruedas automáticas, aparatos de comunicación computacional,
equipos de ventilación y de alimentación por medio de sondas. Muchas veces el
paciente acude a “métodos o medicina alternativa” en su búsqueda; no hay nada que
decir en contra de estos medios, (como homeopatía o acupuntura) salvo que el médico
detecte que los métodos sean dudosos o peligrosos, o extremadamente costosos. En
adición a la intervención farmacológica que se comentará más adelante, los pacientes
pueden tener diferentes tratamientos de tipo sintomático, por ejemplo: drogas para
disminuir la espasticidad, controlar la sialorrea, etc. La debilidad es la principal queja de
los pacientes con ELA. La fisioterapia activa y pasiva es importante, debido a que
previene las contracturas musculares y la rigidez articular.

La cantidad y el tiempo de ejercicio hecho por el paciente pueden variar de un día a

otro; como regla el paciente no debe nunca hacer ejercicio al punto de quedar exhausto;
se recomienda incorporar periodos de descanso durante la terapia y la rutina diaria. Si
las piernas están severamente afectadas y hay un elevado riesgo de caídas, la terapia en
la alberca puede ser de ayuda. A medida que la enfermedad avanza, el paciente requiere
de aparatos adicionales para mantener la movilidad (como férulas en tobillos o silla de
ruedas) y para mantener la independencia en las actividades de la vida diaria
(instrumentos especiales para comer, taza de baño elevada, tubos empotrados en la
pared al lado de la tina de baño, etc.). Es importante hablar con el paciente sobre la
necesidad de estos aparatos, ya que en muchas ocasiones el uso de los mismos es rápido
y progresivo y puede que el paciente y su familia, no tengan el tiempo necesario para
ajustarse psicológicamente a dichos cambios. La evaluación del terapista ocupacional es
necesaria en este punto para brindar los medios necesarios: aparatos para el vestido,
aditamentos en el baño, etc. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden ser usados
por cortos periodos para mejorar la fuerza

11. PROYECCIÓN FINAL.

La Esclerosis Lateral Amiotrófica es una enfermedad neuromuscular implacable e
incurable que paraliza a sus víctimas con el tiempo y en su etapa crítica conlleva a la
insuficiencia respiratoria y finalmente a la muerte. Poco a poco, gracias, en parte debido
a avances en genética molecular, los mecanismos que conducen a la fisiología celular se
están considerando ampliamente.

Como se pudo evidenciar con anterioridad muchos factores como el buen

funcionamiento de la mitocondria y el retículo endoplasmatico, la regulación del calcio,
el transporte axonal, la autofagia regulada, y el plegamiento de proteínas entre otros,
están vinculados a ELA y son bien documentados en la literatura, aunque la
direccionalidad de estos vínculos y su causa subyacente siguen siendo bastante
desconocidos y aún se requieren muchos estudios para entender en totalidad estas
relaciones.

Los futuros estudios se encaminarán al empleo de técnicas para la evaluación de la

degeneración de la neurona motora, lo que podría resultar beneficioso para determinar
el lugar de inicio de la enfermedad y por lo tanto los mecanismos fisiopatológicos de la
ELA.

También se puede especular que una combinación de estrategias complementarias

terapéuticas (por ejemplo, la farmacología, terapia molecular, y el trasplante de células)
que se dirigen a diferentes mecanismos patogénicos de la enfermedad, incrementará las
posibilidades de lograr una terapia clínicamente impactante para la ELA.

En última instancia, las estrategias terapéuticas tienen como objetivo frenar el ritmo de
la enfermedad., sin embargo, los esfuerzos futuros trabajarán para bloquear los eventos
iniciales que conducen a la muerte neuronal. Esto evitará daños a la capacidad motora
del paciente antes de que suceda, derivada de un diagnóstico más temprano y que
conduce a un mejor pronóstico.

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